prevención de las hepatitis virales: el rol de la vacunación simposio internacional de hepatitis...
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Prevención de las hepatitis virales: el rol de la vacunación
Simposio Internacional de Hepatitis Virales23° reunión anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales
“Sinergias para el Control y Erradicación”27 y 28 de agosto de 2014
Hepatitis A:Situación actual en Argentina
Situación de Argentina previa al 2005
http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/Hepatitis/Hepatitismapadepreponderancia.htm
Prevalencia de enfermedad, OMS
Alta: >80% IgG + HAV en < 10 añosIntermedia: >80% IgG + HAV a los 25 añosBaja: >80% IgG + HAV en > 50 años
fuente: SNVS- C2, MSAL
Hepatitis A y sin especificar.Argentina, 2000-2004
2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004
N° casos
29039 24512 20739 40709 43321
Tasa /10000 hab
7.81538057423494
6.59701121373487
5.52809868936961
10.7497505394548
11.3328259839482
2,500
12,500
22,500
32,500
42,500
1
3
5
7
9
11
N° casos Tasa /10000 hab
Nº
Cas
os
Tasa
s*1
00
00
hab
2003 Brote Hepatitis A con duplicación de casos, en ascenso en 2004
173,8192
246
0
50
100
150
200
250
300
NEA Centro Sur País NOA Cuyo
Tasa
po
r 10
0.00
0
2003 2004
Tasa de notificación de Hepatitis y sin especificar por región, Argentina 2003- 2004
00 100100 200200 300300 400400 500500 600600 700700
< 1< 1
11
2 a 42 a 4
5 a 95 a 9
10 a 1410 a 14
15 a 4915 a 49
50 y + 50 y +
20032003 20042004
Tasa de notificación de Hepatitis A y sin especificar (por edad) Total país y Regiones Argentina - 2003 y 2004
Fuente: Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 a 5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 25 25 a 30 30 a 35 35 a 40
Edad
% o
f p
os
Bueno Regular y Bajo
N: 1500
Prevalencia del HAV en Argentina estratificada por la edad y el nivel socioeconómico
Fuente: Tapia-Conyer R et al, Am J Trop Med Hyg, 1999
Etiología de la FHF en Argentina Hospitales Garrahan y Posadas.
1993 - 1999100 pacientes
Edad mediana: 5.1 años ( 1.1 - 15.8 años)
masculino/femenino: 53/47 90% < 10 años de edad
1993 - 1999100 pacientes
Edad mediana: 5.1 años ( 1.1 - 15.8 años)
masculino/femenino: 53/47 90% < 10 años de edad
60%
35%
3%2%
Hep A Indeterminada Toxica Autoinmune
Ciocca M, Ramonet M, et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 1050(A) ´00
Virus hepatitis A:Agente principal de FHF en menores de 10 años
en Argentina
Trasplante Hepático por Hepatitis AArgentina, 2000-2004
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
5
10
15
20
25
30
4
98
9
16
12
19 1817 17
18
27
Recuperado
Muerte
Trasplante hepático
2004 Aumento de Trasplante Hepático por Hepatitis A
• Una sola dosis genera una respuesta inmune protectora en el 95-99% de los vacunados a los 30 días.
• Existe amplia experiencia del uso de una dosis de vacuna para controlar brotes epidémicos bloqueando la transmisión.
• La amplia circulación del Virus Hepatitis A en nuestro medio, favorece la exposición al virus actuando como “refuerzo” natural en los vacunados.
Estrategia de vacunación: Monodosis Hepatitis A
Fuente: ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación
Certezas:- Amplia experiencia en el manejo de brotes, en los cuales
se utiliza sólo una dosis.- La segunda dosis tiene como función la persistencia
de los anticuerpos, la amplia circulación del HAV facilitaría esta acción actuando de refuerzo natural.
- Disminución de costosArgentina sería el primer país del mundo en implementar
estrategia de monodosis
Incertidumbres:- Disminución de la circulación viral luego de años de implementación de la estrategia- Persistencia de Ac protectores en el tiempo
Estrategia de vacunación: Monodosis Hepatitis A
Toma de Decisiones
Evidencia Científica
Situación epidemiológica
Aspectos Financieros
Aspectos logísticos
Aspectos operativos
Incorporación Vacuna Hepatitis A (30/6/2005)
Esquema: Dosis UNICA a 12 meses de edad
Fuente: Area de coberturas. ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación
Coberturas Nacionales Vacuna contra Hepatitis A, Argentina 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
20
40
60
80
100
120
79.2
96.892.2
99.9 100 100 96.9 96.2 92.7
Año
% c
ober
tura
HA
Coberturas Nacionales satisfactorias de Vacuna contra Hepatitis A desde su incorporación
Caso SOSPECHOSOFicha de notificación + Toma de muestra
Vigilancia hepatitis A
SUERO (serología
HAV)
MATERIA FECAL (dentro de
primeros 7 días)
¿Qué muestra tomar?
reImpImpacto de la estrategia
fuente: SNVS- C2, MSAL
Hepatitis A y sin especificar.
Argentina, 2000-2013
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
cases
29039
24512
20739
40709
43321
26475
10629
3352
1709
1228
889 791 597 578
rates
7.8153805742349
3
6.5970112137348
7
5.5280986893696
1
10.749750539454
8
11.332825983948
2
6.8602013020156
8
2.7274388663913
5
0.851704521951363
0.429984605343454
0.305971774203498
0.22
0.19
0.14
0.14
2,500
12,500
22,500
32,500
42,500
1357911
Caso
s
tasa
ss*1
00
00
hab
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
5
10
15
20
25
30
4
98
9
16
12
19 1817 17
18
27
21
13
1 0 0 0 0 0 0
Recuperado
Fallecido
Trasplante Hepático
Trasplante Hepático por Hepatitis A
Argentina, 2000-2013
Reducción de casos y tasas2000-2002 vs
2006-201188,8%
Tasas Hepatitis A y sin especificar. Argentina 2000-2013
Fuente: SNVS- SIVILA
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
350.0
400.0
450.0
500.0
0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 45 años >45 años
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
5
10
15
20
25
30
35
40 Tasas Hepatitis A y sin especificar por región. 2000-2014
Tasa
s*10
000
hab
Centro NOA Cuyo Sur NEA
Tasas Hepatitis A y sin especificar según grupo etario.Argentina 2000-2013
Disminución de casos en todos
los grupos etarios y
en todas las regiones del país
Evaluación de estrategia con una
única dosis de Vacuna contra Hepatitis A
Grupo A: Estimación indirecta de Circulación de virus hepatitis A a través de búsqueda de Ac en niños de 11-13 meses de vida no vacunados contra HAV
Grupo B: Seroprevalencia de Anticuerpos contra Hepatitis A en niños de 5 años de edad 4 años luego de la vacunación contra HAV con una única dosis.
Hospital de Niños de San justo
Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas
Hospital de niños Dr Orlando Alassia
Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael
Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional
de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”.
Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez
ProNaCEIMinisterio de Salud
de la Nación
Protocolos en busca de evidencia científica 2011
Grupo A: Estimación indirecta de Circulación Virus Hepatitis A en Argentina
N=434
70,5%
29,5%
Seroprevalencia de Ac Anti-HAV pre-va-cunación.
0-10 mUI/mL
>10 mUI/mL
GMC: 6.17 mUI/mL (95% CI: 5.33–7.15 mUI/mL)
Grupo B: Persistencia de Ac Anti-HAV luego de 4 años de recibir una
dosis de vacuna contra Hepatitis A. N =1139
7%
93%0 -10 mUI/ml
> 10 mUI/ml
GMC: 97.96 mUI/mL (95% CI: 89.21–107.57 mUI/mL)
Conclusiones de estudios Baja seroprevalencia antes del año
Impresionan Ac maternos sugiere baja circulación viral Edad adecuada de vacunación
Adecuada persistencia de Ac protectores a corto-mediano plazo
A las muestras positivas se les realizó IgM anti HAV: 100% negativas
97%
3%
>10 mUI/mL
0-10 mUI/mL
Persistencia de Ac anti-HAV luego de 6 años de haber recibido una dosis única de vacuna contra HAV
N=1128
GMC: 173 mUI/mL (IC95% 165.1-179.8 mUI/mL)
La inmunogenicidad de una sola dosis continúa siendo adecuada 6 años luego de la vacunación
Protocolos en busca de evidencia científica 2013
Protocolos en busca de evidencia
científica 2015
Año
Hepatitis fulminante.= 0,1%Hepatitis
no fulminante = 99,9%*
TotalSobrevida sin trasplante:
31,30%
Muerte en lista de
trasplante: 25,80%
Trasplante hepático: 43,00%
2000 9 7 12 29.010 29.0392001 8 6 11 24.487 24.5122002 6 5 9 20.718 20.7392003 13 10 17 40.228 40.2682004 14 11 19 43.270 43.3132005 8 7 11 26.448 26.4742006 3 3 5 10.618 10.6292007 1 1 1 3.349 3.3522008 1 0 1 1.675 1.6772009 0 0 1 1.199 1.2002010 0 0 0 926 926
2000-2004 50 39 68 157.713 157.8712006-2010 5 4 8 17.767 17.784* NFH includes uncomplicated (92%), recurrent (4.2%), cholestatic (2.4%) and prolonged (1.3%) forms .
Source: Author's calculations based on SNVS.
Análisis económico de estrategia de vacunación con una dosis UNICA de vacuna contra hepatitis A al año de edad.
Casos Hepatitis A y estimación de complicaciones 2000-2010
Impacto en costo médico, en la sociedad y costo de inmunización
Año Costo médico y social Costo del Programa Inmunizaciones Total
2000 $ 18.126.544 $ 0 $ 18.126.5442001 $ 15.300.295 $ 0 $ 15.300.2952002 $ 12.954.618 $ 0 $ 12.954.6182003 $ 25.151.699 $ 2.926.609 $ 28.078.3082004 $ 27.129.885 $ 3.578.417 $ 30.708.3022005 $ 16.566.620 $ 8.487.141 $ 25.053.7612006 $ 6.651.586 $ 8.172.698 $ 14.824.2842007 $ 2.099.808 $ 7.713.135 $ 9.812.9432008 $ 1.052.794 $ 6.909.352 $ 7.962.1462009 $ 752.710 $ 7.229.266 $ 7.981.9762010 $ 581.878 $ 6.650.731 $ 7.232.609
2000-2004 $ 98.663.041 $ 6.505.026 $ 105.168.067 2006-2010 $ 11.138.776 $ 45.162.323* $ 56.301.099
* The subtotal cost vaccination program includes the year 2005.
Source: Author's calculations based on medical benefits Nomenclatures, EPH, INDEC, Health Ministry, MT, ME, INCUCAI, BCRA and own surveys.
Comparación de costo por período
PeríodoCosto
Médico (USD)
CostoSocial (USD)
Costo Médico
Y Social(USD)
Costo Vacuna(USD)
Costo Total(USD)
2000-2004 14,202,949 84,460,092 98,663,041 6,525,026 105,168,067
2006-2010 1,588,018 9,550,757 11,138,775 45,162,324 56,301,099
Tasa de Reducción -88,7% -46,5%
Tasa de reducción del 88.7% en costo medico-social
Tasa de reducción del 46,5% en costo total
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010$ 0
$ 5,000,000
$ 10,000,000
$ 15,000,000
$ 20,000,000
$ 25,000,000
$ 30,000,000
Transportation, travel, and lost of opportunity due to abscence to school and workopportunity costs due to premature deaths*Treatment costs of hepatitis A cases and LTLife-long immunosuppressive therapy*Immunization program costs
Cos
ts (
US
D)
* 6.25% annually discounted
Costos asociados al tratamiento contra HAV y en el programa de inmunizaciones
Invertir en prevención
reduce el costo médico-social
OMS recomienda en 2012 estrategia
Argentina
Una estrategia nacional que cambió una recomendación global
COLOMBIA – PARAGUAY – CHILE- BRASIL
han incorporado esta estrategia en sus esquemas de vacunación
nacionales
Población Adulta.Cambios
epidemiológicos y desafío
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 to 4 years 5 to9 years 10 to 14 years 15 to 45 years >45 years
Casos Hepatitis A y sin especificar según grupo etario.Argentina 2000-2013
Fuente: SNVS- SIVILA
29039 24512 20739 40709 43321 26475 10629 3352 1709 1228 889 791 597 578
Indicaciones de vacuna contra la hepatitis A en grupos de riesgo - RNV 2012
• Hombres que tienen sexo con hombres.
• Usuarios de drogas endovenosas• Desórdenes de la coagulación.• Enfermedad hepática crónica.• Trabajo con VHA en laboratorios.• Personal gastronómico.• Personal de jardines maternales que asiste niños
menores de 1 año de vida.• Viajeros a zonas de alta o mediana endemia.*
• *Vacuna no provista por el Ministerio de Salud de la Nación.
• Sostener coberturas satisfactorias del CNV• La vacunación con una UNICA dosis demostró ser
eficaz a la fecha.• Evaluar estrategias incorporadas en forma constante• Evaluar cambios epidemiológicos relacionados a las
estrategias actuales: Vacunación en adultos?
Conclusiones y desafíos
La vacunación es un derecho de los ciudadanos y una responsabilidad de todos
Hepatitis B
Tasas de seroprevalencia y mecanismos de transmisión
Fuente: Mandell, Douglas, Bennet. 7th ed. 2010
Característica Alta Intermedia Baja
Seroprevalencia >8% 2-7% <2%
Edad de infección Perinatal e infancia temprana Infancia Adultos
Modo de transmisión Materna y perinatal Percutánea Sexual y percutánea
Argentina es un país con prevalencia BAJA
Falla Hepática Fulminante en Argentina. Estudio multicéntrico. 2005-2011
Etiologías N casos (Porcentaje)
HBV 46 (29.9)
HAI 43 (27.9)
Indet 37 (24)
Tox/Drog 12 (7.8)
BCS 4 (2.6)
Am Ph 4 (2.6)
HAV 2 (1.3)
Isq 3 (1.9)
Otro 3 (1.9)
Fuente: Mendizabal M, et al. Fulminant Hepatic Failure: A multicenter study from 6 Argentinean Transplant Centers. Liver Transplant 2013 Oral presentation. The International Liver Transplantation Society 18th Annual International Congress, Sydney, 2013HUA, H.Italiano, F.Favaloro, H.Alemán, Sanatorio Allende y H. Privado de Córdoba
Vacuna contra hepatitis B• Esquema: 3 dosis (0,1 y 6 meses)
– Dosis usual: 5, 10 o 20 µg– Hemodializados: 40 µg
• Correlato de protección: AntiHBSAg >10 UI/L– Dos meses luego de la última dosis en individuos con alto riesgo o
posible mala respuesta inmune• Niños nacidos de madre HbsAg positivo• Equipo de salud en alto riesgo.• Pacientes en hemodiálisis.• Pacientes inmunocomprometidos • Contactos sexuales regulares de individuos con HBsAg positivo
• No requiere revacunación ni refuerzos
Evolución en el CNV de la vacuna contra la Hepatitis B
• 1992: Personal de la salud (Ley 24151, 1992)• 2000: Incorporada al calendario nacional en el recién nacido
(Res. 940/00)• 2003: Catch-up a los 11 años (Res.175/03)• 2009: Incorporación de la vacuna combinada quíntuple DTP- Hib- HB (Res. 773/2008)• Recomendada para grupos de riesgo
Fuente: Área de coberturas, ProNaCEI
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
12hs3er dosis
Coberturas de vacuna hepatitis B en ArgentinaDosis calendario nacional de vacunación
Notificación casos Hepatitis B Argentina 2000-2013
Fuente: SNVS-C2
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1504
1185
1533
1068
736
1060
652610 598
542 570524 494 531
Casos Hepatitis B por grupo etarioArgentina 2000-2013
Fuente: SNVS-C2
<1 1 2a4 5a9 10a14 15a24 25a34 35a44 45a64 65 y +0
50
100
150
200
250
300
350
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Casos Hepatitis B AdultosArgentina 2000-2013
Fuente: SNVS-C2
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
15a24 25a34 35a44 45a64
Grupos en riesgo con indicación de vacuna hepatitis B
• Quienes conviven y tienen contactos sexuales con un portador del VHB o con paciente con infección aguda por VHB.
• Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monogámicos.
• Usuarios de drogas endovenosas. • Pacientes politransfundidos.• Hemodializados o con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la
diálisis.• Pacientes que viven con VIH/SIDA.• Pacientes con hepatopatías crónicas de otra etiología que HB.• Personas privadas de la libertad y personal de establecimientos
penitenciarios
Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012. ProNaCEI, Ministerio de Salud
Causa de persistencia de casos de HB en mayores de 15 años
• Dificultad para identificar a los grupos en riesgo– Porcentaje de pacientes con infección por HB que no
reconocen factores de riesgo• Argentina: 44% (1)
• Estados Unidos: 58% (2)
(1) Vladimirsky S., Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:22-30(2) Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries, May 22, 2009 / Vol. 58 / No. SS-3
Evolución en el CNV de la vacuna contra la Hepatitis B
• 1992: Personal de la salud (Ley 24151, 1992)• 2000: Incorporada al calendario nacional en el recién nacido
(Res. 940/00)• 2003: Catch-up a los 11 años (Res.175/03)• 2009: Incorporación de la vacuna combinada quíntuple DTP- Hib- HB (Res. 773/2008)• Recomendada en adultos para grupos en riesgo
2012“VACUNACIÓN
UNIVERSAL CONTRA
LA HEPATITIS B”
PROPÓSITOS Y OBJETIVOS-FORTALECER EL PROCESO DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS B EN LA ARGENTINA
- DISMINUIR LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE HEPATITIS B.
POBLACIÓN OBJETIVO - TODA LA POBLACIÓN ADOLESCENTE Y ADULTA NO VACUNADA
- Esquemas incompletos dosis faltantes- Presentación: multidosis (timerosal)- No se requiere orden médica
Resultados: Dosis aplicadasPeríodo: junio 2012- julio 2014
12-20 años 21-40 años > 40 años Sin datosDosis 1 128568 569956 296061 213129Dosis 2 101341 395353 140695 109306Dosis 3 121192 189337 81425 71223
Total de dosis: 2.417.586Dosis 1: 49,9%Dosis 2: 30,8%Dosis 3: 19%
Fuente: Área de coberturas, ProNaCEI
Pasos a seguir…
• Evaluar sistemáticamente las estrategia de vacunación implementadas
• Mantener coberturas satisfactorias en CNV• Lograr coberturas satisfactorias CADA grupo
etario de acuerdo a CNV
Muchas Gracias
MUCHAS GRACIAS
Dra. Carla [email protected]