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PROBLEMÁ...ICAODON...OLÓGICADEL NIÑOCONPARÁLISISCEREBRAL

Dra. Edith Falconí SalazarCoordinadorade Odontopediatríade ARIEAsociaciónpara la Rehabilitacióndel InfanteExcepcional

Dra Marianella Huanqui DelgadoDra. Susana LayVergaraDr. Federico Paredes GuillénDra. Rosa Luz Tanco BalbuenaOdontopediatras de ARIE

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Tomandoconciencia de que los pacientes discapacitados son los que más nos necesitan, nuestragran preocupación es la problemática de salud general y bucal del niño con parálisis cerebral.Queremos por medio de este trabajo dar a conocer los efectos que se producen en la cavidad bucalde nuestrospacientescon parálisiscerebral (PC),de modoque permitancrear programasapropia-dos de odontología preventiva y restaurativa.

INTRODUCCiÓN

Existe una gran incidencia de niños con parálisis cere-bral de moderada a severa con un promedio de 1,5 -2,5por 1000nacidosvivos.Laparálisiscerebral (PC)es ungrupo de síndromes motores no progresivos, cuyasmanifestaciones clínicas cambian con la edad, asociadosa lesiones o anomalías del sistema nervioso central enlas etapas iniciales de su desarrollo, pudiendo tener suorigen en la etapa prenatal, natal o postnatal.

Las alteraciones motoras varían en su caracterizaciónclínica según la edad concepcional, etiología y loca-lizaciónde las lesiones o anomalías. Lasmasfrecuentes,en orden de mayor a menor frecuencia, son la cuadri-paresia espástica, con predominio de extremidadesinferiores, la diplejía espástica, la hemiplejía espásticay la cuadriplejía hipotónica.

De acuerdo a su independencia funcional, se puedeclasificar la PCen :.Grave: si se encuentran afectados todos los aspectos

de las habilidades físicas del niño, el paciente estáconfinado en silla de ruedas y/o cama, dependiendode otros para todos sus quehaceres cotidianos..Moderada: cuando el paciente camina con asistenciao en silla de ruedas, sin depender totalmente de otrospara sus funciones diarias (transporte, alimentación,aseo). Pueden tener también problemasde aprendizajeo problemas sensoriales, tales como pérdida deaudición y visión.

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.Leve:cuando el paciente camina independientementey no depende de nadie para sus funciones cotidianas.Puede estar afectado con problemas sensoriales.

En todos los casos puede acompañarse de Retardo Men-tal que a su vez puede ser leve, moderado o severo.

La clasificación, de acuerdo a la alteración motoraprovocada por la afección de la PC, pueden encontrarsecomo las más frecuentes:

PARÁLISISCEREBRALESPÁSTlCA:Es una condición enla cual hay demasiado tono muscular. Los movimientosson bruscos, tiesos, especialmente en piernas, brazos yespalda.La lengua permanece arqueada en continua protrusión,boca abierta yconstante babeo. Existehipersensibilidadde toda la zona orofacial que produce reflejos exageradosdel masetero,provocandoel cierre intempestivode la boca.

PARÁLISISCEREBRALATETOIDE:Puede afectar losmovimientos del cuerpo entero. Esta forma de parálisisinvolucra movimientos incontrolados y un bajo tonomuscular que dificulta las posiciones fisiológicasnormales.Generalmente se encuentra que, por su tonicidad pobre,no cierran la boca, con movimientos linguales deprotrusión y retrusión, existe persi~tencia de reflejosde inmadurez (succión) con movimientos involuntariosde cierre mandibular.

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PARÁLISISCEREBRALMIXTA: Esunacombinación de los síntomasante-riormente descritos. Esta formade parálisis cerebral, presenta to-nos musculares altos y bajos einvoluntarios.

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Paraabordar de manera integral su. terapia losniñoscon parálisiscere-

bral necesitan para su rehabilitaciónde un trabajo en equipo integrado,que incluye las siguientes espe-cialidades:

- Terapia física: Ayuda al niño adesarrollar adecuadamente lamusculatura y trabaja destrezasqu~ le permiten mantener elequilibrio, sentarse, caminar.

- Terapiaocupacional: Ayuda al niñoa desarrollar destrezas motorasfinas, tales como escribir, coger elcepillo de dientes, comer, vestirse,entre otras actividades de la vidadiaria.

- Terapiasensoperceptual: Estetipode terapia ayuda a estimular lossentidos táctiles, acústicos, visua-les y gustativos, para ayudar a losniños con problemas sensoriales.

- Terapiade lenguaje: Ayudaal niñoa desarrollar destrezas para lograrcomunicarse.

- Otras terapias relacionadas: Hi-droterapia, musicoterapia, hipo-terapia, apoyo psicológico.

PARTICIPACiÓNDELODONTÓLOGOEN ELTRATAMIENTOINTEGRALlos problemas más frecuentes, decarácter odontológico, han sidotratados por diversos autores enniñosafectados de parálisiscerebral:

ROAN(14) mencionaque la parálisiscerebral es uno de los defectos máscomunes de la infancia, afectandode 1 a 2 niños de cada mil. laincidencia global de parálisis cere-bral se sitúa en un 2%de todos losprematuros o de los recién nacidosde bajo peso para su edad gesta-cional, esto esde sumapreocupaciónporque puede dejar al niño condificultades para caminar, hablar,respirar y realizar otras actividadesen las cuales el control motor está

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involucrado;la actividad motora quecompromete a los músculos delsistema estomatognático tambiénestá alterada y trae como conse-cuencia disfunción en la succión,masticación, deglución, fonación yrespiración.

Debemosde tener en cuenta que ladificultad para coordinar estosmecanismos implica que nuestrosniñostengan un riesgo de aspiracióntraqueobronquial, manifestada portos y color cianótico, durante la suc-ción, masticacióny deglución. Enloscasos mas severos puede presen-tarse hipoxia cerebral y muerte; estopuede ocurrir también después dealimentarlos, como resultado delreflujo gastroesofágico que se pre-senta en ellos. Seles debe alimentaren posición sentada y deben estarsiempre acompañados por una per-sona capacitada en brindarles losprimeros auxilios.

Debido a estas dificultades, muchosniños retienen los alimentos duranteun largo tiempo en la boca como"rumiando", por lo que los padrestienden a alimentarlos con biberóno con alimentos blandos, pastososfáciles de deglutir y con gran conte-nido de hidratos de carbono. Muchosniños además, debido a su condiciónde desnutrición, deben recibir dietashipercalóricas, todo lo cual aumentael riesgo de caries dental.

SYDNEY(15)indica que la mayoría delos niños con PCtiene un índice deataque carioso mas elevado que losniños normales, esto puede debersea su incapacidad de mantener unabuena higiene bucal, a la tendenciade los padres de darles alimentosblandos, cariogénicos, y a la mayorfrecuencia de defectos hipoplásicosdel esmalte dental. Observó además

que presentaban maloclusiones quepodían atribuirse a las funciones neu-romusculares anormales.

Se suma a los factores señalados, laterapéutica medicamentosa a la sonsometidos;la mayoríade los medi-camentos tienen un porcentaje altode sacarosa en su composición, au-mentando el riesgo a la caries den-tal. Entre los medicamentos que son

de uso frecuente encontramos a losanticonvulsivantes que producenademás hiperplasia gingival.

WEDDEll,J (18)afirma que los pa-cientes con parálisis cerebral quetoman fenitoína para las convul-siones tienen, por lo general, ciertogrado de hiperplasia gingival. Ob-servó además protrusión de losdientes anterosuperiores, entrecru-zamiento y resaltes excesivos, mor-didas abiertas y mordidas cruzadasunilaterales.Anotaademásqueexis-te una atrición severa de los dientestemporales y permanentes, con laconsecuente pérdida de la dimen-sión vertical intermaxilar. Puedenpresentarse transtornos de la ATMdesdemuytempranaedad.

BASCUÑANA(2),refiere que el reflujogastroesofágicoque escaracterísticoen los niños con parálisis cerebralpuede conducir a erosión dental o ala pérdida de estructura dentaria yque además la incoordinaciónanor-mal de lengua, labios y mejillas con-ducen a una alineación dental pobrey a problemas periodontales.

CASTillO MORAlES(6), encuentrainclinación tensa de la cabeza, la bo-ca abierta, la lengua hipertónica enprotrusión, movimientos no coordi-nados de lengua, músculos de la ca-ra, degluciónatípicay habla alterada.

Por lo antes mencionado,es preo-cupante la incidencia en la higienebucal, así como en la práctica du-rante la intervención odontológica.la incapacidad para controlar sufunciónmuscularlesimpiderealizara ellos mismosel cepillado dental, outilizar adecuadamente algún auxi-

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liar de higiene por lo que debendepender de una tercera personaque les ayude a realizarla, com-prometiéndose aún másel estado desu salud bucal.

Debemos tener en cuenta que mu-chos de estos niños presentan ade-más problemas en la digestión,estreñimiento y desnutrición severa,por lo que mejorar las condicionespucales será un factor importantepara ayudar a mejorar su condiciónde salud general.

OBJETIVODeterminar~ las característicasoromiofaciales de los niños conparálisis cerebral.

METODOLOGíAEn el presente estudio hemosevaluado una muestra de 50 pa-cientes ambulatorios con parálisiscerebral de origen natal, con edadesentre 6 a 12 años. A 15 de estospacientes se lestomaron radiografíascefalométricas; nuestros objetivosfueron obtenidos mediante anamne-sis, evaluación clínica mediantemodelos de estudio, fotografías,presenciao node hiperplasia gingivaly gingivitis, consulta detallada deldiario dietético y análisis dietéticopara cadaniñocon parálisiscerebral,análisis del patrón masticatorio y dedeglución. La ficha debidamentetrabajada por los padres y super-visada por el profesional, nosmostróel tipo de alimentos que ingieren,la consistencia de los mismos, elmomento (durante, al final o entrecomidas) en que se produce el ata-que ácido. Una evaluación clínica yficha de evaluación oromiofacialpermiten determinar si el niño puedeo no masticar los alimentos, y el con-trol postural de cabeza y cuello.Estos últimos datos se coordina-ron con las terapistas físicos yocupacionales.

RESULTADOS:

.La mayoría de niños debido a sudisfunción motora o por problemasde hipersensibilidad a los alimentos

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de texturas gruesas, se les preparalas comidas licuadas o pastosashabiéndose notado que el 20 %combina este tipo de alimentacióncon el uso de biberón..El 20 % de estos niños es alimen-tado con una dieta de consistencianormal.

.La prevalencia de niños que comenalimentos licuados o de consis-

tencia pastosa es 80 %..Todos los niños presentan incoor-di nación de la musculatura facial,bucal y faríngea que producenmuecas forzadas y cierre mandibu-lar repentino de ellos, lo cual lesimpide una adecuada función derespiración, deglución, masti-cación y fonación..Se observó un 80% presenta soni-dos en ATM, bruxismo, abrasióndentaria y maloclusión dentaria..Tendencia al crecimiento dental yesquelético del maxilar superioren 100 %de los pacientes..Mordida abierta anterior, over bitey overjet aumentados al 100%..Patrón facial: Dolicofacial.

. Control de cabeza: se puede afir-mar que solo el 20%de niños tienenun control adecuado de la cabeza.

En los demás pacientes el controles relativo, pudiendo tenerla flexio-nada hacia delante o atrás, o incli-nada hacia uno de los dos lados.

Los resultados anteriores han per-mitido concluir ademásque la dieta

Y los azúcares extrínsecos agregadosespecialmente a la leche y a sus infu-siones, aumenta el riesgo cariogé-nico de los niños. Entre los alimentos

que por su consistencia física se ad-hieren a la superficie de los dientesen forma potencialmente cariogé-nica, encontramos mayor frecuen-cia de consumo de plátano aplastadoy con el azúcar, galletas, mazamorraso los alimentos licuados. Un buengrupo de pacientes eran alimentadossólo con biberón, a pesar de tenermas de 7 años ( 20%).

En la evaluación clínica dentalobservamos:.Abrasión dentaria 80%

. Hipoplasia del esmalte en laspiezas deciduas 90%. El defectohipoplásico puede proporcionaruna indicaciónde la época del dañocerebral.

. Considerando el riesgo de cariestenemos:Riesgoalto de caries: 98%Riesgomedio de caries: 2%Riesgobajo de caries: 0%

En la evaluación clínica periodontal

se obs~rvó:.Hiperplasia gingival por ingesta deanticonvulsivantes 32%.

.Grado de gingivitis: Leve, en caravestibular de molares 70%.

DISCUSION

Se ha comprobado que la reha-bilitación del paciente con PCdebeser un esfuerzo integral por lo cualse debe trabajar en coordinación conla familia del niño así como con elequipo de trabajo compuesto pormédicos, neurólogo, fisiatra, otorri-nolaringólogo, terapista físico, deocupacional, de lenguaje, fonoau-diólogos,psicólogos,profesores, etc.En donde el Odontólogo, tendrá unpapel primordial.

Existe una correlación directa entreel control postural de la cabeza y lasalteraciones miofuncionales buco-faciales, por tanto es imprescindiblerecomendar las terapias comple-mentarias física, ocupacional yotraspara estimular el trabajo de lascadenas musculares cintura esca-pular y cintura pélvica, las cualesestán conectadas según el Esquemade Brody (CastilloMorales), para asímejorar las funciones.

Mantener una buena Salud bucal enlos niñoscon ParálisisCerebral es unafase importante dentro de su cui-dado y tratamiento integral. Tenerun seguimiento del crecimiento ydesarrollo craneofacial así como unaadecuada oclusióny dientes en buenestado influyen favorablemente enuna adecuada nutrición, dicción, sa-

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lud general, y desarrollo emocionalespecialmente en el paciente conparálisis cerebral.

Todos los programas de rehabi-litación deben tener un comienzotemprano para mejorar las condi-ciones físicas, emocionalesysocialesdel paciente con PCy su familia.

Como resultado de este conoci-miento, teniendo la necesidad deprevenir caries dental, se haceimprescindible determinar los há-bitos dietéticos y dar el consejodietético a todos los pacientes quepresentan parálisis cerebral.

Debemos también de ser perse-verantes tanto en la frecuencia ytiempo del cepillado, para ayudar alhigiene bucal del paciente.

Además coincidiendo con otros au-tores, creemos que es necesariorealizar programas de educaciónpara los padres o para los tutores oresponsables del paciente, con locual la salud de nuestros niñosdisca-pacitadosmejoraríasustancialmente.Se debe generar nuevos trabajos deinvestigaciónque ayuden a visualizarmejor la problemática del pacientecon parálisis cerebral y mejorar suatención de salud bucal.

RECOMENDACIONES

La mayoría de personas tienen laidea equivocada de que losniñosconPC no entienden, por lo que los ig-noran o adoptan actitudes indife-rentes hacia ellos. Debemosrecordarque no siempre la parálisis cerebralestá acompañada de retardo men-tal, muchasveces la capacidad inte-lectual se encuentra intacta o inclu-sive ser superior a lo normal. Elpro-blema está en la comunicación yaque, por lo general no emiten pala-bras sino solo sonidos inentendiblesy muchasveces, en su afán de comu-nicarse o dirigir la atención haciaellos se desesperan agitando los bra-zos, moviendo sus cuerpos o hacien-do muecas sin sentido aparentandoagresividad.

Este tipo de pacientes tiene muchoque decir y merecen que les tome-

mos un tiempo de espera conside-rable para entender sus manifes-taciones. Esmuy importante que enel primer contacto podamos obser-var y detectar como se relacionancon su familia, las características decomunicacióncon ellos, podemosva-lernos de algunos tableros de comu-nicación alternativa, y tener muchacomunicación visual ellos son muyexpresivos, no debemos darles mu-chas órdenes simultáneas porque po-demos crear ofuscación en el niño.

Elconsultorio debe estar acondicio-nado con rampas de acceso para lassillas de ruedas, barandas lateralesy ser un ambiente acogedor; usarmusicoterapia, aromaterapia y lastécnicas de manejo de conductaindividualizándolas para cada pa-ciente, se debe tratar de evitar eltrabajar con sedación pues la ma-yoría presentan problemas bron-quiales y respiratorios crónicos, a noser que los movimientos involun-tarios de nuestros niños o la emer-gencia del paciente lo requiera, esimportante contar en el consultoriocon un papoose board o con el chiripápara sujetar a nuestros pacientes evi-tando que se caigan del sillón den-tal debido a sus movimientos invo-luntarios o en todo caso realizar losprocedimientos odontológicos en susillade ruedas, el personalasistencialdebe ser preparado y capacitado pa-ra asistirnosdurante una emergencia.

Se debe enseñar las pautas de hi-giene teniendo en cuenta el gradode entendimiento así como el tipode comunicación que cada pacienteposee, y la coordinación psicomotriz,en algunos casos en que los niños no

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tengan una buena prehensiónmanuales necesario confeccionarles unadaptador universal para las manoso preparar un mango especial deacuerdo a las necesidades motricesde cada niño, lo que facilitará queel niño pueda coger mejor su cepillodental, o en todo caso se puedeadaptar algunos juguetes suaves al

gremos la comunicación adecuadaque puede ser visual, o con las técni-cas de manejo odontopediátrico co-nocidas, pero además debemos dar-les cuidados, ánimo, apoyo y cariño.Para nosotrosellos sonmuyimportan-tes, eso hace masenriquecedor nues-tro trabajo, porello démosleuntiem-po especial y nuestra dedicación.

mango del cepillo. En los pacientesque tienen PCsevero se debe dar laspautas de higiene bucal a la personaencargada de dar los cuidados deenfermería del niño.

Lamayoríade pacientes con PC pue-den ser tratados bastante bien en elconsultorio dental, siempre que lo-

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