primer pilar del pbm. manejo de la anemia. anestesia chnavarra 2018

SESIÓN HOSPITALARIA SERVICIO ANESTESIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO NAVARRA, PAMPLONA

Primer Pilar “Patient Blood Management”: MANEJO DE LA ANEMIA.

Rol del hierro endovenoso

Dr José Antonio García-Erce

Banco de Sangre y Tejidos de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbide. Pamplona (Navarra) GIEMSA. AWGE. IdiPAz Investigación en PBM. IACS

Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Asesor externo- AMGEN Oncología 2010/2012- Roche Anemia 2009- Ditassa-Ferrer 2004

Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos-Vifor-Uriach/Ferralinze-Janssen-Cilag/Braun-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia

COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL SENTIDO COMÚN”Miembro del CAT 2002-2005Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”Miembro del Documento LatinoAmericano de la AnemiaMiembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATAEditor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.orgMiembro Comité Científico NATA y TATMEx Representante de la SEHH en la ONTColaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación

Conflictos de interés Introducción al Patient Blood Management

http://www.revistaanemia.org/

Agradecimiento a todo el personal del Banco de Sangre de Tejidos de Navarra

Conflictos de interés Introducción al Patient Blood Management

Introducción al Patient Blood Management

Prof. Manolo Muñoz Gómez

GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga

Dr. Jorge Cuenca Espiérrez

Orthopaedic Surgery. Zaragoza

Dra Dª Elvira Bisbe Vives

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona

Dr Manuel Quintana Díaz

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Prof. Antonio Herrera Rodríguez

Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza

Dr Miguel Montoro Huguet

Servicio de Digestivo. Servicio de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca)

Dra Dª Mendaza

Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza

Dras Peral García, Fornet y Bueno Cabrera

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro, Madrid

Dra Laura Rivilla, Dr Teo Lorente, Dra Mónica Molinero, Dr Blanes, etc

CAP Sabiñánigo (Huesca)

Dr Javier Ripollés

POWER-TRIAL

Dr Carlos Jericó

Eureka-TRIAL

Agradecimientos

Legislación y Recomendaciones Internacionales

Introducción al Patient Blood Management ÍNDICE

Introducción al Patient Blood Management LEGISLACIÓN

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.

Artículo 4. Objetivos.

El Banco de Sangre y Tejidos de Navarra tiene como objetivos generales:

a) Velar por el cumplimiento del Real Decreto 1088/2005,…

d) Conseguir la autosuficiencia de sangre y hemoderivados en Navarra.

f) Promover la disminución de la exposición a sangre homóloga y hemoderivados, actualizando y divulgando recomendaciones de uso e indicaciones y potenciando otras alternativas a la transfusión, incluyendo todas las modalidades de autotransfusión.

j) Promover programas de formación del personal del Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, de carácter continuo, que incluirán programas de buenas prácticas.

LEGISLACIÓN Introducción al Patient Blood Management

FORAL

Ley Foral 1/2013, de 30 de enero, por la que se crea y se regula el Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.

Artículo 5. Funciones.

1. Como Centro Comunitario de Transfusión desempeñará las funciones siguientes:

a) Coordinar las actuaciones de los Centros y Servicios en la Red de transfusión y de células y tejidos humanos de Navarra.

n) Fomentar programas de autotransfusión, ahorro de sangre y esquemas mínimos de transfusión en todos los centros hospitalarios de la Comunidad.

p) Implantar programas de formación del personal vinculado a la hemoterapia

FORAL



FORAL

Consumo Componentes Navarra

2016

0

24341

4124

3491

+3%

+46%

+83%

Transfusión España (CCAA)(I)

(2015): 32,70

(2016)39,2

(2015): 4,55

3º

Transfusión España (CCAA)(II)

(2016)6,5

(2015): 3,96

2º

Transfusión España (CCAA)(III)

(2016)5,7

To promote improvements in the quality of the clinicaltransfusion process, which is defined as:

Transfusion of the right unit of blood to the rightpatient at the right time, and in the right conditionand according to appropriate guidelines.

A chain of integrated events that begins with a correct decision that the patient needs blood and ends with an assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its goal is to achieve optimal use of blood.


2010

The outcome, optimal use of blood is defined as:The safe, clinically effective and efficient use of donatedhuman blood

Safe: No adverse reactions or infectionsClinically effective: Benefits the patientEfficient: No unnecessary transfusions.Transfusion at the time the patient needs it

2010

Modificada/Cortesía: Dr M Muñoz


12. Patients should be informed of the known risks and benefits of blood transfusion and/or alternative therapies and have the right to accept or refuse the procedure. Any valid advance directive should be respected.

Principle of patient’s autonomy

15. Genuine clinical need should be the only basis for transfusion therapy.

Ethical principles of beneficence and justice

CÓDIGO ÉTICO


Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de formainapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.

Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusióncomprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo desufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.

El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneospara los pacientes que los necesitan.

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/


http://www.who.int/en/


http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achievedthrough the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs fortransfusion and use of alternatives to transfusion.

The commitment of the health authorities, health care providers andclinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment ofdiseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.

Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save lifeand improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute ordelayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.





Sostenibilidad de la donación y Problema Epidemiológico


We define a sustainable blood system as one that: (1) maintains or improves on current safety levels for blood and blood products,(2) provides blood for the full range of clinical applications consistent with standard practice, and (3) delivers blood in a timely fashion such that patient health and preparedness are not unduly compromised.

— A.W. Mulcahy et al., Toward a Sustainable Blood Supply in the United States

N Engl J Med 377;15 nejm.org October 12, 2017

Justificación del Patient Blood Management CAÍDA DONACIÓN

CAÍDA DONACIÓN Justificación del Patient Blood Management

DEMANDA: ENVEJECIMIENTO Justificación del Patient Blood Management

ENVEJECIMIENTO DONANTES Justificación del Patient Blood Management

Memoria SNS-Osasunbidea 2016

-1.5% -1.0% -0.5% 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5%

182022242628303234363840424446485052545658606264666870

Piramide de los donantes del año 2016 por edad y sexo

% mujeres % hombres

42

.85

15

77

72

61

.16

57

63

23

52

.98

37

91

75

53

.82

52

04

26

64

.94

38

56

02 95

.52

64

17

28

11

3.0

42

77

84

13

6.9

16

48

82

11

8.8

15

19

76

93

.41

64

70

06

37

.06

99

88

14

0

20

40

60

80

100

120

140

< d

e 2

0 a

ño

s

De

20

a 2

4 a

ño

s

De

25

a 2

9 a

ño

s

De

30

a 3

4 a

ño

s

De

35

a 3

9 a

ño

s

De

40

a 4

4 a

ño

s

De

45

a 4

9 a

ño

s

De

50

a 5

4 a

ño

s

De

55

a 5

9 a

ño

s

De

60

a 6

4 a

ño

s

De

65

a 6

9 a

ño

s

Nº de donaciones/1000 hab año 2016 edad y sexo

Mujeres

Hombres

DONANTE NAVARRO

ENVEJECIMIENTO DONANTES Justificación del Patient Blood Management

PREVISIÓN POBLACIÓN EN NAVARRA

ENVEJECIMIENTO DONANTES

www.ine.es

Justificación del Patient Blood Management



RIESGOS TRANSFUSIONALES

ÍNDICE Justificación del Patient Blood Management

RIESGOS TRANSFUSIONALES Justificación del Patient Blood Management

Annals of Surgery. Sept 2016


Cortesía Dra A Peral

World J Surg, October 2016Medicine. Volume 94, Number 39, October 2015PLoS One 2013.


Cortesías Dra A Peral


Receipt of red blood cell transfusion from female donors with a history of pregnancywas associated with increased mortality among male recipients; further research isneeded to replicate these findings, determine their significance, and define theunderlying mechanism.


Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables

Probable o posiblemente prevenibles con la mejora de la práctica y la monitorización

Eventos adversos causados por errores


“TRANSFUSIÓN SEGURA”

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD + IMPLEMENTACIÓN “BUENAS PRÁCTICAS MANUFACTURACIÓN” (GMP)

CENTRO DE TRANSFUSIÓN

PROMOCION

SELECCIÓN deDONANTES

COLECTAPROCESAMIENTO

TESTS ENF.INFECCIOSAS

“PRODUCTO SEGURO”

INACTIVACIÓN

LEG

ISLA

CIÓ

N V

IGEN

TE

PR

INC

IPIO

S D

E B

ENEF

ICIE

NC

IAY

NO

MA

LEFI

CIE

NC

IA

FORMACIÓN CONTINUADA + SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA

DE BRAZO A BRAZO/DE VENA A VENA/DE CORAZÓN A CORAZÓN

Dr. García-Erce ®

PROMOCION

SELECCIÓN deDONANTES

COLECTAPROCESAMIENTO

TESTS ENF.INFECCIOSAS

“PRODUCTO SEGURO” “TRANSFUSIÓN SEGURA”

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL

CENTRO DE TRANSFUSIÓN

INACTIVACIÓN

TESTS PRE-TRANST.

INDICACIÓNMEDICA

LIBERACION

ADMINISTRACION

MONITORIZAREVALUAR

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD + IMPLEMENTACIÓN “BUENAS PRÁCTICAS MANUFACTURACIÓN” (GMP)

LEG

ISLA

CIÓ

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TE

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IAY

NO

MA

LEFI

CIE

NC

IA

FORMACIÓN CONTINUADA + SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA

DE BRAZO A BRAZO/DE VENA A VENA/DE CORAZÓN A CORAZÓN

Dr. García-Erce ®


Anestesiology 2015 ®


Fallecimientos

Modificado García Erce JA et al. NATA 2014


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015TOTAL

2006-15ABO Hemolytic Reaction 1 3 1 0 2 1 1 0 0 1 10

no ABO Hemolytic R 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 6

TACO 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 4

Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3

Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

TRALI 2 2 0 2 1 1 2 2 1 1 14

TOTAL5 7 3 3 4 3 4 4 2 3 * 36

En 2015: 1481 casi incidentes y 331 Errores(*) Total 7 fallecimientos: 2 TACO y 2 TRALI posible asociación *

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2015.pdf


COSTES TRANSFUSIONALES

Justificación del Patient Blood Management RIESGOS TRANSFUSIONALES



Riesgos transfusionales

RIESGO DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)

ÍNDICE Justificación del Patient Blood Management

PrevalenciaWen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488

Haematocrit < 39%

Procedure Patients (n) n %

General surgery 106 340 45 478 42.8 Urology 59 157 21 408 36.2 Orthopaedics 57 636 25 131 43.6 Periferic vascular 47 734 24 865 52.1 Thoracic 14 051 6 780 48.3 Others 25 393 9 308 36.7

Overall 310 311 132 970 42.8

Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz

“Anemia prequirúrgica”

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA Justificación del Patient Blood Management


RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Au

me

nto

de

l ri

es

go



N: 31,857 pacientes del “American College of Surgeons 2007-2009 National Surgery QualityImprovenment Program”. Database prospectiva multicéntrica (>250) EE.UU.



Anemia* PacientesN (%)

MortalidadOR (IC 95%)

Morbilidad** OR (IC 95%)

No-anémicos 158196 (69.4) 1 1

Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)

Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)

Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)

Total: 227425 pacientes* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.

** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or

deep venous thrombosis (30d postOP).

© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz




Anemia OR ajustada [IC 95%] P

Transfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001

Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001

Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005

5165 prótesis de rodilla o cadera6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)662 anémicos (13%), según criterio OMS




RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”

Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.

Hemoglobina (g/dL)

Pro

bab

ilid

ad t

ran

sfu

sió

n (

%)

Mujeres

Hombres

1680 PTC, PTR

31.2%

Pac

ien

tes

(%)

Hemoglobina (g/dL)

↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb


RIESGOS DE LA NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA Justificación del Patient Blood Management

Justificación del Patient Blood Management RIESGOS DE LA NO-ANEMIA PREQUIRÚRGICA

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN Justificación del Patient Blood Management

SUBESTUDIO PBM

ANEMIA CÁNCER COLON Justificación del Patient Blood Management

N: 1,941Hbmedia: 13,1P50: 13,6; P25: 11,8

53,8%

39%

Anemia: 46,2%

Hb 10-1352,4%

Hb >1363,3 %

Hb >1338,2 %

Hb 10-1339,6%




Riesgo de la anemia (prequirúrgica)

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA


Maturity AssessmentPatient BloodManagement

El MAPBM, es un proyecto para mejorar los resultados clínicos con el Patient Blood Management

Metodología · Benchmark · Gestión Clínica

www.mapbm.org

Cortestía/Modifiicada Dra Elvira Bisbe Vives. Presentado Pamplona AWGE-GIEMSA 2017

13%

26%

43%48%

56%59% 61%

70%76% 78% 79% 81% 81% 82%

87%92%

Norma66,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H6 H15 H14 H10 H11 H3 H7 H17 H5 H4 H12 H16 H9 H13 H2 H8

16% 19%22%

34%37%

43% 43% 44%

55% 55%59% 62%

73%77% 78%

80%

Norma52,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

H3 H14 H13 H6 H9 H11 H16 H8 H10 H2 H5 H4 H12 H15 H17 H7

Pilar 1. Pacientes con visita preop. 21 días antes IQ

87

Prótesis de rodilla

Neoplasias de colon y recto laparoscópicas


35,1%

42,7%

26,2%

39,7%

22,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pacientes con parámetros del metabolismo hierro y/o inflamación solicitados

88

PTC PTR NEO colonAbierta

NEO colonlaparoscópicas

CEC


0% 0% 0%3% 4% 6%

9% 11% 13%

38%42%

53%

61%

Norma20,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H2 H3 H15 H10 H8 H12 H6 H5 H11 H17 H16 H7 H4

PILAR 1. Pacientes anemia preoperatoria tratados

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

8% 10%14%

20%

39%

65%

Norma10,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H2 H5 H6 H8 H10 H11 H15 H12 H3 H4 H16 H7 H17

Prótesis de cadera

Neoplasias de colon y recto abiertas


18,2%

9,5%

23,2%

14,4%

57,1%

48,6%51,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

90

Tasa de transfusión por centro y patología

PTC PTR NEO COLO-RECTabierta

NEO COLO-RECTlaparoscopia

CECValvular

Fractura de fémur

Hemorragia digestiva


PILAR 3.Actos transfusionales de una sola unidad

PTC PTR NEO colonAbierta

NEO colonlaparoscópica

CEC Fractura de fémur

Hemorragiadigestiva

72,3% 70,6%

65,0%

52,8%

66,3%69,6%

64,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


0

5

10

15

20

25

30

H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 Norma

No Transfundidos Transfundidos

↑13,2%

0

5

10

15

20

25

H1 H5 H8 H11 H12 H14 H15 H16 H18 Norma


↑33,8%

RESULTADOS. Estancia ajustada

92

CEC valvulares cardiacas

fracturas de fémur

* Los hospitales que tienen menos de 25 transfundidos se muestran en gris

P-valor 0,00086

P-valor 0,00001


0,0%

2,5%

5,0%

7,5%

10,0%

12,5%

15,0%

H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 Norma


↑54,3%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

H1 H5 H8 H11 H12 H14 H15 H16 H18 Norma

No Transfundido Transfundido

↑29,4%

RESULTADOS. Complicaciones Ajustadas

93

Intervenciones valvulares cardiacas

Intervenciones de fracturas de fémur

* Los hospitales que tienen menos de 25 transfundidos se muestran en gris

P-valor 0,01196

P-valor 0,01036






Variabilidad en la práctica clínica

PATIENT BLOOD MANAGEMENT


https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U

https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM

PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U


Optimizaciónperioperatoriaeritropoyesis

Minimización del sangrado/

coagulopatía

Tolerancia a la anemia

postoperatoria

Mejorresultado

clínico

Modficada/Cortesía Prof Muñoz

WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.


Optimización de la

eritropoyesis

Minimización de las pérdidas sanguíneas

Optimización de la tolerancia a la

anemia

Los Servicios de Salud deben establecer Programas Multidisciplinares y Multimodales

para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:



Modficada/Cortesía Prof Muñoz



http://www.europe-pbm.eu/about

PBM EUROPA

COMISIÓN EUROPEA


PBM - Implementation Guide for Hospitals and for Health Authorities

PATIENT BLOOD MANAGEMENT http://www.europe-pbm.eu/about

PBM EUROPA




PBM EUROPA




PBM EUROPA

Aims

Main Tasks

Key messages

The key messages of PBM are:

▪▪ Anaemia and/or bleeding is detrimental for patients

▪▪ Transfusions carry a much bigger hazard ratio than previously realized

▪▪ In hemodynamically stable patients, transfusion should not be the default response to anaemia and/or bleeding

▪▪ PBM has the potential to prevent and treat anaemia and blood loss, thusavoids transfusion and therefore improves patient safety and outcomes


Aims

Main Tasks

Key messages

▪▪ Effective PBM can deliver improved patient outcomes through the conservationand management of patient’s own blood and better management of co-morbidities.

▪▪ Effective PBM optimises appropriate use of the limited donor blood supply.

▪▪ Effective PBM minimises the cost associated with the procurement and delivery ofblood and bloodproducts.

Benefits of effective PBM



PBM EUROPA



Modficada/Cortesía Dr Muñoz


Cortestía/Modifiicada Dr. M. Muñoz

SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

CRITERIOS TRANSFUSIONAL

“RESTRICTIVO”

Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO

• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS

• Vitamina B12

• Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.


POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT

ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

Preoperatorio

PATIENT BLOOD MANAGEMENT Primer Pilar del Patient Blood Management

Primer Pilar del Patient Blood Management

Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28 días antes

del procedimiento quirúrgico o invasivo.

Clasificación de la anemia para implementar el mejor

tratamiento posible, siempre que sea posible.

"ORTODOXIA”

Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.Seville Document Update. Blood Transfusion 2013. © CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz

Primer Pilar del Patient Blood Management DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

Anemia “inexplicable” debería ser investigada más específicamente y el

procedimiento quirúrgico retrasado, si es posible.

Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían ser

suplementados/tratados para permitir:• La mejor optimización de la Hb Preoperatoria

• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar del Patient Blood Management

"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery with a high

risk of severe postoperative anaemia should have their haemoglobin level and

iron status tested, preferably at least 28 days before the surgical procedure.

For patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be measured".

Primer Pilar del Patient Blood Management

Recommendations• Healthcare pathways should be structured to ensure anaemia screening and correction beforesurgery (Grade 2B).• Patients should be counselled about the relationship between anaemia, morbidity and mortality, andshould be given the opportunity to defer non-urgent surgery until anaemia is investigated and treated(Grade 1C).• To avoid causing unnecessary delay to patients, anaemia screening should take place when referralfor surgery is first made, in order to allow investigation and correction if appropriate (Grade 1C).• Where surgery is urgent, whatever time is available before operation should still be used foranaemia investigation and treatment initiation (Grade 1C).

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

C

M

Y

CM

MY

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7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que esta asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria.

Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.

8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirugia electiva, al menos 28 dias antes de la cirugia, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera necesario.

Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

http://www.grupogerm.es/


9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervencion quirurgicase encuentre dentro de los margenes de normalidad definidos por la OMS (hombres Hb ≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl).

Recomendacion debil +. Nivel de evidencia moderado.

10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anemicos, durante 14 diasprevios a la intervencion con 200mg/dia de sulfato ferroso; para aumentar la Hbpreoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cancer colorrectal.

Recomendacion fuerte +. Nivel de evidencia moderado. .

11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anemicos que van a precisar cirugia ginecologica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA.


12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que estese contraindique o el tiempo sea insuficiente.


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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar del Patient Blood Management

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

Figure 1: Algorithm to detect and treat preoperative iron deficiency with / without anaemia currently in use at the University Hospital Frankfurt.

https://www.patientbloodmanagement.de/en/medical-rationale/


Anemia preoperatoria: detección y clasificación

Anemia

megaloblástica

Insf. Renal

Insf. Hepatica

Hipotiroidismo

Mielodisplasia

Tto. específico

Bajo

Normal

Vit B12 &

Folato

AF Ferritina

<30 mg/L

Fe oral or IV

AIC + DH Ferritina

30-100 mg/L

Fe IV ± EPO

AIC Ferritina

>100 mg/L EPO ± Fe IV

Indicación de cirugía

Preanestesia 4-6 semanas previas IQ

Tests de laboratorio*

CLASIFICACIÓN

DE LA ANEMIA

(Hb < 13 g/dL) SAT

>20%

SAT

<20%

* - Hemograma completo

- Parametros férricos

- Marcadores inflamación

- Creatinina

- Vit B12 & Folato? Unexplicada?

Normocítica

Microcítica

Macrocítica

20-30

mg/día

Músculo(250 mg)

Médula ósea(300 mg)

Eritrocitos(2.000 mg)

Macrófagos SRE(500 mg)

Hígado(1000 mg)

Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)

Transferrina(3 mg)

Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)

Hierro IV

IRON LOST!IRON BLOCK!IRON GIVEN!!!

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Introducción al Patient Blood Management


N: 279N: 133

"ORTODOXIA”



"PRAGMATISMO”

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203

Indication of MOS

Anaestheticassessment (4-6 weeks prior

surgery)

ContactFamily Doctor

Hb<13 g/dL

1000 mg iron, iv

40,000 U EPO, sc

1 mg Vit B12, sc

5 mg/d Folate, oral

Hb<13 g/dL 1000 mg iron, iv

40,000 U EPO, sc

1 mg Vit B12, sc

Surgery

Postoperative

YES

NO

NO

YES

NO

YES

Hb <13 g/dL

2W

n=4736

n=867

n=1985 (29,5%)

n=6721

n=1807

n=178(9%)

n=26(15%)

n=152

n=0Cell salvage

Topical haemostatics

Restrictive transfusion(Hb <8 g/dL ± signs)

Meticulous haemostasis

Immediate preoperative assessment

Modified © Prof. M. Muñoz

Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)


"PRAGMATISMO”

Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203 Modified © Prof. M. Muñoz

Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)


"PRAGMATISMO”Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery- PBM, control (2008, n: 2150); + PBM, study period (2009-2011, n: 6721)

Anaemia on day of surgery: 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 % (*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates: 20.7% vs 12.8% (*); 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.

Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS

(*) p<0.001)

"ORTODOXIA”



"PRAGMATISMO”

"OPORTUNIDAD”

Very short-term perioperative IV iron ± ESA

© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz


"OPORTUNIDAD”

Respect to control, very short-term perioperative IV iron administration, with or without rHuEPO, significantlyreduced (*p<0.01):No clinically relevant AEs were observed.The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059 patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.

-Int J Colorectal Dis. 2016 Mar-Annals of Surgery. 2016 July-The role of ferric carboxymaltose in the treatment of iron deficiency anemia in patients with gastrointestinal disease. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016

CONCLUSIONES: La infusión perioperatoria de HCM-redujo significativamente la transfusión ( 9.9% vs 38.7% y 12.5% vs 31.3%)-disminuyó la estancia hospitalaria (6.8 vs 8.4 y 7 vs 9.7 d)-mejoró el % de pacientes no anémicos al ingreso y a los 30d post intervención

Eficacia del Hierro Carboximaltosa en el perioperatorio de Cirugía Abdominal Mayor y CCR

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar Patient Blood Management


Postoperatorio


Introducción al Patient Blood Management TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POSTOPERATORIA

Calvet J et al. Technology and Health Care 24 (2016) 111–120

La infusión preoperatoria de HCM redujo los costes en pacientes con cáncer de colony anemia por déficit de hierro comparado con Hierro oral y Hierro Sacarosa

Coste-efectividad del FeCM en Cáncer Colorectal

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Primer Pilar Patient Blood Management



SANGRE AUTÓLOGA• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria

CRITERIOS TRANSFUSIONAL

“RESTRICTIVO”

Hb <70-80 g/L

REDUCCIÓN SANGRADO

• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa

ESTIMULACIÓNERITROPOYESIS

• Vitamina B12

• Acido Fólico• rHuEpo• Hierro

Alternativasa la TSA

Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.


First Recommendation

The AABB recommends a restrictive RBC transfusion thresholdin which the transfusion is not indicated until the Hb level is7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamicallystable, including critically ill patients, rather than a liberal threshold when the Hb level is 10g/dL (strong recommendation,

moderate quality evidence).

For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgeryand those with preexisting cardiovascular disease, the AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold (Hb levelof 8g/dL) (strong recommendation,moderate quality evidence).

The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL, butRCT evidence is not available for all patient categories.



Red-cell transfusion should no longer be regarded as “mayhelp, will not hurt” but, rather, should be approached as “first, do no harm.”

CONCLUSIÓNPATIENT BLOOD MANAGEMENT

“DE UNO EN UNO”PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

Things Physicians and Patients Should Question

www.sehh.esdiisponible desde 12/12/13

ASA

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

http://www.sehh.es/

“EVITAR EL VAMPIRISMO”

Introducción al Patient Blood Management PATIENT BLOOD MANAGEMENT


“EVITAR EL VAMPIRISMO”






PATIENT BLOOD MANAGEMENT (PBM)

¿SIRVE PARA ALGO EL P.B.M.?


Introducción al Patient Blood Management CAÍDA DONACIÓN/CONSUMOBENEFICIO DEL PBM

Introducción al Patient Blood Management CAÍDA DONACIÓN/CONSUMOBENEFICIO DEL PBM

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BENEFICIO DEL PBM Introducción al Patient Blood Management

Introducción al Patient Blood Management BENEFICIO DEL PBM

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”

Introducción al Patient Blood Management BENEFICIO DEL PBM

PBM: Trabajo multidisciplinar

No se puede hacer en solitario !!


CONCLUSIÓN Introducción al Patient Blood Management

PBM: Trabajo multidisciplinar

No se puede hacer en solitario !!Ripolles J et al. Med Clin (Barc) 2018 (revisión)



CONCLUSIÓN



Please, DONATe and tranfuse WISELY!


primer pilar del pbm. manejo de la anemia. anestesia chnavarra 2018

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