1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

1.

2. 1. 2. 3.

• •

• • •

8

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

1.

2.

3.

1.

2.

3.

4.

12

…………

“”

1.

2.

3.

1.

2.

3.

““

24

1. 2. 3.

•

1.

2. 3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

38

1.

2.

3.

4. 1. 2. 3.

5.

40

1.

2.

3.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety

1.2.3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

Physical & physiological falls

(not developmental)

All types of falls except when child

is “dropped”

All types of falls All types of falls

5 items 7 items 4 items 10 items

Scale 0 to 5+ Scale 7 to 23 Scale 0 to 4 Scale 0 to 30

Cut-off score = 2 Cut-off score = 12 Cut-off score = 1 Cut-off score = 5

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Usia < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun ≥ 13 tahun

4321

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

21

Diagnosis Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,

anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya

43

21

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri

321

Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur

bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit

43

21

Respons terhadap:1. Pembedahan/ sedasi /

anestesi2. Penggunaan

medikamentosa

Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,

antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi

3213

21

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

1.

2.

3.

58

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. ’

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.