prevenciÓn del cÁncer de mama• peores efectos para terapia combinada de ez+ progestágenos, de...

PREVENCIÓN DEL

CÁNCER DE MAMA Dra. Isabel Lorenzo Lorenzo

S. Oncología Médica

Madrid, 24 de Octubre de 2014

Prevención • Prevención Primaria:

• disminuir la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad

• Prevención Secundaria:

• interrupción de la progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo que en algunos casos mejora el pronóstico

• Prevención Terciaria:

• retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las secuelas

Probabilidad de Ocurrencia cáncer de mama a lo largo de la vida: Categorías de Riesgo

• Riesgo Poblacional: 8- 14%

• Moderado riesgo: acumulado hasta los 79 años = 15- 24%

• Alto riesgo Individual si el acumulado hasta

los 79 años es >/=25%

Portadoras de mutaciones BRCA, hasta los 70 años: (1)

– 65% (95%CI=44-78%) en BRCA1

– 45% (95%CI=31-56%) en BRCA2

FAMILIAS ESPAÑOLAS: (2)

– 52% (95%CI=26-69%) para BRCA1

– 47% (95%CI=29-60%) para BRCA2.

Múltiples modelos de Estimación de Riesgo (3,4)

a) Riesgo de ser portadores de mutación BRCA

b) Riesgo de sufrir CM a lo largo de la vida

Riesgo Genético

( 1) Antoniou, The American Journal of Human Genetics, 72(5), 1117-1130.

(2) Milne, R. L.. Clinical Cancer Research, 2010 14(9), 2861-2869.

( 3) Amir, (2010). Assessing women at high risk of breast cancer: a review of risk assessment models.

Journal of the National Cancer Institute, 102(10), 680-691.

(4) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 2001;358(9291):1389-1399

Factores De Riesgo Individuales

• Factores no modificables: • Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...)

• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión • Densidad mamaria

• Factores modificables: • Obesidad/ IMC • Ejercicio físico • Consumo de alcohol • Uso de THS

Datos De Controversia , Mitos Y Leyendas: • ACO, desodorantes, soja, radiaciones de los móviles,

sujetadores con aros… Frutas exóticas (chirimoya…) • Factores psicológicos, estrés crónico…

Resumen factores más conocidos FACTOR MEJOR SUPUST. PEOR SUPUESTO

Menarquia: + 10% por cada 2 a. > 15 < 11 a.: + 25%

Mp: + 0.3 % por año > 50 < 50 > 55: + 3%

Edad del 1º Hijo < 20 años: - 20% Nulip. + 25%

Nº Hijos: DRR= 7,3% por hijo > 5: - 50% Nulip :

Lactancia > 12 ms: -4,3% No:

Densidad mamaria No densa Muy densa, RR= 4,64

Factores De Riesgo Individuales • Factores no modificables:

• Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...) • Historial obstétrico/reproductivo

• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión • Densidad Mamaria





Factores poco modificables:

– Nivel educativo

– Ocupación/ profesión El Trabajo nocturno ha sido identificado como un factor posiblemente carcinógeno por la OMS

– Trabajo nocturno en mujeres (RR), 1.51; 95% CI, 1.36-1.68

– Enfermeras con trabajo nocturno OR (1.8; CI 1.2-2.8)

– Enfermeras con turnicidad: OR 2.6, 95% CI 1.8-3.8

• Shiftwork. IARC Monographs Volume 98. http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol98/mono98-

8.pdf

• Megdal, S. P., Kroenke, C. H., Laden, F., Pukkala, E., & Schernhammer, E. S. (2005). Night work and

breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer, 41(13), 2023-

2032.

• Hansen, J., & Stevens, R. G. (2012). Case–control study of shift-work and breast cancer risk in Danish

nurses: impact of shift systems. European Journal of Cancer, 48(11), 1722-1729.

Posibles múltiples factores de

confusión asociados

http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol98/mono98-8.pdf




• Factores no modificables: • Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...) • Historial obstétrico/reproductivo

• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión • Densidad mamaria

• Factores modificables: • Obesidad/ IMC • Ejercicio físico • Consumo de alcohol • Uso de THS / ACO



OBESIDAD y C. mama • En PostMp: RR= 1.27 ( 95% CI 1.03-1.55) con IMC >33 kg/m2

respecto a IMC <21 kg/m2

• La ganacia de > 10 Kg de peso con la Mp RR= 1.18, 95% VI 1.03-1.35)

• Distribución de la grasa en el cuerpo > obesidad troncular

• Mantener IMC < 25 durante toda la vida adulta Se estima - 20- 50% de mortalidad por CM

• En PreMp: al contrario, con BMI ≥31 kg/m2 se observó un 46% menos de riesgo que con BMI <21 kg/m2 Posible interacción con otros factores

Am J Epidemiol. 2000;152(6):514; JAMA. 2006;296(2):193.

Ejercicio Físico y CM

• Reducción del riesgo independiente del control ponderal que

pueda conllevar

• Reducción 25% asociada a:

– Actividad regular, recreativa o deportiva , ligera, moderada

o vigorosa DE FORMA CONSTANTE

– Equivalente a 3, 25 horas/ semana de running o 13 horas de

caminar

– Poco asociada a actividad deportiva intensa si sólo limitada a

un período de la vida ( datos contradictorios adolescencia)

Recent Results Cancer Res. 2011;186:13-42.;

J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):728.

; Breast Cancer Res Treat. 2013 Jun;139(3):851-61. Epub 2013 Jun 15

Alcohol y Cáncer De Mama

• Datos epidemiológicos: Nurses’ Health Study in the United States, seguimiento de la salud y los hábitos de más de 120.000 enfermeras durante los últimos 30 años

• > riesgo de cáncer de mama con > ingesta de alcohol.

• El riesgo está presente en niveles bajos de consumo, 10 g / día (1 vaso vino/ día) comparado con los abstemios, RR 1.05, 95% CI 1.02-1.08)

• El tipo de bebida (vino, licores o cerveza) es irrelevante

• Consumo acumulado a lo largo de varias décadas de 35 g. de etanol al día (4 copas de vino) RR= 1.35

Meta-análisis: Ann Oncol. 2013;24(2):301.

Alcohol Y Cáncer De Mama: Adolescentes

Estudio 'Growing Up Today Study', que incluye a 6888 mujeres que tenían entre 9 y 15 años de edad en 1996, y las siguen durante un mínimo de 11 años.

•Lo que se vigilaba eran cambios mamarios benignos con riesgo (PMB): incremento de la densidad mamaria, necesidad de biopsia, nódulos palpables, cambios histopatológicos… •.

Cancer 2012 . Jun 1;118(11):2796-803.

doi: 10.1002/cncr.26519. Epub 2011 Nov 14

Alcohol Y Cáncer De Mama: Adolescentes

Resultados:

• Las chicas, con AFS de CM (madre o tías): > riesgo de PMB (OR = 2,34)

• Los AFS en rama materna tuvieron mayor peso (OR = 1,59, p = 0,095).

•Sin AFS, el riesgo de BBD parecía estar relacionada con otros factores: índice de masa corporal, circunferencia de la cintura adolescente, y la estatura / velocidad de crecimiento adulta.

ANTICONCEPTIVOS ORALES ( Metaanálisis, 1996)

• 54 estudios epidemiológicos, 25 países • 53.297 mujeres con ca de mama y 100.239 controles sanas Conclusiones:

– 24% más de riesgo de CM con ACO – Mayor riesgo si se toman antes de los 20 años o antes de

primer embarazo

– Mayor riesgo de ca. de mama si existía antecedentes familiares

Calle, E. E., Heath, C. W., MiracleMcMahill, H. L., Coates, R. J., & Van Den Brandt, P. A. (1996). Breast

cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with

breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet,

347(9017), 1713-27.

Estudio CARE • Estudio caso-control,: 4575 casos / 4682 controls

• Mujeres entre 35 y 64 años que usan ACO antes de los 20 años

NO mayor riesgo de Ca de mama

• Sin diferencias entre:

– ACO con dosis altas de estrógenos y dosis normales – Edades (35-44 y 45-64) – Raza – Duración del tratamiento – Diferentes tipos de progestinas – Antecedentes familiares – IMC

Marchbanks, P. A., McDonald, J. A., Wilson, H. G., Folger, S. G., Mandel, M. G., Daling, J. R., ... &

Weiss, L. K. (2002). Oral contraceptives and the risk of breast cancer. New England Journal of

Medicine, 346(26), 2025-2032.

Portadoras de mutaciones BCRA

• Uso de ACO y Ca de ovario, OR= 0.5 (95% CI= 0.3 to 0.8). • Riesgo en relación inversa al tiempo de uso: 6 años o más,

reducción del 60% • Efecto protector CO

– BRCA1 mutation (OR= 0.5; 95 % CI: 0.3 to 0.9) – BRCA2 mutation (OR= 0.4; 95 % CI= 0.2 to 1.1).

• Riesgo para Cáncer de mama: OR, 1.21 ( 95% CI, 0.93 to

1.58)

Moorman, P. G., Havrilesky, L. J., Gierisch, J. M., Coeytaux, R. R., Lowery, W. J., Urrutia, R. P., ... &

Myers, E. R. (2013). Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk

women: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, JCO-2013. Narod, S. A., Risch, H., Moslehi, R., Dørum, A., Neuhausen, S., Olsson, H., ... & Klijn, J. G. (1998). Oral

contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. New England Journal of Medicine, 339(7), 424-

428.

Terapia Hormonal Sustitutiva en la Menopausia 2 Estudios de Institutos Nacionales de la Salud (Women’s Health Initiative, WHI):

• 27 000 mujeres sanas entre 50 y 79 años , con TSH vs. placebo

• Peores efectos para terapia combinada de Ez+ Progestágenos, de hecho dudas razonables del efecto perjudicial o de Ez solos y en edades más precoces….

• Resultados para Cáncer de mama, RR= 1,27 , pero además:

– Más avanzados en el momento del Dx

– Peor visualización en MMG

– Mortalidad específica por CM: 2,6 vs. 1,3 ( / 10.000 y año)

– Mortalidad por cualquier causa : 5,3 vs. 3,4 ( / 10.000 y año)

Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, et al. Breast cancer after use of estrogen plus progestin in

postmenopausal women. New England Journal of Medicine 2009; 360(6):573–587


• Factores no modificables: • Edad • Historia familiar / Riesgo genético • Enfermedades previas (caracteristicas clínicas...) • Historial obstétrico/reproductivo

• Factores poco modificables: • Historial obstétrico reproductivo • Nivel educativo • Ocupación/ profesión


Mitos Y Leyendas: • ACO, desodorantes, soja, radiaciones de los móviles,


Mitos y Leyendas : Soja • Compuestos: isoflavonas, lignanos y otros • Estructura análoga al 17-Beta-Estradiol

Datos de Meta-análisis 2008:

• Mujeres asiáticas: – ingesta habitual dietética diaria ≥ 20 mg – Reducción de riesgo= 29% – Evidencia de relación entre dosis y respuesta

• Mujeres occidentales: – Ingesta habitual entre las que toman derivados de soja en su

alimentación: << 0,8 mg al día – Ningún efecto ni positivo ni negativo

• Wu, A. H., Yu, M. C., Tseng, C. C., & Pike, M. C. (2008). Epidemiology of soy exposures and breast

cancer risk. British Journal of Cancer, 98(1), 9-14.

• Trock, B. J., Hilakivi-Clarke, L., & Clarke, R. (2006). Meta-analysis of soy intake and breast cancer

risk. Journal of the National Cancer Institute, 98(7), 459-471.

Mitos y Leyendas : Desodorantes

• Presuntos culpables: aluminio y parabenos • Los argumentos observacionales se corresponden con

múltiples factores de confusión – Localización de los tumores en CSE más parénquima

mamario en CSE ??? – Parabenos en tejido graso y tumoral mamario parabenos

en el resto del tejido adiposo del organismo- acúmulo) – El inicio precoz < 16 años, de depilación y desodorante se

asocia estadísticamente con ca. de mama en edad más precoz Menarquia precoz ??

• No concluyentes

• NCI: http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/riesgo-causas/antitranspirantes-

desodorantes

• Mirick DK, Davis S, Thomas DB. Antiperspirant use and the risk of breast cancer. Journal of the

National Cancer Institute 2002; 94(20):1578–1580

• McGrath KG. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of

antiperspirants/deodorants and underarm shaving. European Journal of Cancer 2003; 12(6):479–485

http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/riesgo-causas/antitranspirantes-desodorantes







¿ MITOS Y LEYENDAS ? ESTRÉS

Meta-análisis, 2009: estudios de cohortes

– Estudios 1982-2007

– Acontecimientos únicos no asociados

– Para estrés crónico/ frecuente: RR 1.73 (95%CI: 0.98-3.05; p = 0.059)

Meta-análisis, 2013, sobre estrés laboral :

• 116 056 europeos ambos sexos , 17-70 años, que referían tensión laboral al inicio del período, y seguidos al menos durante 12 años

• No asociación ( CCR, próstata, mama y pulmón)

• Mama, HR= 0.97, 0.82 to 1.14

Meta-análisis, 2013, acontecimientos vitales estresantes

• 99,807 mujeres de 7 estudios (caso- control o cohortes)

• OR= 1.51 (95% CI 1.15 - 1.97, P = 0.003

• Altamente estresantes, OR= 2.07 (95% CI 1.06 - 4.03),

• Santos, M (2009). Association between stress and breast cancer in women: a meta-analysis.

Cadernos de Saúde Pública, 25, S453-S463.

• Heikkilä, K., (2013). Work stress and risk of cancer: meta-analysis of 5700 incident cancer events in

116 000 European men and women. BMJ: British Medical Journal, 346.

• Lin, Y., Wang, C., Zhong, Y., Huang, X., Peng, L., Shan, G., ... & Sun, Q. (2013). Striking life events

associated with primary breast cancer susceptibility in women: a meta-analysis study. J Exp Clin

Cancer Res, 32(1), 53.

… En Resumen … FACTOR MEJOR SUPUST. PEOR SUPUESTO

RIESGO POBLACIONAL 8% 14,99%

Menarquia > 15 < 11ª: + 25%

Mp < 50 > 55: 3%

1º Hijo < 20 años: - 20% Nulip. + 25%

Nº Hijos > 5: - 50% Nulip :0

Lactancia > 12 ms: -4,3% No: 0

Densidad mamaria No densa= 1 Muy densa, RR= 4,64

Obesidad en PostMp No Si, RR= 1,27

Ejercicio físico Sí, - 25% No

Alcohol / día Nada: 0 > 4 Uds., RR= 1,35

Alcohol y adolescentes Nada Con Afs: RR= 2,28

Trabajo nocturno No Turnicidad, OR= 2,6

Estrés Nada Elevado, OR= 2.02

… En Resumen …

FACTOR MEJOR SUPUST. PEOR SUPUESTO

RIESGO POBLACIONAL 8% 14,99%

Menarquia > 15 < 11ª: + 25%

Mp < 50 > 55: 3%

1º Hijo < 20 años: - 20% Nulip. + 25%

Nº Hijos > 5: - 50% Nulip :0

Lactancia > 12 ms: -4,3% No: 0

Densidad mamaria No densa= 1 Muy densa, RR= 4,64

Obesidad en PostMp No Si, RR= 1,27%

Ejercicio físico Sí, - 25% No

Alcohol / semanal Nada: 0 > 4 Uds., RR= 1,35

Alcohol y adolescentes Nada Con Afs: RR= 2,28

Trabajo nocturno No Turnicidad, OR= 2,6

Estrés Nada Elevado, OR= 2.02

REDUCCIÓN DEL RIESGO QUE PODRÍA OBTENERSE MEJORANDO LOS FACTORES MODIFICABLES

- Ingesta de alcohol

- Grado de actividad física

- Obesidad

Reducción del riesgo que podría obtenerse mejorando los 3 factores modificables

– Reducción de Riesgo Relativo: 20- 24%;

– Intervención sobre mujeres postmenopáusicas, Riesgo Absoluto:

• En población general: reducción del 1.6%

• Con historia familiar positiva: reducción del 3,2%

• En mujeres de alto riesgo: reducción del 4,4%

Reducción del riesgo que podría obtenerse mejorando los factores modificables: una aproximación ….

• Estimación de casos en una población

– España, Enero de 2014: 46.507.760 habs. (INE 2014)

– Mujeres: 50,58% 23.718.957 habs.

– Casos esperables en España sobre esta población: 1.897.516 mujeres afectas a lo largo de su vida

• Estimación de casos evitables aplicando estas medidas.

sobre la población actual: 300.000- 455.000 CASOS EVITABLES

FARMACOPROFILAXIS Tratar con fármacos a mujeres sanas para evitar el cáncer de mama:

– SERMS: Tamoxifeno, Raloxifeno, otros

– IA: Exemestano, Anastrozol

– Otros:

• AINES

• BIFOSFONATOS

Metaanálisis 2013

Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013

Metaanálisis, 2013 • OP: Fracturas // incidencia de CM, incluido CIS en los sgtes 10

años

• Análisis ITT

Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in

prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant

data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013

• 83 399 mujeres = 306 617 mujeres-año de seguimiento

• Mediana de seguimeinto: 65 m s (IQR 54–93).

• Globalmente: 38% reduction (hazard ratio [HR] 0·62, 95% CI 0·56–0·69) en incidencia de CM

• NNT= 42 incluido CIS

• NNT= 53 para Ca. Invasivo en los primeros 10 años,

¿Prevenimos el cáncer o retrasamos el Dx?

Metaanálisis, 2013

Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast

cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013

LAS CIFRAS REALES: • N= 83 399, seguimiento medio 65 meses • 54.492 MUJERES SANAS fueron tratadas con el fármaco

experimental • Los eventos tromboembólicos se incrementaron con todos los

SERMs • Adicionalmente reducción de fracturas vertebrales 34% pero

escaso efecto en otras fracturas

CM Mortal CM

Ca Endm

Total Can

Muertes

Tromb/

Embol

Cardiovasc

Fracturas

Cataratas

TTO 587 30 105 787 1038 375 831 2398 2201

CONTROL

852 29 63 797 1050 215 829 2848 2154

DIF. -265 +1 + 42 -10 -12 +160 +2 - 450 + 47

IA: TTO Fup Casos CM Muertes NNT

IBIS- II ANA: 1920 Plac: 1944

5 años 40 85

18 17

43 ( 5 años)

MAP.3 EXCELL

EXE: 2.285 Plac: 2.275

3 años 11 32

No reports 94 ( 3 años) *

• Lancet. 2014;383(9922):1041.

• N Engl J Med. 2011;364(25):2381

(*) La proyección de los autores es que a 5

años el NNT sería = 25

Excel: Específicamente excluidas las pacientes

BRCA+

Esserman L, Shieh Y, Thompson I. JAMA

2009;302:1685-1692

IA: TTO Fup Casos CM Muertes NNT

IBIS- II ANA: 1920 Plac: 1944

5 años 40 85

18 17

43 ( 5 años)

MAP.3 EXCELL

EXE: 2.285 Plac: 2.275

3 años 11 32

No reports 94 ( 3 años) *

• Lancet. 2014;383(9922):1041.

• N Engl J Med. 2011;364(25):2381

(*) La proyección de los autores es que a 5

años el NNT sería = 25

Excel: Específicamente excluidas las pacientes

BRCA+

“Algunos pueden argumentar que los cánceres de mama evitados por un agente como exemestano no es probable que tuvieran importancia clínica, ya que no amenazarían la vida de la mujer, ni quizás su salud a lo largo de su vida. ( Yo opino) que tenemos el conocimiento y las herramientas para reducir la incidencia en la actualidad. Así que nos hemos quedado sin excusas. ¿A qué estamos esperando?”

Esserman L, Shieh Y, Thompson I. JAMA

2009;302:1685-1692

FARMACOPREVENCIÓN EN BRCA1 & BRCA2: DATOS NSABP-P1

288 p que presentaron CM en NSABP-P1 se determinó estado de BRCA1 & BRCA2 : 19 casos de mutaciones

Reducción del riesgo de CM del 62% en BRCA2+

No ↓ riesgo de CM en BCRA1+

Placebo Tamoxifeno RR (IC 95%)

Mut BRCA1 3 5 1.67 (0.32-10.70)

Mut BRCA 2 8 3 0.38 (0.06-1.56)

Total 182 87 ____

TAMOXIFENO EN BRCA+

Estudio N Mutación Reducción del riesgo de CM contralateral

Narod SA (1) 209 CM bl

384 CM ul

BRCA 1

BRCA 2

62% (RR=0.38, 95% CI 0.19-0.74)

37% (RR=0.63, 95% CI0.20-1.50)

Gronwald J (2)

285 CM bl

751 CM ul

BRCA 1

BRCA 2

50% (RR=0.50, 95% CI 0.30-0.85)

58% (RR=0.42, 95% CI 0.17-10.2)

Estudios caso-control Reducción del riesgo de Ca. de mama contralateral en mujeres BRCA+

( Tras Ca de mama unilateral)

(1): Lancet 2000 Dec 2;356(9245):1876-81.

(2): Int J Cancer 2006 May 1;118(9):2281-4

*ME Beiner et al. Gynecologic oncol

vol 104.(1) 7-10. (2007)

TAMOXIFENO EN BRCA+

Estudio N Mutación Reducción del riesgo de CM contralateral

Narod SA (1) 209 CM bl

384 CM ul

BRCA 1

BRCA 2

62% (RR=0.38, 95% CI 0.19-0.74)

37% (RR=0.63, 95% CI0.20-1.50)

Gronwald J (2)

285 CM bl

751 CM ul

BRCA 1

BRCA 2

50% (RR=0.50, 95% CI 0.30-0.85)

58% (RR=0.42, 95% CI 0.17-10.2)

Estudios caso-control Reducción del riesgo de Ca. de mama contralateral en mujeres BRCA+

( Tras Ca de mama unilateral)

(1): Lancet 2000 Dec 2;356(9245):1876-81.

(2): Int J Cancer 2006 May 1;118(9):2281-4

“La quimioprevención en mujeres portadoras de mutación en BRCA1/2 NO es una opción

estándar”

¿*MAYOR RIESGO DE CA ENDOMETRIO ?

RR 11.6

*ME Beiner et al. Gynecologic oncol

vol 104.(1) 7-10. (2007)

CIRUGÍA PROFILÁCTICA

• Mastectomía Contralateral Profiláctica en mujeres que ya padecieron un Ca de mama: – Beneficio muy marginal

– Ganancia de 0,13-0,59 años para las mujeres CM en estadio I

– 0,08 a 0,29 años para mujeres con CM en estadio II

– Los análisis de sensibilidad mostraron una diferencia máxima de supervivencia a 20 años con CPM de sólo 1,45%.

J Natl Cancer Inst. 2014;106(8)

CIRUGÍA PROFILÁCTICA

• Mastectomía Contralateral Profiláctica en mujeres que ya padecieron un Ca de mama: – Beneficio muy marginal

– Ganancia de 0,13-0,59 años para las mujeres CM en estadio I

– 0,08 a 0,29 años para mujeres con CM en estadio II

– Los análisis de sensibilidad mostraron una diferencia máxima de supervivencia a 20 años con CPM de sólo 1,45%.

• Cirugía Profiláctica en portadoras de mutaciones BRCA

J Natl Cancer Inst. 2014;106(8)

Portadoras de mutación en genes BRCA1/2 Estudios retrospectivos (1)

• Mastectomía total bilateral (MP) : Reducción de riesgo 90-95%

• Mastectomía subcutánea: Reducción R similar 85-95%

• SPO bilateral: DRR= 80 % ovario/ peritoneal primario y alrededor 50% CM (HR= 0,63 en BRCA1, HR= 0,36 en BRCA2)

• SPO bilateral impacto 77% en todas las causas de mortalidad, HR= 0,23 (2)

Estudios prospectivos no aleatorizados:

• La MP proporciona beneficios en cuanto a la incidencia de CM y potencial ( no demostrado ) en cuanto a mortalidad (4)

• Posibles diferencias biológicas entre CM-BRCA1 y CM-BRCA2 podrían hacer más seguras las estrategias de vigilancia intensiva en BRCA2 que en BRCA1 (5)

1. JAMA. 2010;304(9):967

2. J Clin Oncol. 2014;32(15):1547.

3. JCO January 10, 2010 vol. 28 no. 2 222-231

4. Annals of oncology (2013): mdt134.

5. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev

September 2012 21; 1458

Portadoras de Mutación en genes BRCA1/2 Modelos de simulación estadística:

• La vigilancia intensiva mediante MMG y RM podría sustituir a la MP con los mismos resultados de supervivencia

JCO January 10, 2010 vol. 28 no. 2 222-231

1. JCO May 1, 2011 vol. 29 no. 13 1652-

1654

Journal of Clinical Oncology, 2012, p. JCO.

2011.38. 6060

Stanford University

Prevención Secundaria

• Cribado Poblacional: – MMG bianual 45- 50 hasta los 70 años

– Actualmente controvertido

• Cribado en Poblaciones de Riesgo Moderado: – No establecida prueba, pauta ni edades

• Cribado de Poblaciones de Alto Riesgo: – RM anual desde los 35- 40 años hasta los 50

– Con o sin MMG y Expl Fca periódica

– Los riesgos genéticos específicos pueden seguir otros protocolos

A FAVOR

CM= 1ª causa muerte ( 44-55años)

• (50-69 años): mortalidad específica RR= 0,84 20- 30%

• Prueba bien aceptada, accesible, buena participación….

• Recomendado por casi todas las sociedades científicas y organismos gubernamentales hasta 2011

EN CONTRA CM: 2,8% todas las muertes (INE, 2012)

• Sin impacto en SG

• (40- 49ª): RR= 1, 05

• No exenta de riesgos:

• Riesgo acumulado de FP+: 61%

• SobreDX: 15-30%

• SobreTTO: Lumpectomía, mastectomía, RDT y HT, con RR= 1,20- 1,30

• QT similar ( no-más/ no-menos…)

• CM Radioinducido

• Publicaciones críticas: > 2009

CRIBADO POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA BIANUAL

A FAVOR

CM= 1ª causa muerte ( 44-55años)

• (50-69 años): mortalidad específica RR= 0,84 20- 30%

• Prueba bien aceptada, accesible, buena participación….

• Recomendado por casi todas las sociedades científicas y organismos gubernamentales hasta 2011

EN CONTRA CM: 2,8% todas las muertes (INE, 2012)

• Sin impacto en SG

• (40- 49ª): RR= 1, 05

• No exenta de riesgos:

• Riesgo acumulado de FP+: 61%

• SobreDX: 15-30%

• SobreTTO: Lumpectomía, mastectomía, RDT y HT, con RR= 1,20- 1,30

• QT similar ( no-más/ no-menos…)

• CM Radioinducido

• Publicaciones críticas: > 2009

NO Gana años de vida

NO Gana Calidad de vida

Coste- efectividad desconocido

Coste - oportunidad ¿razonable ???

Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss

Medical Board

New England Journal of Medicine, 2014, vol. 370, no 21, p. 1965-1967

CRIBADO POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA BIANUAL

Conclusiones • Las actuaciones poblacionales más eficaces y eficientes son

cambios en el estilo de vida: evitar la obesidad, el sedentarismo y el consumo de alcohol ( DRR: 20- 25%)

• Si bien algunos factores obstétricos y reproductivos influyen sobre el riesgo, no son fácilmente modificables

• Algunos factores como el trabajo nocturno, la turnicidad y el estrés personal podrían tener más importancia de la sospechada

• La farmacoprevención puede ser una opción a discutir con algunas mujeres de riesgo incrementado ( no BRCA) pero conociendo muy bien ventajas e inconvenientes y la (escasa) magnitud y cualidad del beneficio

• La cirugía profiláctica , y en particular la mastectomía, no es la única opción en portadoras de mutaciones BRCA y por lo tanto no debe ofrecerse como si lo fuese.

• En la actualidad es objeto de controversia la utilidad real de los programas de cribado poblacional mediante MMG bianual.

Gracias

prevenciÓn del cÁncer de mama• peores efectos para terapia combinada de ez+ progestágenos, de...

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