pret busa (burgos sndrome coronario agudo) …...los procesos asistenciales con objetivos...

PROYECTO BuSCA (Burgos Síndrome Coronario Agudo)

Estrategia de Reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio

con Elevación del Segmento ST en Burgos

PROYECTO BuSCABurgos Síndrome Coronario Agudo

Burgos. Abril 2015

Estrategia de Reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio

con Elevación del Segmento ST en Burgos

PROYECTO BuSCABuRgOS SíndROmE COROnARiO AgudO

Burgos Abril 2015

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EstratEgia dE rEpErfusión En El infarto agudo dE Miocardio con ElEvación dEl sEgMEnto st En Burgos

Autores. Grupo de Trabajo

• JoséMaríaAyuelaAzcárate. JefedeSeccióndeMedicina Intensiva.ServiciodeMedicinaIntensiva. Hospital Universitario de Burgos.

• CristinaGómez Sánchez. FacultativoEspecialista deÁrea. ServiciodeUrgencias.HospitalUniversitario de Burgos.

• EnriqueBarrenaErcoreca.DepartamentoMédicodeAstraZeneca.

• Miguel de LucioDelgado.MédicoCoordinadordeEmergencias SanitariasdeMedinadePomar.

• MariaCeliaDiazTobajas.GradoenEnfermería.SupervisoraUnidaddeMedicinaIntensiva.Burgos.

• JuanManuelDuránHernández. Facultativo Especialista deÁrea. Servicio deCardiología.Hospital Universitario de Burgos.

• LucíaFernándezPascual.CoordinadoradeOrganizacióndeEquipos.GerenciadeAtenciónPrimaria de Burgos.

• JoaquínFernándezdeValderramaBenavidesJefedeUnidaddeUrgenciasdelHospitalSan-tiago Apóstol de Miranda de Ebro.

• DavidGuillénGil.MédicoCoordinadordeEmergenciasSanitariasdeBurgos.

• JavierHernándezRoscales.JefedeUnidaddeUrgenciasdelHospitaldeSantosReyesdeArandadeDuero.

• JesúsHerreroGabiri.FacultativoEspecialistadeÁrea.ServiciodeCardiología.HospitalUni-versitario de Burgos.

• MiguelMonteroBaladía.MédicoResidente5ºañodeMedicinaIntensiva.ServiciodeMedi-cina Intensiva. Hospital Universitario de Burgos.

• PabloRuízPérez.JefedeServiciodeCardiología.ServiciodeCardiología.HospitalUniversi-tario de Burgos.

• SilviaSánchezRodrigo.MédicoCoordinadordeEmergenciasSanitariasdeMirandadeEbro.

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Índice

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

2. Justificacióndelaelaboracióndelpresentedocumento . . . . . . . . . . . . . . . . 00

3. Metodologíaenlaingenieríadeprocesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

4. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

5. Objetivos:

• Principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

• Específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

6. Recomendacionesdelasguíasdeprácticaclínicaespañolasyeuropeas . . . . . . . 00

7. Asistenciasanitaria.Aspectosgenerales:

• Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

• Medidasgenerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

• Estrategiadereperfusión:

– Fibrinolisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

– Angioplastia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

8. Circuitosdeatención:

• AtenciónPrimaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

• HospitalSantiagoApóstoldeMirandaEbroySantosReyesdeArandaDuero . . . 00

• EmergenciasSanitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

• HospitalUniversitariodeBurgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

• MedicinaIntensivayHemodinámica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

9. Oportunidadesdemejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

10. Esquemageneraldereperfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

11. Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

12. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

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Presentación

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es una enfermedad grave consecuencia de la obstrucción deunaarteriacoronariaporuntrombo.Elresultadofinaldeestaobstrucción,eslamuertedelterritoriomuscularirrigadopordichaarteria.Seráestacantidaddemúsculoperdidolaquecon-dicione la gravedad del infarto.

EltratamientoprecozyadecuadodelIAMdeterminalamortalidadinicialyelpronósticoamedioylargoplazodelospacientesquesobreviven.Porello,esfundamental,lacoordinaciónentrelosdistintosnivelesasistencialesylaelaboracióndeprotocolosdeactuaciónclínica,quesirvanparamejorarlacalidadasistencial,reducirlostiemposdeasistenciayaumentarelnúmerodepacien-tesquerecibeneltratamientodereperfusiónadecuado.Conunplanorganizadoseestimaquelamortalidaddelinfartodemiocardiopodríareducirseun30%ylosreingresoshastaun50%.

Conscientesdeestarealidad,enjulio2014desdelaConsejeríadeSanidaddeCastillayLeónseponeenmarchalaEstrategiadeReperfusióndelInfartoAgudodeMiocardioconelevacióndelsegmentoSTdeCastillayLeón,oloqueeslomismoelCódigoInfartodeCastillayLeón.Secrea,deestaforma,unmarcodeactuacióncuyafinalidadesorganizarunaredasistencialque,optimizandolosrecursossanitariosdisponibles,sirvaparamejorarlaatencióndelpacienteconIAM.Teniendocomoobjetivo,nosolodisminuirlamorbi-mortalidaddeestapatología,sinotambiénfacilitarelaccesoprecozaltratamientodereperfusión.

LacomplejidadqueconllevalaprestacióndelaasistenciasanitariaennuestraComunidad,de-bidofundamentalmenteasuextensióngeográficayasudispersiónpoblacional,hacerecomen-dablerealizaradaptacionesdelCódigoInfartodeCastillayLeónenlasdistintasÁreasSanitarias,conlafinalidaddeadecuarsealarealidaddecadaunaycoordinarlosrecursosexistentesenlamisma.EsteprocesofueiniciadoenZamora(SCORAZA-SíndromeCoronarioAgudo-Zamora)yescontinuadoenBurgosconelProyectoBuSCA(Burgos-SíndromeCoronarioAgudo).

Para la elaboración del Proyecto BuSCA, se ha utilizado lametodología de la ingeniería deprocesos,enconcretolagestióndeprocesosquebuscalaexcelenciapormediodelamejoracontinua (métodoKaizen). Realizandoun análisis de situación, se han conseguidoestablecerlasoportunidadesdemejoraenelÁreaSanitariadeBurgosparalaatencióndepacientesconinfartoydeterminarasí,lasactuacionesqueaportanvalorañadidoacadaunodeloscircuitosdeatenciónquesepuedenestablecerdependiendodel lugardondeseproduzca laprimeraasistenciamédica.Todoello,teniendoencuentaquelacontinuidadenlaasistenciadelpacientedebeserunodelosobjetivosaconseguiratravésdeesteprocesoasistencial.

Quierodestacartresaspectosrelevantesdeestainiciativaquedebenformarpartedelaestra-tegiadenuestraorganizaciónsanitaria:enprimerlugar,consensoprofesionalqueguíeyorienteloscambiosorganizativos;ensegundolugar,identificacióndelasoportunidadesdemejoraen


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losprocesosasistencialesconobjetivoscompartidoseintegrados;y,entercerlugar,adaptacióndeesoscambiosalasituacióndecadaÁreadeSalud.

El resultadofinalesundocumentoconunenfoqueabsolutamenteprácticoyorientadoparasuutilizaciónenlosdistintosdispositivosyrecursosdelsistemadesalud,incluyendotantolosextrahospitalarios(atenciónprimariayemergenciassanitarias)comoloshospitalarios(serviciodeurgenciashospitalarias,unidadesdecoronariasyhemodinámica,ycuidadosintensivos).

Endefinitiva,creoqueeltrabajo,esfuerzoyempeñopuestoporlostodoslosprofesionalessa-nitariosquehanintervenidoenesteinteresanteynecesariocaminodemejoracontinua,serviránosoloparamejorarlaatencióndelospacientesconIAMdelÁreaSanitariodeBurgos,sinotambiéncomoestímuloparatodosaquellosquequieranseguirestosmismospasos.Reiteromireconocimientoporestetrabajoymicompromisoparasuimplantación.

Antonio MAríA Sáez AguAdo ConsejerodeSanidaddelaJuntadeCastillayLeón

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Introducción

LosPlanesdeSaluddelascomunidadesautónomasestablecenlasprioridadesentrelosdistintosproblemasdesaludidentificadosensupoblación,marcandolosgrandesobjetivosestratégicosaalcanzar.ElIIIPlandeSaluddeCastillayLeón(2008-2012)estableceelIAMCESTcomounode los problemas prioritarios.

Entrelosobjetivosgenerales(Og) de este plan se encuentra la disminución de la incidencia de lacardiopatíaisquémicaymortalidadporSíndromeCoronarioAgudo(SCA)yentrelosobjetivosespecíficoslamejoraenlostiemposdeatenciónyelaumentodelnúmerodepacientesreper-fundidos (Anexo 1).

ApesardeldescensoprogresivodelamortalidaddelSCAenlosúltimosaños,siguesiendolaprimeracausaindividualdemuerteenvaronesenEspañaylasegundaenmujeres,pordetrásdelaenfermedadcerebrovascular.Estedescensosehaobjetivadoenlamortalidadhospitalariaamedioylargoplazo,noasíenlaextrahospitalaria,dondenosehanencontradograndescam-bios,principalmentedebidoalamuertesúbita.

Lamejoradelastécnicasdereperfusión,laaccesibilidadalaangioplastiaprimaria,losnuevosfármacosantitrombóticosylasmedidasdeprevenciónsecundariaestándetrásdeesteaumentode la supervivencia.

Laaplicaciónprecozde lasestrategiasdereperfusiónexistentesenel IAMCEST(angioplastiaprimariaotratamientofibrinolítico)mejorasignificativamentelaevolucióndelospacientesalre-ducirlamorbi-mortalidad,sinembargounporcentajeelevadodeestos(32%)norecibeningunaterapiadereperfusióny,enaquellosquelareciben,lostiemposdedemorasonmayoresquelosrecomendadosenlasguíasdeprácticaclínica.

DiferentestrabajoshandemostradoqueuntratamientoprecozyadecuadodelIAMcondicionatantolamortalidadinicialcomoelpronósticoamedioylargoplazodelospacientesquesobre-viven al infarto. Por ello es fundamental la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y laelaboracióndeprotocolosdeactuaciónclínicamultidisciplinares,quemejoren lacalidadasistencialrecibida,reduzcanlostiemposdeasistenciaextra-hospitalariaydetrasladoalcentroútilyaumentenelnúmerodepacientesreperfundidos.

Conunplanorganizadopararesponderaun“códigoInfarto”sumortalidadpodríareducirseun30%ylosreingresoshastaun50%.

EnestecontextoseredactóelCódigoInfartodeCastillayLeónpublicadoypuestoenmarchaenJulio2014.


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Justificación de la elaboración del presente documento

La tomadedecisionesenel áreade saluddeBurgos vienedeterminadapor sugeografía ydistribuciónderecursos.Loscentrosdereferenciaútilesdondetrasladaralospacientessegúnlaszonasbásicasdesalud(ZBS),estándefinidosporSACYL,segúnladisponibilidaddesalasdehemodinámica.

CaracterísticasyestructuradeláreasanitariadeBurgos:

• LaprovinciadeBurgosdentrodelacomunidaddeCastillayLeóntieneunaextensiónde14.292 km²yunapoblaciónde371.248habitantesen2013.

• Lapirámidedepoblacióndibujaunpatrónquecorrespondeaunapoblaciónmaduraconungrupodeedaddemayoresde64añosquesuponeel20,8%segúndatosdelaño2007(mediaespañola16,6%).Elíndicedeenvejecimiento(relaciónentrelapoblaciónmayorde64años/menoresde16años),esdel195,4%(año2007),muyporencimadelrestodelterritorionacionalquesesitúaenel116,22%.Latasademortalidaddelacomunidadestásituadaen10,5 fallecimientos/1.000 habitantes, siendo en Burgos inferior (9,4). Las proyecciones depoblaciónapuntanhaciaunaevolucióndesigualdelapoblaciónsegúnlaprovinciayhaciaunacusadoincrementodelgrupodeedadmayorde65y80años.

• LaprincipalcaracterísticademográficadelaprovinciadeBurgos,aligualqueenelrestodelacomunidad,esladispersiónpoblacionalconunadensidadbaja(24,24%hab/km2).Lamitaddeloscastellanoleonesesvivenenelmedioruralyun36%delapoblaciónenmunicipiosdemenosde5.000habitantes.BurgoseslaprovinciadeEspañaconmayornúmerodemunici-pios,untotalde371.

• Elserunapoblacióntanextensa,conpequeñosnúcleosdepoblaciónalejadosdeloscom-plejosasistenciales,condicionaengranmedidalaatenciónsanitaria.Existenzonasquedistan115KmdelHUBU.Estaextensiónexigequelaasignaciónahospitalesdereferenciaserealiceenfuncióndelasisocronassanitariasyladisponibilidaddetransportesanitario(Anexo 2).

Losrecursossanitariosdisponibles(Anexo 3) son:

• HospitalUniversitariodeBurgos(HUBU).En la actualidad el HUBU atiende a una población provincialde373.672habitantes,a laqueseañadenpacientesdezonas limítrofesde lasprovinciasdePalencia,SoriaySegovia.

• HospitalComarcal SantiagoApóstoldeMirandadeEbro. Atiende a una población de 46.678habitantes.

• HospitalComarcalSantosReyesdeArandadeDuero.Atiende a una población de 56.342 habitantes.


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• GerenciadeEmergenciasSanitariasdeCastillayLeóndisponede:

– CentroCoordinadordeUrgencias.

– 4UnidadesMedicalizadasdeEmergencias(UMES)enlaprovinciadeBurgos.

– 1 Helicóptero Sanitario (HEMS) con base en Burgos.

– 17unidadesdesoportevitalbásico(USVB)enlaprovinciadeBurgos.

• GerenciadeAtenciónPrimariadisponede:

– CentrosdeSalud(CS):15urbanos(11enBurgoscapital,2enArandadeDueroy2enMirandadeEbro)y22rurales.

– PuntosdeAtenciónContinuada(PAC):4PACurbanosy20rurales.

ParaadaptarelCódigoInfartodeCastillayLeónalascaracterísticasyestructuradeláreasa-nitariadeBurgos,ungrupodeprofesionalesimplicadoseneltratamientodelSCAdecidimosreunirnos,estudiardichocódigoy,basándonosenél,realizarelpresentedocumento.

Hansidonumerosashorasdetrabajoindividualyengrupo,desarrolladoalolargode2014-2015ysiguiendoelmétododeingenieríadeprocesos,loquehapermitidoidentificarpuntosclavedeterminantesenesteprocesoyadoptarmedidas,quesinduda,vanamejorarlacapacidadderespuestaennuestroárea.Elproyectode“BurgosSíndromeCoronarioAgudo”(BuSCA) es el resultadodedichotrabajo.


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Metodología en la ingeniería de procesos

Enestostiemposseesperaquetantoloshospitalescomosusprofesionalessanitariosgestionendeformaeficientelosrecursosdisponibles.Lapresióndemográficadebidaalenvejecimientodelapoblacióndelospaísesdesarrolladosllevaasociadaelaumentodeloscostesdelosserviciosdesalud, loquehacequesea imperativoencontrarnuevasfórmulasparaalcanzarelbalanceentrelasostenibilidadylacalidadasistencial.

Portanto,lapreguntasiguevigente:¿Puedenmejorarselasactividadesdelaasistenciasanitariasinaumentarelgasto?NohaydudadequealgunassolucionesdelaTecnologíadelaInforma-ciónpuedenayudaraincrementarlaproductividadyareducirloscostes,perotambiénpareceevidentequepocosepodráhacersilosprocesossubyacentesnosonlosadecuados.

En la re-ingenieríadeprocesosexisten fundamentalmentedosescuelasdepensamiento:Six-Sigma(Motorola,EEUU)yLean(Toyota,Japón).Ambasfilosofíasseconcentranenlamejoradelosprocesoseliminandolosdesperdiciosyreduciendolosdefectos.Sinembargo,estasescuelastienendiferenciasenelmododeconseguirlosresultados.Porejemplo,SixSigmaincorporamásanálisisestadísticosqueLeanynormalmentelassolucionessonmáscarasydecomplejaimple-mentación. Lean esunmodelodegestiónenfocadoalacreacióndeflujoparapoderentregarelmáximovalor,utilizandoparaellolosmínimosrecursosnecesarios.Quizás,lapartemásconocidadelossistemasLeaneslaquetratadelagestióndeprocesosbuscandolaexcelenciapormediodelamejoracontinua(Kaizen).

EnKaizen,elfactorhumanoesmuyimportante,yaquelaorganizaciónenequiposdetrabajosuponelaparticipacióndelosempleadosimplicadosenlamejoradelosprocesosdetrabajo.Estastécnicas,aunquedesarrolladasfundamentalmenteporlosingenierosdelaindustriaauto-movilística,noimplicannecesariamenteelusodetecnologíadevanguardia,sinoquesebasanenlaaplicacióndelsentidocomún.Sepretendequelosprofesionalesque“tocan”alpacientepuedanponerenmarchaesospequeñoscambiosquesuponenimportantesmejorasenelcon-juntodelproceso.

DesdelasevidenciasmostradasenlosgrandesEnsayosClínicos,interpretadasenlasGuíasdePrácticaClínicaypasandoporlosCódigosRegionalesoLocales,todavíaesnecesariountrabajodeadaptacióndeestasevidenciasalarealidaddecadainstitucióny/oterritoriodemaneraqueseasegurenunosestándaresmínimosenlaprácticadiaria.Algunosprocesossanitarios,ymuyespecialmenteelmanejodelpacienteconSíndromeCoronarioAgudo,representanejemplosquepuedenverseclaramentefavorecidosporlautilizacióndeestastécnicas,yaquehaciendoquelosflujosdetrabajoseanmáseficientespuedenosoloreducirlostiemposdeesperadelospacientes,sinotambiénsalvarvidas.Además,muchosdelosequiposinvolucradosenelSCAhanasumidointrínsecamentealgunosdesusprincipiosbásicos:realizarmejorascontinuamente,


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manejarpacientesenequiposinterprofesionales,intervenirenelmomentoenquesenecesita,reducirlostiemposdeespera,etc.Sinembargo,lamayoríadelosprofesionalessanitariossonajenososemuestranreaciosaimplementardemodoconscientelaingenieríadeprocesos,bienpordesconocimientooporquecreenquelaestandarizaciónsignificafaltadeflexibilidad.

Metodología

PrincipiosBásicos. El propósito de esta sección no es explicar en profundidad los principios de latecnologíaKaizen,porloqueharemossólounbreverepasodesuscaracterísticasprincipales.

• LosPrincipiosBásicosenlosquesesustentason:Calidad,Esfuerzo,CompromisodeTodos,VoluntaddeCambiar,Comunicación.

• LosElementosBasequesederivandelosanterioresson:Trabajoenequipo,Disciplinaper-sonal(permiteadaptarsealassituacionesquesepresentanyhallarbienestarycomodidad),CírculosdeCalidad(actividadesdegrupospequeñospermitenlaparticipacióndelpersonalenlaresolucióndeproblemasobienenlabúsquedadesolucionesparaellogrodelosob-jetivos),Sugerenciasparalamejora(destinadonosóloamotivaralpersonal,sinoademásautilizarsusconocimientosyexperiencias;constituyeuna“puertadeingreso”alasideasdelostrabajadores).

Existenademásdosfactoresquesonclave:

• Laeliminacióndedesperdicios(talescomoexcesodeinventarios,desperdiciosporprocesa-miento,transporte,movimientos,tiemposdeespera,fallasyreparaciones).

• Laaplicacióndelos5S’s(segúnsussiglasenjaponés):Clasificación,Orden,Limpieza,Estan-darizaciónyDisciplina.

CuandosehabladeIAMCESTesdesumaimportanciaresaltarelvalordelaestandarización.ElprimerimpulsodemuchosprogramasydelosprofesionalesinvolucradosenlosCódigosInfartosuelesereldedirigirlosesfuerzosalareduccióndetiempos(despilfarros)ysinembargo,esteobjetivosólopodráalcanzarsecuando losprocesosseanconsistentesporpartede todas lasespecialidades afectadas.

Unidad de Análisis

LaUnidaddeAnálisisdeesteProyectoeselProcesodeAtenciónalpacientediagnosticadoconInfartoAgudodeMiocardioconElevacióndelST(IAMCEST)enlaProvinciadeBurgos.

Elsíntomaprincipalquedesencadenalacascadadiagnósticayterapéuticaesgeneralmentelaaparicióndedolortorácico,perolaclasificacióndelospacientessebasaenelelectrocardiogra-ma(ECG).

UnSíndromeCoronarioAgudoesunepisodiodeisquemiamiocárdicaaguda,quetieneunasca-racterísticasclínicas,electrocardiográficas,bioquímicasydeimagen.LalesiónarterioescleróticaresponsabledelSCAsueleserunaplacanoobstructiva,congrancargalipídica,inflamatoria,re-cubiertaporunafinacapadefibro-colágenosubendotelial,loquelahacevulnerableacualquier

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estrésdelapared.Suroturasepuedeinducirporlaliberacióndeunasenzimas,lasmetalopro-teinasas(colagenasas),porlascélulasinflamatorias.Cuandoseinterrumpelacapaendotelialseinducelaactivaciónplaquetariaysuagregación,yprogresalaactivacióndelsistemadecoagu-laciónyliberacióndefactoresconstrictoresqueinducenelaumentodeltonovascularcoronario.Latrombosisenesteprocesopuedeproducirvariosgradosdeoclusión.EnelIAMCEST,ademásdeactivarselasplaquetasseactivaelsistemadecoagulaciónqueencascadallegaafavorecerlaformacióndetrombinaqueactivalatransformacióndefibrinógenoenfibrina.Seformaasíunareddefibrinaqueatrapaelementosformes,conplaquetasyhematíes,loqueformauntrombomásestableyfirme.Enestetipodetrombosislainterrupcióndelflujoescompletaydesdeelmomentoquese formase iniciaelprocesodemuertecelularde losmiocitosadyacentes.Eltratamientodebeirdirigidoareabrirlaarteriaocluidamediantefibrinolisisotratamientopercu-táneoconlamayorbrevedadposible.

ElmanejodelIAMCESTesunprocesocontinuoenelqueintervienendistintasunidadesorga-nizacionalessanitarias(inclusoadscritasadistintasGerencias)pordondepasaelpacientepararecibirlaatenciónpropiadecadaunodeellos.Esasunidadesodepartamentosson:AtenciónPrimaria,EmergenciasSanitarias,Urgenciasde losHospitalesComarcales,UrgenciasdelHos-pitalÚtildeReferencia,UnidadCoronaria (UCI),HemodinámicayCardiología (plantadehos-pitalizaciónyconsultasexternas)ynuevamenteAtenciónPrimariaLaactuacióndecadaunodeesosdepartamentossobreelpacienteyel tiempoderespuesta influyensobre lasdecisionesposteriores,porloqueesimperativoqueexistaunabordajeasistencialcomún,consensuadoycoordinado.

Diseño del Proyecto. Grupo de Trabajo - Estandarización

Elenfoqueinnovadoralahoradeestandarizardeunmodoequilibradounprocesoasistencialcomoelinfartoagudodemiocardioconsisteendesarrollarunequipopilotoquerepresentalasdistintasáreasasistencialesyqueayudaráaestablecereltrabajonormalizadoinicialqueposte-riormentetrasladaránasusrespectivosequipos.

ConlasherramientasdefinidasyelGrupodeTrabajoformado,seorganizauneventoKaizen,queconsisteenunProgramadeMejoraContinuabasadoeneltrabajoenequipoylautilizacióndelashabilidadesyconocimientosdelpersonalinvolucrado.Sedefinenlosobjetivosespecíficosdelevento,quegeneralmenteincluyeeliminardesperdicios,ladefiniciónde“entregables”ylaprogramacióndeactividadesantesydespuésdelevento,afindegarantizareléxitodelmismo.

Latareacríticaalahoradeimplementarlaestandarizaciónesencontrarelequilibrioentrelosprotocolosrígidosylalibertadparacumplirconsistentementelosdesafíosquelaatenciónaunpacientesupone.Laclaveparaconseguiresteequilibrioestáenlamaneraenqueseredactanestosestándaresdeacuerdoalaevidenciacientíficaexistente,asícomoenquiencontribuyeaellos.

Enlaatenciónsanitariamásqueenningúnotrositio,secompruebaquelosprotocolostienenqueserlosuficientementeespecíficosparaserguíasútiles,perolosuficientementegeneralescomoparapermitirindividualizarsegúnlasituacióndelpaciente.

Losmiembrosdelequipopilotodebenasumirposteriormentelaresponsabilidaddecompartir

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sutrabajoconsusrespectivosequipos,einclusoconlosprofesionalesdeotrasespecialidades.

LacreacióndeestegrupodetrabajonohubierasidoposiblesinelapoyodelosresponsablesdeCuidadosIntensivos,CardiologíayServiciodeUrgenciasdelHUBU,ServiciosdeUrgenciasdelosHospitalesComarcalesdeMirandadeEbroyArandadeDuero,asícomodelasGerenciasdeEmer-genciasSanitariasdeCastillayLeón,AtenciónPrimariadeBurgosylaDirecciónMédicadelHUBU.

Eldía8deabrilde2014tienelugarlaprimerareunióndelGrupodeTrabajo,celebrando7 reu-nionesmás,paradiscutireldocumentoenlossiguientes12meses.

Mapa del Proceso

• Descripciónde la situaciónactual.ElprimerobjetivodelGrupodeTrabajo consistióenrealizarunmapadelflujodelpacientealolargodetodoelsistema.Yaqueinicialmenteelconjuntodelprocesonoparecía fácildemejorar,sedecidiónoabordardesdeel inicioelmapamacrodelmanejodelIAMCEST,sinoquecadamiembrofueconstruyendo,ensesionessecuenciales,suparte,sub-proceso,antelosojosylaspreguntasdelrestodeasistentes.

Estemétodopermitió identificar lasbarreras (despilfarros)y laspotencialesoportunidadesencadaetapa.Afaltadeunaherramientamásespecífica,lossubprocesosfuerondespuésintegradosenunformatodeproyectoglobalpormediodeunsoftwaredegeneracióndemapas mentales.

• PropuestasdeMejoraenelprocesoasistencialdelIAMCEST.Unavezobtenidounesque-macompletodelflujodelpacienteIAMCESTenlaprovinciadeBurgose identificadas laspotencialesoportunidadesdemejora,sepasóalasiguientefasequeconsistióentrespasos:

– Simplificarlosmapasdeflujogenerados,tantoenelejedelasordenadascomoeneldeabscisas,sinperderenelprocesoningunainformaciónrelevante.

– Unavezsimplificadoslosmapasdeflujo,elaborarunnuevomapaconlasoportunidadesdetectadas en la fase descriptiva de la situación actual.

– Lasmejoraspropuestasseplasmantantoenelmapadeflujocomoentablasenlasqueserecogenlasbarrerasylassolucionespropuestas.

Oportunidades de Mejora

Desdeunpuntode vistametodológico se han identificadooportunidadesque,pordiversascausas,habráqueabordarenposterioresactuaciones.

• Continuidad:Estetipodesolucionessebasaenajustespequeñosyfrecuentesparareducirlosdespilfarros.Paraello se requieredeuna constantefluidezde comunicaciónentre losdistintosagentesimplicadosysusresponsables,loqueasuvezrequieredeunavoluntaddeimpulsarcontinuamenteestasiniciativas,quenosiempreserásencillodelograrenunproce-sotandiverso,condistintosactores,quesedesarrollaenámbitosasistencialesdiferentesyqueimplicamejorasprolongadaseneltiempo.

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• Derrochedefrontera:Esdifícilreconoceraunresponsableodueñoúnicodelprocesoy,endefinitiva,delagestióndelacalidad.Laidentificacióndeunaposiciónconsucorrespondien-teresponsablecomodueñodelprocesoanivelprovincial,oautonómico,aceleraríalaimple-mentacióndemuchaspropuestasyfavoreceríalamejoracontinuadelmanejodelIAMCEST.

• Medición:EnestosmomentoscarecemosenCastillayLeónderegistroshomogéneos,es-pecíficos y universalmente aceptados sobre el impacto de las actuaciones en el pacienteconIAMCEST.Elprincipio“nosepuedemejorarloquenosemide”escríticoydesdeaquíanimamosanuestrosresponsablesaqueencuentrenunafórmulaparaestefin.

• Directricesadicionales:Deformapráctica,hemosestimadoquealgunasdirectricescríticasenlaingenieríadeprocesostalescomolautilizacióndeindicadoresvisuales,encuestasdesatisfaccióndelpaciente,trazabilidaddelpaciente,etc.estabanenestafasefueradelalcancedelproyecto.


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Definiciones

SeutilizanlasmismasdescritasenelCódigoInfartodeCastillayLeón(Anexo 4).

CódigoInfarto:activaciónypuestaenmarchadeunprocedimientocoordinadoquepermitaprestarlaatenciónsanitariamáseficazalospacientesconIAMCESTquepresentanuntiempodeiniciodelossíntomasmenorde12horas.

• Código Infarto1.Procedimientoqueseestableceparaaquellospacientescon IAMCESTcandidatosarecibirtratamientodereperfusiónmedianteangioplastiaprimaria(ICPP).

• CódigoInfarto2..ProcedimientoqueseestableceparaaquellospacientesconIAMCESTcandidatos a recibir tratamiento de reperfusiónmediante fibrinolisis. Una vez ha sido ad-ministradoelfibrinolíticoelpacientetienequesertrasladadoaunhospitalconunidaddehemodinámicaenelmenortiempoposible.

ResponsabledelCódigoInfarto.-Encadahospitalsedesignaráunprofesional,segúnsuorga-nizacióninterna,queseráelencargadoderecibirlaprealertadelallegadadelpaciente,desurecepciónydesuingresoy/oderivacióndependiendoelcódigoinfartoalertado.

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Objetivos

• Objetivosprincipales

– DisminuirlamortalidadymorbilidadcausadaporelIAMCESTenBurgos

– Estandarizaryreducireltiempodesdeelprimercontactomédicohastauncorrectodiag-nósticoelectrocardiográficodelIAMCESTenelÁreaSanitariadeBurgos.

– Ofrecer a todopaciente condiagnósticode IAMCESTdelÁreaSanitariadeBurgos lamejoropciónasistencialenelposibletratamientodereperfusión.

– OptimizarelusodelosrecursosasistencialesdisponiblesenelÁreaSanitariaconelobje-tivodellevaracaboeltrasladourgentedelpacientealCentroÚtil(HUBUuotroHospital)demaneraestandarizadayenelmenortiempoposible.

• ObjetivosEspecíficos

– ConocerydescribirlarealidaddelprocesoasistencialdelIAMCESTenelÁreaSanitariadeBurgos.Identificaraquellosfactoresquefavorecenlarealizacióndeesteprocedimientoasícomolasbarrerasquedificultansudesarrollo.

– ElaborarunaVíaClínicaquerecopilelainformaciónrelevantedelproceso,asícomolaspropuestasdemejoraparalosprocesosasistencialesdelIAMCEST.

– Impulsar la coordinación e integración de todos los niveles sanitarios implicados en el manejodelpacienteIAMCEST(AtenciónPrimaria,EmergenciasyAtenciónHospitalaria).

– FomentarelusodeunregistrocomúneintegradodelIAMCEST.

– Favorecerelintercambiodedatosconelfindepromoverlamejoradecalidadasistencialylainvestigación.

– DifusiónatodoelpersonaldelÁreaSanitariadeBurgosdelosacuerdosalcanzadosylaspropuestasquequedaránplasmadosenlaVíaClínicaelaboradaporelGrupodeTrabajo.


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Recomendaciones de las guías de práctica clínica españolas y europeas

EltratamientoóptimodelIAMCESTdebebasarseenlautilizaciónderedesentrehospitalesconvariosnivelesdetecnologíaconectadosporunservicioeficientedetransportesanitariourgente.Elobjetivodeestasredesesproporcionarunaatenciónmédicaóptimayreducirlosretrasos,conelobjetodemejorarlosresultadosclínicos.

Lasguíasdeprácticaclínicarecomiendan,textualmente,lossiguientespuntosclave:

• ElpersonaldeambulanciadebeestarpreparadoparaidentificarunIAMCESTyadministrareltratamientoinicial,incluidalatrombolisiscuandoseanecesaria(EvidenciaclaseInivelB).

• ElmanejoprehospitalariodelospacientesconIAMCESTdebebasarseenredesregionalesdiseñadasparaproporcionartratamientodereperfusióndeformaefectiva.Sedebehacerunesfuerzoparaque laangioplastiaprimariaestédisponibleenelmayornúmeroposibledepacientes (Evidencia clase I nivel B).

• Loscentrosconcapacidadpararealizarangioplastiaprimariadebenofrecerunserviciode24/7ysercapacesdeiniciarunaangioplastiaprimariadentrodelos60minutosdespuésdela llamada inicial (Evidencia IB).

• TodosloshospitalesyserviciosdeurgenciasqueparticipenenlaatencióndepacientesconIAMCESTdebenregistrarymonitorizareltiempoderetrasoytrabajarparaalcanzarymante-ner los tiempos descritos anteriormente (Evidencia I B).

• TodoslossistemasmédicosdeurgenciasylasunidadescoronariasdebentenerunprotocoloescritoactualizadodemanejodelIAMCEST,preferiblementecompartido,dentrodelasredesgeográficas(EvidenciaIC).

• LospacientesquesepresentanenunhospitalsincapacidaddeICPyqueesperaneltrasladoauncentroparaangioplastiaprimariaoderescate,debenseratendidosenunáreaadecua-damentemonitorizada(EvidenciaIC).

• LospacientesquesontrasladadosauncentroconcapacidaddeICPparaangioplastiaprima-ria,debenevitarpasarporelserviciodeurgenciasytransferirsedirectamenteallaboratoriodehemodinámica(EvidenciaIIaB).

• Laterapiadereperfusiónestáindicadaentodoslospacientesconsíntomasdemenosde12horasdeduraciónyelevaciónpersistentedeSToBCRIHHdenovo(EvidenciaIA).

• Elretrasoinherentealaangioplastiaseconsideracapitalparaseleccionarlamejorterapiadereperfusión,siendoaceptable,comopromedio,unretrasodehasta120minutos.Laangio-plastiaprimariaeseltratamientodereperfusiónrecomendado,porencimadelafibrinolisis,


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siserealizaporunequipoexperimentadodentrodelosprimeros120mindesdeelprimercontactomédico(EvidenciaIA).

• Laangioplastiaprimariaestáindicadaenpacientesconinsuficienciacardiacaagudagraveoshock cardiogénico,exceptosielretrasoprevistoparaICPesexcesivoyelpacientesepre-sentaprecozmentedespuésdeliniciodelossíntomas(EvidenciaIB).

• Estarecomendadoeltratamientofibrinolíticoenlasprimeras12hdesdeeliniciodelossín-tomasenpacientessincontraindicaciones,cuandonosepuedarealizarangioplastiaprimariaporunequipoexperimentadoenlosprimeros120mindesdeelPCM(EvidenciaIA).

• Enlospacientesquesepresentanen<2hdespuésdeliniciodelossíntomasconuninfartoextensoyriesgodehemorragiabajo,sedebeconsiderarlafibrinolisiscuandoeltiempodes-deelPCMhastaelinfladodelbalónsea>90min(EvidenciaIIaB).

• Cuandoseaposiblesedebeiniciarlafibrinolisisenelcontextoprehospitalario(EvidenciaIIa B).


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7

Asistencia Sanitaria. Aspectos Generales.

Paso 1. Diagnóstico.Sebasaen lapresenciade criterios clínicos y electrocardiográficosdeformapersistente,quenocedentrasadministracióndeNitroglicerina.

• Clínica.Dolortorácicoosíntomassugestivosdeisquemiade≥20minutosdeduración(Ane-xo 5).

• ECg. ElevacióndelsegmentoSTmedidaenelpuntoJendosderivacionescontiguas≥0,2mVenV2-V3o≥0,1mVenderivacionesdelosmiembrosobloqueoderamaizquierdadenueva aparición (Anexo 6).

Paso 2. Medidasgeneralesytratamientoinicial (Anexo 7). Justificacionesterapéuticas:

• Analgesia.El dolorproduceactivaciónsimpáticagenerandovasoconstricción,aumentodeltrabajocardíacoydelconsumodeoxígenomiocárdico.Parasucontrolseutilizaelcloruromórfico(iC).

NosedebenadministrarAINESdadoqueestosfármacosinhibidoresselectivosdelosCox2,seasocianamayorincidenciadeeventoscardiovasculares(mortalidad,eventoscoronarios,riesgodeinsuficienciacardíaca).

• Oxigenoterapia.ElaportedeunaFIO2elevadapuedeserperjudicialporqueademásdenoaumentareltrasportedeoxígenopodríagenerar:

– DisminucióndelflujocoronarioalserlaPO2 un regulador del tono coronario.

– Lesióndereperfusiónporliberaciónderadicaleslibres.

– Disminucióndelgastocardíacoyaumentodelasresistenciasperiféricas.

Portodoellohayquemonitorizarconpulsioxímetro losnivelesdeoxígenoyaportarloencasodedisnea,hipoxia(saturacióninferiora94-95%)oinsuficienciacardíaca(iC).

• Antiagregación.DobleantiagregaciónconAASasociadoauninhibidordelADP(iA) a ser posibledeúltimageneración(Anexo 8).

• Nitroglicerina.NoexisteevidenciadequesuusorutinarioseabeneficiosoenelSCA,aun-quepuedeserdeutilidadparaaliviodeldolor,enelmanejodelaHTAeinsuficienciacar-díaca.Contraindicadoenhipotensiónarterial (PAS<90mmHg), IAMVDosielpacientehautilizadoinhibidoresdefosfodiesterasalosdíasprevios(iC).

• B-bloqueantes.SuusoenelSCA,unavezestabilizado,hademostradotenerunefectobe-neficiosoen lasupervivencia,asícomoenel re-infarto,disminucióndeltamañodel IAMyenlaprevencióndecomplicaciones(arritmiasodisfunciónVI).Nosedebenadministraren

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lafasemásprecozdemanerasistemática,dadoquepuedenserperjudiciales,niencasodeinsuficienciacardíaca(iia/B).

• IECAS. Ejercenunefectobeneficiosoenlasupervivencia,asícomoenelre-infarto,disminu-cióndeltamañodelIAMyenlaprevencióndecomplicaciones(arritmiasodisfunciónVI).Sonfármacossegurosybientolerados.Administrarentodoslospacientessincontraindicacioneseiniciarenlasprimeras24horasanteHTA,FEVI<40%,insuficienciacardíacaenfaseaguda,diabetes,IAManterior(iA).EncasodeintoleranciaaIECASconlasmismasindicacionessepueden sustituir por ARA II (iB).

• Controldelaglucemia.Lahiperglucemiaesunpredictordemortalidadglobalydecom-plicacionesduranteelingreso.TantolaglucemiaacortoplazocomolosnivelesdeHbA1Calargoplazosirvenparaelcontroldeltratamiento.Elrangodeglucemiadebeoscilarentre90-180mg/dl,paralocualusaremosinsulinascoperfusiónenfuncióndelperfilglucémico(iia/B).Noestáindicadoelusorutinariodeglucosa/insulina(iiiA).

• Estatinas.Handemostradodisminucióndelamortalidadtotal,del IAMnofatalasícomodelictus.Debenporelloadministrarsedemaneraprecoz(Atorvastatina80mg,Rosuvastatina20mg)(iA).

• Controldelatensiónarterial.SedebeejerceruncontrolestrictodelaTA.Tantolahiperten-sióncomolahipotensiónsonadversos,sedebemanejarbuscandounequilibrioentreelaporteylasdemandasdeoxígeno.NiveleselevadosdeTAaumentaránelconsumodeoxígeno,lapostcargayelestrésdelaparedventricularydisminuyenlareservacoronariaademásdegene-rardisfunciónendotelial.TAdbajasdisminuyenelflujosanguíneocoronarioyelaportedeoxí-geno.Nivelesóptimos:TAs<140mmHgnomenoresde110mmHgyTAdentre70-90mmHg.

Paso 3. Establecerunaestrategiadereperfusión (angioplastiaprimariaofibrinólisis)en lospacientessintomáticoscon≤12horasdeevolucióndelossíntomas.LasguíassobreelIAMCEST,recientementepublicadasporlaSociedadEuropeadeCardiología,nuevamenteponendemani-fiestoloscriteriosatenerencuentaalahoradeiniciarunaestrategiadereperfusión:

• Lugardelaprimeraatenciónalpaciente.

• Tiempodeevolucióndeldolor.

• Disponibilidadinmediataonoderecursosdeintervencionismocoronariopercutáneo(saladehemodinámica).

• Contraindicacionesparafibrinolisis.

Enlospacientescon>12horasdeevolucióndelossíntomassepriorizaráeltrasladoauncentrocondisponibilidaddehemodinámicaperoseactuaráde forma individualizada (algoritmodereperfusión).

• Fibrinolisis.En el paciente con indicación de tratamiento de reperfusión (elevación persis-tentedeelevacióndelSTdemenosde12horas,presenciadeBCRIHHdenuevaapariciónosignosde isquemia intermitenteaunqueel iniciode laclínicaseamayorde12horas) lafibrinolisisesunaestrategiaimportantedereperfusiónenhospitalessinposibilidaddeICPprimaria o cuando el traslado a un centro de referencia suponga una demora (tiempo entre PCMyentradasalahemodinámica)>90minutosdesdequesepuedaadministrarlafibrinóli-


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siso>120minutosdesdeelPCM.Sieltiempoexcedede120minutoslaventajadelaICPPsobrelafibrinolisissepierde(Anexo9y10).

Serecomiendaoptarporfibrinolisis(realizadaen30minutosdesdeelPCM;objetivopuerta-aguja), especialmente si el paciente llega en la primera hora del dolor. Este beneficio semantieneenpacientesdemásde75añosyenpresenciadeIAMdealtoriesgo.EnelestudioSTREAMenungrupode1.892pacientesconIAMCESTqueacudieronenunplazode3htraseliniciodelossíntomasyenlosquenofueposiblerealizarunaICPprimariaenelplazode1h,serealizóunaasignaciónaleatoriaaICPprimariaotratamientofibrinolíticoconbolodetenecteplasa.Lasconclusionesfueronquelafibrinolisisprehospitalariaconangiografíacoro-nariaposteriorproporcionóunareperfusiónefectivaenlospacientesconIAMCESTsimilaralosquenosepudotratarconICPprimariaenelplazode1htraselprimercontactomédico.Sinembargo,lafibrinolisisseasocióaunligeroaumentodelriesgodehemorragiaintracra-neal(el1,0frenteal0,2%).

Lospacientessometidosafibrinolisisdebensertrasladados loantesposibleaunhospitalconcapacidadparaangioplastia,yaque,sifracasa,hayquerealizarangioplastiaderescatey,encasodeserefectiva,unaangiografíacoronariaenlasprimeras24horaseICPsifueranecesario.

• Angioplastiaprimaria(ICPprimaria).-EnlospacientesconIAMCESTqueacudenaunhospitalconserviciodecardiologíaintervencionista(hospitalútil),laangioplastiaprimariacontinúasiendoeltratamientodeelección.Enlospacientesqueacudenaunhospitalsinhemodinámicaoenaquellosquesonatendidosporlosserviciosdeatenciónprimariaodeemergencias,esfunda-mentaltenerencuentalaposibilidaddetrasladoentiempoaunhospitalconrecursosdeICPP,tiempodeevolucióndelinfartoysielpacientepresentacontraindicacionesparalafibrinolisis.Así,sieltiempoentreelprimercontactomédicoyelinfladodelbalónseprevé<2h,espreferibletrasladaralpacientepararealizarunaangioplastiaprimaria(exceptodurantelasprimeras2hdeaparicióndedolortorácicouotrossíntomas,enqueelretrasonodebesuperarlos90min).Sinembargo,encasodepreverunretraso>2hserecomiendaadministrarfibrinolisis.

Lasguíaseuropeasactualesaportanvariasnovedadesimportantes:

– Elretrasodesdeelprimercontactomédicoalprimerinsufladodebalónseamplíahastaunmáximode120min(siempreycuandoestemosfueradelasprimeras2hdesdeeliniciodelossíntomas,encuyocasoesteretrasodebeser<90min).

– Desaparece laestrategiadeangioplastia facilitada.Laadministracióndetratamientofi-brinolíticoantesde laangioplastiaprimaria,con la intencióndedisminuirelefectodelretrasoquesuponeladerivacióndeunpacientequellegaauncentrosinlaboratoriodehemodinámica,nosehamostradobeneficiosa,sinotodolocontrario.

– Lafibrinolisis,aúnenelcasodequeseaeficaz,debecompletarseconangiografíayrevas-cularizaciónsifuesenecesario.Laangioplastiatrasfibrinolisisopronósticadebesustituiralaangioplastiaguiadaporisquemiacomotratamientofinaltraslafibrinolisis.

SeseguiránlosmismospasosdescritosenelAnexo 8 administrando doble antiagregación conaspirinaydosisdecargadePrasugrel(60mgr)oTicagrelor(180mgr).Enaquellosenlosqueestosúltimosno resultenapropiadosutilizarClopidogrel (600mg).Noseadministraráanticoagulación en los pacientes candidatos a angioplastia primaria.


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Circuitos de atención

Seestablecendiferentesformasdedeactuacióndependiendodelescenarioenelquesepro-duzcalaprimeraatenciónmédica.

1. CIRCUITO EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA (CS) (Esquema 1)

A. Asistencia en el Centro de Salud (CS): el paciente se desplaza al Cen-tro de Salud.

I. Recepción:

• SiserealizaatravésdelÁreaAdministrativa(todoslosCSenjornadaordinariayenPACurbanosentodoelhorario),serecogeelavisoysecomunicaalmédicodeformainmedia-ta,pasandoalpacientealasaladeurgencias.EnlosPACsinpersonaladministrativo(PACrurales)recibealpacienteelmédicoolaenfermeraylopasaalasaladeurgencias.

II. Diagnóstico:Inicio de la atención al paciente en la Sala de Urgencias

• Seaccedealahistoriaclínicaelectrónica(HCE)delpaciente.

• RealizarECGyvalorarelevaciónSToBCRIHH(en10minutos)(Anexo 6).

• Valoraciónclínicainicial,exploraciónfísica.

III.Iniciodeltratamiento(Anexo7y8)

• Monitorizarconstantes,canalizarvíavenosa.

• Iniciartratamientosegúnprotocolo.

• ConectarelDESAalpaciente.Ademásdefacilitarunaactuacióninmediataencasodeparada,serviráparalamonitorizacióndelritmo.

• Vigilanciaycontroldecomplicaciones.

• Valorarescalasdegravedad.

• Registrarlostiemposylasactuacionesrealizadas.

• Informarytranquilizaralpaciente.

IV.ActivaciónCódigoInfarto

• LlamadaalCCU(elteléfono983-324-000 conecta directamente con Emergencias Sanita-rias) para activarelCódigoInfarto.

• Valorarestrategiadereperfusión(Algoritmodereperfusión).


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ElCCUcomunicaconelcoordinadordelCIenelHUBU(UCIteléfono682-057-737). Tras valorar la indicaciónyposibilidaddeangioplastiaprimariaenfuncióndeltiempodesdeeliniciodelossíntomas,ECG,tiempoprevistodetrasladoalHUBUydisponibilidaddelasaladehemodinámica,semovilizaeltransportemásadecuado:

• UME:seesperaenelCentrodeSaludhastalallegadadeEmergencias.

• USVBcontransferenciaaUMEenlugarfijado.

• USVBhastaelHospital.

Elpacientedebepermanecerentodotiempoacompañadoporunsanitario

V. TrasladoytransferenciaaUMEoenelHospital

• SiseiniciaeltransporteenUSVBelmédicoyenfermeradeatenciónprimariasemanten-dránsiemprealladodelpaciente,tranquilizándole,monitorizandoconstantesyaplicandoel tratamiento indicado.

• AlallegadadeemergenciasalCentrodeSalud,oenlatransferenciadelpacientealaUMEoalhospitalseinformaráalmédicoresponsablesobrelasactuacionesrealizadasyseleentregaráelregistrorealizado.

ApartirdelatransferenciadelpacientealaUME/ HospitalfinalizalaintervenciónporAP.

B. Asistencia en el domicilio o vía pública

• Recepcióndelallamadaporelmédicoparavalorarelmotivodelaviso.

• LlamadaalCCU983-324-000paraactivarelUSVBparaeltrasladodemédicoyenfermero.

• SiesposibleseimprimeinformeclínicodelaHCE(Medora).

• Secogenlosmaletinesdeurgenciasyparada.

• SepreparaelTelecardio(disponible sólo en 7 CS)yDESA(en todos los CS y USVB).

• SemontanenlaUnidadademásdelconductor,eltécnico,elmédicoyelenfermero

• Llegadaaldomicilioozonadeasistenciaconelmaterial.

• Valoracióndelpaciente,investigarlossíntomas,formadeinicio,desencadenante,caracterís-ticasdeldolor,factoresderiesgocardiovascular,antecedentespersonales.

• Exploraciónfísica,valoracióndelagravedad.

¿SedisponedeECGportátil?EnpresenciadeelevaciónSToBCRIHHelprocesocontinúaigualquedesdeelCentrodeSalud.Iniciotratamiento,activaciónCódigoInfartoytraslado.

Si nOsedisponedeECG

– LlamadaalCCU983-324-000.

– ValorarsiseesperaendomicilioozonadeasistenciaalaUMEparaeldiagnósticoconECG.

– OiniciartransporteconASVBbajoeldiagnósticodesospechaytransferenciaaUMEenlugarfijadoparaECGdiagnósticoytrasladohastaelhospital.

ApartirdelatransferenciadelpacientealaUME/ HospitalsecierralaintervenciónporAP


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PUNTOSFUERTES

• CoberturaampliayaccesibledeAtenciónPrimarialas24h.

• MaletinesdeEmergenciayparadadisponiblesentodoslosCentrosdeSaludyPAC.

• ECGdisponibleentodoslosCentrosyPAC.

• DESAdisponibleentodoslosCentrosyPAC.

• HCEdetodoslospacientesaccesibledesdetodoslosCentrosdeSaludyPAC.

• USVBquedancoberturaatodoslosCentrosdeSalud.

2. CIRCUITO DE ATENCIÓN URGENCIAS HOSPITAL SANTIAGO APOSTOL DE MIRANDA DE EBRO Y SANTOS REYES DE ARANDA DE DUERO (Esquema 2)

Recepción del paciente en el Hospital

LallegadadeunpacientealServiciodeUrgencias(SUH)puederealizarsedevariasformas:

I. Pormediospropios:

• Entregadatosen admisión y seguidamenteun administrativo activa el avisodenuevaurgencia.Elceladoracompañaalpacientealasaladetriaje.

• Siestáafectadoosequejadedolortorácicoentradirectamenteconunceladorqueloacompañahastaeláreainterna.Sinohadadolosdatos,unadministrativolosrecogeeneláreainterna(MirandadeEbro).EnArandadeDuerolaenfermeradetriajey/oelmédicodeconsultarápidavaloranytrasladanalpacienteaunboxdonderealizarelECG.

II. Elpacientellegaenambulancia:

• Sinmédico:unaenfermerarealizadirectamenteelprocesodetriaje.LarecogidadedatossehaceatravésdelacompañanteodelpersonaldelaambulanciadeSVB.

• Conmédico:sihaysospechadeSCACESToECGqueloconfirma,pasadirectamentealasaladeRCPoboxdecríticosdependiendodesuestadohemodinámico.

SinotraeECG,selerealizaenlaconsultadetriajeunprimerECG.Laenfermeraenseñaalmé-dicoelECGylenotificasuubicación.SiseconfirmaSCACESTsetrasladaalpacientealasaladeRCP.

CIRCUITOASISTENCIALNIVELI/II

EláreadeatenciónapacientescríticososaladeRCPestáubicadapróximaalapuertadeentra-dadefácilaccesoencamilladesdeeltransportesanitario.EnestazonaseatenderántodoslosnivelesIyalgunodelosnivelesIIquerequieransoportevitalavanzado.

El inicio de la asistencia es inmediato.


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I. Profesionalesintervinientes

• Responsabledelaasistencia:MédicoAdjuntoSUH.

• Asistenciadirectadeapoyo:MédicoAdjuntoSUH.

• Enfermeraresponsable:Enfermeradeespecialidades.Enfermeradeapoyo:Enfermeradetriaje.

• Auxiliarresponsable:auxiliardeespecialidades.

II. ActuaciónsobreelpacienteenlaSaladeCríticosoRCPporenfermería(Anexo5)

• Tomadeconstantes:TA,FC,SatO2,temperaturayglucemiacapilar.

• MonitorizaciónECGcontinua.

• Accesovenosopermeable,extraccióndesangreparaposibleanalítica.

• Preparaciónmedicación.

• Registrarlahoraexactadeentradadelpacienteenestasalayanotarenlahojadeenfer-meríacadaregistroyactitudterapéutica.

ActuaciónMédicodeUrgenciasMUH

• Valoracióninicialdelpaciente.

• ValoracióndelECGde18derivaciones.

• ConfirmacióndelIAMCEST.

• Prescribirmedicación.

• DecidiractitudterapéuticaoconsultarconUnidadCoronariadeposteriordestino.

III.Procedimientosegúnestrategiaderevascularización(Diagramareperfusión)

• EstrategiaFibrinólisis(Anexo8)

Valoraciónde la reperfusión:Se realizaráa los90minutosdesde laadministracióndelfibrinolíticoyseconsiderarálaangioplastiaderescatesielpacientepresentaunadelassiguientessituaciones:

– Persistenciadelossíntomasisquémicos.

– Inestabilidadhemodinámicay/oeléctrica.

– ElevacióndelST>50%delaelevaciónmáximapresentada.

TraslafibrinólisiselpacienteserátrasladadoaunaUnidadCoronaria.

• EstrategiaAngioplastiaprimaria.

IV.DerivacióndelpacienteaunaUnidadCoronaria.LospacientesqueprecisaningresoenUCIpuedenserderivadosa:

• HospitalUniversitariodeBurgos(628057737).

• HospitaldeTxagorritxudeVitoria(945007473).

• HospitalUniversitariodeValladolid.


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Paralaeleccióndeldestinodelpacientevaloraremoslossiguientescriterios:

• Historiapreviadelpacienteenunodelosposiblesdestinos.

• Relaciónocustodiafamiliareneldestino.

• Gradodecomplejidaddelpacienteencuantoalagravedadyacompañamientodeltras-lado.

• Existenciadecamadisponibleendestino.

3. CIRCUITO DE ATENCIÓN Y TOMA DE DECISIÓN DE LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN EN LA UME (Esquema 3)

LatomadedecisióndelaestrategiadereperfusiónenlaUMEestácondicionadaporlossiguien-tesaspectos:

• Tiempodeiniciodelossíntomas.

• Disponibilidaddesaladehemodinámica.

• Tiempodetrasladohastalaunidaddehemodinámica.

• Situaciónclínicadelpaciente.

• Indicación/contraindicacióndeltratamientofibrinolítico.

Elpacientedebesertrasladadoloantesposibleasuhospitaldereferencia.ElComplejoAsis-tencialdeBurgoseshospitaldereferenciaparaBurgosyprovinciadeSoria.Enlaprácticaenelmomentoactual lospacientesdeSoria se remitenaValladolid; losdeArandadeDueroaValladolidoBurgosylosdeMirandadeEbroaVitoriaoBurgos.SinembargoBurgosrecibelospacientesdelnortedePalencia,SoriaydelazonadeSegoviaquelindaconArandadeDuero.LospacientesdelnortedelaprovinciapuedentrasladarseaBilbao.

CIRCUITO DE ATENCIÓN. Procedimiento en pacientes atendidos por UME

i. umE BuRgOS.-Considerandolaisócronadeasistenciahabitualdeestaunidad,enlamayo-ríadeloscasos,eltiempodetrasladohastalaunidaddehemodinámicadelHUBUesmenorde90minutos,porloquelamejordelasopcioneseslaICPprimaria(CÓDIGODEINFARTO1).Enestecaso,trasponerseencontactoconelbuscadelaUCI(Teléfono682-057-737) o atravésdelCCU,setrasladaalpacientealHUBUrealizandolatransferenciadirectamenteenlasaladehemodinámicaevitandoelfiltrodeurgencias.Encasodequeellaboratoriodehe-modinámicaestuvieraocupado,seconsiderarálaaplicacióndelafibrinólisissegúnprotocolo,realizandolatransferenciadelpacienteenlaUVIcoronaria.

ii. umE dE ARAndA dE duERO. Enestecasolasdistanciassonmayoresyconelloseincre-mentaeltiempodellegadaalaunidaddehemodinámicadelHUBU.SegúnindicacióndelCÓDIGOINFARTOdeCastillayLeónseoptaráporlaICPprimaria(CÓDIGOINFARTO1),enaquellosincidentescuyotiempoestimadodellegadaahemodinámicanosuperelos90minutos.Paraello,sepondráencontactoconelbuscadelaUCI(Tfno682-057-737)oatravés


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delCCUysetrasladarádirectamentehastaalasaladehemodinámicadelHUBU,dondeserárealizadalatransferenciadelpacienteevitandopararenurgencias.

Enaquelloscasosenlosquenoseaposiblelaangioplastiaprimariaenlosplazosdetiemporecomendadoynoexistacontraindicacióndeltratamientofibrinolítico(CÓDIGOINFARTO2),esteseráaplicadoporelmédicode laUME.El trasladoposteriorserealizaráalHUBUpreviaalertaalresponsabledelcódigoinfartodedichohospital.

iii. umE dE miRAndA dE EBRO. Loscriteriosparaestablecerlaestrategiadereperfusiónsonloscomentadosanteriormente,peroexistelaposibilidaddetrasladaralpacienteadoshos-pitales:elHUBUyelHospitaldeTxagorritxudeVitoria.LascircunstanciasqueconsideralaUMEdeMirandadeEbroparatrasladaralpacienteaunhospitaluotrosonlassiguientes:

• Historiaclínicapreviadeeventocoronarioenunhospitaluotro.

• Hospitalmáscercano:MirandadeEbroseencuentraa35minutosdelHospitalTxagorri-txudeVitoriaya60minutosdelHUBU,elpuntoenelquelasisocronasseigualanesenSantaMaríaDeRibarredonda.

• Saladehemodinámicadisponible.

iV. umE dE mEdinA dE POmAR. LaUMEdeMedinadePomarpuedetrasladaralospacientesalHUBU,adoshospitalesdeBilbao(HospitaldeBasurtoyHospitaldeCruces),yexcepcio-nalmentealHospitaldeTxagorritxudeVitoriayalHospitaldeValdecillaenSantander.Loscriteriosparatrasladaraunhospitaluotrosonsemejantesa losconsideradospor laUMEdeMirandadeEbro,teniendoespecialimportancialageografíaylostiemposdetraslado.Cuandoexistendoshospitalesconhemodinámicadisponibleyparecidotiempodetrasladose pueden considerar otros factores como la pertenencia a un sistema sanitario o causas sociales.

V.HEMS.LatomadedecisioneseslamismaquelaindicadaenlasUMES.Respectoalospa-cientesenlosqueserealicetratamientofibrinolítico,serántrasladadosalaUVIcoronariadelHUBU,previocontactoconelresponsabledelCÓDIGOINFARTOatravésdelCCU.

DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVA DE LA UME (UNIDAD MÉDICA DE EMERGENCIAS)

1. Activaciónporeloperadorde recursosdelCCU: lugar condirecciónprecisa, acceso…, ymotivo de alerta.

2. Conversacióntelefónicaconmédicoreguladorconcomunicacióndelosdatosobtenidosenla anamnesis telefónica.

3. Llegadaallugaryaccesoalpaciente:anamnesis.

4. Tratamientobásicoymonitorizacióndeconstantes.

5. Antedolortorácicodeperfilisquémico:

• ECG12derivaciones.

• DiagnósticodeIAMCEST.

• Tratamientoinicial(Anexo7y8).


31

6. ComunicaciónconelCCUyalertadelresponsabledelcódigoinfartodelhospitaldereferen-cia(posibilidaddellamadaatres):tomadedecisióndelaestrategiadereperfusión.

• ICP(CÓDIGOINFARTO1):Latransferenciadelpacienteserealizaráenlasaladehemo-dinámica.

• FIBRINOLISIS(CÓDIGOINFARTO2): (Anexo 9).Latransferenciadelpacienteserealiza-rádeformapreferenteaunhospitalconhemodinámica(UVICORONARIA),previaalertaalresponsabledelcódigoinfartodedichohospital.Encasodequeestetrasladonoseaposiblesetrasladaráalhospitalcomarcaldereferencia,conlaactivaciónenelmismoactodeltransportesecundariohaciaunhospitalconcapacidaddeICP,atendiendoalcriteriodetratamientofarmacológicoinvasivoeintentandoevitarunademorasuperioralastreshoras.

7. Cumplimentar la historia clínicadeEmergencias específicadel síndrome coronario agudoyhojaderegistrodelIAMCESTdelcódigoinfartodeCastillayLeón(Anexo 13),asícomolassiguienteshorasytiemposdelprocesoasistencial(horadeactivación,horadeatención,horadetraslado,horadellegadaalhospital,horadefinalización,horadeiniciodesíntomas,horaderealizaciónECG,horadetomadeconstantes,horadepuestadetratamientos,horadedecisiónterapéuticadeestrategiadereperfusión,tiempodetrayectoinicial,tiempodeestabilizacióninsitu,tiempodetomadedecisióndeestrategiadereperfusión,tiempodetraslado,tiempodetransferencia).

4. CIRCUITO DE ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS (HUBU) (Esquema 4)

ADMISIÓN

ElprimercontactosanitarioenelServiciodeUrgenciasdelHUBUestablecesegúnsusnormasactualesdefuncionamientotresposibilidades:

I. Elpacientellegaporsuspropiosmedios,suministrasusdatosdefiliaciónenadmisiónysiimpresionadegravedadesllevadoalboxdetriajeporuncelador,ensilladeruedasoencamilla(nuncacaminando).Silapresentaciónesatípicaelpacientepasaalasaladeesperageneraldondeselellamarádesdeelboxdetriaje.

II. ElpacientellegaenSVBsindiagnóstico:eltécnicodeemergenciasavisaalenfermerodeclasificacióndelallegadadelpacienteyposteriormentedadatosenadmisión.Elpacienteesvaloradoporelenfermeroenlasaladecamillasanexaalboxdetriaje.

III.ElpacientellegaenSVAoSVBconmédicodeatenciónprimariaconsospechadeIAMCEST.

• SeavisaalBuscadeMedicinaIntensiva(Teléfono682057737)ysecontinúaelprotocolodeAtenciónUCI,consubidadirectaalasaladehemodinámicasinparareneláreadeurgenciasoingresoenUCI3segúnladecisióndetratamientoelegida.

• Sielintensivistaasílodecideenelmomentodelpreaviso,osinohaypreavisotelefónicodelallegadadelpaciente,elmédicopasarádirectamenteporeltriaje,dondeleindicaránelequipoqueleasistiráyboxalquedebendirigirse.


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AnteunpacienteconsospechadeSCACESTenelServiciodeUrgenciasdelHUBU,elprotocolodeactuaciónseráelsiguiente:

I. Clasificación.

Siguiendoelprogramadeayudaaltriajewebe-PAT

Síntomaclavedolortorácico:

• NiveldeclasificaciónII:atenciónenmenosdediezminutosantedolortorácicodecaracte-rísticasvisceralesopleuríticas,dolortorácicoenpacienteconantecedentedecardiopatíaisquémicaodolortorácicointenso.

• NiveldeclasificaciónIIIconatenciónenmenosde60minutosantedolortorácicomode-rado.

• NiveldeclasificaciónIVconatenciónenmenosde120minutosantedolortorácicoleve.

TodopacientecondolortorácicosugestivodeSCAesclasificadocomonivelIIyrecibeaten-cióninmediata.Sóloaquellosconpresentaciónatípicapuedensererróneamenteinfravalo-rados.

Enelmomentoactualcarecemosdepersonalespecíficoeneláreadeclasificaciónde1delamadrugadaa8delamañana.Duranteeseintervalodetiempo,todopacientequeacudarefiriendodolortorácico,pasarádirectamenteconunceladoraunboxdeatención.

Lostiemposdellegadaaurgenciasytriajequedanregistradosdeformaautomáticaporelsistemainformático.

II. Seleccióndelequipoasistencialysaladeatención.(Anexo11)

Elenfermerodetriajeasignaelequipoasistencialyavisatelefónicamentedelpasodelpa-ciente.Elequipo indicaráaquéboxdebeser trasladadosegún ladisponibilidaddecadamomento(encadabloquedetrabajohayvariosboxesconmonitorizaciónparatelemetríaycarrodeparadas).Elpacienteestrasladadoporunceladorensilladeruedasocamillahastael box de atención seleccionado.

III.ECGyvaloracióndelpaciente.

• RealizacióndeECGeinterpretacióninmediata.Identificarconpegatinadelpaciente,indicarhoraderealizaciónysielpacientepresentadolorenelmomentoderealizarlo. (Anexo 6)

• Anamnesis,exploraciónfísicaytomadeconstantes.

IV.Protocolodemanejoinicial(Anexo7).

V. Contactarconelintensivistadeguardia (Teléfono682057737).

VI.Informaralpacienteyfamilia.

Vii.ElintensivistaacudiráaUrgenciasavaloraralpaciente.

Consensuará la estrategia de reperfusión y acompañará al paciente, con la enfermera deurgenciashastasudestino(saladehemodinámicaoUCI3).Trasladarencamilla,conmonitor-desfibriladoryvíaperiférica.

VIII.Cumplimentarhistoriaclínica.


34

5. CIRCUITO DE ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA Y HEMODINÁMICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BURGOS (HUBU) (Esquema 5)

CuandounpacienteconclínicayECGdiagnósticodeIAMCESTllegaalhospital,seráelrespon-sabledelCódigoInfartoquiendecidalaformadereperfusión,siéstanohasidoconsensuadacon anterioridad mediante preaviso telefónico.

i. Antepacientecondiagnósticode IAMCESTenUrgenciasdelHUBU,elcircuitoseráelsi-guiente:

• ContactarconelteléfonodelresponsabledelCódigoInfartoeinformarbrevementedeldiagnósticodesospecha.ElúnicoBuscadondecentralizar todas las llamadaseseldeMedicinaIntensiva Teléfono682057737.

• ContinuarelprotocoloestablecidoparaIAMCESTeneláreadeUrgencias.

• ElmédicodeMedicinaIntensivacontactaráconelhemodinamistaparaconocerlaposi-bilidadderealizarangioplastiaprimaria(salayequipodisponibles)yacudiráaUrgenciassindemoraparavaloraryacompañaralpacientehastasudestinosegúnlaestrategiadereperfusión elegida (Esquemadeestrategiadereperfusión).

• EltrasladoserealizarábajolaresponsabilidaddelmédicodeMedicinaIntensiva,acompa-ñadoporunaenfermeradelServiciodeUrgencias.

• Siel tratamientoelegidoes lafibrinolisisse trasladaráalpacienteaMedicina Intensiva(UCI3)dondeseadministrarásegúnprotocolo(Anexo 9).SinohaycamasdisponiblesenUCIéstaseadministraráenUrgencias.

• SieltratamientoelegidoesICPprimaria,setrasladaráalpacientedirectamenteaHemo-dinámicasilasalayelequipoestándisponibles.

• EncasodedemoraalaesperadeICPprimaria,lagestióndeltratamiento,zonadonderealizarloyladisponibilidaddecamasseráresponsabilidaddeUCI.ElhechodequenohayacamadisponibleinmediatamenteenUVI,nodebedemorareltrasladoaHemodiná-mica.

• UnmédicodeMedicinaIntensivadeberáacompañaralenfermoduranteelprocedimientoenlasaladehemodinámicapara:

– Informardedatosrelevantesdelahistoriaclínicaquepuedenserimportantesduranteelprocedimiento(presenciadeI.renal,alteracionesdelacoagulación,hiperglucemia,vasculopatíaperiférica….).

– Vigilarlasituaciónhemodinámicayrespiratoriadelpacienteyactuarencasonecesa-rio,comprobando ladisponibilidadde fármacosodelequiponecesario (respirador,BCIAo,aminas….).

– Colaborarconelequipodehemodinámicaenlatomadedecisionesclínicasocambiosen el tratamiento inicial.


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• TrasladoenlascondicionesdescritasanteriormenteaUCIuotrazonadelHUBUdepen-diendo de la disponibilidad de camas.

• Cuidadosdeenfermería(Anexo 12).

ii. ElsegundoescenarioclínicoqueseplanteaenelHUBUeselpacientetrasladadoporEmer-genciassanitarias(UME)desdeunHospitalComarcal,domicilioparticularoCentrodeSaludcondiagnósticodeIAMCEST.Elcircuitoseráelsiguiente:

• Elintensivistaestaráesperandoalpacienteenelboxdecríticosdeurgenciasparaacom-pañar al pacientedurante el traslado junto al servicio de emergencias. Será necesariopreavisotelefónicoconlahoradellegadaprevista.

• Elequipodeemergenciasentraráporelboxdecríticos,dondelesestaráesperandoelintensivista,parajuntoscontinuareltrasladoaUVIoHemodinámica.

• Elrestodelprotocoloesigualaldescritoanteriormente.

iii. UntercerescenarioinfrecuenteeselpacientehospitalizadoquesufreunIAMCEST.Enestecaso la llamada al servicio de Medicina Intensiva activa el protocolo.

AligualqueelCódigoInfartoysiguiendosusrecomendacionessecontemplalaposibilidadderemitiralpacienteestabletratadoenloshospitalesconangioplastiaprimariaasuhospitaldereferenciaindependientementedelservicioquehayarealizadolaatencióninicial,hospitalde referencia o Emergencias Sanitarias.

EntodaslasfasesdelprocesoasistencialdeberácumplimentarselahojaderegistrooficialdelCódigoInfarto(Anexo 13).

SerealizaráelseguimientodelospacientesporelServiciodeCardiologíayAtenciónPrimariasegúnlasrecomendacionesdelaSociedadEspañoladeCardiología,especificándoseenelinformedealtalafrecuenciadelasrevisiones,pruebascomplementariasnecesariasyobje-tivosdeprevenciónsecundaria,asícomolatitulacióndelosfármacoshastaalcanzardosisóptimas.Encasodeduda,secontactaráconelserviciodeCardiologíaparasuresolución(Anexo 14).


37

9

OPORTUNIDADES DE MEJORA

Ladeteccióndeáreasdemejora(oportunidaddemejora)ypuestaenmarchademecanismospara su corrección (acción recomendada) fue unode los objetivosdel BuSCA.Así se elabo-ró una listadetalladadeproblemas y susposibles solucionespriorizando aquellasdemayorurgencia, independientementede sugradodedificultad.Sehan idocorrigiendoalgunasdeellasalolargodelúltimoañoyentreellassehaconseguidounadelasqueparecíademayorimportanciaydificultad.TrashablarconelDirectorMédicodeEmergenciasseconcretóquesepodíancomenzaratrasladarlosIAMCESTconindicacióndeangioplastiaprimariadirectamenteaBurgosdesdeMirandayAranda,asícomoaquellosfibrinolisadosenlaUMEconlaideadequellegaranentiemposcorrectos.SeplantealaposibilidaddeutilizarlaUMEparaaquelloscasosquesediagnosticaranenurgenciasdelosHospitalesComarcalesyquecumplanlostiemposdeangioplastia primaria.

Acontinuaciónsedetallan,porlasdiferentesunidadesimplicadas,lasoportunidadesdemejora,laacciónrecomendadaparasucorrecciónyelgradodedificultadqueimplicasupuestaenpráctica.

OPORTUNIDADES DE MEJORA EN UME

OPORTunidAd mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD

Mejorartiemposdeaccesoa Hospitales con capacidad de angioplastia.Evitarretrasosenelenvíoaloshospitalesdereferenciapor traslados intermedios a HospitalesComarcales

TrasladodirectoporpartedelaUMEahos-pitaldereferenciadelcódigoinfarto1y2 Intermedia/alta

PosibilidaddeutilizacióndelaUMEcomotrasporte secundario (en caso de ocupación de la UME de secundarios) para transporte de código infarto 1.

Intermedia/alta

Encasodenopoderhacertrasladodirectodecódigoinfarto2ytenerquepasarporhospitalcomarcalparahacerunsecundarioposteriormente,activarlaUMEdesecunda-rios en la misma llamada

Intermedia/alta

FormacióncontinuadaReunionesanualesdelequipoBuscaparamantener feedback. Baja

DificultaddeaccesoyperdidadehistoriaclínicayECG

Digitalizacióndehistoriasconsoportesdigitales móviles para UMES. Alta


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OPORTUNIDADES DE MEJORA EN ATENCIÓN PRIMARIA


Demoradelpacientedesdelosprimerossíntomashastaquesolici-ta atención

Información a los pacientes de riesgo sobresíntomasdealertaysolicituddeatención urgente.

Medio/Baja

DisponerdeunECGportátilentodoslosCentrosdeSalud AdquisicióndelosEquipos. Alta (alto coste)

ComunicacióndirectadesdeAPconMédicoCoordinadordelCCU

DifusiónenAtenciónPrimariadelteléfonodirectodeEMERGENCIASSANITARIAS

Baja

Conversaciónatres(MAP,CCUyUCI)paravalorarladecisiónsobre la estrategia de reperfusión a seguir.

InformaciónalMédicodeAPparaquesolicitelaconversaciónconUCI.Infor-maciónalCCUparaquefaciliteestacomunicación

Baja

SistemadetransmisióndelECGdesdeelCentrodeSaludalespe-cialistadeUCI

ValorarposibilidaddeFAXoescanearyenvíoporintranet. Alta

Traslado directo en UME desde la zonadeArandayMirandaalHUBUparaICPP

DifusióndelacuerdodeEMERGEN-CIAS.Identificarcriteriosparaacti-varlo.

Baja

FormacióndelosprofesionalesdeAtención Primaria en.RCPbásicayavanzada.ECGinterpretación.ProtocolodeSCACEST

PlanificarlaformaciónparaquellegueatodoslosCS.ParticipacióndeEmergenciasyHospi-talenlaformaciónyentrenamiento.

Media

EstablecerunsistemadetriajeenPACsURBANOSalmenosenperiodos de alta demanda

Planificación,formación,valorares-pacios.

Alta

OPORTUNIDADES DE MEJORA EN HOSPITALES COMARCALES


Demoraentransportesecundarioalhospitaldereferencia

Realizarlostrasladossecundariospor la UME del Servicio de Emer-gencias Intermedia/alta

DificultaddeaccesoyperdidadelosECGrealizados

IntegrarlosECGenlahistoriaclínicaelectrónica Intermedia/alta


39

OPORTUNIDADES DE MEJORA EN URGENCIAS HUBU


Demorasenrealizacióndeltriaje Paso directo de todo dolor torácicoatriajesindemora. Complejidadbaja

InfraclasificacióndelpacienteconSCAentriaje.

AjustarporSETeimplementarformacióndelpersonaldetriaje. Complejidadmedia

Evitarladesorganizaciónporlasitua-cióndeestrés.

Conocimiento,entrenamientoyusodeprotocolosespecíficos Complejidadmedia

Insuficientestockoausenciademe-dicación por no reposición tras uso Check-listdematerialdiario. Complejidadbaja

Discontinuidaddeltriaje Triajecontinuo24horas Complejidadmedia/alta

OPORTUNIDADES DE MEJORA EN UCI-HEMODINÁMICA

OPORTunidAd dE mEJORA ACCiÓn RECOmEndAdA COMPLEJIDAD

TresteléfonosdiferentesdecontactoM.Intensivagenera:•LlamadasindistintasaBuscasdeM.•Intensiva,CardiologíayHemodinámica.•Demoraseneltratamiento

Centralizarlosdiferentestelé-fonos actuales de los Servicios implicadosenunteléfonoúnicodeMedicinaIntensivaTeléfono682057737

Complejidadbaja

Demoraeneltrasladointrahospitalariopordificultadenelusodelosascenso-resenhorariosdemayoractividad.

Usar ascensores sin acceso azonasdehospitalizaciónydisponer de una llave para el bloqueodeascensores.

Complejidadbaja

ImposibilidaddeenviarelECGaUCIdesdefueradelHUBU:•Retrasoeneldiagnósticoylatomadedecisionesmédicas.

•Decisionesextrahospitalariasnosonconsensuadas.LlamadaprecozaUCI.

Interconexión entre los dife-rentesnivelesasistencialesyelenvíodigitalizadodelECG,paraconsensuardiagnóstico,toma de decisiones.

Complejidadmedia

Actuacionesdediagnósticoytratamien-toinmediatonosiempreajustadasaprotocolos.

Elaboración de protocolos comunesparatodaslaáreasasistenciales

Complejidadmedia

DemoraseneltrasladodelpacientedeUMEaUVIohemodinámica

Crearuncircuitodeatenciónespecífico

Complejidadbaja

SedisponedeunaúnicaSalahemodi-námicayUrgencias24horas.

Habilitar una segunda sala hemodinámica

Complejidadalta


40

CONSIDERACIONES FINALES

LosintegrantesdelgrupodetrabajoBuSCAesperamosquenuestralabor,cuyofrutopresenta-mosenestedocumento,sereflejeenunmanejomásapropiadoynormalizadodelpacienteconIAMCESTenlaprovinciadeBurgos.

Duranteeste tiempohemossidocapacesdedetectaráreasdemejora relevantesenmuchospuntosdeesteprocesoasistencial,sehapuestoenvalorelpapelquelosmédicosdeAtenciónPrimaria pueden desempeñar, reafirmado la importancia y la necesidad de un diálogo entreigualesconlosmédicosqueconformanlaplantilladeEmergenciasSanitarias,lanecesidaddeintegrarlosprotocolosdeactuacióndeloshospitalescomarcalesyendefinitiva,lariquezaquepuedeaportarungrupodetrabajocuandosedisponedetécnicasconsolidadasparaabordarproblemascomplejos,conmúltiplesvariableseinterlocutoresdiversos.

Tambiénsomosconscientesdequeesteessólounaltoenelcamino,unmomentoparalare-flexiónenunprocesoquedebeserdemejoracontinuaytambién,dequetodavíahaymuchoselementos pendientes de este tipode análisis: Incorporacióndemiembros de enfermería algrupodetrabajo,disponibilidaddemétricasquepermitanverelimpactodenuestrasactuacio-nesenelmanejodeestospacientesysusatisfacciónconlasmismasyoptimizacióndeprocesosintrahospitalarios,yoportunidadesdemejoraentreotros.

Peroahoraeselmomentodecompartirestetrabajo,diseminarnuestroshallazgosconelánimodemostraryaprenderdeotrosy,enunfuturo,incorporarmejorasenlabúsquedacontinuadelaexcelenciaenelmanejodelIAMCESTenlaprovinciadeBurgos.


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ANEXO 1

Objetivos del III plan de salud de Castilla y León (2008-2012) en el IAMCEST

Objetivosgenerales(Og):

• OG-4.-Modificarlatendenciaascendenteactualdelaincidenciadecardiopatíaisquémica(CI).

• OG-5.-EstabilizarlamortalidadporSíndromeCoronarioAgudo(SCA)enmenoresde65añosen torno a las cifras de referencia nacional.

• OG-6.-Mantener latendenciadescendentede losAñosPotencialesdeVidaPerdidosporSCA.S

Objetivosespecíficos(OEPS):

• OEPS-8.-MejorarlaatenciónextrahospitalariaurgentedelSCA,manteniendotiemposme-diosdeatencióndesdelallamadaal112,pordebajode30minutosenel90%delasllama-das.

• OEPS-9.-Mejorarlaatenciónurgenteimplantandoelprocesodetriajeenlasurgenciashos-pitalariasyoptimizandosutiempoderealizaciónhastatiemposmediosde10minutosconECGde12derivacionesentodosloscentroshospitalarios.

• OEPS-10.-Mejorar el tratamientourgentede lospacientesdiagnosticadosdeSCA incre-mentandolasterapiasdereperfusiónquímicaomecánicaenlospacientesqueloprecisen,eincrementandolasfibrinolisisrealizadasdeformaprehospitalaria.

• OEPS-11.-MejorareltratamientourgentedelospacientesdiagnosticadosdeSCAreducien-dopordebajode120minutosel tiempo.promediohasta lareperfusión,en lospacientessubsidiarios de esta medida.

• OEPS-12.-IncrementarelnúmerototaldeSCAatendidosenelhospital,parareducireldife-rencialsobrelaincidenciateóricadelosSCAqueseproducen.

• OEPS-13.-MejorareltratamientourgentedelospacientesdiagnosticadosdeSCAajustandolostiemposalestándarPuerta-Aguja(30minutos)yPuerta-Balón(90minutos).

Todos losobjetivosespecíficosrelacionadoscon laprevencióny tratamientodelhábitotabá-quico,de laobesidad,de ladiabetes,de lahipertensiónyde lahiperlipemiay losobjetivosespecíficosdepromocióndealimentaciónsaludableyactividadfísica,seconsideranincluidosdentro de este problema de salud.


43

ANEXO 2

UME

ASVB 24 h

< 50 Km

< 100 Km

ASVB 12 h

Miranda de Ebro


44

ANEXO 3

ÁREA DE SALUD DE BURGOS. DESCRIPCIÓN GEOGRÁFICA, CENTROS SANITARIOS,

DISTANCIAS Y RECURSOS

CENTROS SANITARIOS

I. HOSPITALES

• Hospital Universitario de Burgos. Burgos capital. Con Servicio deHemodinámica. Unasala,conhorariodefuncionamiento:24/7.CoordinadordelCódigo:UCI(Tlfno682057737)

• HospitaldelosSantosReyesdeArandadeDuero.UrgenciasyServiciodeCardiología.Hospital deReferencia con ServiciodeHemodinámicaHUBUa 82Km. PosibilidaddetransporteenUMEsegúncriterios.

• HospitalSantiagoApóstoldeMirandadeEbro.UrgenciasyServiciodeCardiología.Hos-pitaldeReferenciaconServiciodeHemodinámicaHUBUa85Km. (alternativaVitoria35Km).PosibilidaddetransporteenUMEsegúncriterios.

II. GERENCIADEEMERGENCIASSANITARIASDECASTILLAYLEÓN.ServiciodeEmergen-ciasSanitarias(SEM).Horario24horas.BasesenBurgos,ArandadeDuero,MirandaEbroyMedinaPomar.

• CentroCoordinadordeUrgencias (CCu),desdedondeserealizarálacoordinaciónglobaldelCódigoInfartodeCastillayLeón.. ActivaciónderecursosdeEmergenciaycoordina-ción de los distintos sistemas. Tlfno.-983324000.

• 4UnidadesMedicalizadasdeEmergencias(UMES)enlaprovinciadeBurgos.LasUMESestán dotadas del equipamiento necesario para proporcionar Soporte Vital Avanzado.Comorecursoshumanoscuentaconunadotaciónpermanentedemédico,enfermeroydostécnicosdeemergenciassanitarias.

• 1HelicópteroSanitario (HEMS)conbaseenBurgosconequipamientosimilaralde lasUMES.Losrecursoshumanos:médico,enfermeroypiloto.

• 17unidadesdesoportevitalbásico (USVB)en laprovinciadeBurgos.LasUSVBestándotadascondesfibriladorsemiautomático,tensiómetro,


45

III.SERVICIODEURGENCIASDEATENCIÓNPRIMARIA(SUAP).Horariode15-8hdeLunesaViernesy24hSábadosyFestivos

• PACurbanos:Burgoscapital2,ArandadeDuero1yMirandaEbro1.

• PACrurales20.

IV.CENTROSDESALUD(CS)

• CSUrbanos.Horariode8-21hdeLunesaJueves,de8a15hlosViernes.

– Burgos11CS.

– ArandadeDuero2CS.

– MirandadeEbro2CS.

• CSRurales.Horario24htodoslosdías.22CentrosdeSalud.


46

ANEXO 4

DEFINICIONES

• Primercontactosanitario(PCS).-SedefinecomoaquelcontactoqueestableceelpacienteconunprofesionalsanitarioqueevalúayrealizaeldiagnósticodeIAMCESTyaseaanivelextrahospitalariooenunserviciodeurgenciashospitalario.LamisiónprincipaldeestePCMconsisteenrealizar,enelmenortiempoposible,unECGdiagnósticoycolocaralpaciente,cuantoantes,alladodeundesfibrilador.

• Primercontactomédico(PCM).-Contactoqueestableceelpacienteconunprofesionalsa-nitarioconcapacidadparaaplicarunaterapiadereperfusión.Esposiblequepuedacoincidircon el primer contacto sanitario.

TIEMPOS DE REFERENCIA BÁSICOS

• TiempodesdeiniciodesíntomashastaPCS.Es el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomashastaelprimercontactosanitarioquepuedecoincidirconelprimercontactomedico.

• TiempodesdePCShastaPCM.TiempoquetranscurredesdeelPCShastaPCM.

• TiempodesdePCShastadiagnóstico. Es el tiempo empleado para obtener el primer elec-trocardiograma(ECG)delpacientequedeberíaserde10minutos o menos.

• TiempoPCM-Balón.TiempodesdePCMhastalaintroduccióndelaguíaenlaarteriarespon-sable.Seaceptaqueestetiemposea≤120minutos(se reduce a 90 minutos en los casos de pacientesquesepresentanenlas2primerashorastraseliniciodelossíntomasytienenunáreaenriesgoextensa).

• TiempoPCM-Puerta.Eselperiodomáximodisponibleparalavaloración,tratamientoytras-ladodelpaciente,traseldiagnósticoECG,hastaunhospitalconcapacidadpararealizarICPP.Incluyelaactivacióndelcódigo,eltrasladoylatransferenciadelpacientedirectamenteenlaSaladeHemodinámica.Quedaestablecidoen90minutos(≤60minutosenloscasosdepacientesquesepresentanenlas2primerashorastraseliniciodelossíntomasytienenunáreaenriesgoextensa).

• TiempoPuerta-Balón.DesdelallegadaalaSaladeHemodinámicahastalaintroduccióndelaguíaenlaarteriaresponsable.Quedaestablecidoen30minutos.

• TiempoPCM-Aguja.PeriodomáximodetiempoquetranscurredesdeelPCMhastalaadmi-nistracióndelfibrinolítico.Seestableceuntiempomáximode30minutos.

• TiempoDIDO(“DoorinDoor-OutTime”).TiempoquetranscurredesdequeunpacientellegaaunhospitalsincapacidadpararealizarICCPhastaqueestrasladadohastaunhospitalquesidisponedeestatécnicayesteeseltratamientodereperfusiónindicado.Estetiempoestáestablecidoen30minutos.


47

ANEXO 5

CUESTIONARIO INICIAL

I. Quélepasa.

II. Ledueleelpecho:

• Localización:centrotorácico,lateral.

• Irradiación:cuello,brazos,mandíbula,espalda,dientes.

• Cómoeseldolor:opresión,pinchazo,ardor.

• Cuándohacomenzado.

• Quéestabahaciendocuandocomenzó.

• Cuántotiempohadurado.

• Persisteenelmomentoactual.

• Clínica acompañante: náuseas, vómitos, sudoración,mareo/síncope,palpitaciones,dis-nea.

III.Antecedentespersonales:

• HTA.DM.DL.Tabaquismo.Enfermedadescardiovascularesprevias.

• Antecedentesfamiliaresdecardiopatíaisquémica.

• Otros.

IV.Tratamientofarmacológicohabitual.

V. Otrascuestiones:

• Tos,expectoración,fiebre.

• Lesionesenlapiel.

• Traumatismosprevios.

• EdemadeEEII,disminucióndediuresis,disneadeesfuerzo,ortopnea,DPN.

• DoloryaumentodeperímetroenEI.


48

ANEXO 6

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE IAMCEST

• ElevacióndelSTmedidoenelpuntoJ,endosderivacionescontiguas≥0.25mVenvarones<40años,≥0.2mVenvarones>40añosó≥0.15mVenmujeresenderivacionesV2-V3ó≥0.1mVenotrasderivaciones(enausenciadehipertrofiadeVIobloqueoderama).

• Enpacientesconinfartodemiocardio inferioresrecomendableregistrarderivacionespre-cordialesderechas(V3RyV4R)parabuscar laelevaciónST,conelfindeidentificar infartoventricularderechoconcomitante.

• BCRIHHdenuevaaparición

• Infartodemiocardioposterioraislado:descensodelST≥0.5mVenV1-V3 (sobre todo si T terminalpositiva);serecomiendahacerECGdederivacionesposteriores(V7-9 ≥0.1mV).


49

ANEXO 7

PROTOCOLO MANEJO INICIAL DEL IAMCEST

ElobjetivoprimarioenelmanejodelSCACESTconsisteenaplicarsinretrasoterapiasdere-perfusiónmiocárdica.Sehadegarantizarunabuenaoxigenaciónmiocárdicadisminuyendolaprecargaypostcarga,asícomoelconsumodeoxígenomiocárdicoysehaderealizarprofilaxisytratamientodelasposiblescomplicacionesqueaparezcan(arritmias,insuficienciacardíaca).• Colocaralpacienteenreposoabsolutoconcabezaelevada.• MonitorizaciónECGcontinuaconposibilidaddedesfibrilación inmediataymonitorización

incruentadepresiónarterial,frecuenciacardiacaysaturaciónO2.• Canalizaraccesovenosoperiféricopreferentementeenextremidadsuperiorizquierdayex-

traccióndemuestrasparaanalítica.Iniciarperfusiónconsuerofisiológico.Contraindicadalavíacentralnocompresible,lavíaintramuscularylaspuncionesarteriales.

• Informarytranquilizaralpaciente.• Tratamientoantiagregante.AAS250mgoralenausenciadecontraindicaciones(sinotolera

oral,valorar450mgivdeInyesprin®)yuninhibidordelADP(Anexo 8).• OxígenosuplementariosisaturaciónO2<95%,disnea,oICC(objetivo95-98%).• Tratamientodeldolorylaansiedad:

– Cloruromórfico:disolver1ampollade10mgen9mldesuerofisiológicoyadministrarenbolosde2-3ml,pudiéndoserepetiraintervalosde5-10minutoshastaunmáximode15-20mg.

– Dolantina®(ampollasdemeperidinade100mg):30mgrivlentaen1-2min.Enpresenciadebradicardia,hipotensiónodepresiónrespiratoriacomosustitutodelcloruromórfico.

– Vernies®(nitroglicerina,comp.de0,4mg)oTrinispray®(400μg/pulso):uncomprimidoopulsiónsublingualenausenciadehipotensión(TAs≤90mmHg)obradicardia(<50lpm)pudiéndoserepetiraintervalosde5minutoshasta3veces.

– NTGporvíaintravenosa(ampollasde50mgen10ml):diluirunaampollaen250mldeSGal5%enenvasedecristal(1ml/h=3,2µg/min).Comenzarpor3-4ml/heirincrementandoladosisconestrictocontrolhemodinámico,hastacesedeldoloropresenciadeefectossecundarios(dosismáxima200μg).

• Controldelaglucemia:Administrarinsulinaajustadaaperfilglucémico,objetivoente90-180mg/dl.• Antieméticos:Primperan®(ampollasdemetoclopramidade10mg)sináuseasovómitos.• Encasodeansiedadpersistente,iniciarbenzodiacepinas.• Hipertensiónarterial:ObjetivomantenerunaTAsentre100-140mmHgyTAdentre70-90mm

Hgmediante:– NTGiv.(anteICC),Nitroprusiatosódico(emergenciahipertensivaeICC).– B bloqueantes contraindicados en pacientes con bradicardia < 60 lpm, TA sistólica <

100mmHgyevidenciaclínicadecompromisomoderadoaseverodefunciónventricular.IndicadosanteHTAsevera(>170/100mmHg)ofibrilaciónauricularrápida,enausenciadecontraindicaciones.Entalcaso,administrarAtenolol(ampollasde5mg),2mgivcada2minutoshastacompletarlaampolla,pudiéndoserepetirladosisalos10min.


50

ANEXO 8

ANTIAGREGACIÓN EN EL IAMCEST

LaguíaeuropeadeprácticaclínicaenelIAMCESTrecomiendaañadircuantoantesalácidoacetilsali-cílico(IB)uninhibidordelreceptorP2Y12,prasugreloticagrelor(IB),deformapreferentesobreelclo-pidogrel.Estadobleantiagregacióndebemantenersedurante12meses,independientementedeltipoderevascularizaciónaplicadaoelstent utilizadoysibiennohayestudiosclínicosenelIAMCESTqueapoyenestarecomendación,eselconsensoquerecogenlasguíasylaprácticamáscomún.

Peseaestasrecomendacionesestablecidasporlasguías,existeunaclarainfrautilizaciónenlaprescripcióndeestosnuevosantiagregantesoralesquenollegaal20%comparadoconunem-pleodelclopidogreldemásdel80%.

Noexistenestudiosquecomparendirectamenteprasugrelyticagrelor.Susindicaciones,diferen-ciasenseguridad,eficacia,contraindicacionesyprecaucionesdecadaunosebasanenlosdatosquenosproporcionanlosestudiosTRITONTIMI38yPLATOysuscorrespondientessubestudios.

Eficacia prasugrel y ticagrelor

• Ambosfármacosdisminuyensignificativamenteelobjetivoprimariocomúnenambosestu-dios:muertecardiovascular,infartoagudodemiocardiooictusaexpensasdeladisminucióndel infarto agudodemiocardio con respecto a clopidogrel.De formamuyprecoz en losprimerostresdíaselprasugrelydeformaprecozenlosprimeros30díaselticagrelor.

• Ambosdisminuyensignificativamentelatrombosisdelstent, aunquenoelictus.

Diferencias prasugrel y ticagrelor

• Ladiferenciaclaveentreambosfármacosesqueticagrelordisminuyedeformasignificativalamortalidadcardiovascularytotal,loquenoocurreconprasugrel.

• TicagreloresefectivoentodotipodeSCA,independientementedelaestrategiaterapéuticainicialelegida,invasivaodetratamientomédico,eindependientementedelatomapreviadeclopidogrel.

• ElusodeprasugrelestácondicionadoalarealizacióndeICPenpacientesconIAMCESTynoestáindicadoenpacientessinrevascularizacióntratadosmédicamenteoqueyahayanrecibi-dopreviamenteclopidogrel(hayestudiosqueconsideranqueelcambiointrahospitalariodeclopidogrelaprasugrelenpacientesseleccionadossuponeunaestrategiaseguraquedeberávalidarseenensayosdiseñadosespecíficamente).

• Prasugrel presenta aumento significativo de hemorragiasmayores, con o sin relación conCABG.ValorarriesgohemorrágicoconescalaCRuSAdE (www.crusadebleedingscore.org/introduction.html).


51

Contraindicaciones, recomendaciones y precauciones prasugrel y ticagrelor

• Ambosestáncontraindicadosante:

– Hb<10g/dl,plaquetas<100.000.

– Ictushemorrágicoprevioohemorragiaactiva.CRUSADE>50.

– Disfunciónhepáticagrave.

• Ambosnoestánrecomendadosante:

– Tratamientofibrinolitico.

– Necesidad de anticoagulación oral.

– CrCI<30ml/minyaltoriesgodesangrado.

• PrasugrelestácontraindicadoanteIctus/AITprevio.Norecomendadoenancianos(≥75años)ypacientesdebajopeso(≤60kg)salvoajustededosis(5mg).

• TicagrelordeberáusarseconprecauciónanteinhibidorespotentesdelCYP4503A,

bloqueoAVdealtogradooenfermedadsinusalsinmarcapasosybronconeumopatíagrave.

RESUMEN (esquema 7)

• DebemosintroducirennuestraprácticadiarialosnuevosfármacosinhibidoresP2Y12,yaquehandemostradobeneficioclínico.

• LasguíasrecomiendanelusodeClopidogrel(dosiscarga300mgydosisdiariade75mg)cuandoprasugreloticagrelornoresultenapropiadosoelpacientehayasidotrombolisado.En los pacientes programados para estrategia invasiva se recomienda una dosis de carga de 600 mg.

• LasguíasrecomiendanelusodePrasugrel(dosiscarga60mgydosisdiariade10mg)enpacientesnotratadospreviamenteconinhibidoresdeP2Y12,especialmentelosquepadecendiabetesmellitus,enquienesseconozcalaanatomíacoronariaysevayaarealizarICP,ame-nosqueelpacientepresenteunriesgoelevadodehemorragiasocontraindicaciones.

• LasguíasrecomiendanelusodeTicagrelor(dosiscarga180mgy90mgdosvecesaldía)paralospacientes(incluidosaquellostratadospreviamenteconclopidogrel)quetenganunriesgomoderadoaltodepresentareventosisquémicosconindependenciadelaestrategiaterapéuticainicial.


52

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CES

T

300

mg

600

mg

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(165

-325

mg)

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Sí

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53

ANEXO 9

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE FIBRINOLISIS

1. Elpacientedeberáestarconunsistemademonitorizacióncontinuayconposibilidaddedesfibrilacióninmediata.

2. Canalizar un acceso venoso periférico, si es posible en extremidad superior izquierda yextraccióndemuestrasparaanalítica.

3. RealizarECg previo.

4. Administracióndedobleantiagregación:

• AAS250mgporvíaoralmasticable(sinotoleravíaoral,valorar450mgdeInyesprin®i.v).(no administrar en caso de alergia).

• Clopidogrel300mgporvíaoral.Enpacientesmayoresde75añosreducirdosisa75mg.

5. Anticoagulaciónconheparinadebajopesomolecular,enoxaparina(Clexane®)

• Pacientes<de75añosyfunciónrenalnormalbolode30mgivseguidode1mg/kgdepesoscc/12h(primeradosis15minutosdespuésdelbolo,noexcediendoestasdosdosisde 100mg).

• Pacientes≥75añosoinsuficienciarenalmoderada,noadministrarboloyreducirladosisa0,75mg/kgscc/12h.

• Pacientesconinsuficienciarenalgrave(Acl<30ml/h),reducirdosisa1mg/kgc/24hsinbolo previo.

6. Fibrinolítico:tenecteplasa(TNK).Serecomiendaelusodeunfármacoespecíficoparafibrina(tenecteplasa,alteplasa,retaplasa)antesquefármacosnoespecíficos(iA).EnelÁreaSanita-riadeBurgoselfármacousadoseráTecneteplasa(Metalyse)®dadasumáscómodayrápidaformadeadministraciónenboloyelmenornúmerodehemorragiasseverasnocerebralesynecesidaddetransfusionesencomparaciónconlosotrosfármacosespecíficos.

• Comprobarindicacionesycontraindicacionesparaeltratamientoconfibrinolisis(verta-blasadjuntas).

• Lavarvíaperiféricacon10ccdesuerofisiológico.

• Boloúnicoi.v.deTNK(Metalyse)enunos10segundossegúnelpesodelpaciente(vertablaadjunta).

• Lavar lavíautilizadaconsuerofisiológico (TNKes incompatibleconsueroglucosadoyenoxaparina).

• Registrarfechayhoradelaadministracióndelafibrinolisis.


54

7. EntodoslospacientessometidosatratamientotrombolíticodeberealizarseICPdeformaprecoz.

• Deformaurgente(angioplastiaderescate)enelcasodequesesospechefracasodelareperfusión,entendiendocomotallapersistenciadeelevaciónelsegmentoSTenunECGrealizadoalos90minutosdelatrombolisisindependientementeonodeladesaparicióndelasintomatología.

• Preferentementeentrelas3y24horas(angioplastiapost-fibrinolisis)sihasidoefectivalareperfusión farmacológica.

CONTRAINDICACIONESABSOLUTASPARALAFIBRINOLISIS

Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebro vascular de origen desconocido

ACVisquémicoenlos6mesesprecedentes

Hemorragiaactivaodiátesishemorrágica(exceptomenstruación)

Lesiónestructuralcerebral:neoplasiaprimaria,metástasisomalformación

Traumacraneal/facial/cirugíaenlastressemanasprecedentes

SospechadeDisecciónAórtica

Puncionesnocompresiblesobiopsiasenlasultimas24h

Hemorragiagastrointestinalenelúltimomes

CONTRAINDICACIONESRELATIVASPARALAFIBRINOLISIS

HTAseveranocontroladaenelmomentodelingresoTAS>180oTAD>110mmHG

ACVtransitorioenlosseismesesprecedentes.Demenciauotrapatologíacranealnoincluidaen las contraindicaciones absolutas

RCPtraumáticaoprolongada(>10m)

UlceraPépticaactiva

Embarazooprimerasemanapostparto

Anticoagulación oral (valorar INR)

Enfermedadhepáticaavanzada

Endocarditis infecciosa

Peso (Kg) unidades / mg ml

<60 6.000/30 6

>60-<70 7.000/35 7

>70-<80 8.000/40 8

>80-<90 9.000/45 9

≥90 10.000/50 10


55

ANEXO 10

CHECK-LIST DE FIBRINOLISIS

ËlPacientehaconfirmadoidentidad

Ëlpacientehatenidodolordemásde15minutosymenosde12horas

¨TienerealizadounECGde18derivaciones

Ël monitor está conectado, en funciona-mientoyvisible

ËCG¨ Saturaciones ¨ Tensiones

¨Presenciadedesfibrilador

Ël material de intubación y reanimaciónestádisponible

Ël paciente ha firmado el consentimientoinformado

¨Se han comprobado las alergias del pa-ciente

¨Lavíavenosafuncionacorrectamente

¨Sehandescartadocontraindicaciones

¨Hemorragiaactivaodiátesishemorrágica

¨Lesión estructural cerebral o hemorra-gia intracraneal previa

ÄCVAisquémicoenúltimos6meses

¨TCEcirugíatraumatológicaimportanteenúltimos3meses

¨Sospechadediseccióndeaorta

¨Sangrado gastrointestinal en el últimomes

¨Puncionesnocomprimiblesenlasúlti-mas24horas

¨Lamedicaciónestápreparada

¨FibrinólisisÄnalgesia,sedación

¨ AAS 300 mg

¨ Clopidogrel

¨ 300mg ¨75mgenmayoresde75años

¨ Enoxaparina

• Bolode30mgIV 1mg/kgs.c.

• Mayores75años:0,75mg/Kg

¨ Tecneplasa.TNK.Metalyse

¨Lavadoviacon10mldeSF

¨ Bolo en 10 segundos

¨Lavadoviacon10mldeSF

¨ Traslado

¨SehallamadaalaUVI-Móvil

¨Sehacontactadoconelcentroreceptor

¨ Informe cumplimentado

¨Hojadeenfermería

ËCG

Änalítica

¨Radiografías

¨ Enseres personales

¨Sehainformadoalafamilia


56

ANEXO 11

EQUIPO ASISTENCIAL EN URGENCIAS HUBU

Funcionesdecadaunodelosmiembros:

I. Celador.

• Pasodelpacientedesdeadmisiónalboxdeclasificaciónydeéstealboxdeatención.Elpacientedebeirensillaocamilla,nuncacaminando.

• Trasladodelpacientehastalasaladehemodinámica/UCI.

• Colocarlabombonadeoxígenoenlacamillaparaeltraslado(comprobareloxígenodis-ponible en la bombona).

II. Auxiliardeenfermería:

• Desvestiralpaciente.

• Prepararelmaterialparacogerlavíaylostubosdeextraccióndesangre.Identificarlasmuestrasyenviarlasallaboratorio.

• Llevaralboxelmonitor-desfibriladorparatrasladoycolocarloenlacamilla.

• Llevaralboxelmaletínconlamedicaciónparatrasladoyelambú.

III.Enfermera.

• RealizarelECG,identificarloyregistrarlahoraderealización.

• Tomaymonitorizacióndeconstates(TA,FC,Saturacióndeoxígeno).

• Colocarelmonitordetrasladoconposibilidaddedesfibrilaciónytomadeconstantes.

• Cogervíaperiférica(preferiblementeextremidadsuperiorizquierda)ysacarmuestrasparaanalítica.

• Administrarmedicación.

• Cumplimentarlahojaderegistrodeenfermería:constantes,técnicasrealizadas,medica-ciónyhoradeadministración.

IV.Médicodeurgencias:

• InterpretacióndelECG.

• Valoracióndelpaciente(anamnesis,exploraciónyconstantes).

• Indicarlaspruebascomplementariasyeltratamientoaadministrar.

• Avisaralintensivistadeguardiaytrasmitirlelosdatosrelevantesdelpacienteyeltrata-miento administrado.

• Informaralpacienteylafamilia.

• Cumplimentarhistoriaclínica.


57

ANEXO 12

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA HUBU. MANEJO DE PACIENTE CON SCA

Lasenfermeríadeberátenerunentrenamientoespecíficoenelcuidadodelosenfermoscríti-cos,conconocimientoyentrenamientoenreanimacióncardiopulmonar,capacidaddeidentificararritmias,controldemarcapasos,monitorizaciónhemodinámica,utilizaciónderespiradores,ma-nipulacióndecatéteresymanejodeaparatosdeasistenciamecánicacardio-circulatoria.Ademásprecisaráexperienciaclínicaparareconocersignosysíntomasdecardiopatíaisquémicaydelainsuficienciacardíaca,asícomounaágiladministracióndelostratamientosmáshabitualesenestos pacientes.

I. CuidadosdeenfermeríaalingresoenUCI:

• Material: sedebecomprobarelnormal funcionamientode todos loscomponentesdelBox,asícomoteneractualizadoydisponibletodoelmaterialnecesario.

• Monitorizaralpaciente:

– Realizarunelectrocardiogramadecabecerade12derivaciones,enelcasodeIAM-CESTdelocalizacióninferiorderivacionesderechasyposteriores.

– Monitorizaciónhemodinámicano invasivade lapresiónarterial, frecuenciacardíaca,frecuencia respiratoria,valoraciónneurológicaymonitorizacióndeldolor.Explicaralpacientelaimportanciadeavisarantelapresenciadecualquierdolorofatigayvalorarclínicamentelaperfusióntisularperiférica.Vigilanciadearritmiasenelmonitor.

– Solicitarradiografíadetórax.

• Oxigenoterapia:Administrarsuplementodeoxígenoal ingresoaunavelocidadde2-4litrosporminutoparagarantizarunasaturaciónsuperiora90%,elloimplicalamonitoriza-cióndelasaturacióndelpulsoyelgarantizarlapermeabilidaddelavíaaérea.

• AccesoVenoso:Sedebeestablecerunaccesovenoso,encasosespecialescanalizacióndevíatipoDrum;paralaadministracióndemorfina(2-4mg)ynitroglicerinaintravenosasiemprequelaPASnoseencuentrapordebajode90mmHg.

• Extraccióndeanalíticaconhemograma,coagulaciónybioquímicaurgenteconmar-cadorescardíacos(CPK,CK-mb,Troponina).Ademásdeseriaciónenzimáticacada6horas.

• Controldemedicaciónprevioareperfusión:Siestáindicadalaadministracióndeantiagre-gantesyanticoagulantesdebeconstatarsutomaporpartedelpaciente.

• Dietaabsolutalasprimeras12horas.


58

• Traslamonitorizaciónyestabilidaddelpaciente:

– ComunicarelingresoalServiciodeAdmisiónyregistrarelingresoenel“librodein-gresos”delaUnidad.

– Retirar la ropay laspertenenciaspersonalesyentregaa la familiaoalpersonaldeseguridadconfirmadesurecepción.

– Registrodeteléfonosdecontactoenellibrodeingresos.

– Informacióndehorariosdevisitaydelmédico.

• Valoracióndelestadoanímicodelpaciente.

II. Cuidadosdeenfermeríasegúntratamientoreperfusión.Fibrinolisis(verAnexo)

III.Angioplastiaprimaria:

• Preangioplastiaprimaria:RealizaranalíticacompletayECG.Encasodemujeresenedadfértilsolicitartestdeembarazo.Comprobaralergiasmedicamentosasyalcontrasteyoda-do,lavaralpacienteyrasurarambasingles,pesoytalla,mantenerenayunas.Interrogarsobreeltratamientoanticoagulante(Sintrom)yconfirmarelcesedelmismoalmenos48horasprevias.NoponerEnoxaparinaenlas12horasprevias.EnpacientesdiabéticosnoadministrarMetformina.Administrarelprotocolodehidratación.Extraccióndeprótesisdentariasyobjetosmetálicos.Elpacientedebedellevaralasaladehemodinámicaunavíavenosa,ECG,resumendelahistoriaclínicayverificarqueelpacienteoelrepresentan-telegaltengafirmadoslosconsentimientosinformadosdediagnósticoyterapéutica.

• Postangioplastiaprimaria:Vigilanciadelospuntosdepunciónconvendajesoapósitoscompresivos(Angio-seal)ypulsos,temperaturaycoloracióndelaextremidadafectada.Asímismogarantizarelreposoabsolutodurantelas8primerashoraspostintervencionis-mo.Iniciartoleranciadevíaoralalas6horasdelingresoenprocedimientosnocomplica-dos.Vigilanciahemodinámica(EncasodecatéterdeSwan-Ganz,oBCIAo,seanotaránlaspresionescapilar,pulmonar,venosacentralyarterialmediacadahora).

IV.EducaciónSanitaria:proporcionaralpacienteyfamiliaresunaampliainformaciónesuen-fermedadcardíaca,conmodificacióndecomportamientos,directricessobre laactividadyejercicio,asícomolautilizacióndefármacos,dietasyseguimientomédico.


59

ANEXO 13


60

ANEXO 14

PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS SCA

Antesdelalta,sedebenexplicaryproponeralpacientelosdistintosaspectosdelcambiodelestilodevida.Dadoquesonhábitosdetodaunavidayloscambiosdifíciles,laestrechacolabo-raciónentrelosdistintosespecialistassanitariosseconvierteenalgofundamental.Dentrodelasmedidasdestacablesseencuentran:

I. Abandonodeltabaco.-LospacientesquehansufridounIAMdeberabandonarelhábitotabáquicoporellodebedarseconsejoantitabacoatodoslospacientesconIAM.Elconsejodeberáserdadoduranteelprogramaderehabilitacióncardíacayposteriormentesedebereforzardesdeatenciónprimaria.Asímismosereforzarápositivamentealosqueyahayandejadodefumar.

II. Controldeladieta,obesidadyejercicio.-

• Obesidad:Sedebeconseguirunareduccióndepesoenpacientesobesosconcardiopatíaisquémica,teniendoencuentaqueestefactorderiesgotieneademásunainfluenciane-gativasobreotrosfactoresderiesgocardiovascularcomolapresiónarterial,niveldecLDL,cHDL,triglicéridosytoleranciaalaglucosa.ElobjetivoesalcanzarunIMC<25.

• Dieta:ElconsejodietéticoesunapartefundamentalenlaprevenciónsecundariadelaCI.Serecomienda:

– Reduccióndeingestadegrasasal30%omenosdeltotaldelaenergíaingerida.

– Reduccióndelaingestadeácidosgrasossaturadosanomásdelterciodeltotaldelaingesta de grasas.

– Ingestadecolesterolmenorde300mg/día.

– Aumentodelaingestadeácidosgrasosmonoypoliinsaturados.

– Aumentodelaingestadefrutasyverduras.

– Restriccióndealcoholsobretodoenhipertensos.

• Ejercicio:Serecomiendalaprácticadeejerciciofísicoaeróbicodeintensidadmoderadadurante30minutosalmenoscincovecesporsemanaadaptándoloacadapaciente.

III.Controldelapresiónarterial.-Lareduccióndelapresiónarterialenlaprevenciónsecunda-riadelaCI,debealcanzarcifrasinferioresa140/90.Enlosdiabéticoselobjetivodetensiónarterial(TA)soncifrasinferioresa140/85.Lareduccióndelapresiónarterialsedeberealizardemaneraprogresiva,evitandolataquicardiareflejaylaactivacióndelsistemasimpático.LosBetabloqueantessinactividadsimpatico-miméticaylosIECAS,handemostradodisminucióndemuertesúbitayreinfartoyestossegundosademásdisminuyenlamortalidadenlospa-cientesinfartadosconinsuficienciacardíacaodisfunciónventricularizquierda

61


IV.Manejodeladiabetes.-El tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros momentos traselinfartoyduranteunperiododealmenos3meseshavistoquedisminuyelamortalidad.Enpacientescondiabetesestablecida,elobjetivoesalcanzarconcentracionesdeHbA1c.próximosal 7%.Esteobjetivo requiere lamodificacióndel estilode vida (dieta, actividadfísica,pérdidadepeso),ademásdetratamientofarmacológico.Enaquellospacientesconlaglucosaalteradaenayunasocontoleranciadisminuidaalaglucosa,sóloserecomiendancambios en el estilo de vida.

V. Controlnivelescolesterol.-Dietaytratamientohipolipemiante.Sedeberealizarunadeter-minacióndenivelestras12horasdeayunodecolesteroltotal,cLDLycHDLytriglicéridos.Debentranscurrirde6-12semanasdeleventoyaqueanteslosvalorespodríanestardescen-didos.Sedebecalcularlamediade2determinaciones:másdeunasemanaenmenosde3mesesounaterceradeterminaciónsiladiferenciaesmayordel20%.ElparámetrodecontrolserálacolesterolLDLycomoobjetivosecundarioelcolesterolnoHDL.ElobjetivocLDL<70mg/dl,colesterolnoHDL<130mg/dlytriglicéridos<150mg/dl.

VI.RehabilitaciónCardíaca.-Englobaunconjuntodeactividadesnecesariasparagarantizarunacondiciónfísica,mentalysocialóptimasquelespermitaaestospacientesocuparporsuspropios medios un lugar tan normal como les sea posibles en la sociedad.

Seconsideraráncandidatosaquellospacientesconrevascularizacióncompleta,FEVIpreser-vada, jóvenesyconunentorno familiarysocialadecuado,asímismopacientesconbajo-moderadoriesgocardiovascularquesonaquelloscon:FEVImayoroiguala35%,capacidadaeróbicamayorde5mets,ausenciadeisquemiamiocárdicaabajacarga,ausenciadearrit-miasmalignasyausenciaderespuestahipotensivaalesfuerzo.

– Periododelingreso.Duranteestafaselasactividadesprioritariasson:evaluaciónmédica,lamovilizaciónprecozylaplanificacióndelalta.

– Periodoinmediatotraselaltahospitalaria.Esconvenienteelseguimientomediantevisitadomiciliara o telefónica.

– Comprendelafasedeiniciodelprogramadeentrenamientofísico,juntoconintervencio-neseducacionales,psicológicasyvaloracióndefactoresderiesgo.

– Comprendeloscambiosdeestilodevidayrealizacióndeejercicioalargoplazo.

VII.AspectosPsicológicos.-LapresenciadeansiedadydepresiónmayortrasunIAMsonunfactorderiesgodemortalidaden losmesessiguientestrasun infarto.Parasumanejosepuedenutilizarbenzodiacepinasoinhibidoresdelarecaptacióndelaserotonina.

62


BIBLIOGRAFÍA

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ABREVIATURAS

BBDD:BasedeDatosCyL:CastillayLeónCCU:CentroCoordinadordeUrgenciasCI:CardiopatíaIsquémicaCS:CentrodeSaludDESA:DesfibriladorSemiautomáticoECG:ElectrocardiogramaEMS:EmergenciasSanitariasIAM:InfartoAgudodeMiocardioIAMCEST:InfartoAgudodeMiocardioconelevacióndelsegmentoSTICP:IntervenciónCoronariaPercutáneaICPP:IntervenciónCoronariaPercutáneaPrimariaPAC:PuntodeAtenciónContinuada.Sacyl:SanidaddeCastillayLeónSCA:SíndromeCoronarioAgudoSEC:SociedadEspañoladeCardiologíaSEM:ServiciodeEmergenciasMédicasTAS:TensiónarterialsistólicaTF:TratamientoFibrinolíticoTR:TratamientodeReperfusiónUME:UnidadMedicalizadadeEmergenciasUSVA:UnidaddeSoporteVitalAvanzadoUSVB:UnidadesdeSoporteVitalBásicoHCE:Historiaclínicaelectrónica

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