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PROBLEMAS BIOÉTICOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
Hernando Angueyra Díaz
PROBLEMAS BIOÉTICOS
EN LAS UNIDADES DE
CUIDADO INTENSIVO
Primera edición digital
Noviembre, 2013
Lima - Perú
© Hernando Angueyra Díaz
PLD 0759
Editor: Víctor López Guzmán
http://www.guzlop-editoras.com/[email protected] facebook.com/guzlop twitter.com/guzlopster731 2457 / 959552765Lima - Perú
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de investigación de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electró-nicas recomendadas.• Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y mejorar la sustentación de sus presupuestos anuales en el Congreso.
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Lima - Perú, enero del 2011
“El conocimiento es útil solo si se difunde y aplica” Víctor López Guzmán Editor
Memorias de los trabajos libres
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Problemas bioéticos en las unidades de cuidado intensivo
Hernando Angueyra Díaz
Introducción
A partir de una reflexión personal desde una visión como anestesiólogo que ha
trabajado en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en quirófanos durante
muchos años y como paciente de cuidado crítico, pretendo hacer evidente la
necesidad del aporte bioético en la toma de decisiones ante dilemas que se
presentan en este contexto.
En las unidades de cuidado intensivo (UCI), las rutinas son complejas, debido
al estado crítico de los pacientes, a la alta tecnología que se utiliza, a la gran
cantidad de datos y parámetros que deben ser interpretados y que generan un
trabajo muy exigente.
Con alguna frecuencia surgen preguntas relacionadas con la utilidad o no del
tratamiento, con los resultados posibles al evaluar una evolución clínica, con
las autorizaciones o procesos de consentimiento informado para
procedimientos, la confidencialidad en el manejo de la historia clínica, la
selectividad de la información a los visitantes según su relación con el paciente,
lo ético de la formulación de tratamientos o procedimientos que exceden lo
indicado a pacientes ―recomendados‖, los criterios y la forma de tomar
decisiones sobre limitación, omisión o retiro de tratamientos y otras
intervenciones.
Dentro de las múltiples preguntas que se plantean en las situaciones límites de
la vida en el escenario de la atención en salud actual preocupado no sólo por
Médico, Anestesiólogo. Artículo del Trabajo de Grado de Maestría en Bioética, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
Tutor: Profesor Jaime Escobar Triana, MD, Magíster en Filosofía y en Bioética. Director Programa de Bioética, Universidad El
Bosque, Bogotá, Colombia.
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las indicaciones médicas, sino también por los derechos de los pacientes y por
la asignación razonable y justa de los recursos limitados, en el presente trabajo
de revisión documental y de reflexión me centraré en la participación del
paciente, sus familiares y allegados, el personal, las instituciones y las políticas
de salud en la toma de decisiones sobre las intervenciones médicas. ¿Cómo
respetar la autonomía de pacientes graves, en condiciones de gran y costosa
intervención tecnológica y, en muchas ocasiones, incapaces de expresar en ese
momento sus preferencias y sus elecciones?
Inicialmente hago un breve recorrido histórico sobre la invención de los
ventiladores mecánicos y de las UCI en el seno de una sociedad moderna, con
una tradición paternalista médica de siglos desde Hipócrates y en la cual
irrumpen nuevas dimensiones, los derechos de los pacientes, el respeto por su
autonomía y la preocupación por la asignación justa de recursos limitados.
Se hace un recuento de los reclamos de los propios pacientes de sus derechos y
de su libertad para decidir frente a su cuerpo y su vida, ante los estrados
judiciales, lo cual se va reflejando, a veces de manera lenta e incompleta, en las
relaciones entre pacientes y profesionales de la salud, en los códigos
deontológicos, en las instituciones hospitalarias y en las leyes y
jurisprudencias.
Sin embargo, el paternalismo médico prevalece en las UCI, en parte sostenido
por las mismas condiciones del paciente crítico y por ser un escenario de alta
tecnología y de decisiones complejas y difíciles. Por tal motivo, se propone la
formación bioética de profesionales de la salud y de la comunidad y el
fortalecimiento de los Comités Hospitalarios de Bioética, para ayudar a
identificar los problemas bioéticos y buscar respuestas a través de reflexiones y
discusiones interdisciplinarias y plurales.
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1. Problemas bioéticos en las UCI a partir de la convergencia de
desarrollos sociales y tecnocientíficos
De acuerdo con autores como Gracia1 y Niebroj2 los avances en las tecnologías
de la medicina y, principalmente las técnicas de reanimación cardiopulmonar y
la introducción de los ventiladores y las máquinas de circulación extracorpórea,
tuvieron una influencia muy importante en los inicios de la bioética. Los
avances en las UCI plantean preguntas de justicia en salud, sobre las nociones
ontológicas del ser humano y de su cuerpo y replantean los fines y medios de la
medicina. A su vez, la reflexión bioética entra a las unidades de cuidados
intensivos y modifica las relaciones de los actores involucrados: pacientes,
familiares, allegados, profesionales de la salud, administradores.
1.1 Antecedentes que enmarcan el contexto de la sociedad contemporánea
1.1.1 Convergencia de desarrollos tecnocientíficos
Muchos inventos tecnológicos han sido base para la aparición de las Unidades
de Cuidados Intensivos actuales. A pesar de que K. Takaoka, en Brasil, diseñó
y fabricó un miniventilador portátil en 1952, fue la epidemia de poliomielitis en
el mismo año en Dinamarca la que precipitó el desarrollo de la ventilación
mecánica. El anestesiólogo Ibsen propuso utilizar la ventilación manual con
presión positiva a través de traqueostomía, como se hacía en los quirófanos
para mantener la función ventilatoria mientras se recuperaba la parálisis de los
músculos respiratorios, con lo cual se logró una disminución de la mortalidad
de estos pacientes de más del 90% al 25%3. En 1953, el médico-ingeniero sueco
Carl Engstrom sustituyó la ventilación manual por un ventilador mecánico.
Este fue el momento cumbre en el desarrollo de las posibilidades de atención a
los pacientes críticos; con los ventiladores, se dan las condiciones para una
1 Gracia, Diego. Ética en los confines de la vida. Bogotá, Editorial El Búho. p.249.
2 Niebroj, L. the origins of bioethics: advances in resuscitation techniques. Journal of Phisiology and Pharmacology 2008, 59,
sippl. 6, 515-522.
3 Gómez Rubí, Juan. Ética en medicina crítica. Madrid: Triacastela, 2002. P. 30-49.
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emergencia de la tecnociencia: el nacimiento de las UCI, al poder suplir una de
las funciones vitales de muchos de los seres vivos.
Con el establecimiento de las primeras unidades de cuidado intensivo en los
Estados Unidos en Baltimore y en Pittsburgh en 1962, se inició la expansión
mundial de las unidades de cuidado crítico4.Los avances en electrocardiografía,
monitoreo cardiaco, desfibrilación (1956), masaje cardiaco con tórax cerrado
(1960), las unidades especializadas para recién nacidos y niños, para pacientes
con quemaduras y en el posoperatorio de neurocirugía y de cirugía cardiaca,
entre otros, influyeron en el desarrollo de las Unidades de Cuidado Intensivo5,
inicialmente en los países ricos, pero que se fueron ampliando hasta los países
menos desarrollados, como Colombia. Además de los avances biomédicos, otros
hechos marcan la sociedad occidental, el ejercicio de la medicina y el
surgimiento de la bioética.
1.1.2 Conquista de derechos de los pacientes
Haremos un breve recuento de la historia de estos cambios socioculturales.
Terminada la Segunda Guerra Mundial, se promulga el Código de Núremberg
para la investigación con sujetos humanos en 1947, el cual señala la
obligatoriedad del consentimiento voluntario6.
En 1914 se rastrea la primera alusión jurídica al derecho a la
autodeterminación para las intervenciones médicas, en la sentencia del Juez
Benjamín Cardozo frente a la demanda de Schloendorff vs Hospital de Nueva
York: ―cualquier ser humano adulto y con mente sana tiene derecho a
determinar lo que se hará con su cuerpo‖7.
4 Simón, Pablo, Barrio, Ma. Inés. Un marco histórico para una nueva disciplina: la bioética. En Couceiro, Azucena. Bioética para
clínicos.
5Luce, John, White, Douglas. A History of Ethics and Law in the Intensive Care Unit.Crit Care Med 2009; 25: 221-9.
6 Littewka, Sergio. Planeación ética de los experimentos con seres humanos. Revista Colombiana de Bioética, vol. 1, 2006. p.131-
140.
7 Luce, John, White, Douglas B. A History of Ethics and Law in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2009; 25: 221.
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En 1957, en California, la sentencia judicial en el proceso de Salgo vs. Leland
Stanford Jr. University, postula la necesidad de informar a los pacientes sobre
los procedimientos médicos para que puedan decidir libre y voluntariamente si
se someten a ellos8.
En 1973, la Asociación Nacional de Hospitales de los Estados Unidos publicó
la Carta de los Derechos de los Pacientes, derechos que pueden ser ejercidos,
en interés del paciente, por un representante designado o por un sustituto si el
paciente carece de capacidad para tomar decisiones, es legalmente incapaz o es
un menor9.
En 1972, la prensa de los Estados Unidos debatió el caso de Tuskegee sobre
abuso médico en investigación, lo cual originó el Informe Belmont del 30 de
Septiembre de 1978, emitido por The National Commission for the Protection of
Subjects of Biomedical and Behavioral Research, después de un trabajo
interdisciplinario y con participación de la comunidad durante cuatro años10. El
informe presenta tres principios los cuales permiten valorar los aspectos éticos
de la investigación: respeto a las personas, beneficencia y justicia. También
fundamenta el consentimiento informado, la valoración de los riesgos y
beneficios y la selección imparcial de los sujetos de investigación11.
En 1979, T. Beauchamp y J. Childress publicaron la primera edición de su
libro Principios de la Ética Biomédica, en el cual amplían y profundizan los
conceptos del Informe Belmont y proponen cuatro principios prima facie para
ser tenidos en cuenta en la práctica clínica: respeto a la autonomía, no
maleficencia, justicia y beneficencia. En caso de conflicto, los principios se
deben priorizar y jerarquizar según el contexto específico de cada caso12.
8 Ibid.
9American Medical Association.www.ama-assn.org. Consultada el 08-02-2010.
10 Simón Lorda, Pablo, Barrio Ma. Inés. Un marco histórico para una nueva disciplina: la bioética. En, Couceiro, Azucena. Bioética
para clínicos. Madrid, Triacastela, 1999. P. 37-70.
11www.iler.isciii.es/er/pdf/er-belmo.pdf. Consultada el 08-02-2010.
12 Beauchamp, Tom, Childress, James. Principles of Biomedical Ethics.Sixth Ed. New York: Oxford University Press, 2009.
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1.1.3 Antecedentes éticos y legales pertinentes para las UCI en Colombia.
En el año 1976, el Dr. Jaime Escobar Triana, siendo director de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de San Juan de Dios de la Universidad
Nacional, inició e impulsó discusiones sobre derechos de los moribundos,
conveniencia y problemas de la prolongación de la agonía, entre otros. Estos
son los inicios de la Bioética en Colombia13,14.
La ley 23 de 1991 o Código de Ética Médica15 se refiere a aspectos importantes
para tener en cuenta en las decisiones en situaciones de cuidado crítico: el
médico no someterá al paciente a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se
justifiquen (Artículo 10); el médico solicitará el consentimiento para aplicar los
tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables, salvo en los
casos en que ello no fuera posible y le explicará al paciente o a sus
responsables de todas las consecuencias anticipadamente.
Por su parte, la Resolución 13437 de 1991 ―por la cual se constituyen los
Comités de Ética hospitalaria y se adopta el Decálogo de los Derechos de los
Pacientes‖, señala el derecho del paciente a disfrutar de una comunicación
plena y clara con el médico, su derecho a que él, sus familiares o
representantes y el derecho es a morir con dignidad.
La Corte Constitucional, en su sentencia T401 de 1994 se pronuncia por
primera vez con respecto al Consentimiento Informado al afirmar que éste ―es
un elemento estructural de la relación médico-paciente al ser manifestación de
sus derechos a la autonomía, dignidad y autodeterminación, orientado a hacer
participar el paciente a la toma de decisiones relativas a su salud, guiadas
siempre por la capacidad técnica y científica del médico‖.
Con estas ilustraciones, no hay duda que, en Colombia, está consagrado el
carácter ético y legal del Consentimiento Informado en la práctica clínica. Como
13
Escobar Triana, Jaime. Historia de la bioética en Colombia. Colección Bios y Ethos, vol. 21. Bogotá: Universidad El Bosque.
14 Mendoza Vega, Juan. Caminos de la bioética en Colombia. Revista latinoamericana de bioética. 2006; vol.11: 30-45.
15www.minprotecciónsocial.gov.co. Consultada el 02-02-2010.
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bien lo señala Constanza Ovalle en su tesis doctoral 16 , el proceso del
consentimiento informado no se debe limitar a cumplir con un requisito legal,
sino que tiene un fundamento ético y de obligación de respetar la dignidad, la
autonomía y los derechos del paciente.
2. Problemas bioéticos en cuidados intensivos
De acuerdo con la perspectiva de bioética de Gilbert Hottois17, compartida por
el Programa de Bioética de la Universidad El Bosque, ésta se podría definir
como un conjunto de discursos, investigaciones y prácticas deliberativas, multi,
inter y transdisciplinarias y plurales que tienen como objeto estudiar,
reflexionar, aclarar y, si es posible, resolver problemas éticos suscitados
principalmente por los avances biomédicos y tecnocientíficos, en el seno de las
sociedades actuales, complejas, dinámicas, cambiantes, multiculturales,
individualistas y en vías de globalización. De igual manera, muchos problemas
bioéticos aparecen ante la pluralidad de visiones, valores, creencias, intereses y
la confrontación de principios o derechos en situaciones relacionadas con la
intervención de los desarrollos tecnocientíficos sobre la vida.
El desarrollo de las unidades de cuidado intensivo interviene en la vida de los
seres humanos: evitan las muertes inoportunas y las prematuras, permiten
supervivencia ante episodios agudos brindando soporte vital mientras se
superan crisis por enfermedades graves recuperables, cirugías extensas o
altamente invasivas y traumas mayores. Estas intervenciones tienen su precio:
altos costos, sufrimiento, incertidumbre, impacto emocional, desequilibrio
familiar, estrés y sobrecarga a los profesionales de la salud que laboran en
estas unidades, cuestionamientos éticos acerca de la calidad de vida, del
significado de la vida, de la finitud de la existencia humana, los límites de las
intervenciones médicas, entre otros.
16
Ovalle, Constanza. Práctica y significado del consentimiento informado en hospitales de Colombia y Chile. Estudio de casos.
Colección Bios y Oikos No 7. Bogotá, Universidad El Bosque, 2009. p. 187-198.
17 Hottois, Gilbert. ¿Qué es la Bioética? Paris-Bogotá: Vrin, Universidad El Bosque, 2007.
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Con el advenimiento de la bioética y el reconocimiento de la autonomía y de los
derechos de los pacientes, los cuestionamientos superan la ética médica
tradicional que se preocupaba del acto médico en sí desde la visión de los
médicos y de los deberes de los médicos, mientras que la bioética trasciende
hacia la consideración de los derechos, valores y creencias de los pacientes y su
entorno social, ampliando su responsabilidad frente a la sociedad, permitiendo
que otras voces y otras visiones participen en la discusión y en la resolución de
conflictos e interrogantes, idealmente en los escenarios plurales y
multidisciplinarios de los comités de bioética18.
Podemos decir que los problemas bioéticos relacionados con los avances
biomédicos aplicados al cuidado crítico, surgen de tres fuentes. En primer
lugar, en el profesional de la salud al reflexionar sobre su quehacer,
principalmente cuando el beneficio esperado de ellos no siempre ocurre,
cuando se reconoce la incertidumbre en los resultados, cuando se cuestionan
los asuntos de los límites borrosos de la vida y la muerte, de la calidad de vida
y de los costos en sufrimiento y en secuelas, sin olvidar los costos económicos.
En segundo lugar, problemas bioéticos aparecen cuando las indicaciones y
decisiones médicas se enfrentan con cambios socioculturales en los cuales los
pacientes reivindican sus propios valores en cuanto a su salud y su vida y su
derecho a participar en las decisiones médicas, buscan reducir el poder
autocrático tradicional del médico sobre ellos y defienden el respeto de su
autonomía y de su apreciación de una vida y un morir dignos.
Por último, se encuentran problemas bioéticos relacionados con el cuidado
crítico cuando todos estos avances tecnocientíficos ligados a y situados en las
UCI, van conformando un poderoso complejo médico-empresarial con sus
propios intereses económicos, que generan altos desembolsos de los sistemas
de salud y de los Estados cuando prestan servicios. La población busca acceder
a estos bienes y servicios a través de la lucha por la defensa del derecho a la
18
Hottois, Gilbert. Déontologie et éthique médicales. En, Hottois, Gilbert, Missa, jean-Noël. Nouvelle Encyclopédie de
Bioéthique. Bruxelles: Éditions de Boeck Université, 2001. p. 262-264.
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vida y a la atención en salud. De acuerdo con el contexto sociopolítico local y
global, los Servicios de Atención en Salud siguen políticas encaminadas a una
distribución justa de los recursos en salud. Sin embargo, no existe consenso
sobre cuál es la forma justa de esta distribución de los recursos, que son
limitados y manejados en contextos de globalización, de políticas neoliberales y
de profundas inequidades sociales.
2.1 Inclusión del paciente en la toma de decisiones en la UCI
De acuerdocon Jaime Escobar Triana el gran desarrollo tecnocientífico permite,
hasta cierto punto, retrasar la muerte sin que el paciente pueda intervenir en
estas decisiones, lo cual origina interrogantes éticos, sociales y médicos. El
morir se ha medicalizado y se ha desplazado a las instituciones hospitalarias,
alejando al enfermo de su entorno familiar y social. La medicina del siglo XX
tiende a considerar la muerte como un fracaso, por lo cual no se habla de ella.
El estudio de la muerte y del proceso de morir busca rescatar la dignidad del
paciente y el ejercicio de su autonomía y de su participación en las decisiones
al final de la vida19,20, así como en los pacientes en estado crítico.
Algunos estudios han informado que las personas pueden considerar algunas
situaciones clínicas como ―peores que la muerte‖ y en esta situación preferirían
renunciar a tratamientos que prolongaran la vida, tales como el coma
prolongado, la demencia grave o la fase terminal de las enfermedades.
Existen casos paradigmáticos en la historia de la bioética, frente al
cuestionamiento de familiares frente a las decisiones médicas tomadas por los
profesionales de la salud. En 1976, la Corte de Apelaciones de Nueva Jersey se
pronunció en el caso de Karen Ann Quinlan; la Corte de Apelaciones consideró
que si Karen pudiera estar lúcida y percibiera su situación irreversible,
19
Escobar Triana, Jaime. Morir como ejercicio final del derecho a una vida digna. 2ª edición. Colección Bios y Ethos No 7.
Bogotá, Universidad El Bosque, 2000. p. 19, 56.
20 Escobar Triana, Jaime. ¿Qué muerte es digna del ser humano? En Bioética y Derechos Humanos. 2ª edición. Colección Bios y
Ethos, No. 6. Bogotá, Universidad el Bosque, 2001. p. 19-96.
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decidiría el retiro del tratamiento del soporte vital; puesto que ella no podía
ejercer este derecho por ella misma, su padre como tutor debía hacerlo21.
El caso de Nancy Cruzan fue llevado a la Corte Suprema de los Estados Unidos
en 1990: esta dictaminó que si bien existía un interés legítimo por parte de los
médicos de preservar la vida, la sonda de alimentación se podría retirar en caso
de evidencia clara de que ella rechazaría este procedimiento, como lo
mostraban los padres22. Existen otros casos similares y, recientemente, los
medios le dieron un gran despliegue a las vicisitudes del caso de Terry Schiavo,
en estado de mínima conciencia.
Como vimos previamente, hay diferentes casos llevados a los estrados judiciales
que reaccionaban contra las decisiones médicas influenciadas por el modelo
paternalista tradicional. El paternalismo es definido por Beauchamp y
Childres23 como la actitud de descalificar en forma intencional las preferencias
de un individuo por otro cuando el descalificador lo justifica con el objetivo de
beneficiar al descalificado o de prevenir o de reducir algún daño. A veces se
puede recurrir al engaño, a la coerción, a la fuerza y a la manipulación de la
información. Esta definición es neutra normativamente y, por este motivo, se le
han agregado calificativos como justificado o injustificado, débil o fuerte.
En el paternalismo médico se contraponen el principio de beneficencia con el de
autonomía. Tradicionalmente se ha considerado que las acciones, obligaciones
y virtudes de los profesionales de la salud reflejan compromisos de beneficencia
con base en los juicios propios para decidir lo mejor para el paciente. En las
últimas décadas, como ya lo hemos visto, esta visión se ha confrontado con el
respeto a la autonomía, base de los derechos de los pacientes, especialmente en
sus apartes de derecho a recibir información, a consentir o rechazar
intervenciones y a la protección de su confidencialidad y privacidad. Pellegrino
y Thomasma plantean la construcción de la beneficencia incorporando los
21
Kinney HC. Neuropathological findings in the brain of Karen Ann Kinlan. N Engl J Med 1994; 330: 1469-1475.
22 Luce, JM, White Dm. Op.cit.
23 Beauchamp, T, Childress, J. Op.cit. p.206.
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mejores intereses del paciente, los cuales están íntimamente relacionados con
sus preferencias; para ellos, la beneficencia constituye el objetivo primario de la
atención en salud24.
Por supuesto, el modelo paternalista es el adecuado en condiciones de
emergencia y cuando el paciente no es capaz de comunicarse o de tomar
decisiones. Puesto que el paciente en la UCI suele estar en condiciones en las
cuales puede ser difícil, e incluso imposible, se expresar sus preferencias y sus
decisiones y el paternalismo sigue marcando mucho del quehacer profesional
de la medicina, es frecuente que el paciente se considere casi siempre incapaz
de decidir y no se cuestione esta práctica. Sin embargo, en ocasiones, estos
procedimientos sólo interfieren con el proceso de morir25 y cuestionan a los
profesionales de la salud acerca de aplicar o no las medidas de reanimación o
de suspender o no las medidas de soporte vital. La muerte de un paciente en la
UCI en 1980 en Nueva York, llevó a descubrir prácticas secretas y códigos
ocultos de los médicos para evitar las maniobras de reanimación en pacientes
en quienes consideraban que no estaban indicadas. Los médicos no solían
tener en cuenta los deseos del paciente en estas situaciones ni de los familiares
o allegados. Los médicos buscaban, en la mayoría de los casos, abstenerse de
terapias que prolongaran el dolor y el sufrimiento de los pacientes y que
desperdiciaran los recursos en salud26.
En 1973, la Asociación Médica Norteamericana propuso que las órdenes de no
reanimación se documentaran en la historia clínica y aceptó que a veces podían
no estar indicadas. El trabajo cotidiano en las UCI es complejo, urgente, no hay
mucho tiempo, hay mucho estrés; es muy difícil escuchar y comunicarse con el
paciente mismo o, por lo menos con sus allegados. La pregunta está en cómo
pueden participar estos pacientes en las tomas de decisiones médicas que les
atañen directamente
24
Ibid.
25Symmers WS. Not allowed to die. BMJ 1968; 1: 442.
26Gazelle G. The slow code- should anyone rush to its defense? N eNgl J Med 1998; 338: 467-469
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3. Propuestas de la bioética para la participación de los
pacientes en la toma de decisiones en el cuidado crítico
3.1 Directrices o voluntades anticipadas
Las directrices o voluntades anticipadas para la atención en salud se refieren a
los testamentos vitales tradicionales (especifican preferencias para tratamientos
de soporte vital y de atención al final de la vida), los documentos de poder de
representación para la atención en salud y otras declaraciones de preferencias
que buscan servir de guías cuando el paciente sea incapaz o incompetente para
tomar sus propias decisiones o para expresarlas. Para Richman27, se basan en
el respeto a las personas y a la autonomía de los pacientes y en facilitar que, en
caso de imposibilidad de tomar o expresar las propias decisiones, los
profesionales de la salud cumplan con su deber de beneficencia médica con
respecto al máximo de los deseos, valores y preferencias con respecto a la
salud como personas (y no sólo como organismos), de acuerdo con sus
identidades prácticas.
Emanuel y Emanuel 28 han considerado que puede ser difícil anticipar las
circunstancias en las cuales se aplicarán las directrices anticipadas y proponen
que se presente una matriz con cuatro escenarios, doce opciones de
tratamiento (reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica, nutrición e
hidratación parenterales, cirugía mayor, diálisis renal, quimioterapia, cirugía
menor, pruebas diagnósticas invasivas, transfusiones, antibióticos, pruebas de
diagnóstico sencillas, medicaciones para el dolor) y cuatro opciones de actitud
(desearía el tratamiento, no desearía el tratamiento, me siento indeciso o
desearía que se intentara el tratamiento y no se suspendiera sólo si se
presentara una clara mejoría en mi estado de salud).
27
Richman, Kenneth. Ethics and metaphysics of medicine.
28Emanuel, Linda, Emanuel, Ezequiel. The Medical Directive. A New Comprehensive Advance Care
document.JAMA. 1989;261(22):3288-3293.
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Otros, como Doukas y McCullough29, proponen una historia de valores que se
articule con voluntades anticipadas. Esto promueve que el paciente reflexiones
sobre decisiones médicas a las que se puede ver enfrentado y exprese sus
razones para justificar sus decisiones.Esto requiere, por supuesto, un
compromiso amplio de instituciones, profesionales de la salud e incluso
familiares por reconocer y respetar la autonomía de sus pacientes, incluso en
situaciones en las cuales no pueden expresar sus elecciones. De esta manera
se honraría una relación entre profesionales de la salud y pacientes, respetuosa
de los principios de beneficencia y de respeto por la autonomía, al menos en un
modelo interpretativo.
En este sentido, de acuerdo con la clasificación de Emanuel y Emanuel, la
relación paternalista es la más adecuada cuando el objetivo es promover la
salud del paciente como organismo, cuando el médico decide desde lo que él
considera que son los mejores intereses del paciente, puesto que no conoce los
objetivos prácticos ni las identidades prácticas del paciente. En el modelo
informativo (o autonomista), el profesional de la salud le proporciona al
paciente o, en su defecto, a sus familiares o allegados, la información acerca de
su condición de salud y las intervenciones indicadas y disponibles y deja la
decisión en manos de ellos. El modelo interpretativo requiere una interacción
entre profesionales de la salud y pacientes que permita dilucidar los valores y
preferencias del paciente y apoyar la elección de las intervenciones médicas que
realizan estos valores. Este tipo de relación busca promover la salud de los
pacientes como personas. Si bien tienen el riesgo de caer en una relación
paternalista, en la cual el profesional de la salud puede imponer, incluso de
manera inconsciente, sus propias preferencias, puede ser útil y adecuada en
determinados casos, especialmente en la interpretación de voluntades
anticipadas. El modelo deliberativo podría considerarse el ideal: el profesional
de la medicina busca apoyar y escoger los mejores valores relacionados con la
salud del paciente y que se pueden cumplir en la situación clínica. Este modelo
29
Doukas, David, McCullough, Laurence. The Values History: The evaluation of the Patient´s Values and Advance Directives.
Journal of Familiy Practice.1991; 32: 145-54.
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promueve las decisiones autónomas del paciente, en coherencia con un papel
del médico como defensor del cuidado, pero sin paternalismo30.
3.2 Decisiones por sustitución o representación
En los casos en que no existan voluntades anticipadas, se puede recurrir a la
toma de decisiones por sustitución; que deberían ser tomadas por la o las
personas que mejor representen los propios, deseos, valores y creencias del
paciente y que sean capaces de extrapolarlos a la situación clínica actual31.
Cuando los familiares no están de acuerdo, se les debe animar a concentrar su
atención en lo que creen que el paciente mismo hubiera querido, de acuerdo
con sus propios intereses.
Los proveedores de cuidados de salud deben facilitar el proceso de toma de
decisiones por sustitutos, proporcionando la información necesaria para la
toma de decisiones en nombre del paciente y brindar el apoyo necesario en esta
difícil tarea.
Los profesionales de la salud pueden participar en forma activa en las
decisiones de final de vida apoyando el proceso de planificación por parte del
paciente y de sus familiares y anticipando la mejor forma de tomar estas
decisiones cuando el paciente ya no sea capaz.
Agregar la reflexión bioética, e incluso la deliberación bioética en los Comités
Hospitalarios, constituyen una obligación para que los actos médicos, además
de ser técnicamente adecuados, sean éticamente correctos. La profesión
médica atraviesa una de sus grandes crisis y oportunidades, mantener su
profesionalismo en la sociedad contemporánea le exige varios retos: mantener
una excelente actualización y destreza en conocimientos e intervenciones
(principio de no maleficencia), lograr una relación médico-paciente que permita
decidir y aplicar las intervenciones indicadas de la mejor manera posible
30
Richman, K. Op.cit
31 Pearlman, Robert. Substitute decision making. In, Singer, Peter, Viens, A.M. Ed. The Cambridge textbook of bioethics.
Cambridge: Cambridge University Press, 2008. p. 58-64.
Memorias de los trabajos libres
293
(excelencia profesional) pero respetando y promoviendo la autonomía de los
pacientes autónomos y protegiendo a aquellos con autonomía disminuida
(respeto a la autonomía y beneficencia), en un ámbito de asignación y
distribución justa y equitativa de los recursos en salud en su contexto
particular (interpretativa) y teniendo en cuenta los otros actores e intereses
involucrados como familiares y allegados, el equipo de salud en conjunto e
incluso los intereses de pagadores y de los empresarios del complejo médico-
industrial (industria farmacéutica, laboratorios clínicos, imágenes diagnósticas,
hospitales, etc.). En este sentido, la discusión bioética permanente, plural e
interdisciplinaria, con participación de los actores involucrados en los
diferentes contextos sociales, serán un apoyo para ir encontrando los caminos
más adecuados.
3.3 Comités de bioética clínica hospitalarios
Toda institución hospitalaria, por mandato legal, debe constituir un comité de
bioética32, en el cual se puedan consultar dudas de tipo ético que surjan en los
diversos servicios. Existe una reglamentación elástica en muchos aspectos,
pero hay consenso sobre su composición, sus características y sus funciones33.
Este escenario de discusión permite valorar las dudas de tipo ético que surjan
de la vulneración de derechos o valores en la práctica de la atención en salud.
Las consultas de los problemas surgidos en la UCI deben tener cabida en este
tipo de comités, cuyas recomendaciones deben tener en cuenta lo mejor para el
paciente.
4. Conclusiones
La UCI, con toda la tecnología de punta que utiliza, permite la atención de
pacientes muy graves y de alta complejidad, los cuales, generalmente,
32
Resolución 13437 de 1991. Por la cual se constituyen los comités de ética hospitalaria y se adopta el decálogo de los derechos
de los pacientes.
33 Hottois, Gilbert. ¿Qué es la Bioética? Paris-Bogotá: Vrin, Universidad El Bosque, 2007, p. 34, 41.
Memorias de los trabajos libres
294
permanecen con ventilación controlada y están sedados o inconscientes. La
comunicación del paciente es difícil y, con frecuencia, nula. Esto favorece la
incomunicación del paciente y disminuye o anula la posibilidad del ejercicio de
la autonomía y de la participación en las decisiones sobre sus problemas de
salud, quedando dentro del marco del paternalismo.
Sin embargo, además del lenguaje hablado o escrito, el paciente de la UCI tiene
otras opciones para ejercer su autonomía y participar en las decisiones
concernientes a su cuerpo y a su salud, utilizando las redes sociales que la
sociedad contemporánea permite. La bioética impulsa la utilización de las
directrices anticipadas, las decisiones por sustitución y la discusión
consensuada en los comités de bioética clínica, en donde lo mejor para su bien
será tenido en cuenta.
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Memorias de la mesa sobre Bioética Clínica
MEMORIAS