REVISION DE lEMA

Enfoque diagnostico en el estudio dela fiebre de origen desconocido

En1961, la fiebre de origen desconocido (FOO) fue definida porPeterdesdorfy Beeson como una enfermedad febri Ide masde tressemanas de duracion, con una temperatura mayor de 38,3 °C, enlos pacientes que despues de una semana de investigaciones noha sido posible identificar la causa del problema!"Estadfsticamente la mayor parte de pacientes con fiebre tienealguna infeccio La fiebre sigue siendo considerada un signocaracterfstico y cardinal de inteccion. Pero,es necesario recordarque tambien puede ser expresion de patologfas no infecciosas,como neoplasias y colagenopatfas, e, incluso, sepuede presentarcomo un signo de reaccion adversa a los antimicrobianos deamplio espectro."A pesarde la evidencia actual sobre la fisiopatologfa de la fiebre,todavfa persiste una practice no necesariamente racional en elenfoque diagnostico de este sfndrome. Esto ocurre, sobre todo,cuando se solicita una lista de examenes de laboratorio y deimagenologfa sofisticada sin haber realizado una buena historiaclfnica, con una prolija anamnesis. Esbueno recalcar que, desdela epoca de los primeros maestros clfnicos, sigue vigente el hechoirrefutable que masde la mitady, aveces, todoel dlagnosncoquedaestablecido simplemente despues de tomar losdatos esenciales deun buen interrogatorio. Luego,solo restapedi r uno 0dos examenescomo maximo, para confirmar nuestra sospecha diagnostica.EI objetivo de la presente revision es enfatizar la necesidad derealizar una completa y adecuada historia clfnica, considerandolaepidemiologfa y la historia natural de la enfermedad infecciosa,en los pacientes con fiebre de origen desconocido.

Importancia de una buena historia clinicaObviamente que los datos aportados por un examen clfnicocompleto deben ser recogidos todos los dias y no solo en elmomento de la primera evaluacion.?' Toda la literatura revisadacoincide en que la evaluacion del paciente febril debe incluir elexamen de fondo de ojo. Muy a menudo se pueden encontraralteraciones en la uvea, el coroides y la retina, las que orientansensiblemente hacia la causa basica del problema. Por tanto,la fundoscopia tiene caracter mandatorio cuando se evahia a

1. Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.Medico Jefe de Departamento de Medicina del HNAAA.

DR. JAIME SALAZAR-ZULOETA *

un paciente con fiebre. EI haliazgo de una afectacion uvefticaimpone plantear la posibilidad de tuberculosis, brucelosis y lep-tospirosis, por su frecuencia porque tienden a expresar dafio enlas estructuras oculares incluso sin dafiar otros organos, 10 quehace muy dificultoso plantearlas si se considera que el paciente'solo tiene fiebre'. La amplitud de criterio tambien nos obliga arecordar que lasenfermedades del tejido conectivo generan dafioen lasestructuras oculares, de allf que un principio esencial en laevaluacion estener la menteamplia y un buen conocimiento de lahistoria natural de laspatologfas para arribarpronto al diagnostico.

Mendon aparte merece el tacto rectal, examen que a menudoes 'diferido', mejor dicho, olvidado. Sin embargo, en no pocasoportunidades se pierde la posibilidad de lIegar al diagnostico!"Resulta interesante constatar que muchas veces no se revisa bienla piel, lasmucosas y lascadenas gangl ionares. Encontrar exante-mas,enantemas y adenopatfas, de hecho, permitirfan afinar mejorel enfoque del diagnostico." Enese sentido, cuando coincide lapresencia de fiebre y adenopatfas, interesa investigar entre otrascosas la exposicion permanente u ocasional a animales de com-pafiia 0 el contacto con animales silvestres. Esteultimo dato esdesuma importancia si hubiera historial deviajes que incluyeronacampar en zonas donde se pueden encontrar diversos agentesinfecciosos.V'Tarnbien interesa saber si el paciente ingirio alguntipo de alimento de dudosa procedencia 0 preparacion inade-cuada. Esto incluye la ingesta de leche 0 derivados conteniendoBrucella, agente causal de una de las enfermedades infecciosasgrandes simuladoras y que seasocia a fiebre persistente tanto enadultos como en ninos,il,J)y que en numerosas oportunidades noes tomada en cuenta en el momenta de elaborar el diagnosticodiferencial. Como dato adicional, un buen examen clfnico debetomaren cuenta la evaluacion de lasarticulaciones sacroiliacas. Sial examinarlas, el paciente refiere dolor y la fiebre es persistente,aun en ausencia de otros sfntomas y signos, no deberfa dejarse deplantear entre las hipotesis diagnosticas una brucelosis.?'

La epidemiologfa y su utilidad en la evaluacion delpaciente febrilAcerca del tema de contacto con mascotas, hay reportes sobrela posibilidad de desarrollar brucelosis por la especie Brucellacanis(4),por 10 que resulta clave interrogar porel contacto habitual,

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Enfoque diagnostico en el estudio de la fiebre de origen desconocido

e incluso esporadico, con perros, mas aiin cuando no se conoceel estado de portador de bacterias patogenas humanas en losmencionados animales. Si en el grupo de pacientes inmunocom-petentes el problema diagnostico suele ser muy complicado, elpanorama es mayor en los pacientes VIH positivos, aunque laevolucion de la enfermedad de fondo no se vio afectada por lasuperposicion de la brucelosis.>'

La historia de viajes de trabajo 0 de recreacion a valles yexpo-sic ion a aguas de acequias 0 quebradas propicia el riesgo deadquirir leptospirosis. Esta enfermedad detectada a tiempo esfaci Imente tratable, pero si progresa, por un diagnostico tardio,podrfa Ilevar inexorablemente ala rnuerte.v-" La clave a tomar encuenta es que su forma de presentacion no siempre es como ladescriben los textos, sino que, a menudo, se presenta con fiebrey compromiso grave del SNC. Asimismo, los cultivos de Ifquidocefalorraqufdeo son informados como negativos, puesto que laleptospirosis es una de las causas de meningitis aseptica, Portanto,el dato de contacto con agua 0 restos posiblemente contaminadoscon orina de roedores es suficiente para pensar seriamente enleptospirosis. Recordar que no solo los agricultores que ingresanen aguas estancadas son considerados grupos de riesgo. Losturistas, los veterinarios y la gente que trabaja en mataderos tam-bien pueden adquirir esta enfermedad porque la bacteria ingresageneralmente por la piel, por su particular forma y estructura.e'Es necesario tener nociones basicas de la distribucion y ubica-cion de focos endernicos (Geograffa medica) y la ecologfa de lasdistintas enfermedades infecciosas. La malaria y la bartonelosis, amenudo, no son tomadas en cuenta como hipotesis diagnosticas,sobre todo, la malaria por Plasmodium vivax que genera recafdas,a partir de las formas parasitarias denominadas hipnozoitos ubi-cadas en el hfgado. Sin embargo, un simple examen de frotis ygota gruesa permite obtener el diagnostico en forma muy rapida.Indudablemente, que el sistema actual de formation de futurosmedicos no contempla la necesidad defortalecer la competenciade tener idea don de estan los focos endernicos de bartonelosis,malaria, dengue, fiebre amarilla,encefalitis equina venezolana yotras mas. Justamente por desconocimiento no son tomadas comoposibilidades de diagnosnco y en el afan de resolver el'enigmade la fiebre' solicitamos largas listas de exarnenes "a ver si porallf tenemos el diagnostico". De esta manera se olvida que losexarnenes se deben pedir cuando se tiene una solida idea de 10que esta sucediendo real mente con el paciente.

Una de las claves para lIegar al diagnostico es 10 que se llama lahistoria natural de la enfermedad infecciosa. Porejemplo, cuandose evalua a un paciente con fiebre por mas de 10 dfas y esta reci-biendo terapia por la presuncion diagnostica de infeccion respi-ratoria de etiologfa vi ral 0 cuando se presume una mononucleosisinfecciosa y la fiebre lIeva ya mas detres sernanas.?' Un adecuadoenfoque diagnostico. e incluso terapeutico, solo es posible cuandose conoce el comportamiento natural de la enferrnedad.v-"

La ayuda al dlagnostico por imagenologlaLas revisiones realizadas muestran que las tecnicas de eco-graffa, radiologfa convencional y gammagraffa no tienen lasensibilidad suficiente para detectar la verdadera causa del

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proceso febril, sobre todo cuando se trata de focos septicos."De hecho, siempre va ser mas importante las adecuadas valera-ciones clfnica y epiderniologica efectuadas allado de la camadel paciente que un centenar de exarnenes imagenologicos.

En las series mas grandes de pacientes con fiebre de origendesconocido (FOD), aproximadamente un 50% de pacientesse queda sin diagnostico. Sin embargo, ahora se cuenta conla ayuda de nuevas tecnologfas de imagenes, entre las quedestaca nftidamente la tomograffa por ernision de positrones(PET) con F-fluorodeoxiglucosa (FOG), 1181que parece ser de granventaja, porque la malignidad, la inflarnacion y la infeccionpueden ser detectadas.v-" Esta tecnica es bastante prometedoray podrfa convertirse a mediano plazo en la prueba de eleccionpara definir el diagnostico final, porque ha permitido detectartumores ocultos, como linfomas, y otras patologfas, comoneumonfa atfpica.?'

ConclusionesLa revision del presente tema ha permitido elaborar algunasconclusiones que van a contribuir al adecuado enfoque delpaciente con fiebre de origen desconocido.

1. Elaborar una completa y adecuada historia clfnica con lapremisa que "todo dato, por insignificante que parezca,puede conducir al diagnostico". EI examen ffsico deberepetirse todos los dfas, en busqueda de datos que aportenpara Ilegar al diagnostico 10 mas pronto posible.

2. Profundo conocimiento de la historia natural de la enferme-dad, no solo infecciosa sino de todas las categorfas con lasque hay que hacer el diagnostico diferencial. Por ejemplo,las patologfas neoplasica y autoinmune.i"

3. Siempre pensar en 10 mas cornun. Por ejemplo, Peru estaplagado de microorganismos con capacidad de generarprocesos que varfan en su presentacion, como las grandessimuladoras (brucelosis, tuberculosis y sffilis). Dicho deotro modo, las experiencias local y regional de los medicossobre el conocimiento de las patologfas prevalentes ayudaen gran medida para Ilegar a tener el diagnostico.191lncluso,puede servir mas que el obtener una lista extensa de exa-menes de laboratorio, cuya informacion muchas veces noes adecuadamente interpretada.?'

4. Siempre debe primar el criterio clfnico, antes que un resul-tado de laboratorio 0 el informe de un exam en irnagenolo-gico. Cuando la epidemiologfa insinua una malaria 0 unabartonelosis, por ejemplo, hay que ejecutar tantas gotasgruesas y frotis como sean necesarios y el propio medicotratante deberfa ver las laminas. Es importante tomar encuenta los factores de sensibilidad y especificidad de laspruebas.

5. La ausencia de exposicion a una persona con demostradatuberculosis no niega la posibilidad de que el pacientetenga esta enfermedad. A la inversa, la exposicion indu-dable, incluyendo la convivencia con personas enfermasde tuberculosis, no implica que el paciente con problema

J Salazar-Zu loeta

diagn6stico haya adquirido necesariamente tuberculosis.Considerar, sin embargo, la enorme capacidad del Myco-bacterium tuberculosis para generar cuadros que puedenremedar practicarnente cualquier otro proceso. Despuesde todo, la tuberculosis sigue siendo la primera causa deFOD en todas las series publicadas.v+"

6. Siempre esbueno recordar que la misma terapia instauradapodrfa ser la causa del proceso febril y eso incluye a losantibi6ticos de amplio espectro (usados muy a menudoen forma irracional y 'empfrica'). Sospechar en fiebreinducida por antibi6ticos si el signo unico es la fiebre yno hay descompensaci6n hernodinarnica en un pacientehospitalizado, en el que la persistencia de la fiebre obliga a'rotar' antibi6ticos sin tener pruebas s61idasde la verdaderacausa del proceso febril.(1,10)

7. Capacidad de trabajar en equipo con otras especialidadesclfnicas y, de ser necesario, quinirgicas, asf como unaintensa y permanente coordinaci6n con el personal delaboratorio, sobre todo cuando se estan planteando pato-logfascuyo diagn6stico requiere de exarnenesespeciales.

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