principios de la exploracion cardiovascular

PRINCIPIOS DE LA EXPLORACION CARDIOVASCULAR

DR FRANKLIN GUVARA PEDIATRA

EXPLORACION CARDIOVASCULAR

• El corazón procede de una de las 3 hojas germinativas, del MESODERMO

• El corazón termina su formación hacia el dia 37 del desarrollo del feto (entre la 5° y 6° semana del desarrollo)


• La postura del paciente para iniciar el examen es el decubito supino y despues en sedestacion

• La exploracion clinica comprende– Anamnesis– Inspeccion general– Inspeccion precordial– Palpacion– Percusion– Auscultacion


• Anamnesis:– Posibles alteraciones cromosómicas– Malformaciones congénitas– Mortalidad perinatal en otros miembros de la

familia– Presencia de sincope– Infecciones en faringe- amigdalas


• Disnea:– Hay fatiga que se traduce con paradas y sudoracion

durante la alimentacion – Aparece en las cardiopatias graves o

descompensadas – La disnea de esfuerzo se manifiesta cuando el niño

corre o juega– La disnea de reposo o continua suele acompañarse

de ortopnea – Muchas veces hay apatia a los juegos


• Cianosis– Pone de manifiesto la hipoxia y es un signo de

gravedad – Se aprecia en labios, nariz, orejas y dedos – Se manifiesta en las cardiopatias con una derivacion

derecha-izquierda, es permanente y generalizada, empeora con el llanto y mejora poco con la oxigenacion

– En cardiopatias no cianoticas puede apreciarse una cianosis intermitente, se debe a un aumento de la presion en la circulacion menor que determina el paso de sangre venosa a la circulacion arterial


• Hay cianosis transitorias como en el recién nacido, relacionadas con la labilidad vasomotora. Se manifiesta en los pies y dedos (acrocianosis)

• Hay que considerar la presencia de metahemoglobinemia

• Hay cianosis por transtornos respiratorios que implican alteracion de la frecuencia respirtgaoria, mejoran con el llanto y la oxigenacion


• Edemas – Son edemas distales con fovea– Raros en cardiopatias congenitas – Esta asociado al aumento de peso como a la

oliguria – Generalmente no varia en relación al dia o

ejercicio– En casos graves puede haber ascitis, hidrotorax

(falla ventricular derecha o biventricular)


• Palpitaciones – Esta asociada a taquicardia– Sed manifiesta despues del ejercicio, fiebre o

asociado a anemias– Debe considerarse las palpitaciones de origen

emocional


• Dolor toracico– Pericarditis, insuficiencia cardiaca, casos

excepcionales de infarto del miocardio – En la infancia generalmente esta realcionado a

causas extracardiacas – Puede asociarse a pleuritis, neumotorax espontaneo,

neumopatias en general, tumoraciones mediastinale.– Considerara causas de origen esofagicas como

espasmos esofagicos, esofagitis, reflujo, cuerpo extraños y otros


• Inspeccion– Coloracion de la piel y mucosas– Edemas– Distension abdominal: ascitis, hepatomegalia– Acropaquia: dedos en palillo de tambor,

relacionadas con CCC; pueden aparecer en neumopatias cronicas, bronquiectasias, sindromes celiacos,


• Es llamado dedo hipocratico en honor a hipocrates • Es un engrosamiento del tejido que se encuentra por

debajo de la uña de los dedos de manos y pies en respuesta a la hipoxia y cianosis cronica .


• Postura – La posición de cuclillas: reduce la disnea

mejorando la saturación de oxígeno arterial al aumentar la resistencia vascular periférica. Disminuye el corto circuito de derecha a izquierda, acumula la sangre en las extremidades inferiores y aumenta el retorno venoso sistémico.


• INSPECCION PRECORDIAL– Latido de punta: es el punto de máximo impulso,

es un latido visible sobretodo en niños pequeños– La movilización del PMI puede orientar el tipo de

defecto cardiaco – La intensidad del choque de la punta depende, por

una parte, del grosor de la pared, y por otra del tamaño del corazón y de la fuerza de su contracción


– El desplazamiento hacia la izquierda del esternon con aumento de la actividad precoridal refleja aumento del tamaño del corazon

– Un desplazamiento subesternal refleja aumento del ventriculo derecho

– El desplzamiento apical orienta a un crecimiento ventricular izquierdo


– El PMI en el lado derecho de la LMC orienta a dextrocardia, neumotorax izquierdo, hernia diafragmatica

– Un precordio hiperdinamico sugiere una sobrecarga de volumen como en la ICC.

– La forma de la caja toracica debe ser registrada: pectum excavatum y carinatum pues puede estar relacionadas con cardiopatias congenitas


• PALPACION: la evaluación precordial determinara – Movimientos pulsátiles (choque de la punta y

otros).– Vibraciones valvulares palpables (choques

valvulares).– Estremecimiento catario (frémito o thrill).– Ritmo de galope diastólico.– Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).


• Hay que anotar comparativamente la intensidad y calidad de los pulsos arteriales a nivel de la arteria humeral y femoral. (coartacion aortica)

• La palpacion tambien orienta sobre el tamaño hepatico y esplenico


• La percusión– Ha perdido valor semiológico.– Importante para evaluar el tamaño aproximado

del corazón e hígado – Sirve para tener mas certeza de la posición del

corazón en las dextrocardias


• La auscultacion:– Deberá determinarse de manera sistemática la

frecuencia cardiaca, el ritmo, los tonos cardiacos y la presencia de soplos.


• El primer ruido cardiaco – corresponde al cierre de las válvulas Aurículo-Ventriculares

(mitral y tricúspide)– El desdoblamiento: es la identificación de cada uno de los

dos sonidos producidos por el cierre de las dos válvulas. Hay diferentes causas:• Fisiologico, Bloqueo de rama derecha ,Extrasístoles del ventrículo

izquierdo.

– El aumento de la intensidad se debe a una estenosis mitral, taquicardia, bloqueo cardiaco completo. La disminucion: pericarditis, choque, insuficiencia mitral, enfisema


• El segundo ruido – corresponde al cierre de las válvulas semilunares

(aórtica y pulmonar) al final de la sístole y marca el inicio de la diástole.

– Es mas breve que el 1er sonido, y mas agudo. Incluso se puede decir que tiene un cierto tono metálico.

– El desdoblamiento durante la inspiracion es fisiologico

– En la espiracion es patologico: pericarditis, insuficiencia mitral, icc, estenosis pulmonar


• Tercer ruido: Ritmo de galope: – Se produce como consecuencia de las vibraciones

de las paredes ventriculares al recibir la sangre durante la fase de llenado ventricular rápida, al iniciarse la diástole.

• Cuarto ruido . – Se origina por la contracción auricular y se sitúa

inmediatamente antes que el R1. Es siempre patológico e implica alteraciones en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad.


• SOPLOS CARDIACOS – Los soplos, en su mayoría, son producidos por un

flujo turbulento. – La aparición y el grado de la turbulencia dependen

de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea


• Se clasifican en soplos inocentes y patologicos • Los inocentes se manifiestan entre los 2 y los 9

años de edad• Se descubren en forma incidental • Pueden auscultarse en cualquier foco

cardiaco.• Hay ausencia de sintomas y signos patologicos


• Soplos organicos o patologicos– Hay una lesion definitiva de los orificios valvulares o defectos

estructurales cardiacos.– Puede existir sintomas y signos extracardiacos asociados – La intensidad del soplo no es un reflejo de la gravedad de la

lesion • Los soplos pueden ser segun • Localizacion en el ciclo cardiaco

– Sistolicos si se encuentran entre R1-R2• Son

– Eyectivos o estenoticos– Regurgitantes


– Diastolicos • Se producen entre el R2-R1}• Pueden ser proto-meso-telediastolico

– Continuos• Se presentan en la sistole y continuan en la diastole


• Intensidad: – La intensidad del soplo se re3aliza según la

clasificacion de levine • 1- soplo que casi no se oye, no se aprecia de pie ni

después del ejercicio.• 2- soplo débil, se puede auscultar en todas la posiciones y

después del ejercicio• 3- soplo fuerte no acompañado de thrill• 4- soplo fuerte acompañado de thrill• 5- soplo auscultable casi sin presionar el estetoscopio• 6- soplo apreciable sin el estetoscopio


• Duracion en el ciclo cardiaco– Protosistolicos– Pansistolicos– Mesositolicos etc

• Timbre • Irradiacion

EXPLORACION CARDIOVASCULARI-Sistólicos

1.Holosistólicoa) insuficiencia valvular AV (mitral, tricúspide)b) comunicación interventricular (CIV)

2.De eyección (en diamante, máxima intensidad después de contracción isovolumétrica) a) obstructivos de tracto de salida ventricular:

– subvalvular– valvular– supravalvular

b) inocentes II.Diastólicos

– comienzan al inicio del diástole (insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar)

– presistólico (estenosis mitral, estenosis tricuspídea)

– refuerzo mesodiastálico (shunt izquierda-derecha grandes)


• El soplo de Still: (1909)– Es el soplo inocente más frecuente y se

caracteriza por sus cualidades armónicas y musicales.

– Se ausculta mejor en el apex y en el borde paraesternal izquierdo bajo, preferentemente en posición supina.

– Este soplo se origina por la turbulencia de flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.


• Soplo de Austin Flint: (1862)– Es debido a una insuficiencia aortica – Soplo diastólico

• Soplo de Roger:– Consiste en un soplo sistólico del mesocardio.– Es plurifocal y se puede auscultar en el dorso del

torax– Es el soplo de la CIV


• Soplo de Gibson– Es un soplo continuo, llamado en maquinaria o

locomotora– Se hace referencia a la PCA

• Soplo de Graham Steel– Soplo diastólico de alta frecuencia, decreciente y

silbante en el borde esternal izquierdo


• METODOS DIAGNOSTICOS– RADIOGRAFIA DE TORAX– ELECTROCARDIOGRAMA– ECOCARDIOGRAMA


• Cardiopatías con cortocircuito venoarterial

Con poca cardiomegalia y oligohemia pulmonar– Tetralogía de Fallot– Atresia pulmonar con comunicación interventricular– Obstrucción a nivel de la válvula tricúspide

• Con cardiomegalia significativa y oligohemia pulmonar– Enfermedad de Ebstein– Atresia pulmonar con septum interventricular íntegro– Estenosis valvular pulmonar “crítica”

EXPLORACION CARDIOVASCULAR• Cardiopatías con cortocircuito mixto Con cardiomegalia e

hiperflujo pulmonar– Transposición de las grandes arterias– Conexión anómala total de venas pulmonares– Tronco arterioso común– Doble cámara de salida de los ventrículos– Conexión atrioventricular univentricular

• Sin cardiomegalia y con oligohemia pulmonar– Transposición de las grandes arterias con estenosis pulmonar– Conexión atriouniventricular con estenosis pulmonar– Doble salida de los ventrículos con estenosis pulmonar


• Cardiopatías congénitas sin cianosis

– Con cortocircuito arteriovenoso • Con cardiomegalia e hiperflujo pulmonar

– Persistencia del conducto arterioso– Comunicación interventricular– Comunicación interatrial– Defecto de la tabicación atrioventricular

– Sin cortocircuito (sin cardiomegalia y circulación pulmonar normal)• Estenosis pulmonar• Estenosis aórtica• Coartación de la aorta


• En la evaluacion cardiaca hay que evaluar el «situs», que es la posicion viscero atrial– Solitus – Inversus – Ambiguo

• La relación se realiza con la auricula de morfología derecha el higado y el pulmon derecho, este identificado por la verticalidad de su bronquio principal


• La posición normal del corazón es en levocardia


• Situs visceral


• En condiciones normales existen dos atrios bien diferenciados anatómicamente y asimétricos en su morfología.

• El atrio derecho tiene como rasgos anatómicos distintivos que la morfología de su orejuela es de base ancha y forma triangular, incorporada a la cavidad atrial y que en su interior hay músculos pectíneos


• Situs solitus atrial


• Situs solitus inversus atrial


• En los casos de situs solitus, el bronquio situado a la derecha muestra las características anatómicas del derecho, es decir, una bifurcación cercana a la carina, mientras que el izquierdo tiene una bifurcación más lejana.

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