Primer Parcial Pediatra

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Durante la entrevista el medico no debe imponer, sino convencer. La exploracin fsica ser bsicamente para confirmar la impresin diagnostica del medico, o bien, para verificar si se encuentra algo en un lugar determinado. Toda maniobra desagradable para el nio se realiza en forma gradual, con la mayor rapidez posible y con la mayor cautela para producir el mnimo dolor. Entre mas pequeo sea el paciente, se deja el examen de odos y cavidad bucal hasta el final. En el interrogatorio: - Datos generales, AHF, APP, APnP ( aqu se determina datos perinatales: fecha de nacimiento de la madre, gestas, abortos, medidas del producto, complicaciones, tipo de alimentacin. Inmunizaciones desempeo y conducta escolar, horas de sueo, hbitos y maduracin sexual.), PEEA, IPAS y Sntomas generales (astenia, adinamia, fiebre, alteracin del peso, fatiga). Exploracin fsica: Una vez terminada la exploracin fsica y luego de analizar los hallazgos el medico entra en la posibilidad de dar un diagnostico y plantear las conclusiones. El mtodo SOAP quiz es el que mas se utiliza para las notas de evolucin. ----------------------------Clase: Indicaciones en sala de parto: Reanimacin neonatal, colocar en cuna radiante, evaluacin Apgar, Silverman, pinzamiento inmediato del cordn, verificar los 3 vasos umbilicales, examen fsico inicial, toma de huellas dactilares, identificacin del RN, recoleccin de muestras de sangre del cordn y mostrar el RN a su madre. Cunero: verificar identificacin, somatometra, oftalmoprofilaxis, Vit K 1 mg IM DU, lavado gstrico, incubadora por 3 horas con O2 3L/min. Relacin de segmentos en RN 1.7 Permetro ceflico 37 mas menos 2 + CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Con el fin de evaluar el estado de salud de una poblacin se utilizan indicadores como enfermedad y muerte. Pero para evaluar el estado de salud de la poblacin formada por los grupos de edad menores de un ao, 1 a 4 aos, 5 a 9 y 10 a 19 aos son mejores los indicadores como la antropometra, la edad sea y la edad dental, estos datos nos permiten identificar de manera oportuna una alteracin que afectara el futuro de los individuos. - Maduracin: la cabeza alcanza casi el doble de su tamao, el tronco se triplica, brazos 4 veces en tamao y piernas 5 veces (del recin nacido comparado con el adulto). - Crecimiento proceso por medio del cual se incrementa la masa de un ser vivo. Al aumentar las clulas (hiperplasia), la hipertrofia de estas y la sustancia intracelular. CARMEN & DANIEL 1

- Desarrollo diferencia sucesiva de rganos y sistemas. Perfeccionamiento de funciones, habilidades, destrezas y relaciones. - Longitud o talla: en menores de 2 3 aos se miden desde la coronilla hasta la planta de los pies con el infantometro. Los mayores con el estadmetro. El RN mide 50 cm en promedio, a los 3 meses 60 cm, al ao 75 cm, 2 aos: 87.5, 4 aos: 100 cm y 13 aos: 150 cm. - Peso: en menores de dos aos se utiliza la bascula portabebes (charola). Por lo general los nios pesan mas que las nias al nacer, el primognito pesa menos que los posteriores. Los recin nacidos suelen perder peso en los 3 4 primeros das (hasta el 10% de su peso) y es mayor en los mas pesados. El peso al nacer se recupera al dcimo da*. Al final del primer ao ya es el triple de su peso y es 4 veces al final del segundo ao. Despus del incremento anual es de 2.3kg hasta los 9 10 aos. 3-12m = meses + 9 /2 1-6 = aos x 2 + 8 6-12 = aos x7 -5 /2 - Permetro ceflico: cada vez que el nio menor de 5 aos acuda a consulta se debe de medir. A los 6 aos el nio tiene el 90% del tamao total del crneo. Si el permetro ceflico se sita dentro de los percentiles 3 y 97 se considera normal si no, o si se mueve 2 carriles percentilares se debe enviar al especialista. - Edad sea: se nace con el centro de osificacin primario y despus del nacimiento el secundario. El crecimiento de los huesos largos concluye cuando la epfisis y la difisis se unen a los 18 aos. Los de origen membranoso terminan alrededor de los 20 aos cuando se fusiona el esfenoides con el occipital en la base del crneo. - Edad dental: primer diente entre los 5 7 meses, el periodo de erupcin mas activo es de los 9 a los 18 meses. A los 3 aos ya estn todos (20 piezas). + CLINICA DEL RN NORMAL: - Atencin del RN normal: Inicia cuando la cabeza emerge, el obstetra aspira las secreciones de nariz y boca. Se coloca en calor radiante y se seca, se le brinda estimulacin tctil. Despus empiezan las medidas de reanimacin neonatal: - Mantener va respiratoria permeable. - Iniciar la respiracin estimulando los pies, si no respira, ventilacin con presin positiva. - Mantener la circulacin, si esta comprometida dar masaje cardiaco. Se valora con el mtodo Apgar, tomar en cuenta tambin esfuerzo respiratorio, FC y color. Despus se liga el cordn y se hace una exploracin, profilaxis oftalmolgica, se da vitamina K 1mg IM. Se emprenden otras acciones como valorar con el mtodo Silverman Anderson. La acrocianosis es comn las primeras 48 horas, el tinte ictrico entre el 2 a 4 da tambin, antes de esos das hay que pensar en hemlisis. La consistencia de la piel: descamacin indica posmadurez, floja: retardo de crec. - Cabeza y crneo: La fontanela anterior en forma de rombo (1 a 4 cm), la posterior es mas pequea y puede estar cerrada al nacer. Fusin prematura = craneosinostosis. Permetro normal 35cm, mayor de 38 pensar en hidrocefalia.

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- Cara: El iris al nacer es azul o gris. Bsquese la presencia de coloboma. Cornea es de 9 a 10 mm, una cornea grande (>12 mm) y opaca podra ser indicio de glaucoma congnito. - Cuello: La clavcula es un sitio comn de traumatismo. - Trax: Se debe escuchar el corazn en 5 zonas. Pulsos femoral, branquial y radial. - Abdomen: El cordn umbilical se desprende entre 7 a 10 das despus. Hgado 2 2.5 cm por debajo del reborde costal. La palpacin completa debe incluir tacto rectal. - Genitales: En el nio la fimosis es normal y no necesita tratamiento, los testculos pendulares con piel rugosa representan a un RN a termino, a menudo son retractiles. En nias prematuras el cltoris y labios menores son prominentes pero en las nias a termino deben estar cubiertos por los labios mayores. Es comn la presencia de secrecin vaginal mucoide blanquecina y puede existir hemorragia vaginal franca (supresin de estrgenos). - Extremidades: En las presentaciones plvicas las tibias pueden presentar curva lateral y rotacin interna, pies y tobillos varan por el amoldamiento intrauterino. + TRASTORNOS METABOLICOS EN EL RN+ - Glucosa: El feto recibe energa de manera continua en forma de glucosa, lactato, cidos grasos libres y cetonas a travs de la placenta. La grasa se almacena a una velocidad de 100 cal/da en el noveno mes. Los depsitos de glucgeno, recurso vital durante las primeras horas de vida alcanzan el 5% del peso del hgado y 4 % del corazn. Estos depsitos quedan comprometidos en prematuros, en RN con retardo en el crecimiento intrauterino y asfixia. Al nacer se requiere de estos depsitos para mantener las concentraciones de glucosa, en hijos de madre con DM se traduce en aumento del consumo de oxigeno as como en los RN de bajo peso que llegan a presentar hipoglucemia. En el consumo basal del neonato (de glucosa) la gluconeogenesis debe complementar a la glucogenolisis a las 6h de vida. La produccin heptica de glucosa en el RN es de 4mg/Kg./min. La glucosa sangunea del neonato es de la madre en un 60 a 70%, la concentracin cae las primeras dos horas a 35 40 mg/dl y aumenta a las 6 horas de vida a 45 60 mg/dl. - Hipoglucemia: Glucosa plasmtica 125 mg/dl. La causa mas comn es un aporte excesivo de glucosa que se presenta con distintos factores: en los primeros 3 das de vida, inmadurez, nios 450 se altera el volumen cerebral y esto es a su vez provoca hemorragias intraventriculares. La diuresis osmtica provoca deshidratacin, alteraciones electrolticas y acidosis. Se deben administrar infusiones de glucosa debajo de lo normal (4-6 mg/Kg./min.). Si es >400 se puede usar infusin de insulina a dosis mxima de 0.1 UI/ Kg./h + Calcio: De la semana 28 al nacimiento el peso se triplica pero el contenido del calcio se cuadriplica. El calcio fetal es 1mg/dl por encima de los valores de la madre. El ingreso del calcio promedia 150mg/Kg./da. La calcitonina inhibe la movilizacin del calcio del hueso. En los neonatos, los niveles son altos, pero se incrementan an mas en la asfixia y premadurez. Normalmente el calcio disminuye en las primeras horas a 8 9 mg/dl y continua por 24 a 48 horas para estabilizarse. = Hipocalcemia: Ca srico 5.8 mg/dl Causas: hipercalcemia neonatal idioptica (Sd William), intoxicacin con vitamina D, hiperparatiroidismo 1 o 2 a materno. Sospechar cuando se observa poca ingesta, vmitos, letargia, hipotona, poliuria, HTA, convulsiones y dificultad respiratoria. Tx: Administrar lquidos al 50% superior a lo necesario con glucosado al 5% o salina al 0.45%. Diurticos de asa y fosfato. = Hipomagnesemia: Ligado al calcio (metabolismo) y hormona Paratiroidea. Mg 2.5 mg/dl. Por lo general se presenta despus de administrar sulfato de Mg a la madre con preclampsia combinado con nios prematuros con alteraciones renales o asfixiados. Se manifiesta con apnea o depresin respiratoria, letargia, hipotona, hiperreflexia, motilidad intestinal retardada. Tx: Ca IV y diurticos de asa. Si no funciona, exanguinotransfusiones con sangre nitratada. Clase: Hipoglucemia 125mg/dl) Etiologa: prematuros, estrs (sepsis, EHI, dificultad respiratoria), DM neonatal Complicaciones: en >450 el riesgo d hemorragias intraventriculares por hiperosmolaridad. Diuresis osmtica causa deshidratacin Tx: Disminuir la infusin de glucosa a 4-6 mg/Kg./min. Si es >400 se inicia insulina a 0.1 UI/Kg./hora. - Hipocalcemia: (Ca srico de 13 aos: 2 dosis con 4-8 sem de intervalo entre cada una. - 0.5ml IM - en una exposicin se puede aplicar hasta 3-5 das despus. -Contraindicaciones: tx con aspirina, reaccin anafilctica a neomicina, embarazo, inmunodeficiencia o inmunosupresin. 3. Hepatitis A: dos dosis de 0.5ml IM separadas por 6 meses. - proteccin 10 aos. -indicaciones: enf. Heptica crnica, zonas endmicas (Mxico), personal de riesgo. 4. Virus del papiloma humano: la aplicacin de la vacuna es antes de la primera relacin sexual, antes de que se infecte el individuo. - 3 dosis va IM (0.5ml) a los 0, 2 y 6 meses. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL RECIEN NACIDO Las lesiones infecciosas que se manifiestan en el RN se deben a procesos bacterianos y algunas se acompaan de procesos sistmicos, es posible que la infeccin cutnea bacteriana tenga origen primario y sea producida por un trauma yo una lesin de epidermis o dermis.

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Staphylococcus aureus es el agente etiolgico ms frecuente en las infecciones pigenas de la piel del RN. El sexo masculino es ms susceptible a estos padecimientos. En caso de ser localizada la infeccin manifiesta poca sintomatologa general, como fiebre, alteraciones en la alimentacin, vomito o diarrea. Estos signos se presentan cuando sobreviene invasin tisular significativa, como abscesos o celulitis extensa. IMPETIGO Es la infeccin de la piel ms comn en RN, tiende a localizarse en las reas perianal y peri umbilical. Por lo general es causada por Staph. Aureus fago del grupo I . Se caracteriza por maculas eritematosas que evolucionan con rapidez a vesculas de paredes delgadas y finas, el estadio vesiculo papuloso es breve y despus de la rotura aparecen costras adherentes de color miel cuya limpieza deja una base hmeda roja sobre la que se acumula nuevo exudado. Staph. Aureus fago del grupo II: - Imptigo bulloso: 10% comienza con vesculas que se vuelven bulas, al principio con una secrecin amarilla, no hay areola eritematosa ni signo de nikolsky, las bulas rompen con rapidez y dejan una superficie roja. - Enfermedad de Ritter o sndrome de la piel escaldada: es la manifestacin ms grave de la infeccin por s. Aureus, existen amplias bulas y exfoliacin, da comienzo de manera sbita con fiebre, piel sensible y un exantema escarlatiniforme. Se muestra signo de Nikolsky (desprendimiento de la epidermis con fraccin leve). Las bulas se rompen, lo que resulta en separacin de las capas de la piel, pero aparecen nuevas bulas a los dos o tres das. Tx: dicloxacilina 50-100 mg/kg/dia dividido cada 6 horas - cefalosporinas de 3 generacion ( ceftriaxona 50mg/kg cada 24 cefotaxima 50 mg/kg cada 8 certazaladima 30 mg/kg cada 8.) - vancomicina 10 mg/kg cada 8 CELULITIS Se manifiesta con piel eritematosa, indurada y aumento de la temperatura local. Los agentes causales pueden ser estreptococos.

FASCITIS NECROSANTE Es una forma grave de celulitis. El nio se ve toxico; la lesin avanza de manera progresiva y la lesin central se torna plida, con disminucin de la sensibilidad. La enfermedad puede ser secundaria a procedimientos quirrgicos, trauma al nacimiento, infeccin cutnea o incluso despus de la circuncisin. Se presenta a menudo en tronco y extremidades. ONFALITIS Se caracteriza por la presencia de eritema, induracin y/o secrecin serosa o purulenta del cordn umbilical o de los tejidos peris umbilicales. Es ms comn en nios de bajo peso al nacer y en aquellos con antecedentes de parto sptico y RPM. Los agentes causales pueden ser s. aureus, s. pyogenes, klebsiella, e.coli y clostridum. Tx: hospitalizacin, antibiticos sistmicos y tpicos. 30

MASTITIS NEONATAL Manipulacin indebida de las glndulas puede producir infeccin con eritema, calor local, inflamacin y dolor, causados por s. aureus y e.coli. CONJUNTIVITIS Es la ms comn de las infecciones en el primer mes de vida y la enfermedad ocular mas frecuente en el RN , la mayora se adquiere durante el paso por el canal de parto . Ocurre en las primeras 4 semanas de vida con la presentacin de eritema y edema de la conjuntiva palpebral, y exudado seroso o purulenta que en ocasiones impide separar los parpados. Causas: -Qumica: consiste en una reaccin a la aplicacin de antimicrobianos en el ojo del RN, los cuales se utilizan para prevenir la oftalmia. Se presenta en el 1 da de vida y por lo general se resuelve en 48 horas.es mas usual que se manifieste despus de aplicaciones con nitrato de plata no amerita tratamiento alguno. - Bacteriana: suele presentarse en las primeras dos semanas de vida o en las primeras 24 horas, las bacterias aisladas ms importantes por su potencial daino son Neisseria gonorrhoae y pseudomona. - Gonoccica: se presenta en el 2 y 3 da de vida, es bilateral y se acompaa de abundante exudado purulento conjuntival; puede haber rinorrea , lesiones drmicas y una infeccin anorrectal o ambas. La diseminacin de la enfermedad se manifiesta por meningitis o artritis y se considera como una urgencia mdica. Tx: penicilina G IV 50000 U/kg/da con lavados oculares. - Por pseudomonas: puede participar como agente patgeno nosocomial en el neonato enfermo cuando la conjuntivitis se presenta entre el 5 y 8 mes. Se trata de una conjuntivitis en extremo virulenta con alto riesgo de perforacin corneal y tambin endooftalmos con efectos devastadores. - Por chlamydia: sus signos son congestin, edema y exudado conjuntival el cual persiste durante dos semanas, si la infeccin se vuelve crnica quiz produzca queratoconjuntivitis crnica con vascularizacin corneal conocida como tracoma. Tx: eritromicina 50mg/kg/da x 2 semanas

ARTRITIS SEPTICA s. aureus ms frecuente Afecta articulaciones por va hematogena, directa y de contigidad. SEPSIS NEONATAL En menores de un mes. Fiebre = urgencia= hospitalizarse para estudio. La infeccin puede ser adquirida, trasplacentaria, hospitalaria o en la comunidad. Sexo masculino mayor riesgo de morir E. coli, stap. Aureus, pseudomona. Cuadro clnico: rechazo al alimento, distermias, dificultad respiratoria, apnea, taquicardia, letargo, vomito, diarrea,, ictericia, petequias, convulsiones, hepato espleno megalia. Tx: manejo integral de lquidos y nutrientes, antibiticos IV, ampicilina (+) aminoglucosido (amikacinagentamicina). CANDIDIASIS NEONATAL Enfermedad micotica mas frecuente en RN Puede ser orimaria o secundaria Transmisin por contacto con secreciones por contacto directo , trasplacentaria, alimentacin materna/ CARMEN & DANIEL 3 1

biberones. Cuadro clnico: ms frecuente ha complicaciones orofaringeas ( placas blanquecinas asintomticas sobre la lengua, paladar, encas o carrillo) que no se remueven con facilidad. Hay lesiones muculocutaneas con pstulas satlite en reas intertriginosas o en rea del paal Dx: plaquetopenia persistente (pensar en infeccin por hongos) Tx: orofaringea: nistatina oral 100 000 U cada 6 horas hasta 4 o 6 dias despus de deshacer la lesin junto con masajes con algodn impregnado en bicarbonato. - cutnea: nistatina, imidazoles - sistmica: anfotericina B. COMPLICACIONES EN GRAL. -Alteracin del equilibrio hidroelctrico y acido base cuando el rea de la piel afectada es muy extensa - en caso de fascitis necrosante se ha reportado hipocalcemia e hipoproteinemia - las infecciones localizadas pueden progresar a sepsis y ostiomielitis. TRATAMIENTO: cuando forman parte de sepsis se deben tratar por va parenteral con un antibitico que tenga actividad antiestafilicocica como dicloxacina en dosis de 200 mg/kg/da.

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