Aten Primaria. 2013;45(7):335---337

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

EDITORIAL semFYC

Primaria y estrategias de crónicos: venciendo reticencias propiase ignorando despropósitos ajenos

Primary prevention and chronic disease strategies:overcoming our own

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reluctance and ignoring what others

Es irritante constatar que ahora todos se congratulan dehaber descubierto al paciente crónico, pluripatológico yfrágil; incluso puede llegar a ser ofensivo cuando algúnhospitalo-especialista o buro-planificador reivindica y lidera«estrategias» a las cuales invitan a la atención primaria asumarse, regalando los oídos con frases de que este nivel esfundamental y que «sin la primaria no se puede». Muchosmédicos y enfermeras de los centros de salud pueden legí-timamente decir: ¿dónde estaban todos estos anos cuandohemos tenido que afrontar solos el reto y la carga de tra-bajo de estos pacientes?; o bien, ¿por qué al menos no hanmodulado el encarnizamiento especialista que arrojaba anuestras playas los restos del naufragio de los pacientescomplejos y graves?; e incluso, ¿por qué no controlaron enlos hospitales la desmesura diagnóstica, el desorden clínicoy la prescripción asilvestrada que venimos senalando desdehace décadas?

Y por supuesto que sin la atención primaria no se puede:pero no solamente se refiere al adecuado tratamiento delos pacientes crónicos, sino a la propia calidad asistencialdel conjunto de pacientes, y a la sostenibilidad del sistemapúblico de salud1.

Sin embargo la realidad aconseja tragarse el amor propioy el orgullo herido. . . por nuestros pacientes. No se debeesperar que nadie pida disculpas: los clínicos más nobles ygenerosos de primaria podrán perdonar sin olvidar; los másdesmemoriados, cual pacientes seniles, pueden optar por noperdonar ya que pronto acabarán olvidando las ofensas.

Y toca hacerlo, porque la cosa va a peor. Porque la«medicina moderna» se ha ido convirtiendo en tóxica paramuchos enfermos. Y no se puede revertir el proceso sola-mente desde el nivel primario. La corriente baja turbulentapor la fragmentación atolondrada y la fascinación tecno-

lógica, y remar contracorriente es cada vez más difícil yextenuante.

Aunque de fuerzas no andamos muy sobrados: la atenciónprimaria reformada llegó 30 anos tarde a la sanidad pública;

0212-6567/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los dehttp://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.07.001

l genoma era netamente hospitalario, y ha costado muchoacerse un lugar, a pesar de los esfuerzos y del cambio radi-al exitoso operado en su base de conocimiento y de prácticarofesional.

Pero el genoma hospitalario se desbocó en la aplicacióne su paradigma fundacional (llamado flexneriano en honorl Informe Flexner de 1919 que revolucionó la ensenanza dea medicina en EE. UU.). En efecto, a partir de la segundaitad del siglo xx, el rápido desarrollo del saber y la téc-

ica se canaliza por una especialización sucesiva, a modo deemación de superespecialidades desde los troncos clínicoslásicos. El resultado está siendo simplemente inmanejable:na medicina fragmentada y un paciente repartido.

La eclosión de la cronicidad, pluripatología y fragilidad,olo viene a desvelar (y también a extremar) la paradojae combinar unos buenos procedimientos y una mala medi-ina. La triple crisis nos habla de problemas de la medicinafragmentación), los médicos (infelicidad) y los sistemasanitarios (ineficiencia) que se potencian mutuamente. Y laombinación es particularmente tóxica para estos pacientesue tienen muchos y graves problemas de salud2.

La medicina hospitalaria ha crecido con más rigidez queexibilidad organizativa; y no se rompe mientras puedaisipar tensión y desorden desplazándolos a otros lugares:l presupuesto público, la atención primaria, los serviciosociales, la familia y el propio paciente. Pero varios de estosumideros de entropía se han anegado con la crisis. Por estaenda no hay una salida profesional o éticamente digna, niara la medicina ni para la profesión médica.

Veamos 4 aspectos clave de la acumulación de entropíael sistema:

) Promoción y secuestro del crónico leve, adaptado y bien

mandado.

Se han combinado 2 tendencias: la medicalización delmalestar y la expansión competitiva de las especiali-dades médicas; de ahí que «cultivar en macetas» la

rechos reservados.

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aprofesiones. Aunque no sepamos cuál será el paradigma que

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cronicidad dentro de cada especialidad suponga enor-mes ventajas. Permite aumentar, aunque sea de formaartificiosa, el espacio vital del grupo profesional; tam-bién reducir drásticamente la penosidad media, ya quecomo decía Cochrane «es más agradecido tratar sanosque enfermos»3; y, finalmente, siempre es posible parael especialista descartar al paciente que no encajabien en el casillero de la «cronicidad intraespecífica»,enviándolo a la «papelera de reciclaje» de la atenciónprimaria.

El secuestro de atención primaria existe, pero tiene unsignificado algo diferente: consiste en la dificultad paraconcebir que el paciente y su familia aprendan a actuarcomo sus propios médicos y enfermeras; para concebirlo,y por ello, para promoverlo y desarrollarlo. Obviamenteeste proceso de «activación y empoderamiento» delpaciente requiere muchos más elementos, esfuerzosy recursos que los que pueden promoverse de formavoluntarista en el microsistema clínico de un equipo deatención primaria. Pero algo más podría hacerse cadadía, y para ello la contribución de la enfermería podríaser determinante.

) Combinación de inacción y tempestad de movimientosen crónicos con eventos agudos recurrentes.

El paciente con pluripatología crónica está esencial-mente olvidado entre las revisiones rituales de losespecialistas («vuelva en 6 meses», «revisión al ano»,etc.); salvo que tenga un episodio agudo de otra enfer-medad, o una reagudización de alguno de sus trastornoscrónicos. Si el curso clínico le lleva a la puerta de urgen-cias (lo que es fácil y frecuente), afronta un importanteriesgo, pues cada síntoma, signo, alteración bioquímica oimagen sospechosa puede desencadenar una tempestadde acciones clínicas en paralelo. Incluso la más tenuecomorbilidad identificada (estrenimiento, palpitación,dolor lumbar, tristeza. . .) puede ameritar interconsultasy exploraciones interminables. A la salida del hospitales posible que haya acumulado en su «cartón de baile»un buen número de nuevas y variadas citaciones paraconsultas y pruebas.

c) Abandono ignorante o malicioso del inmovilizado o elque no viene.

Tenemos un sesgo muy claro: el que no viene a vernoso no nos llama simplemente no existe. Bastante tenemoscon la demanda que nos sobrepasa como para pensar enlos que están en su casa; casi mejor que se queden ahí.La paradoja es que tenemos gente mucho más enfermay necesitada en su domicilio que en la consulta. Puedeser ignorancia; pero como lo sabemos a medias, no dejade ser algo maliciosa. Pero, sobre todo es una conductairracional e ineficiente. La manera de manejar estoscasos de mayor gravedad y fragilidad es anticipándosea ellos y organizando sistemas y circuitos asistenciales yde derivación que evite que el sistema sea tóxico paraestos pacientes, y que ellos sean tóxicos (distorsionen)el funcionamiento programado y habitual del sistema. Laalianza y funcionamiento integrado y sensato entre inter-nistas, generalistas y enfermería domiciliaria (el famosocase-management de Kaiser y Chornic Care) produciría

mejores resultados y haría que todos trabajáramos mejor(y posiblemente menos).

) Atención insensata e inclemente al frágil y terminal.

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Para este grupo de pacientes muy frágiles y terminaleshabría que dedicar un capítulo especial: por impera-tivo de ética médica debería organizarse el trabajoclínico y de cuidados para cambiar el sesgo intervencio-nista y dejar espacio para el respeto a la decisión delpaciente, a la sensatez clínica y a la compasión humana.El médico generalista ha de ser claramente el directorde esta orquesta; y dentro del hospital es esencial bus-car a alguien inteligente y clemente para que tome lasriendas y proteja al paciente del frecuente encarniza-miento terapéutico promovido por la inmadurez humanade muchos clínicos, por su miopía tecnológica y por susensibilidad embotada por la rutina.

En 2011 se publica la «declaración de Sevilla», un docu-ento promovido por sociedades científicas y servicios

egionales de salud que marca un punto claro de inflexión,enalando de forma clara y específica los retos y alternati-as a desarrollar. Como de costumbre, la distancia entre eliagnóstico del problema y la efectiva aplicación del trata-iento solo puede rellenarse con organización, esfuerzos,

cciones y recursos4. Pero un aspecto positivo ya se haroducido y escenificado: la convergencia del «generalismoomunitario» y del «generalismo intrahospitalario»; estalianza quizá no sea suficiente para promover una reinge-iería de la organización, pero es esencial para cambios ena cultura profesional.

El sistema sanitario espanol tiene aspectos positivos paraoner en marcha un cambio organizativo que regenere losroblemas antes explicados de la medicina moderna. No hayago por acto (peonadas aparte); la atención primaria esuerta de entrada (descontando la puerta de urgencias yl secuestro de pacientes vía autocitación); y los hospitalesstán territorializados y financiados presupuestariamente.uen punto de partida; las condiciones estructurales no sonan adversas como en otros sistemas sanitarios (por ejem-lo, los de seguro social sanitario) y esto significa que elapel de las culturas profesionales es mayor y, por tanto,ue cambios en la forma de entender el trabajo asistencialueden generar trasformaciones de mayor alcance.

No obstante, la crisis y los ajustes extremos a los quee está sometiendo al Sistema Nacional de Salud crean unscenario adverso para desarrollar cambios estructurales;ncluso aquellos que podrían dotar de mayor sostenibilidad

eficiencia5.Las estrategias de atención a la cronicidad no saturan

odo el espacio de medidas necesarias, pero aportan unaarrativa muy oportuna para iniciar las trasformaciones,nclando el proceso en la lógica de integración clínica y en elrotagonismo de los profesionales. Y también estimulan unspacio de reflexión para que la medicina «desinvierta» encciones inefectivas y reoriente los recursos liberados haciacciones y pacientes con mayor potencial de ganancia dealud6.

Estas estrategias ayudan a desfragmentar la organizaciónsistencial, abriendo las fronteras entre especialidades y

ustituirá la especialización sucesiva del saber, al menos esteodelo ayuda a mitigar sus efectos. A las encrucijadas quertún recientemente senalaba para la atención primaria7,

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se podría anadir como problema y como oportunidad el lide-razgo de las estrategias de atención a la cronicidad.

Toca, por lo tanto, arrimar el hombro desde la primariaa estas estrategias de atención a la cronicidad; pese a lasincomprensiones externas y las reticencias propias. Otra vezcontracorriente. . . ¿De dónde sacar la fuerza para perseveraren una senda tan difícil? No hay respuesta. O quizá la únicaposible nos la puedan dar los maestros sabios de la medicinaclínica.

La práctica de la medicina es un arte, no un comercio;una vocación no un negocio; una vocación en la cual tu cora-zón debe ejercitarse tanto como tu cabeza8.

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José R. Repullo ∗

Jefe del Departamento de Planificación y Economía de laSalud, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud

Carlos III, Madrid, Espana∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jrepullo@isciii.es