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Trabajo Fin de Carrera

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PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTO-RES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURALMaría Sodric TelloTRABAJO FIN DE GRADO 2018-19Tutor: Cristina Pérez Diez

Revista Atalaya Medica nº 18 / 2020Pág. 69-81

Original entregado 06/02/2020 Aceptado 30/04/2020

RESUMENOBJETIVO: Estimar la prevalencia de automedica-

ción y analizar los factores asociados en la población ≥75 años de Castelserás.

MÉTODOS: Estudio observacional descriptivo transversal mediante la aplicación de un cuestionario y revisión del botiquín casero. Se incluyeron personas ≥75 años adscritas al consultorio médico de Castelse-rás. Se excluyeron personas con trastornos cognitivos, con dependencia en las actividades de la vida diaria e ilocalizables tras 2 visitas a su domicilio. Periodo de es-tudio: octubre 2018- marzo 2019. Variable dependien-te: se denominó automedicación al consumo de me-dicamentos en las 2 últimas semanas sin prescripción médica; variables independientes: sociodemográficas, relacionadas con la automedicación y con el botiquín casero). Fuentes de datos: BDU y OMI-AP. Estadística descriptiva/analítica. Se consideró significación esta-dística p<0,05. Se utilizó SPSS®. Se obtuvo consenti-miento verbal y se garantizó la confidencialidad y ano-nimato de las respuestas.

RESULTADOS: Se incluyeron 76 personas en el es-tudio, siendo la tasa de respuesta del 81,5% (n=51/62). La prevalencia de automedicación fue del 14,5 %, observándose mayor autoconsumo en personas de menor edad (p=0,020). Los fármacos más utilizados para la automedicación fueron los analgésicos/AINEs (44,4%) y los antigripales (33,3%). Las fuentes más ha-bituales fueron el farmacéutico (45%) y el círculo social (45%). El 56,33% de los encuestados almacena el botiquín casero en lugares inadecuados (cocina y baño).

CONCLUSIONES: La prevalencia de automedi-cación de medicamentos en la población anciana es elevada. Conocer las características y los factores aso-ciados a la automedicación permite identificar a las personas en riesgo para fomentar una automedicación responsable.

PALABRAS CLAVE

Automedicación, ancianos y botiquín casero

ABSTRACTOBJECTIVE: To estimate the prevalence of self-

medication and analyze the associated factors in people ≥75 years of Castelserás.

METHODS: Cross-sectional descriptive obser-vational study through the application of a question-naire and review of the medicine chest. We included people ≥75 years attached of Castelserás surgery. We excluded people with cognitive disorders, dependen-ce on activities of daily life and untraceable after two home visits. Study period: October 2018- March 2019. Variable dependent: self-medication was defined like consumption of medicine in the last 2 weeks without medical prescription); Variable independent: sociode-mographic, related to self-medication and home medi-cine. Data sources: BDU and OMI-AP. Statistics: Descrip-tive / analytical. Statistical significance was considered p≤0,05. We used SPSS®. Verbal consent was obtained and the confidentiality and anonymity of the answers were guaranteed.

RESULTS: 76 people were included, with a res-ponse rate of 81.5% (n = 51/62). The prevalence of self-medication was 14.5%, with greater self- consumption observed in younger people (p = 0.020). The most used drugs for self-medication were analgesics / NSAIDs (44.4%) and anti-flu drugs (33.3%). The most common sources of self-medication were the pharmacist (45%) and the social circle (45%). The 56.3% of the respon-dents stored the medicine chest in inadequate places (kitchen and bathroom).

CONCLUSIONS: The prevalence of self-medica-tion in the elderly is high. Knowing the characteristics and factors associated with self-medication allows identifying people at risk to promote responsible self-medication.

KEY WORDS

Self-medication, Elderly and Medicine Chest.

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PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS EN LA POBLACIÓN ANCIANA DE UN MEDIO RURAL

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La automedicación es un componente del autocuidado de la salud que se define como la administración de medicamentos para aliviar un síntoma o curar una enfermedad por ini-ciativa propia de las personas y sin pasar por el control médico1. La definición de automedi-cación que incluye tanto los remedios caseros como las alteraciones del seguimiento (posolo-gía, duración, interrupción, etc.) de un tratamiento prescripto por un profe-sional, es la más aceptada en medicamentos adquiridos sin receta la actualidad2-3. El conjunto médica y los provenien-tes de prescripciones médicas anteriores y ac-tuales conforman los botiquines caseros, cuya gran accesibilidad puede favorecer la autome-dicación4-5.

La automedicación se ha convertido en una práctica común que puede tener importan-tes consecuencias, tanto directas para la salud del individuo como indirectas para el nivel de salud poblacional comunitario6.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ve en la automedicación responsable una fórmula válida de atención a la salud en las so-ciedades desarrolladas7. Para ello se dispone de medicamentos clasificados como medicamen-tos susceptibles de publicidad (MSP), que son los únicos de los que puede hacerse publicidad dirigida a la población y pueden dispensarse sin receta médica8. La educación sanitaria de la población, la estrecha colaboración entre pro-fesionales sanitarios que atienden al paciente, el papel educativo del personal de enfermería en la automedicación, el control del botiquín y el seguimiento de la prescripción farmacológi-ca, son requisitos clave para conseguir una au-tomedicación responsable9-10.

Desde el punto de vista sanitario, la auto-medicación irresponsable es un tema de extre-mada importancia por todas las consecuencias negativas asociadas, especialmente cuando afecta a niños, embarazadas, ancianos u otros grupos de riesgo4-6. En la población anciana, el uso de la automedicación y la polifarmacia au-menta el riesgo de efectos iatrogénicos, debido a las alteraciones inherentes al proceso de en-vejecimiento que les hace más vulnerables3.

La automedicación está influenciada por factores socio-económicos, políticos, ambien-tales, culturales, demográficos y epidemioló-gicos11-14. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2017, la prevalencia de autome-dicación disminuye conforme aumenta la edad. En personas con edades comprendidas entre los 25 y 34 años, el 22,5% de los medicamen-tos consumidos en las dos últimas semanas no habían sido prescritos por un médico frente el 11,6% en personas de 75 a 84 años y 11,2% en mayores de 85 años15.

Aunque disponemos de estudios relacio-nados con las conductas de automedicación en adultos, existen pocos datos relativos a este comportamiento en la población anciana3,16-17. En este estudio nos planteamos, por tanto, estimar la prevalencia de automedicación en la pobla-ción anciana de 75 o más años de Castelserás, así como los factores asociados a este compor-tamiento y el estado de los botiquines caseros.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRIMARIO

• Estimar la prevalencia de automedica-ción en la población anciana de 75 o más años de Castelserás.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Describir las características de autome-dicación en la población anciana de 75 o más años de Castelserás.

• Analizar los factores asociados a la auto-medicación en pacientes ancianos.

• Describir el estado de los botiquines ca-seros.

METODOLOGÍA

Diseño. Estudio observacional, descripti-vo, de corte transversal. Para la recogida de da-tos se elaboró un cuestionario adaptado a nues-tro medio empleando los apartados G (estado de salud) y P (consumo de medicamentos) de la ENS del año 2017 (Instituto Nacional de Esta-dística (INE))15; y cuestionarios validados utiliza-dos en estudios previos sobre automedicación 3,13 (Anexo I). El cuestionario se aplicó mediante

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Revista Atalaya Médica nº 17 / 2020

ANEXO I: ENCUESTA

CUESTIONARIO “PREVALENCIA DE LA AUTOMEDICACIÓN EN ANCIANOS ≥75 AÑOS Y SU RELACION CON EL BOTIQUIN CASERO”

Soy estudiante de enfermería y estoy realizando un estudio de investigación, cuyo título es “PREVALENCIA DE LA AUTOME-DICACION EN ANCIANOS ≥75 AÑOS Y SU RELACION CON LOS BOTIQUINES CASEROS”.

La encuesta consta de 2 partes, la primera debe ser cumplimentada por usted y la segunda parte consiste en el análisis del botiquín casero y cumplimentación de las preguntas por el entrevistador/ responsable de la encuesta.

Las siguientes preguntas en ningún caso desvelarán el anonimato y confidencialidad de sus respuestas. Por lo tanto, al con-testar este cuestionario, da implícitamente su consentimiento para formar parte del estudio, pudiendo retirarse del mismo en cualquier momento.

Agradecemos de antemano su atención y le pedimos la máxima sinceridad en sus respuestas.

1. Fecha de Nacimiento:

2. Sexo: Masculino/ Femenino

3. ¿Vive solo? Si/No

4. ¿Tiene cuidador? Si/No

5. ¿Estado civil?

Casado Soltero Divorciado Viudo

6. En su vida diaria, realiza alguno de estas actividades:

Fuma Bebe alguna sustancia que contenga alcohol Realizo actividad física (andar, pasear…) diariamente.

7. ¿Padece 3 enfermedades crónicas o más? Si/No

8. ¿Nº de prescripciones farmacológicas?

9. ¿Ha tomado alguna medicación en las últimas 2 semanas que no haya sido pautada por su médico, incluyendo produc-tos de herboristería? Si /No

10. ¿Ha tomado algún tipo de medicamento de homeopatía o herboristería en las últimas 2 semanas? Si / No

11. ¿Ha utilizado las sobras de medicación de casa o medicación prescrita por su médico hacía tiempo en las últimas 2 semanas? Si / No

12. Si ha respondido sí a las preguntas 10, 11 y 12, indique cuantos, en total:

13. ¿A qué grupo de fármacos pertenecían?

Sistema digestivo y metabolismo: suplementos vitamínicos, laxantes. Sangre y órganos hematopoyéticosSistema cardiovascularMedicamentos dermatológicos: preparados tópicosAparato génito urinarioPreparados hormonales sistémicos excluyendo hormonas sexuales Anti-infecciosos en general para uso sistémico. Antibió-ticos. Agentes antineoplásicos e inmunomoduladoresSistemas musculo esquelético: analgésicos/ainesSistema nervioso: antipirético (paracetamol), hipnóticos y ansiolíticos.Productos antiparasitarios, insecticidas y repelentesSistema respiratorio: AntigripalesÓrgano de los sentidosVarios

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ANEXO I: ENCUESTA


14. ¿Sintomatología por la que se automedica?

Dolores: cabeza, estomacal, garganta, etc. Infecciones, inflamaciones, etc.

Síntomas gripales: resfriado, tos, sinusitis, dolor de garganta. Acidez/gastritis, trastornos digestivos (estreñimiento y diarrea)/hepáticos, indigestión, ingesta excesiva de alimentos, etc. Ansiedad, estrés, insomnio, etc.

Desgana, decaimiento, agotamiento, etc. Alergias

Sobrepeso

Magulladuras, cortes, heridas superficiales

Picaduras y mordeduras

Quemaduras solares leves, acné, calvicie, piel grasa

Alfas bucales o llagas.

15. ¿Razones por las que se automedica?

Emergencia

Patología no importante o sintomatología leve. Experiencia previa con el fármaco

Falta de tiempo para acudir a la consulta médica

Otros

16. ¿Fuente por la que se ha automedicado o quien se lo ha sugerido?

Familiar, vecino o amigo

Farmacéutico

Anuncios televisivos o avisos publicitarios

Búsqueda en internet

El prospecto

Otros

17. ¿Cómo definiría usted su salud?

Muy buena Buena Regular Mala

Muy mala

18. Tiene alguna limitación que le impida ir al médico

Utilizo silla de ruedas/ andador/bastón y ningún familiar puede acompañarme.

La distancia hasta el consultorio es demasiado larga y me canso.

Mi estado de ánimo es bajo y no tengo ganas de salir de casa. Cuando acudo al médico, el vocabulario que utiliza no lo entiendo.

19. La satisfacción con su médico en general es: Muy buena

Buena

Mala

Muy mala

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ANEXO I: ENCUESTA


2ª PARTE: A CUMPLIMENTAR POR EL ENTREVISTADOR

20. ¿Los sticks de medicamentos están dentro de su caja? Si / No

21. ¿La medicación está cortada? Si /No

22. ¿Tiene acumuladas 3 cajas o más del mismo fármaco? Si/No

23. ¿Tiene algún fármaco que ha sido prescrito de manera temporal y está almacenado en el botiquín? Si /No

24. ¿Tiene algún fármaco caducado en su botiquín? Si /No

25. ¿Cuál es el lugar donde está situado el botiquín?

Comedor Cocina Baño Dormitorio Otros

26. ¿Con cuanta frecuencia es revisado el botiquín?

2 veces al año 1 cada año 1 cada 2 o más años

entrevista directa individual en el domicilio con posterior revisión del botiquín casero.

Población a estudio. Personas de 75 o más años adscritos al consultorio médico de Castel-serás (Teruel) (831 habitantes, 1 enero 2018) y residentes en este municipio18.

-Criterios de inclusión.

Personas de ambos sexos, con edad igual o superior a 75 años (≥75 años) y sin límite su-perior de edad, que dieron su consentimiento para participar en el estudio.

-Criterios de exclusión.

Personas con trastornos cognitivos (más de 4 errores en el Test de Pfiffer)19; personas con dependencia para las actividades de la vida diaria en nivel total, severo y moderado (Test de Barthel, puntuación 0-90)20; y personas ilocali-zables tras 2 visitas a su domicilio.

Periodo de estudio. Las entrevistas se realizaron entre octubre 2018-marzo 2019.

Variables de estudio.

-Variable dependiente. Se define autome-dicación como el consumo de medicamentos en las dos últimas semanas previas al estudio sin prescripción médica. La variable dependiente está basada en la pregunta de la ENS15: “¿En las dos últimas semanas ha tomado algún medi-

camento sin prescripción médica?”, tomando el valor 1 en referencia a la automedicación y el valor 0 para indicar el consumo de medicamen-tos con receta médica15.

-Variables independientes.

Variables sociodemográficas.

Corresponden a las características de los sujetos y a su estilo de vida. Se estudiaron las siguientes:

- Edad. Variable cuantitativa discreta ex-presada en años.

- Sexo. Variable cualitativa nominal dico-tómica con las categorías hombre y mujer.

- Vive sólo/Tiene cuidador. Va-riables cualitativas dicotómicas con las catego-rías sí y no.

- Nivel de estudios. Variable cualitativa nominal con cuatro categorías: ninguno, estu-dios obligatorios, postobligatorios, universita-rios.

- Estado civil. Variable cualitativa no-minal con cuatro categorías: casado, soltero, divorciado, viudo.

- Estilos de vida. Variable cualitativa no-minal con tres categorías: fuma, consume alco-hol, realiza actividad física.

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- Padecer 3 enfermedades cró-nicas o más. Variable cualitativa dico-tómica con las categorías sí y no.

- Número de prescripciones farmacológi-cas. Variable cuantitativa discreta.

- Estado de salud. Variable cualitativa no-minal con cinco categorías: muy buena, buena, regular, mala, muy mala.

Variables relacionadas con la utilización de servicios sanitarios.

- Limitaciones para ir al médico. Variable cualitativa nominal con cuatro categorías.

- Satisfacción con el médico. Variable cualitativa nominal con cuatro categorías: muy buena, buena, mala, muy mala.

Variables relacionadas con la automedi-cación.

- Número fármacos utilizados para la au-tomedicación.

Variable cuantitativa discreta.

- Grupo farmacológico al que pertenecen. Variable cualitativa nominal con catorce catego-rías según el sistema de clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (código ATC) instituido por la OMS21. El código ATC es un índice de sustan-cias farmacológicas y medicamentos que recoge el sistema u órgano sobre el que actúa, el efecto farmacológico, las indicaciones terapéuticas y la estructura química del fármaco.

- Sintomatología por la que se automedi-ca. Variable cualitativa nominal con doce cate-gorías.

- Razones por las que se automedica. Va-riable cualitativa nominal con cinco categorías.

- Fuente por la que se automedica. Varia-ble cualitativa nominal con seis categorías.

Variables relacionadas con el botiquín ca-sero.

Se estudiaron variables relacionadas con el almacenamiento y conservación de los medi-camentos en el domicilio.

- Sticks de medicamentos dentro de la caja, existencia de medicación cortada o cadu-cada y acumulación de 3 cajas o más del mismo fármaco. Variables cualitativas dicotómicas con

las categorías sí y no.

- Situación del botiquín. Variable cualita-tiva nominal con cinco categorías: comedor, co-cina, baño, dormitorio, otros.

- Frecuencia de revisión del botiquín do-méstico. Variable cualitativa nominal con tres categorías: 2 veces/año, 1 vez/año, 1 vez cada 2 o más años.

Fuentes de información.

-Base de Datos de Usuarios de Aragón (BDU). El grupo de población se calculó a partir de los datos de tarjeta sanitaria* obtenidos de BDU (1 de octubre 2018). La unidad de análisis fue el grupo de población de Castelserás, de forma global y por tramos de edad (≥75 años).

*Tarjeta sanitaria: número de usuarios registra-dos independientemente del uso de los servi-cios de salud.

-Sistema de información para la Atención Primaria (AP) en Aragón: OMI- AP. Se obtuvieron los resultados del test de Pfiffer y de Barthel.

Análisis estadístico.

Análisis descriptivo

Se realizó calculando las medias ± des-viación estándar (DE) o mediana y rango inter-cuartílico (IQ) (percentil 75- percentil 25) para las variables cuantitativas; y proporciones (fre-cuencias absolutas y relativas) para las cualita-tivas.

Análisis bivariado: factores que influyen en la automedicación.

Se evaluó la asociación de las variables estudiadas entre los pacientes automedicados y los no automedicados. Para comparar medias (grupos independientes) se utilizó el test t-Stu-dent cuando las variables cuantitativas seguían una distribución normal. Se utilizó un contraste no paramétrico, el test U-Mann Whitney, cuando las variables cuantitativas no seguían una dis-tribución normal.

Para contrastar las variables cualitativas se aplicó el test de Chi- Cuadrado (X2) que fue sustituido por el test exacto de Fisher o asocia-ción lineal por lineal cuando no se cumplían los criterios de aplicación.

El nivel de confianza fijado en las compa-

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como bueno y la satisfacción con el personal médico como muy buena (33,9% (n=21/62)) y buena (66,1% (n=41/62)). En la tabla del Anexo II se describen las características sociodemográfi-cas y relacionadas con la utilización de los ser-vicios sanitarios de las personas encuestadas.

La prevalencia de automedicación fue del 14,5 % (n=9/62), siendo los grupos de fármacos más utilizados los analgésicos/AINEs (44,4%) y los antigripales (33,3%), para el tratamiento de dolores leves (66,7%) y síntomas gripales (33,3%) (Fig. 1 y Fig. 2, respectivamente). Entre las razo-nes que motivaron la automedicación destacan la levedad de los síntomas (56%) y la experien-

raciones fue del 95%, aceptándose como signi-ficativas las diferencias con un valor de p≤0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 22.0.

Consideraciones éticas.

Se obtuvo consentimiento verbal de todos los participantes tras explicar los objetivos del estudio. Se garantizó la confidencialidad y ano-nimato de las respuestas durante el estudio.

RESULTADOS

De los 113 usuarios adscritos al consulto-rio médico de Castelserás ≥75 años, se exclu-yeron 37 personas: 13 personas con trastornos cognitivos y/o dependientes en las actividades de la vida diaria (AVD) y 24 personas no locali-zadas en sus domicilios tras 2 intentos; por lo que finalmente se incluyeron 76 personas en el estudio.

La tasa de respuesta fue del 81,5% (n=62/76). El sexo femenino es el más frecuen-te, 33 personas mujeres (53,2%) y 29 hombres (46,8%), siendo la edad media de los encuesta-dos de 83,5±4,5 años. Los participantes en el es-tudio estaban en tratamiento con una mediana de 4,5 (8-3) prescripciones farmacológicas y el 64,5% (n=40/62) presentaba menos de 3 en-fermedades crónicas. El 46,8% (n=29/62) de los encuestados definieron su estado de salud

Esquema del estudio: Selección de las personas del estudio.

*Datos de tarjeta sanitaria obtenidos de BDU: número de usua-rios registrados en el consultorio médico de Castelserás.

Variables cuantitativas Media±DE Mediana(IQ)

Edad (años) 83,5±4,5 -

Nº Prescripciones farmacológicas - 4,50 (8-3)

Variables cualitativas Número de casos (n)

Porcentaje (%)

Sexo Hombres 29 46,8

Mujeres 33 53,2

Cómo vive Solo 17 27,4

Acompañdo 45 72,6

Cuidador Tiene 16 25,8

No tiene 46 74,2

Estado civil Casado 36 58,1

Soltero 9 14,5

Viudo 17 27,4

Hábitos/día Actividad Física 42 67,7

Bebe alcohol 10 16,1

Ninguna 10 16,1

Enfermedades crónicas 3 o más 22 35,5

Menos de 3 40 64,5

Estado de salud Muy bueno 7 11,3

Bueno 29 46,8

Regular 22 35,5

Malo 3 4,8

Muy malo 1 1,6

Limitaciones Necesidad de apoyo ortopédico

10 16,1

Distancia larga 7 11,3

Ánimo bajo 4 6,5

Ninguno 41 66,1

Satisfacción con el per-sonal médico

Muy buena 21 33,9

Buena 41 66,1

Anexo II. Tabla 1. Características sociodemográficas y relacionadas con la utiliza-ción de servicios sanitarios (N=62)

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Anexo III. Fig. 1 - Tipos de fármacos utilizados en la auto-medicación (%)

Anexo III. Fig. 2 - Sintomatología por la que se automedi-can (%)

Anexo III. Fig. 3 -Razones de automedicación (%)

Anexo III. Fig. 4 - Fuentes que influyeron en la toma de medicación sin receta (%)

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cia previa con el fármaco (33,3%) (Fig. 3). Las principales fuentes de automedicación son el círculo social: familiar, vecino y/o amigo (45%) y el farmacéutico (45%) (Fig. 4) (Anexo III).

En cuanto a los factores que influyen en la automedicación, se observa que las personas de menor edad se automedican más (p=0,020). No se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas entre automedicarse y no automedicarse y el resto de variables estudiadas (Tabla 2, Anexo IV) Con respecto a las características de los botiquines caseros, se halló la acumulación de cajas de medicamentos para tratamientos previos en el 33,9% (n=21/62) de los botiquines y la acumulación de más de tres cajas del mismo fármaco en el 6,5% (n=4/62). La mayoría de los encuestados almacena los medicamentos en lugares como la cocina (46,8%) y el baño (9,7%). El 46,8% (n=29/62) admite revisar el botiquín anualmente (Tabla 3, Anexo V).

Variables cuantitativas Automedicación P

SI (n=1) NO (n=53)

Media ± DE Media ± DE

Edad (años)2 80,3±3,1 84,0±4,5 0,0201

Nº prescripciones farmacológicas3 5,8±4,0 5,3±3,3 0,848

Variables cualitativas4 n (%) n (%) P

Sexo Hombres 4 (44,5) 25 (47,2) 0,881

Mujeres 5 (55,6) 28 (52,8)

Cómo vive Solo 1 (11,1) 16 (30,2) 0,239

Acompañado 8 (88.9) 37 (69,8)

Cuidador Tiene 1 (11.1) 15 (28,3) 0,280

No lo tiene 8 (89,0) 38 (71,7)

Estado civil Casado 8 (89,0) 28 (52,8) 0,111

Soltero 1 (11,1) 8 (15,1)

Viudo - 17 (32,1)

Actividades diarias

Act. Física 6 (67,0) 36 (67,9) 0,792

Fuma - -

Bebe alcohol 2 (22,2) 8 (15,1)

Ninguna 1 (11,1) 9 (17,0)

Enfermedades crónicas

3 o más 2 (22,2) 20 (37,7) 0,372

Menos de 3 7 (77,3) 33 (62,3)

Percepción de salud

Muy bueno 1 (11,1) 6 (11,3) 0,121

Bueno 2 (22,2) 27 (51)

Regular 5 (55,6) 17 (32,1)

Malo - 3 (5,7)

Muy malo 1 (11,1) -

Limitación para ir al Cen-tro de Salud

Necesidad de apoyo ortopé-dico

1 (11,1) 9 (17,0) 0,284

Distancia larga 2 (22,2) 5 (9,4)

Ánimo bajo 1 (11,1) 3 (5,7)

Ninguna 5 (55,6) 36 (67,9)

Acumula-ción cajas

Si 1 (11,1) 3 (5,7) 0,542

No 8 (88,9) 50 (94,3)

Acumulación medicación antigua

Si 5 (55,6) 16 (30,2) 0,140

No 4 (44,4) 37(69,8)

1p<0,05; 2Test t-Student; 3Test U-Mann Whitney; 4Chi-cuadrado (X2)Anexo IV. Tabla 2. Factores que influyen en la autome-dicación (N=62)▪

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DISCUSIÓN

La tasa de participación es inferior a la obtenida en otros estudios previos, en los que también se realizaron entrevistas directas en domicilio para conocer las conductas de auto-medicación (87,9-96,4%)3,9,22. Los encuestados presentan edad media elevada (83,5±4,5 años) y toman una mediana de 4,5 fármacos al día. El consumo de medicamentos aumenta con la edad, habiéndose calculado en más de 5 diarios (media de 5,34) para los mayores de 65 años22.

Nuestro estudio muestra una prevalencia de automedicación elevada en las personas ≥75 años (14,5%) en comparación con los datos de la ENS (2017)15, y el estudio de Carrera-Lasfuentes et al, en el que la prevalencia de autoconsumo de medicamentos en ancianos aragoneses fue del 5,7%22. Sin embargo, otros autores registra-ron cifras superiores de prevalencia de autome-dicación en personas ≥75 años (22,9%)3. Las di-ferencias en los criterios para definir y medir la automedicación, los distintos momentos de ad-ministración de la encuesta y la heterogeneidad en las características poblacionales, podrían justificar estas discrepancias. En una revisión sistemática, la prevalencia de automedicación en personas >60 años variaba entre el 4-80%, siendo la prevalencia media del 38%17.

La polimedicación, unida con una mayor comorbilidad y consumo de medicamentos sin prescripción médica en los pacientes ancianos, suponen importantes problemas de seguridad en esta población3,17.

Al igual que en estudios previos1,3,19,22,27, los grupos terapéuticos más autoconsumidos son los analgésicos/AINEs y los antigripales para dolores leves, patologías digestivas y respira-torias. El considerar que la patología no es su-ficientemente importante es la principal razón por la que las personas de nuestro estudio se automedican. En los estudios de Eticha T et al9 y Cecilia MJ et al27, la levedad de los síntomas también fue el motivo mayoritario de autome-dicación. Debemos tener en cuenta que los me-dicamentos utilizados de forma adecuada (au-tomedicación responsable) son efectivos para mejorar la sintomatología leve evitando visitas innecesarias al consultorio médico.

A pesar de la alta prevalencia de autome-dicación con antibióticos que se ha reflejado ampliamente en otros estudios3,9,23,24, ninguno de nuestros encuestados manifestó automedi-carse con antimicrobianos. Este hecho podría explicarse porque la población a estudio tiene acceso diario al médico de familia; porque cada vez existe más conciencia pública de los proble-mas asociados al autoconsumo de antibióticos como son las resistencias antimicrobianas; y por la incapacidad de la población anciana para identificar este grupo de fármacos1,9.

El farmacéutico comunitario desempeña un papel fundamental en la dispensación de los MSP y en la atención primaria de la población por su fácil acceso1, 9,14. Es por esto por lo que los participantes de nuestro estudio manifestaron haber sido aconsejados por el entorno social

Variables n %

Sticks dentro de la caja 37 59,7

Medicación cortada 15 24,2

Acumulación de 3 cajas o más iguales 4 6,5

Acumulación fármacos antiguos 21 34,0

Lugar donde está situado Comedor 16 26,0

Cocina 29 47,0

Baño 6 9,7

Dormitorio 10 16,1

Otros 1 1,6

Frecuencia de revisión 2 o más veces/año 22 35,5

1 vez/ año 29 46,8

1 vez /2 o más años 11 17,7

Anexo V. Tabla 3. Características del botiquín casero (N=62)

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que les rodea o por el farmacéutico para auto-medicarse, como han sugerido otros trabajos previos3,9,23,24.

En nuestro estudio, la edad es un factor que influye de forma estadísticamente signi-ficativa en el autoconsumo de medicamentos, de forma similar a otros trabajos realizados en España en los que la automedicación era más frecuente en las poblaciones más jóvenes11,13,22. Esto podría justificarse porque conforme se en-vejece y se tiene peor salud, las personas tien-den a automedicarse menos13-14.

En cuanto a la influencia del sexo, obser-vamos un mayor porcentaje de mujeres que se automedican aunque no de forma significativa, conducta ya descrita previamente3,13,14,17. Algunos autores consideran que los hombres están me-nos preocupados por el autocuidado y tienen menos probabilidad de automedicarse que las mujeres17.

En estudios previos se observó una ma-yor prevalencia de automedicación en los nú-cleos urbanos que en las áreas rurales12,14,22. No obstante, la tasa de automedicación en nuestro estudio, que incluyó población residente en un municipio rural de <1.000 habitantes, fue eleva-da3,15,17,22. Esto podría deberse a que más de la mitad de los encuestados presentaba menos de 3 enfermedades crónicas y definían su estado de salud como bueno o muy bueno, ambos fac-tores asociados con un mayor autoconsumo de medicamentos7.

Conocer los factores asociados a la auto-medicación permite identificar a las personas en riesgo para implicarles en una automedica-ción responsable.

En cuanto a la revisión de los botiquines caseros, destaca la acumulación de medica-mentos en los domicilios y la presencia de me-dicamentos sin identificar (blíster de comprimi-dos cortados, sin lote ni caducidad), hechos ya descritos previamente3. El lugar para almacenar y conservar los medicamentos del botiquín do-méstico es incorrecto en más de la mitad de los encuestados, ya que la cocina y el baño son lu-gares sometidos a frecuentes cambios de tem-peratura y humedad25,26. En el estudio de Tobón Marulanda et al, se pone de manifiesto que el 58,8% de las familias encuestadas no tienen en cuenta el lugar adecuado para almacenar y

conservar los medicamentos en los botiquines ya sea por descuido, desinterés e información deficiente28.

La actuación de los profesionales de en-fermería es fundamental para reducir el con-sumo innecesario, mejorar la adecuación y la seguridad de los medicamentos utilizados. También tienen un papel importante para ga-rantizar la buena conservación de los botiqui-nes caseros mediante programas de Educación para la Salud.

Entre las limitaciones de nuestro estudio encontramos sesgos que podrían subestimar la prevalencia de automedicación: de selección (11 personas se negaron a participar en el estudio y 24 no se pudieron localizar); de información (no es posible asegurar que mostraran toda la medicación presente en el domicilio); y de me-moria (la información recogida está basada en la autodeclaración de los encuestados).

El tamaño de muestra es reducido y limita-do a la población ≥75 años residente en un mu-nicipio de <1.000 habitantes, lo que no permite observar si existen diferencias en la prevalencia de automedicación entre diferentes tramos de edad, núcleos urbanos y rurales y municipios con menor y mayor número de habitantes.

Como fortaleza, nuestro estudio aporta datos relativos a las conductas de automedica-ción en la población anciana del ámbito rural e identifica factores asociados a este comporta-miento.

Para próximos estudios, será necesario aumentar el tamaño de la muestra para poder obtener conclusiones válidas sobre los factores que influyen en el autoconsumo de medica-mentos en la población anciana.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún con-flicto de intereses

FINANCIACIÓN Sin financiación Agradecimientos

AGRADECIMIENTOS a Cristina Pérez Diez por el asesoramiento y revisión de este estudio, y a todos participantes de las encuestas por su co-laboración.

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CONCLUSIONES

1. La prevalencia de autoconsumo de medicamentos en la población anciana es elevada, lo que puede suponer un problema de seguridad importante.

2. Los grupos terapéuticos más autoconsumidos son los analgésicos/AINEs y los antigri-pales para patologías leves.

3. La edad es un factor que influye en la automedicación, siendo las personas más mayores las que menos se automedican.

4. Conocer los factores asociados a la automedicación permite identificar a aquellas per-sonas en riesgo y fomenta una automedicación responsable.

5. Los botiquines caseros se almacenan en lugares inadecuados de forma frecuente.

6. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel importante en garantizar la correcta utilización y conservación de los medicamentos de los botiquines caseros.

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PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUELMaria José Licer LópezTRABAJO FIN DE GRADO 2018-19Tutor: Mª Pilar Muniesa Herrero

Revista Atalaya Medica nº 17 / 2020Pág. 82-111

Original entregado 06/02/2020 Aceptado 30/04/2020

RESUMENINTRODUCCIÓN: Entre el 50% y el 70% de los pacientes sometidos a procesos anestésico-quirúrgicos presentan

hipotermia perioperatoria (temperatura corporal central <36ºC). La hipotermia perioperatoria inadvertida (HPI) pue-de causar complicaciones (alteración de la coagulación, infección, isquemia etc.) que comprometen la seguridad de los pacientes, incrementando la morbimortalidad perioperatoria. La monitorización de la temperatura y la adopción de medidas de calentamiento son acciones fundamentales para su prevención. A pesar de la necesidad de elabora-ción de protocolos estandarizados en la materia y del esfuerzo reiterado de las más importantes sociedades cientí-ficas nacionales e internacionales en esta dirección, en la práctica siguen sin implantarse medidas de prevención de la HPI (monitorización y calentamiento) basadas en la evidencia.

OBJETIVO: Elaborar un protocolo relativo a la prevención de la HPI en pacientes quirúrgicos adultos.

METODOLOGÍA: Se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones de calidad de los últimos diez años sobre la prevención de la HPI, así como una revisión de historias clínicas y diversas entrevistas a profesionales del área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco. El protocolo ha sido desarrollado según la Guía Metodológica de Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia editado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

CONCLUSIONES: La HPI es el trastorno de temperatura más frecuente en el paciente quirúrgico y puede poner en riesgo el buen desarrollo de la intervención e incluso la vida. Se evidencia necesidad de implantar protocolos para la monitorización y adopción de medidas de calentamiento adecuadas y dotar de conocimientos rigurosos a los profesionales enfermeros en aras de posibilitar la correcta toma de decisiones y acciones concretas en materia de prevención y tratamiento de HPI, y garantizar así intervenciones más seguras y un aumento de la calidad asistencial. Se ha diseñado un protocolo esperando sea valorado para su implantación.

PALABRAS CLAVE

Hipotermia inadvertida, prevención y control, calentamiento, cuidados periopertorios, enfermería, seguridad quirúrgica.

83



ABSTRACTINTRODUCTION: Ranging from 50% to 70% of patients undergoing anesthetic-surgical processes suffer

from perioperative hypothermia (core body temperature <36ºC). Inadvertent Perioperative Hypothermia (HPI) can cause complications (coagulation abnormality, infection, ischemia etc.) that compromise patient safety, in-creasing perioperative morbidity and mortality. Temperature monitoring and the adoption of heating measures are basical actions to prevent it. Despite the need for the development of standardized protocols on this topic and the repeated efforts of the most important national and international scientific societies in this direction, everyday clinical practice lacks of HPI prevention measures (monitoring and heating) based on the evidence.

AIMS: To develop a protocol seeking for prevention of HPI in adult surgical patients.

METHODOLOGY: A bibliographic review of qualified publications over the last ten years on the prevention of HPI was carried out, as well as a review of medical records and several interviews with professionals in the surgical area of the Hospital Obispo Polanco of Teruel. The protocol has been developed following the Methodo-logical Guide for the Development of Evidence-Based Protocols edited by the Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

CONCLUSIONS: HPI is the most frequent temperature disorder in the surgical patient and can jeopardize the outcome of surgery itself, its follow-up, and even patient’s life. There is evidence enough of the need of im-plementing protocols for the monitoring and the taking of the taking of the proper heating measures, as well as providing rigorous knowledge to nursing professionals in order to enable them for the right decision- making on the issue of prevention and treatment of HPI, and thus, guarantee surgical safety and an increase in the quality of care. A protocol has been designed longing for its implementation to be considered.

KEY WORDS

Inadvertent hypothermia, prevention and control, warming, perioperative care, nursing, surgical safety.

INTRODUCCIÓN

El ser humano, como animal homeotermo, es capaz de regular su temperatura corporal central dentro de unos límites fisiológicos ade-cuados para su funcionamiento1,2. Esta tempera-tura, que se sitúa entre los 36ºC y los 37,5ºC, se denomina normotermia, y su mantenimiento es necesario para el desarrollo óptimo de las fun-ciones y procesos metabólicos vitales del cuer-po humano1. Cuando la temperatura corporal central desciende de los 36ºC, la persona entra en estado de hipotermia1,3 lo cual puede poner en riesgo su vida. Si esto sucede antes, durante, o después de una intervención quirúrgica, se le denomina hipotermia perioperatoria.

El periodo perioperatorio comprende tres fases: preoperatoria (la hora previa a la inter-vención), intraoperatoria (tiempo de quirófano), y postoperatoria (tiempo de sala de reanima-ción). La evidencia científica muestra de ma-nera consistente que los pacientes sometidos a cirugía, y por ende a procedimientos anesté-sicos, experimentan descensos de su tempera-tura central en alguna de estas fases o incluso

durante el periplo completo1,2. En concreto, la hipotermia en el periodo postoperatorio está presente en entre un 26% y un 90% de los pa-cientes sometidos a cirugía electiva (i.e. cirugía programada, o no de urgencia)4. La hipotermia perioperatoria puede causar complicaciones (alteración de la coagulación, infección, isque-mia…) que comprometen la seguridad de los pacientes sometidos a procedimientos quirúr-gicos, incrementando la morbimortalidad pe-rioperatoria.

El primer factor implicado en el desarrollo de la hipotermia perioperatoria ya fue identifi-cado en los años 50 por Pickering, quien ase-veró que la mejor manera de hacer descender la temperatura central de un paciente era so-meterlo a anestesia5. Y es que todo paciente sometido a anestesia entra en estado de hipo-termia en grado variable, ya que ésta constituye un efecto colateral de la anestesia tanto general como regional. El grado de dicha hipotermia de-penderá de las características del paciente, del tipo de anestesia, y de las drogas concretamen-te utilizadas.

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PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL

Entre los mecanismos físicos implicados en la hipotermia perioperatoria, el principal es la pérdida de calor por radiación1, 5, 6, 7 (Anexo 1).

Las pérdidas por radiación dependen de la diferencia entre la temperatura del paciente y la del entorno en que se encuentra5. Pero ade-más de la exposición del paciente a las bajas temperaturas del quirófano, existen otros fac-tores que influyen en la regulación de la tempe-ratura en el periodo perioperatorio, como son la edad, la composición corporal del paciente, la vasodilatación, la administración de líquidos fríos de irrigación o por vía intravenosa, y la re-distribución del calor desde el compartimento central hacia el periférico2. Si durante el perio-do perioperatorio, en sus tres fases, no monito-rizamos la temperatura central del paciente, su probable hipotermia puede pasar inadvertida, por lo que no se llevarán a cabo las acciones necesarias para garantizar, dentro de lo posible, su seguridad.

La HPI ha sido objeto de un interés cre-ciente desde que hace seis décadas se tuvo conciencia de su existencia6. Un estudio recien-te cifra la incidencia de HPI en España en un 56,29% de los casos6. A pesar de ello, la litera-tura señala con consistencia la falta de moni-torización de la temperatura corporal central al estilo de otras constantes vitales (tensión

arterial, frecuencia cardíaca, saturación de O2 u otras)7 y trata de concienciar de la importancia de establecer protocolos que persigan el man-tenimiento de la normotermia en el paciente quirúrgico7, 8. Reflejo de esta situación son dos programas llevados a cabo por el Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad de Es-paña que recogen, entre otras, la importan-cia del mantenimiento de la normotermia como uno de los pilares sobre los que sustentar una “cirugía segura” y lograr la “ infección quirúrgica zero”9.

La importancia de mantener al pacien-te normotérmico se deriva de la evidencia que apoya que la hipotermia perioperatoria es fuente de eventos adversos tales como episo-dios cardíacos mórbidos en forma de arritmias, alteraciones de la coagulación con resultado de pérdida sanguínea en el periodo intraoperato-rio con el consecuente incremento del núme-ro de transfusiones sanguíneas en el periodo postoperatorio, alteraciones en el proceso de cicatrización, infección del sitio quirúrgico, au-mento de la estancia del paciente en la unidad de atención post-anestésica, incomodidad por temblores, e incremento de la mortalidad2,5,10. Por tanto, existe un consenso internacional cre-ciente, basado en la evidencia, al respecto de que el mantenimiento de la normotermia del

Anexo 1: Mecanismos físicos que intervienen en la pérdida de calor del paciente quirúrgico.

• Radiación, básicamente participa el aire, pues al exponer al paciente, la piel pierde calor hacía el ambiente.

• Convención, en que la menor temperatura del aire, al estar en contacto con la piel, causa enfriamiento.

• Evaporación o pérdida de pequeñas cantidades de calor, debido a los gases respiratorios que se eliminan.

• Conducción o pérdida de temperatura corporal por contacto del cuerpo con superficies o instrumentos fríos.

Fig. 1. Mecanismos de pérdida de la temperatura. Miró M, Recio J, Salinero P, Paz E. Protocolo de prevención de la hi-potermia perioperatoria. Rev Elect Anestesiar [Internet]. 2019 [citado 13 Ago 2019]; 11(4): 5.Disponible en: http://revistaanestesiar.org/index.php/rear/article/view/805.

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paciente quirúrgico redunda en un descenso de las complicaciones de las intervenciones, con mejores evolutivos y menor duración de las estancias1,5. Además, este mantenimiento de la normotermia se asocia a un mayor grado de sa-tisfacción en la experiencia de pacientes y fami-liares, con una percepción más positiva de los servicios recibidos, acompañado de una dismi-nución de costos para las instituciones que los prestan1, 7.

En 2001, la American Society of PeriA-nesthesia Nurses (ASPAN) publicó la primera guía dedicada específicamente a la atención a la hipotermia perioperatoria no planificada, di-rigida profesionales de enfermería11. Es en 2008 cuando el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido publica su primera guía de práctica clínica con reco-mendaciones para la prevención de la hipoter-mia (última actualización en 2016)12. En 2015, la Asociation of periOperative Registered Nurses (AORN) estadounidense, en la actualización de su guía de práctica clínica, incluye recomenda-ciones que abordan la importancia de la valo-ración preoperatoria de factores de riesgo de hipotermia, así como la monitorización de la temperatura corporal central en las tres fases del cuidado perioperatorio y de la implementa-ción de intervenciones específicas para la pre-vención de la HPI13. En nuestro país, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Te-rapéutica del Dolor (SEDAR) también ha elabo-rado y publicado en 2018 una guía de práctica clínica que contribuye a la toma de decisiones y elaboración de protocolos con respecto al man-tenimiento de la temperatura corporal en el pe-riodo perioperatorio2.

Todas las guías de práctica clínica publi-cadas en los años recientes coinciden en seña-lar que la monitorización y registro de la tempe-ratura corporal central constituyen un estándar de calidad fundamental, y sólo implantándolo es posible unificar y estandarizar las actuacio-nes conducentes a mantener la normotermia perioperatoria del paciente (e.g. métodos de calentamiento activo y pasivo) de cara a evitar la HPI y sus consecuencias. Sin embargo, pese a ello, estudios recientes en España como los de Castillo Monzón y su equipo, señalan que la monitorización intraoperatoria se lleva a cabo

solo en el 10% de los casos6. Otros estudios que han evaluado tanto la práctica clínica como la importancia otorgada en materia de preven-ción de la HPI encuentran que solo un 20% de los profesionales monitorizan la temperatura intraoperatoria y un 55% de ellos monitorizan la temperatura postoperatoria, y que en ninguna unidad de las evaluadas dispone de un proto-colo de prevención de HPI, a pesar de que el 75% de los profesionales lo considera una me-dida importante8.

La literatura concluye que existe mucha variabilidad en las prácticas clínicas actuales en cuanto a la monitorización de la temperatu-ra de los pacientes quirúrgicos, probablemente debido a la ausencia de protocolos específicos en las unidades, pudiéndose subsanar este pro-blema con la implementación de los estos.

En este trabajo se va a realizar un análisis de la situación con respecto a la monitorización y registro de la temperatura de los pacientes en el periodo perioperatorio, así como de las me-didas adoptadas para la prevención de la HPI en el área quirúrgica del Hospital Obispo Polan-co de Teruel, mediante una revisión de historias clínicas, así como a través de una serie de en-trevistas a diferentes profesionales que traba-jan en dicha área.

Con objeto de mejorar la calidad asisten-cial y la seguridad del paciente quirúrgico, en este trabajo se desarrolla una propuesta de protocolo que establece las actuaciones a llevar a cabo en el área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel al objeto de prevenir la HPI, con base en la información extraída del análisis del funcionamiento de esta unidad y en la evi-dencia científica más reciente.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Promover la actuación consensuada y es-tandarizada de los profesionales de enfermería en materia de mantenimiento y restablecimien-to de la normotermia perioperatoria para la prevención y tratamiento de la HPI, mediante la elaboración de un protocolo específico, de cara a su implantación en el área quirúrgica del Hos-pital Obispo Polanco de Teruel.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Conocer la situación actual en cuanto al mantenimiento de la normotermia periopera-toria en los pacientes adultos sometidos a un proceso anestésico-quirúrgico en el Hospital Obispo Polanco, a través de una revisión de his-torias clínicas y de entrevistas al personal del área quirúrgica.

• Recabar del cuerpo de literatura cientí-fica actualizado los consensos en actuaciones de enfermería dirigidas al mantenimiento de la normotermia perioperatoria o prevención de la HPI, mediante la revisión de publicaciones (es-tudios empíricos, metaanálisis y/o guías clíni-cas) recientes y de calidad.

• Poner en común la información obtenida en la revisión bibliográfica y en el análisis de la situación concreta del Hospital Obispo Polanco.

Base de datos Términos de búsqueda Filtros*1 Publicaciones recuperadas

Publicaciones leídas

Publicaciones seleccionadas

SciELO “Hipotermia perioperatoria” AND “Prevención”

2009-2019 9 3 2

ScienceDirect “Hipotermia perioperatoria” AND “Prevención”

2009-2019 16 9 3

Dialnet “Hipotermia perioperatoria” AND “Prevención”

2009-2019 11 4 2

PubMed “Hypothermia”AND / OR“Perioperative Care”AND / OR“Prevention and Control”

10 years 101 12 6

Google Scholar “Hipotermia perioperatoria” AND“Prevención”“Perioperative hypothermia” AND“Prevention”

2009-2019

2014-2019

145

1670

16

9

8

5

Páginas web

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

http://www.iacs.es/wp-content/uploads/2019/07/guia- protocolos.pdf 1

National Institute for Health and Care Excellence

https://ww.nice.org.uk/guidance/cg65 1

GPC para la seguridad Paciente Quirúrgico

https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_478 Seguridad_Pa-ciente_AIAQS_compl.pdf

1

Estrategia Seguridad del Paciente Servicio Nacional de Salud

https://ww.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/programa-de-seguridad-en-el-bloque-quirurgico/

2

TOTAL 31

• Diseñar un protocolo de actuación en enfermería en materia de prevención y trata-miento de la HPI mediante mantenimiento y restablecimiento de la normotermia periopera-toria.

METODOLOGÍA

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Para la realización del presente trabajo se realizó una revisión bibliográfica en metabusca-dores y bases de datos electrónicas, recuperan-do artículos científicos referidos a la prevención de la HPI en el área quirúrgica y otras publica-ciones de calidad en la materia. En los casos en que no se pudo acceder al texto completo, se recurrió al servicio de préstamo de Bibliosalud del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Los criterios de inclusión para la selección

Tabla 1. Descripción de la revisión bibliográfica.

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de publicaciones fueron:

• Fecha de publicación en los diez años previos a la realización de la revisión (2009-2019).

• Haber sido publicada en una revista científica revisada por pares (peer review) o bien por parte de una institución oficial.

Los criterios de exclusión para la selec-ción de publicaciones fueron:

• Referida a HPI en animales

• Referida a HPI en niños

• Referida a HPI en una intervención qui-rúrgica específica

En la Tabla 1 se presenta la relación de bases de datos y términos de búsqueda utiliza-dos con el respectivo número de publicaciones recuperadas, leídas y finalmente seleccionadas (en los tres casos, número de publicaciones ul-terior al cumplimiento de todos los criterios de inclusión y exclusión).

REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Se revisaron 80 historias clínicas de pa-cientes sometidos a intervención en el área qui-rúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel durante el mes de marzo de 2019. Para ello se solicitó y obtuvo previamente el consentimien-to de la gerencia del Hospital mediante los cau-ces oficiales.

Los criterios de inclusión de historias clí-nicas fueron:

• Cirugía electiva.

• Paciente de edad ≥ 18 años.

• Cirugías endoscópicas o con gran exposición (Cirugía General, Urológica, Ginecológica, Traumatológica).

• Anestesia general y/o locorregional.

• Procesos anestésicos de duración supe-rior a 30 minutos o cirugía superior a una hora.

ENTREVISTAS A PROFESIONALES

Se entrevistó a 15 profesionales del área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel: 5 anestesiólogos y 10 enfermeros (11

mujeres y 4 hombres con edades entre 32 y 54 años), que llevan prestando su servicio en el área desde períodos que van de 2 a 15 años.

Se les invitó a participar informándoles de los objetivos del presente trabajo, garantizan-do la confidencialidad de sus datos personales y el anonimato de sus respuestas, y prestaron a continuación su consentimiento informado para la participación.

Dichas entrevistas se llevaron a cabo de manera individual en la sala destinada a la in-formación de familiares y tuvieron una duración de 15 minutos por entrevistado.

Las preguntas realizadas fueron las si-guientes:

1. ¿Es habitual monitorizar y registrar la temperatura de los pacientes sometidos a in-tervención quirúrgica?

2. ¿Por qué esta práctica no se lleva a cabo? / ¿Por qué esta práctica no se lleva a cabo de manera habitual?

3. ¿Se adoptan habitualmente medidas de calentamiento con los pacientes? ¿Qué medidas concretas se adoptan? ¿Cuándo y/o ante qué in-dicios?

4. ¿Es consciente de la importancia de la monitorización de la temperatura para evitar la HPI?

5. ¿Conoce qué medidas de calentamien-to son las más adecuadas o recomendables en cada caso?

6. ¿Qué opina de la situación en su área respecto de los temas que hemos abordado en la entrevista?

DESARROLLO

RESULTADOS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁ-FICA

Los resultados de la revisión bibliográfica realizada se plasman en el protocolo diseñado en el apartado "PROTOCOLO PARA LA PREVEN-CIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INAD-VERTIDA" de este artículo.

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RESULTADOS DE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍ-NICAS

En cuanto al registro de la temperatu-ra, de las 80 historias clínicas revisadas, en el 100% de los casos no encontramos registro de la temperatura en la gráfica destinada a tal fin incluida en la hoja de registro intraoperatorio y postoperatorio para las diferentes constantes vitales recogidas en los estándares de monito-rización, lo que hace suponer que no fue mo-nitorizada, mientras que el resto de constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, sa-turación de O2) sí fueron registradas en el 100% de los casos.

En cuanto al calentamiento de los pacien-tes, encontramos que esta información sí pare-ce registrarse. Según estos registros, el 40% de los pacientes intervenidos fueron calentados, en el 31,25% de los pacientes intervenidos el calentamiento se hizo de manera activa. En un 30% de los pacientes intervenidos se utilizó un sistema de aire forzado conectivo. En un 5% de los pacientes intervenidos se utilizó calenta-dor de fluidos intravenosos, y en un 3,75% de los mismos se utilizaron ambos. En un 8,75% de los pacientes intervenidos se usaron medidas de calentamiento pasivo intraoperatorio (manta de algodón, cobertor de celulosa etc…).

No se observa ninguna relación entre el hecho de haber sido sometido o no a calenta-miento y el tipo de anestesia utilizada, la dura-ción de la intervención, el tipo de intervención, la edad del paciente, o los registros de otras constantes vitales. Tampoco se observa ningu-na relación entre estas variables y la medida de calentamiento especifica adoptada en cada caso.

Los resultados de la revisión de historias clínicas son consistentes con la literatura revi-sada.

RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS A PRO-FESIONALES

En cuanto a la primera pregunta, “¿Es ha-bitual monitorizar y registrar la temperatura de los pacientes sometidos a intervención quirúr-gica?”, los 15 profesionales encuestados res-pondieron que no. A la segunda pregunta, “¿Por qué esta práctica no se lleva a cabo? / ¿Por qué esta práctica no se lleva a cabo de manera ha-

bitual?”, un tercio de ellos (cinco profesionales) alegó que nunca se habían realizado tomas de la temperatura regladas y por lo tanto no se registraba a pesar de existir un apartado des-tinado a ello en la hoja de registro de control intraoperatorio y postoperatorio. Los dos ter-cios restantes (diez profesionales) refirieron no saberlo.

Ante la tercera pregunta sobre si se adop-tan habitualmente medidas de calentamien-to con los pacientes, qué medidas concretas y ante qué indicios, las respuestas más repetidas coincidían en que sí se adoptan medidas de ca-lentamiento en algunas ocasiones, que las me-didas en la mayoría de las ocasiones consisten en colocar una manta sobre el paciente, utili-zar aire forzado conectivo o calentamiento de fluidos. Los entrevistados también coinciden en que, al no existir actuaciones estandarizadas de calentamiento, se llevan a cabo estas medidas de una manera intuitiva (e.g. cuando el paciente comunica que tiene frío o cuando se prevé que el procedimiento quirúrgico será largo).

Ante la quinta pregunta, solo un tercio de los profesionales (cinco) refirió ser cons-ciente de la importancia de la monitorización de la temperatura para evitar la HPI. No por ca-sualidad, tres de ellos eran anestesiólogos que conocían del tema a través de congresos de su especialidad o por haber leído artículos de su sociedad científica (SEDAR).

A la cuarta pregunta referida a las me-didas más recomendadas u oportunas para el calentamiento de los pacientes en cada caso, los 15 profesionales entrevistados confesaron no conocer qué medidas de calentamiento son más adecuadas o recomendables en cada caso.

En cuanto a su opinión respecto al pro-blema de la HPI y el abordaje del calentamien-to del paciente perioperatorio en su área de trabajo concreta, todos estaban de acuerdo en que sería muy recomendable la formación del personal, así como la elaboración de protocolos específicos de actuación estandarizada para lo-grar su prevención.

Los resultados de las entrevistas son con-sistentes con la literatura revisada y con los re-sultados de la revisión de historias clínicas.

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PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

Se presenta a continuación el protocolo para la prevención de la HPI elaborado según la Guía Metodológica de Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia editado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud14 (Anexo 2).

Anexo 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación. Las definiciones de los niveles de evidencia científica (EC) utili-zadas en este protocolo son las propuestas por la US Agency for Health Care Policy and Research and Quality.

Tabla 1: Categorías de evidencia científica.

La clasificación de los grados de recomendación utilizada en este protocolo es la propuesta por Scottish Intercollegiate Gui-delines Network (SING) a partir de las anteriores categorías de evidencia científica.

Tabla 2: Grados de las recomendaciones.

Ia La evidencia científica aleatorizados (ECA). (EC) procede de metanálisis de ensayos clínicos

Ib La EC procede al menos de un ensayo clínico aleatorizado.

IIa La EC procede de al menos un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb La EC procede de al menos de un estudio cuasi experimental bien diseñado.

III La EC procede de estudios observacionales bien diseñados, como estudios comparativos de correlación o estudios de casos y controles.

IV La EC procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de pres-tigio.

A Requiere al menos un ECA como parte de un conjunto de evidencia científica globalmente de buena calidad y consistencia con relación a la recomendación específica (Niveles de EC Ia, Ib).

B Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no sean ECA sobre el tema de la recomendación, incluye estudios que no cumplen criterios ni de A ni de C (Niveles de EC IIa, IIb, III).

C Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad. (Nivel de EC IV).

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PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

FECHA DE EDICIÓN:

Septiembre, 2019

PERIODO DE VIGENCIA: 3 AÑOS

ÍNDICE

5. PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA PERIOPERATORIA INADVERTIDA

5.1. Autora

5.2. Revisores externos

5.3. Declaración de intereses

5.4. Justificación

5.5. Objetivos

5.5.1. Objetivo general

5.5.2. Objetivos específicos

5.6. Profesionales a los que va dirigido

5.7. Población diana

5.8. Metodología

5.9. Actividades o procedimientos

5.10. Algoritmo de Actuación

5.11. Indicadores de evaluación

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5.1. Autora

Mª José Licer López, alumna de 4º curso en el Grado de Enfermería en la Escuela de Enfermería de Teruel.

5.2. Revisores externos

Dra. María Pilar Muniesa Herrero, traumatóloga del Hospital Obispo Polanco de Teruel, tutora de Trabajo Fin de Grado en la Escuela de Enfermería de Teruel.

5.3. Declaración de intereses

Los autores declaran la inexistencia de conflictos de intereses

5.4. Justificación

• La evidencia científica subraya la necesidad de mantener la normotermia (36ºC - 37,5ºC) de los pacientes en el área quirúrgica1.

• La literatura afirma que entre el 50% y el 70% de los pacientes sometidos a procesos anestésico-quirúrgicos presen-tan hipotermia perioperatoria (temperatura corporal central <36ºC)7.

• Dentro de los eventos adversos relacionados con la hipotermia descritos en la literatura científica se encuentran: disconfort del paciente por temblores, episodios cardiacos mórbidos, alteraciones de la coagulación, pérdida sanguínea, alte-raciones en el proceso de cicatrización, infección del sitio quirúrgico, y mortalidad2,5,10.

• La literatura revela la falta de monitorización de la temperatura corporal central en el periplo quirúrgico de los pa-cientes6,8.

• Hay evidencia empírica suficiente para afirmar que la actuación sin monitorización de la temperatura resulta inútil y que la variabilidad y/o aleatoriedad de las actuaciones proporcionadas para prevenir o tratar la hipotermia las hace ineficaces e ineficientes6.

• En los últimos años, distintas sociedades científicas nacionales e internacionales han publicado guías de práctica clínica para la prevención de la HPI, con las directrices y recomendaciones basadas en la evidencia para la elaboración de protocolos adaptados al entorno de cada centro2,11,12,13.

• A pesar de la evidencia de su necesidad y de la existencia de guías clínicas, la no existencia de protocolos en los hos-pitales parece ser también un hecho8.

• La literatura concluye que existe mucha variabilidad en las prácticas clínicas actuales en cuanto a la monitorización de la temperatura de los pacientes quirúrgicos, probablemente debido a la ausencia de protocolos específicos en las unida-des, pudiéndose subsanar este problema con la implementación de los mismos8.

Todo ello y los resultados de encuestas y de historias justifica la elaboración de un protocolo para la monitorización de la temperatura corporal central y para la estandarización de las actuaciones concretas de calentamiento activo y/o pasivo que se derivan de esta.

5.5. Objetivos

5.5.1. Objetivo general

Mejorar la calidad de los cuidados que proporcionan los profesionales de enfermería a pacientes sometidos a procedi-mientos quirúrgicos; concretamente, promoviendo la actuación consensuada y estandarizada de los profesionales enferme-ros de cara a prevención de la HPI, con el objetivo de disminuir la variabilidad de los cuidados proporcionados a los pacientes, mediante la elaboración de un protocolo estandarizado.

5.5.2. Objetivos específicos

• Dotar a los profesionales de enfermería de los conocimientos actuales en cuanto a la prevención de la HPI y/o man-tenimiento de la normotermia perioperatoria.

• Presentación de los pasos a seguir ante cada posible situación en cada uno de los periodos del área quirúrgica (preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria) mediante una serie de algoritmos estandarizados.

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5.6. Profesionales a los que va dirigido

Profesionales del área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco de Teruel.

5.7. Población diana

Personas adultas (edad ≥ 18) sometidas a un procedimiento anestésico- quirúrgico (anestesia general y/o locorregio-nal) de duración superior a 30 minutos o cirugía de duración superior a una hora y también a todos los pacientes con factores de riesgo de HPI en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

5.8. Metodología

Este protocolo ha sido desarrollado según la Guía Metodológica de Elaboración de Protocolos Basados en la Evidencia editado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud14, (Anexo 2) y sobre la base de la evidencia científica más reciente. Las fuentes utilizadas para la resolución de las preguntas clínicas y a través de las cuales han sido formuladas las actividades, fueron recopiladas a través de la búsqueda bibliográfica.

1. ¿En que casos debe medirse la temperatura del paciente en el periodo perioperatorio?

Debe medirse la temperatura en todos los pacientes sometidos a anestesia general de duración superior a 30 minutos o a cirugía de duración superior a 1 hora, independientemente de la técnica anestésica utiliza-da (general y/o locorregional)2. Si el paciente cuenta con factores de riesgo (ANEXO 3) (grado ASA II-V (ANEXO3.1), riesgo cardiovascular etc…), debe medirse independientemente de la duración de la cirugía.11, 12 En pacientes sometidos a procesos quirúrgicos en los que la técnica anestésica empleada sea la sedación o bloqueos nerviosos periféricos, habitual-mente no es necesaria la monitorización de la temperatura puesto que durante estos procedimientos no se pierde el control regulador15.

2. ¿Con que finalidad debe medirse la temperatura del paciente en el periodo perioperatorio?

La medición de la temperatura corporal central del paciente en el periodo perioperatorio tiene la finalidad de asegurarnos de que éste se mantiene normotérmico y poder identificar y tratar de manera precoz estados de hipotermia (trastorno de la temperatura más frecuente en el periodo perioperatorio)3,7, hipertermia secundaria a medidas de calentamiento, fiebre a lo largo del procedimiento quirúrgico y en el postoperatorio o hipertermia maligna secundaria (el presente protocolo no abarca casos de hipertermia)2.

3. ¿Cuándo debe comenzar la medición y el registro de la temperatura del paciente quirúrgico?

Siempre que sea posible, la medición y registro de la temperatura del paciente debe comenzar una hora antes de iniciarse el procedimiento anestésico-quirúrgico electivo y a la llegada del paciente a la acogida quirúrgica. En esta fase preoperatoria, si el paciente está por debajo de 36ºC, y tras adoptar medidas de calentamiento activo, la temperatura deberá medirse cada 15 minutos hasta asegurarnos de que alcanza una temperatura de 36ºC o superior11. No debe nunca iniciarse una inducción anestésica en pacientes con una temperatura inferior a 36ºC.

La medición de la temperatura central del paciente debe mantenerse de una manera continuada durante todo el proceso quirúrgico, siempre que esto no comprometa su seguridad, si no pudiese mantenerse de manera continua se realizaran tomas cada 15 minutos5, 16.

A la llegada del paciente a la unidad de reanimación debe medirse su temperatura, y, durante la estancia del paciente en la misma, se debe continuar con las tomas a intervalos. Estos intervalos deben ser de 15 minutos en los pacientes hipotérmicos o con factores de riesgo para la HPI y de 30 minutos en pacientes normotérmicos. No debe darse el alta de la unidad hasta que la temperatura del paciente no sea de 36ºC o superior5, 11, 12.

4. ¿Cuál es el mejor lugar para realizar estas mediciones?

El mejor lugar para monitorizar la temperatura corporal central es aquel que mejor refleje cualquier cambio producido en la temperatura sanguínea. Sin embargo, en función de las circunstancias del paciente y de la situación, según la fase del periodo perioperatorio en que nos encontremos, y debido a la invasividad de las técnicas directas de medición, se deberá es-coger el procedimiento más adecuado en cada caso.

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A pesar de que las medidas indirectas reflejan la temperatura periférica, podemos estimar la temperatura central a partir de estas3. De manera indirecta, la temperatura central del paciente puede estimarse en diferentes localizaciones como boca, axila, recto, vejiga urinaria (invasiva). También puede medirse en la superficie cutánea (e.g. sien), aunque se considera una medida poco precisa ya que debido a la diferencia con respecto a la temperatura central (que oscila entre 2ºC y 4ºC) presenta una gran variabilidad y cambios extremos podrían pasar inadvertidos2. De manera directa, se pueden tomar los valores en la arteria pulmonar (mediante cateterismo de la arteria pulmonar, considerada el gold estándar), membrana tim-pánica - refleja la temperatura de la arteria carótida- (mediante termistor), en la nasofaringe o en esófago distal (refleja la temperatura de la aorta)9, 15.

Para la monitorización continua de la temperatura del paciente en el periodo intraoperatorio el lugar de referencia es la arteria pulmonar a través de un catéter Swan-Ganz5, pero también se trata de la técnica más invasiva. En pacientes intuba-dos o con mascarilla laríngea, la medición de la temperatura en el esófago distal3, 10, 15 (a través de una sonda de temperatura esofágica) se considera la más adecuada por su gran precisión17, por suponer una técnica menos invasiva y con un riesgo mínimo de complicaciones. En pacientes con anestesia locorregional (i.e. neuroaxial) en el periodo intraoperatorio y también en los periodos pre y postoperatorio la toma en la cavidad oral (sublingual) es la mejor alternativa por considerarse precisa, no invasiva y práctica (nivel de evidencia Ib, recomendación grado A)5, 11.

5. ¿Cuál es el método físico más fiable para la toma de temperatura?

En la práctica clínica, los dispositivos más usados y de mayor precisión son los termistores y termopares, ya que la precisión de otros métodos (como los sensores de infrarrojos y los sistemas basados en sensores de cristal líquido) no se en-cuentra avalada por la evidencia científica más actual5, 11.

6. ¿Cuáles son los diferentes métodos recomendados para prevenir y tratar la HPI?

El primer paso fundamental para la prevención de la HPI es la monitorización de la temperatura corporal central perio-peratoria. Otras medidas a llevar a cabo tanto en prevención como tratamiento de la HPI consisten en: (a) reducir al máximo las pérdidas de calor que pueden tener lugar por redistribución en la inducción anestésica, por radiación o convección desde la superficie cutánea, o por evaporación desde las superficies quirúrgicas expuestas; (b) minimizar el enfriamiento por infusión de fluidos endovenosos3, 7 y proporcionar calor al paciente.

El precalentamiento del paciente (calentamiento previo a la inducción anestésica) es la medida más eficaz para preve-nir la hipotermia en el periodo perioperatorio. Este precalentamiento consiste en calentar los tejidos periféricos del paciente de manera activa, durante 10-30 minutos (nivel de evidencia Ib, recomendación grado B)5, hasta conseguir que la temperatu-ra de los compartimentos central y periférico sea lo más cercana posible reduciendo de esta manera el gradiente térmico entre ellos, previniendo así la caída de la temperatura central por redistribución interna que es ocasionada por el efecto vasodila-tador de los anestésicos2, 3, 5, 11, 15, 18, 19 (ANEXO 4). En pacientes en los que se emplea técnica anestésica combinada (anestesia general y regional) se ha descrito que con dos sesiones de precalentamiento de 15 minutos cada una, una antes y otra después de la inserción de catéter epidural, se consigue mantener al paciente normotérmico20.

Se describen a continuación las medidas de reducción de pérdida de calor (pasivas), y de calentamiento externo y/o interno del paciente (activas).

6.1. Medidas pasivas para reducir las perdidas de calor corporal.

Para reducir la pérdida de calor que tiene lugar a través de la superficie cutánea (por radiación y convección) los métodos más sencillos consisten en el aislamiento térmico por medio de mantas de algodón y el mantenimiento de la tem-peratura de la sala quirúrgica siempre que sea posible o no ponga en riesgo el adecuado desarrollo de la intervención entre 20-25º C (nivel de evidencia I, recomendación grado C)2, 11.

Estas medidas ayudan a la prevención pero se debe tener en cuenta que por si solas no evitan la hipotermia intraope-ratoria5.

6.2. Medidas activas para aumentar la producción de calor corporal.

6.2.1. Calentamiento cutáneo.

El uso de sistemas de aire forzado (i.e. aire caliente conectivo) es la medida más recomendada por considerarse

94



la más efectiva para el mantenimiento de la normotermia intraoperatoria (nivel de evidencia Ia, recomendación grado A)5,

11. Además de su bajo coste y fácil manejo1, con ella se obtienen mejores resultados tanto en la consecución de una mayor temperatura interna, una menor pérdida de sangre, una mayor reducción de las infecciones del sitio quirúrgico, una menor incidencia de episodios cardiacos mórbidos, así como una reducción de los episodios de escalofríos, un aumento del confort térmico y un menor tiempo de estancia hospitalaria21.

Los sistemas de aire forzado están formados por un dispositivo que calienta el aire y una manta —o cobertura de dis-tintos modelos que se adaptan a cada intervención quirúrgica — (ANEXO 5), que se coloca sobre el paciente y se conecta a la unidad mediante un insuflador3.

Dichas coberturas están fabricadas en papel y son desechables, por lo que no deben reutilizarse por el potencial riesgo asociado de contaminación cruzada. No debe utilizarse el chorro de aire caliente directamente sobre la piel del paciente (sin cobertura), puede provocar quemaduras debido a la concentración de gran flujo de aire a temperatura alta de manera constante sobre la piel, además no debe utilizarse una temperatura de calentamiento cutáneo superior a 41º C, lo prohíben las normas europeas22.

6.2.2. Calentamiento de los fluidos administrados por vía intravenosa y de irrigación.

El empleo de medidas de calentamiento de fluidos intravenosos (nivel de evidencia IIA, recomendación grado B) o de los líquidos de lavado quirúrgico o de irrigación de cavidades (nivel de evidencia Ib, recomendación grado A) (por ejemplo, durante la resección transuretral o la histeroscopia) son también muy utilizadas, aunque su nivel de recomendación es algo menor5, 11.

- Fluidos administrados por vía intravenosa

Puesto que la administración por vía intravenosa de una unidad de sangre refrigerada o de un litro de solución crista-loide a temperatura ambiente provoca una disminución de la temperatura corporal por conducción de 0,25ºC1, 15 ( siendo más significativa esta pérdida cuando se perfunden cantidades elevadas de cristaloides o hemoderivados rápidamente)3, se deben utilizar sistemas de calentamiento de fluidos siempre que se vayan a administrar elevados volúmenes de fluidos (i.e. más de 1L/h) o hemoderivados a gran velocidad15, 23. Esta técnica no sustituye al aislamiento y/o calentamiento cutáneo y por sí sola no mantiene al paciente normotérmico, pero minimiza la incidencia de HPI. Por ello, no debe ser utilizada como método único sino en combinación con el calentamiento por aire caliente forzado en el periodo intraoperatorio1, 15, 21, 24, 25.

- Líquidos de irrigación de cavidades corporales

El calentamiento de los líquidos de irrigación intraoperatoria mediante calentadores específicos (con tecnología similar a los calentadores de fluidos intravenosos) a una temperatura entre 38ºC y 40ºC16,25, debe considerarse una práctica estándar en todas las cirugías endoscópicas12, 26. En concreto, los pacientes sometidos a una resección de próstata (RTUP) en la que se utilizan elevados volúmenes de líquido de irrigación, tienen un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias tales como alteraciones hemodinámicas, hemorragia, sepsis e hipotermia. Por lo tanto, en estos casos se debe calentar el líquido de irrigación mediante el uso de calentadores específicos, con el fin de evitar las complicaciones asociadas, mantener la normo-termia intraoperatoria y disminuir el tiempo de recuperación postanestésica27.

En las intervenciones ortopédicas (artroscopias de hombro, rodilla, cadera…) también se utilizan grandes cantidades de líquidos de irrigación; por tanto, dichos líquidos también deben ser calentados por medio de calentadores para reducir el riesgo de hipotermia (ya que la caída de la temperatura intraoperatoria será menor) y reducir el temblor postoperatorio28.

95



5.9. Actividades o procedimientos

Periodo Preoperatorio

ACTIVIDADES DE VALORACIÓNActividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación

Evaluación de factores de riesgo del paciente para la hi-potermia perioperatoria.

I C

Toma y registro de la temperatura del paciente a su lle-gada a la acogida.

I C

Determinar el nivel de confort térmico del paciente. I CValorar los signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías).

I C

Registrar y comunicar todos los factores de riesgo eva-luados a todos los miembros del equipo anestésico-qui-rúrgico.

I A

ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓNActividad Nivel Evidencia Grado de Recomendación

Paciente normotérmicoImplantar medidas de calentamiento pasivo. I BMantener la temperatura ambiente alrededor de 24 C. I C

Considerar el calentamiento activo preoperatorio para reducir el riesgo de hipotermia intra/postoperatoria.

IIb B

Paciente hipotérmico o con riesgo de hipotermiaImplantar medidas de calentamiento activo. I BMantener la temperatura ambiente alrededor de 24 C. I C

96




Todos los pacientesLimitar la exposición de la piel a la baja temperatura del entor-no.

I C

Iniciar medidas de calentamiento pasivo. I C

Mantener la temperatura ambiente del quirófano entre 20-25 C. I CPacientes sometidos a procedimiento anestésico > 30 minutos y/o hipotérmicos y/o con riesgo de hipotermiaImplantar calentamiento con aire forzado conectivo. I AMedidas alternativas de calentamiento activo usadas solas o en combinación con el aire caliente pueden mantener la normoter-mia. Estas medidas incluyen:Líquidos IV calientes IIa BLíquidos de irrigación caliente. IIb B


Identificar a los pacientes con factores de riesgo para hipoter-mia perioperatoria inadvertida.

I C

Monitorización frecuente o continua de temperatura intraope-ratoria.

I C

Determinar el nivel de confort térmico del paciente. IIb CEvaluar los signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías).

IIb C

Registrar y comunicar todos los factores de riesgo al equipo anestésico/quirúrgico.

I A

Periodo Intraoperatorio

97




Identificar a los pacientes con factores de riesgo para hipoter-mia perioperatoria inadvertida.

I C

Monitorización frecuente o continua de temperatura intraope-ratoria.

I C

Determinar el nivel de confort térmico del paciente. IIb CEvaluar los signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías).

IIb C

Registrar y comunicar todos los factores de riesgo al equipo anestésico/quirúrgico.

I A


Paciente normotérmicoIniciar medidas de calentamiento pasivo. I CEvaluar el nivel de confort térmico del paciente al ingreso al alta y tan frecuentemente como este indicado

I C

Observar signos y síntomas de hipotermia. I CReevaluar la temperatura si el nivel de confort térmico del pa-ciente cambia y/o aparecen signos o síntomas de hipotermia.Iniciar medidas de calentamiento activo indicadas.Medir la temperatura del paciente antes del alta.Paciente hipotérmicoAdemás de las intervenciones referidas en Nor-motermia, medidas de calentamiento activo:Aplicar sistema de aire forzado conectivo. I AConsiderar medidas adicionales:Calentamiento de fluidos intravenosos. IIb BOxigeno caliente humidificado. IIb C

Evaluación de la temperatura y nivel de confort térmico cada 15 minutos hasta conseguir normotermia.

I C

Información altaInstruir al paciente y adulto responsable sobre los métodos para mantener la normotermia después del alta (e.g. líquidos calien-tes, mantas, calcetines, añadir ropa, aumentar la temperatura de la habitación).

I C

Periodo Postoperatorio.

98



5.10. Algoritmo de Actuación

99



100



101



5.11. Indicadores de evaluación

Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes en los que se aplica el protocolo.Área relevante Área Quirúrgica.Dimensión Accesibilidad/ Seguridad.Tipo de indicador Estructura.Objetivo Los protocolos disminuyen la variabilidad de los cuidados que se apli-

can a los pacientes identificados como población diana.Fórmula Nº de pacientes en los que se aplica protocolo

Nº total de pacientes susceptibles de aplicarloFuente de datos Registro/Historia clínica.Población Pacientes sometidos a un procedimiento anestésico-quirúrgico candi-

datos a la aplicación del protocolo.Responsable de la obtención Supervisora del área quirúrgica.Prioridad de obtención Mensual.

x100

Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes a los que se les ha medido la temperatura a su llegada a la acogida.Área relevante Área Quirúrgica.Dimensión Seguridad.Tipo de indicador Proceso.Objetivo Determinar el número de pacientes en los que se ha medido y registra-

do la temperatura a su llegada a la acogida.Fórmula Nº de pacientes a los que se les toma la Tª a su llegada a la acogida

Nº total de pacientes en los que está indicado tomarlaExplicación de términos La toma y registro de la Tª del paciente a su llegada a la acogida nos

marcaran la actuaciones a seguir para la prevención de HPI ( no debe iniciarse una inducción anestésica en pacientes con una temperatura inferior a 36ºC).

Fuente de datos Registro/Historia clínica.Población Pacientes sometidos a un procedimiento anestésico- quirúrgico candi-

datos a la aplicación del protocolo.Responsable de la obtención Supervisora del área quirúrgica.Prioridad de obtención Mensual.

x100

102



Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes en estado de hipotermia a su llegada a la Unidad de Reanimación.Área relevante Área Quirúrgica.Dimensión Efectividad.Tipo de indicador Resultado.Objetivo Determinar el número de pacientes que tras un proceso anestésico-

quirúrgico y en los que a pesar de haberse aplicado el protocolo han desarrollado hipotermia.

Fórmula Nº de pacientes a los que se les toma la Tª a su llegada a la acogida

Nº total de pacientes en los que está indicado tomarlaExplicación de términos Paciente hipotérmico: Aquel cuya temperatura central es menor de

36ºC.Fuente de datos Historia clínica.Población Pacientes sometidos a un proceso anestésico-quirúrgico candidatos a la

aplicación del protocolo.Responsable de la obtención Supervisora del área quirúrgica.Prioridad de obtención Trimestral.

x100

103



CONCLUSIONES

La HPI es el trastorno de la temperatu-ra más frecuente en los pacientes quirúrgicos. Sus consecuencias pueden poner en riesgo el buen curso de la intervención, que se alcancen los objetivos, e incluso comprometer la seguri-dad del paciente, hasta el punto de causarle la muerte.

La urgente necesidad de implantar proto-colos en las unidades quirúrgicas para la pre-vención y el diagnostico precoz de HPI ha sido puesta de manifiesto por las instituciones sa-nitarias profesionales de mayor peso, tanto de enfermería como de anestesiología, y tanto in-ternacionales (ASPAN, NICE, AORN) como nacio-nales (SEDAR).

La monitorización de la temperatura del paciente y la adopción de medidas de calenta-miento adecuadas son acciones fundamentales a llevar a cabo antes, durante y después de los procesos anestésico-quirúrgicos para asegurar la seguridad del paciente.

Los profesionales de enfermería que tra-bajan en el área quirúrgica deben conocer la importancia, las causas y las consecuencias fi-

siológicas de la HPI, así como las medidas espe-cíficas a implantar para su prevención y trata-miento en cada caso concreto.

Se requiere una planificación y estandari-zación-sistematización de los pasos a seguir por el profesional enfermero mediante el diseño de un protocolo basado en la evidencia científica, el cual facilite a los profesionales la toma de decisiones y acciones concretas en materia de prevención y tratamiento de HPI para garantizar intervenciones más seguras y un aumento de la calidad asistencial.

La carencia de un protocolo estandariza-do a este respecto en el Hospital Obispo Polan-co tiene como consecuencia que la temperatura del paciente quirúrgico no se monitorice ni se registre, y que las medidas de calentamiento se adopten de manera intuitiva. Por ello, en el pre-sente trabajo se ha desarrollado un protocolo basado en la evidencia científica y en las indi-caciones recogidas en las guías clínicas publi-cadas por las instituciones de mayor peso, para la prevención de la HPI en el área quirúrgica del Hospital Obispo Polanco, esperando que sea valorado e implantado próximamente.

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Anexo 3: Factores de riesgo HPI.

Alto riesgo:

Riesgo HPI si los pacientes presentan dos o más de las siguientes:

• ASA* grado II a V (a más alto grado mayor riesgo).

• Temperatura Preoperatoria menor de 36ºC.

• Anestesia combinada General/Regional.

• Cirugía mayor o cirugía intermedia (cirugía mayor en la que se exponen a temperatura ambiente cavidades corporales o vasos mayores, como cirugía mayor abdominal, artroplastia de cadera; y la cirugía inter-media aquella con exposición de menor grado de exposición de cavidades, como apendicetomía).

• Riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Factores soportados por evidencia débil (clase IIa o IIb, nivel B).

• Edad mayor de 60 años.

• Tensión arterial sistólica menor de 140 mmHg.

• Sexo femenino.

• Nivel alto de bloqueo espinal.

Factores soportados por evidencia insuficiente (clase IIa o IIb, nivel C).

• Índice de masa corporal por debajo de lo normal o normal.

• Duración de la cirugía (mayor riesgo a mayor duración).

• Superficie cutánea o herida no cubierta (mayor riesgo a mayor superficie).

• Duración de la anestesia (mayor riesgo mayor duración).

• Historia de Diabetes Mellitus con neuropatía autónoma.

105



*Anexo 3.1.: Escala valoración de riesgo preanestésico de la American Society of Anesthesiology (ASA).

• ASA I

Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiatrita. El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica.

• ASA II

Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología.

Hipertensión arterial bien controlada Asma Bronquial

Anemia

Diabetes Mellitus bien controlada Obesidad leve

Tabaquismo

• ASA III

Alteración sistemática grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad.

Hipertensión arterial mal controlada Obesidad severa

Patología respiratoria sintomática (asma, EPOC)

Angor

Estado post Infarto Agudo de Miocardio

• ASA IV

Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregi-ble con la intervención.

Angor inestable

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Enfermedad respiratoria incapacitante Fallo hepatorrenal

• ASA V

Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida.

• ASA VI

Paciente donante de órganos para transplante, en estado de muerte cerebral.

106



Anexo 4: Efecto de la vasodilatación inducida por la anestesia sobre las temperaturas central y periférica, con y sin precalentamiento.

Fig. 2. Efecto de la vasodilatación inducida por la anestesia sobre las temperaturas central y periférica, con y sin precalentamiento. Riley C, Andrzejowski J. Inadvertent perioperative hypothermia. BJA Education. 2018; 18(8): 227-233. DOI: 10.1016/j.bjae.2018.05.003.

107



Anexo 5: Colocación de la manta del sistema de aire forzado según posición y abordaje quirúrgico.

Fig. 3. Guía de práctica clínica (GPC). Hipotermia No Intencionada SEDAR.

Calvo JM, Casans R, Ripollés J, Marín C, Gómez MA, Pérez A, et al. Guía de práctica clínica de hi-potermia perioperatoria no intencionada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018; 65(10):564-588. DOI: 10.1016/ j.redar.2012.05.034.

108



Anexo 6: Anexo Algoritmos.

Medidas GENERALES de Calentamiento

(Para todos los Pacientes)

"Caja G"

● Mantener Temperatura Sala ≥ 24ºC

● Armarios Calientes para Lencería

● Armarios Calientes para Fluidos I.V. Y de Irrigación

● Limitar el Área de Piel Expuesta (Intra)

● Considerar Calentamiento Preoperatorio para reducir riesgo de Hipotermia

Medidas PASIVAS de Calentamiento

(Mantenimiento de Temperatura)

"Caja P"

● Mantener Temperatura Sala ≥ 24ºC

● Armarios Calientes para Lencería

● Armarios Calientes para Fluidos I.V. Y de Irrigación

● Limitar el Área de Piel Expuesta (Intra)

● Considerar Calentamiento Preoperatorio para reducir riesgo de Hipotermia

Medidas ACTIVAS de Calentamiento

"Caja A"

● Mantas de Aire Caliente Forzado

● Adiministrar Fluidos I:V. Calientes

● Utilizar líquidos de Irrigación Calientes

Medidas de Calentamiento

ACTIVAS ALTERNATIVAS

"Caja AA"

● Uso de Prendas de Agua Caliente

● Colchones de Agua Caliente

● Calefacción Radiante (Radiador)

● Almohadillas de Gel Calientes

● Calentamiento Resistivo

Riesgo de HPI

(Hipotermia Perioperatoria Inadvertida)

Riesgo si 2 o más de:

● Grado ASA II-V

● Temperatura Preoperatoria <36ºC

● Anestesia Combinada General/Regional

● Cirugía Mayor o Intermedia

● Riesgo de Complicación Cardiovascular

Signos y Sintomas de Hipotermia

● Escalofríos

● Piloerección

● Extremidades Frías

“Paquetes” de Actuaciones

Valoraciones

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Anexo 7: Errores frecuentes que favorecen la producción de hipotermia perioperatoria.

Diez errores frecuentes en el mantenimiento de la normotermia perioperatoria:

• Realizar medidas activas y pasivas solo durante una parte del periodo perioperatorio.

• Aplicar calentamiento activo solamente si el paciente sufre temblor o refiere sentir frío.

• No considerar las pérdidas de calor del paciente si hay anestesia regional.

• Utilizar las sábanas en lugar de las mantas diseñadas para el calentamiento por convención con aire caliente.

• No monitorizar la temperatura del paciente previa, durante y posteriormente a la intervención.

• Estimar la temperatura del paciente únicamente por contacto de la piel.

• Confundir temperatura periférica con central en el registro de la monitorización.

• No aplicar medidas de normotermia (pasivas o activas) para las posibles perdidas de temperatura en pacientes sanos y en intervenciones cortas.

• No comprobar temperatura de mantas de calor programada al encender el dispositivo o no compro-bar el correcto funcionamiento de los dispositivos.

• En pacientes de alto riesgo e intervenciones largas no combinar diferentes tipos de protección pasi-va y activa.

Fuente: GPC Hipotermia No Intencionada SEDAR.

Calvo JM, Casans R, Ripollés J, Marín C, Gómez MA, Pérez A, et al. Guía de práctica clínica de hipo-termia perioperatoria no intencionada. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018; 65(10):564-588. DOI: 10.1016/ j.redar.2012.05.034.

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