KASUSKEPANITERAAN KLINIK EMERGENCYRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2013

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. Y J• Tempat dan Tanggal lahir: • Umur : 13 tahun 1 bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat :• Pendidikan : Pelajar kelas 1 Umam• Masuk RS : 07 Juni 2015• No. Rekam Medik : 01369459•  

KELUHAN UTAMA• Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien An. Y J datang dengan keluhan Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS

• Demam hilang timbul, terutama meningkat menjelang sore atau malam hari. Demam disertai menggigil, tidak kejang, turun dengan pemberian obat penurun panas.

• Keluhan disertai mual dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

RIWAYAT SOSIAL DAN KEBIASAAN

-

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran: Compos mentis

B. Tanda vital: • Tekanan darah : 90/60 mmHg• Nadi : 88 x/ menit• Frekuensi napas : 22 x/menit• Suhu : 38,6 C • Berat badan : 45 kg• Tinggi Badan : 150 cm

• Kepala : Kesan normosefali, bentuk wajah simetris, nyeri tekan sinus frontalis dan maksilaris -/-

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil bulat isokor +/+, RCL +/+ RCTL +/+

• Telinga : Normotia +/+, hiperemis -/-, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/-, serumen -/-

• Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-, nyeri tekan -/-, polip -/-

• Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tosil T1/T1

• Leher : KGB tidak teraba membesar

• Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-),

Paru• Inspeksi : Bentuk dada simetris• Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal fremitus pada

hemitoraks sama, massa (-)• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,, rhonki -/-,

wheezing -/-Jantung• Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4• Perkusi : Tidak dilakukan• Auskultasi :BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : perut datar, asites (-), massa (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

• Perkusi : shifting dullness (–)

EkstremitasAkral hangat pada keempat ekstremitas, CRT <3 detik, sianosis (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil lab:• Hb : 9,9 gr/dl (10,7-14,7)• Ht : 33 % (31-43)• Leukosit : 3,0 rb/ul

(5000-14500)• Trombosit : 98 rb/ul

(150000-440000)• Eritrosit : 5,31 jt/ul (3,8-

5,8)

- VER : 62,7 fl (80-100 fl)

- HER : 18,6 pg (26-34 pg)

- KHER : 29,7 g/dl (32-32 g/dl)

- RDW : 16,5 % (11,5-14,5 %)

DIAGNOSIS

DHF stadium ………

RENCANA PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 Cc/Kgbb/MenitParasetamol Tab 3x500 MgMetilprednisolon 4 Mg, PORanitidin 1 Amp, Iv

• Pantau tanda vital dan urin

MBA INI TALAKNYA AKU TULIS YG DI RM

PROGNOSIS

• Ad Vitam : ad malam• Ad Fungtionam : ad malam• Ad Sanationam : ad malam