Procedimientos en Terapia Intensiva

Dra Mónica EmmerichJefe Terapia Intensiva

Sanatorio Güemes

Alertas…

• Considerar la seguridad del paciente en primer lugar.• Antes de empezar: asegurarse de tener todos los

equipos requeridos.• Asegurarse de saber resolver todos los problemas

que se presenten.• Si falla después de tres intentos: PARE. • Pida ayuda a un operador más experimentado.• Controle el coagulograma y recuento de plaquetas

antes de de cualquier procedimiento invasivo.• Suspenda anticoagulación.• Riesgo de sangrado está relacionado con la

experiencia del operador.• Obtenga el consentimiento informado.

Primera : la naturaleza está de parte de la imperfección oculta

Segunda : si algo puede salir mal, saldrá mal, usualmente en el momento más inoportuno.

Tercera: si un paciente puede sangrar, sangrará.

Cuarta: jamás persuada aun paciente para que esté de acuerdo con un procedimiento que ha rechazado, o del cual tenga dudas. Es la clase de paciente que sufrirá una complicación.

Quinta: jamás fuerce un dispositivo en un paciente: si no entra fácilmente, entrará en el lugar equivocado.

Leyes de Murphy

Acceso venoso central.

Indicaciones:• Uso de vasopresores: dopamina, noradrenalina, adrenalina.• Múltiples infusiones.• Reanimación con volumen/ hemoderivados, con acceso

periférico inadecuado.

Posicionamiento:• Tener todo preparado!!!• Enfermera debe estar al lado de la cama para asistir

y observar al operador.• Catéter recubierto de ATB: incidencia de infección >

5/1000 dias / catéter.• Cubrir paciente.• Limpiar desorden. No dejarle todo a la enfermera.

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Fecha : ……. /……../……..

Nombre del paciente: ………………… …………………………………..

Unidad: ……..……………………………………………….

Prácticas a evaluar

Procedimiento Catéter central

Swan Ganz

Cambio de catéter

El Procedimiento es Electivo

Urgente

SI NO Paciente correcto ?

Procedimiento /ubicación correcta

Nombre del operador…………………………………………..

SI NO NO SABE Antes de realizar el procedimiento el operador: Se lavó las manos o usó solución alcohólica

Preparó el sitio de punción con solución antiséptica

Usó un cobertor estéril para cubrir al paciente

Durante el procedimiento, el operador:

Usó guantes y bata estériles; gorro, barbijo y antiparras

Respetó un ambiente aséptico

Luego del Procedimiento:

Se cubrió el sitio de punción con apósito estéril

Inmediatamente luego del procedimiento

Entregado al personal encargado de Control de Infecciones Firma:……………………………………………….

Acceso venoso central

Sitios de posicionamiento:• Primera opción: depende del paciente y del grado de comodidad.• Guía ecográfica: obesos, Yugulares internas.• Femoral: coagulopatías, emergencias,. Es compresible.• Riesgo de neumotórax: mayor en subclavia y yugular.• Riesgo de infección: mayor en femoral, menor en subclavio y

yugular.• Femoral: mayor riesgo de trombosis.

Rx Tórax de control: subclavia y yugular.Documentar en HC el procedimiento.

Si sospecha infección de un CVC, retírelo y mande a cultivo.Cambio con guía sólo en pacientes con accesos limitados.

Cateterismo vena subclavia

Ventajas: • Puntos de referencia fácilmente

identificables.• Fácil mantenimiento.• Comodidad para el paciente

Desventajas:• Neumotórax.• Punción arterial.• Dificultada para

realizarla con guía ecográfica

Contraindicaciones:• Coagulopatía.• Compromiso

pulmonar

Cateterismo vena subclavia

Cateterismo vena subclavia

• Posición supina. Trendelenburg?

• Cabeza girada al lado contrario.

• Identificar reparos anatómicos.

• Buscar primera curva en S.

• Infiltrar.• Punzar orientando por

debajo de clavícula a escotadura supraesternal

Cateterismo vena yugular interna

Ventajas: • Mínimo riesgo de

neumotórax.• Preferible con

enfisema o ARM.

Desventajas:Punción carótida.

Cateterismo vena yugular interna

• Posición supina.• Cabeza girada al

lado contrario.

• Punción en ángulo superior del triángulo formado por los dos vientres del ECM.

• Entrar en ángulo de 30/45° con aguja dirigida al pezón ipsilateral.

Cateterismo vena femoral.

• Seguro.• Incrementa riesgo

de trombosis e infección.

• Palpar pulso femoral, • Punzar a 1-1,5 cm

medial al pulso.• Con aguja avanzar en

ángulo de 45/60° en dirección cefálica.

No colocar CVC femoral en un trasplantado renal.

No colocar CVC del mismo lado que una fístula de diálisis.

No retire un CVC con el paciente sentado o en posición vertical: embolia aérea!!!

Complicaciones de los CVC.

• Infecciones. • Sangrado local.• Embolia aérea: Taquicardia, taquipnea,

hipotensión, soplo en rueda de molino.• Girar el paciente a la izquierda!!!!

Trombosis venosa.Neumotórax, hemotórax.Punción arterial: comprimir!!Migración punta de CVC.Erosiones, oclusión.Retención de fragmentos de CVC.

Líneas arteriales.

Indicaciones:• Shock e inestabilidad

hemodinámica.• Requerimientos frecuentes

de gasometría arterial.• Titulación frecuente de

vasoactivos.

Femoral o radial.Monitorear la perfusión del pulgar y la permeabilidad de arteria cubitalCuidado: pacientes con enfermedad vascular severa.

Test de Allen

Sondas naso/orogásticas.Sondas de alimentación.

Oro gástrica es preferible ( < riesgo sinusitis).Primero colocar TOT.Ojo en pacientes con cirugías previas del macizo facial.Siempre en pacientes en ARM: descomprimir estómago, nutrición , residuo gástrico.

K108: Debe ser colocada por alguien con experiencia y confirmada su posición.Hay dispositivos tipo GPS para su colocación

Toracocentesis, paracentesis.

Tratar siempre de hacer las punciones guiadas por ultrasonido.Tasa de complicaciones: menor si se usa la guía ecográfica.No marcar!! El líquido se mueve!!.

Gracias