Presentacin de PowerPoint

XVII JORNADA DEPARTAMENTAL DE LA SOBOLOMI FILIAL ORURO

DISLIPIDEMIASDr. Victor Javier Gutierrez CMedicina Interna CSBPOruro, 19 de mayo 2015ANTECEDENTESLas Enfermedades Cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Latinoamerica; entre los principales factores de riesgo se encuentran la hipercolesterolemia.

La incidencia de hipercolesterolemia ha ido en aumento principalmente por los cambios en loshbitos higinico-dietticos por mayor consumo de grasas saturadas, el sedentarismo y otros factores de riesgo mayores como el tabaquismo, la diabetes y la hipertensin arterial.

En Inglaterra y Wales la enfermedad cardiovascular (formada por enfermedad coronaria y emblica cerebral) fue la causa de 1 decada 3 muertes en el 2005 (alrededor de 124 000 muertes de las cuales 39 000 fue en menores de 75 aos de edad) por cada muerto por enfermedad cardiovascular existen 2 eventos mayores cardiovasculares no fatales.

(National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College ofGeneral Practitioners, 2008).

Se estima que en pases de "ingreso alto" los niveles de LDL-colesterol por arriba de 147 mg /dL (3.8 mmol/l) son responsables de ms del 50% de los eventos cardiovasculares

(NICE clinical guideline 67, 2008)

Las dislipidemias como factor de riesgo son susceptibles de ser modificadas y con ello reducir de manera significativa la morbi mortalidad asociada

Los datos de un reciente metaanlisis indican que las personas con sndrome metablico tienen un riesgo CV 2veces mayor y un riesgo de mortalidad por todas las causas 1,5 veces mayor

PREVENCION PRIMARIAEl sobrepeso y la obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de dislipidemias. La prdida del 5 al 10% del peso basal mejora el perfil de lpidos e influye favorablemente sobre otros factores de riesgo cardiovascular. Los resultados de dos metaanlisis muestran el efecto positivo del ejercicio fsico de intensidad moderada para aumentar los niveles de C-HDL que van 1.9 to 2.5 mg / dL (0.05 to 0.06 mmol per L). Otros efectos incluyen la disminucin del colesterol total, C-LDL y niveles de triglicridos que van 3.9, 3.9, y 7.1 mg / dL (0.10, 0.10, y 0.08 mmol / L) EESC/EAS Guidelines, 2011 Ia (E. Shekelle) Kodama S, 2007

Lo mnimo requerido de ejercicio para incrementar los niveles de C-HDL es gastar900 kcal de energa por semana 120 minutos de ejercicio aerbico

E

I b(E. Shekelle) Kodama S,

En pacientes con enfermedad cardiovascular quienes el ejercicio aerbico, incrementa los niveles de C-HDL en un rango de un 9% (3.7 mg/dL) o 10 mmol/L, y disminuyen los niveles de colesterol en un 11% (19.3 mg/dl) o 0.22 mmol /L) sugieren grandes beneficios en los grupos de alto riesgo.

EI a (E. Shekelle) Kelley GA, 2006. Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009

La inactividad fsica tiene profundos efectos negativos en el metabolismo lipdico en C-LDL, PERO PUEDE SER PREVENIDO realizando ejercicio en forma regular moderada.

EI a (E. Shekelle) Slentz CA, 2007. Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009

El uso de cidos grasos omega 3 en pacientes con enfermedad coronaria (850 mg de cido eicosapentanoico cidodocosahexenoico) diariamente tiene una reduccin de la mortalidad de alrededor del 20 % por cualquier causa y una reduccin de muerte sbita del 47%.

EIa (E. Shekelle) Grundy SM, 2004 Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009

La dieta con cidos grasos saturados ha mostrado tener un impacto importante en el incremento de los niveles de C-LDL.

E I a (E. Shekelle) Grundy SM, 2004 Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009 ESC/EAS Guidelines, 2011

Existen estudios que han mostrado un incremento en la salud de la poblacin cuando en la dieta se reduce el consumo de grasas saturadas y azcar refinada y se aumenta el consumo de frutas vegetales y fibra. En pacientes con hipertrigliceridemia una reduccin en la ingesta de alcohol y carbohidratos refinados, el aumento en el consumo de omega-3 y omega 6 grasas poliinsaturadas produce un efecto en la disminucin de triglicridos, eleva C-HDLE I a (E. Shekelle) Grundy SM, 2004 Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009 ESC/EAS Guidelines, 2011

La administracin diaria de 1-4 gr de APA/DHA por suplemento en cpsulas en pacientes con coronariopata estable, o su equivalente en alfa-linoleico de origen vegetal o la ingesta de al menos 2 raciones por semana de pescado tipo salmn, trucha, arenque, pez de agua fra. De acuerdo al NICE 2011 su uso no est documentado para la prevencin primaria de dislipidemias.

EI Cooper A, Lipid Modification. GPC NiCE May 2008, Revised 2011

La ingesta diettica o no diettica de cidos N-3 poliinsaturados puede reducir la mortalidad y la muerte sbita en pacientes con coronariopata.

El consumo moderado de alcohol, ha mostrado tener un efecto en el aumento en los niveles de C-HDL, 10 a 30 g/da.

EA,B,C M,RLIPIDS 2007 Cooper A, Lipid Modification. GPC NiCE May 2008, Revised 2011

cidos grasos insaturados n-3

Un suplemento de 2-3 g/da de aceite de pescado (rico en cidos grasos n-3 de cadena larga) puede reducir las concentraciones de TG en un 25-30%, tanto en normolipmicos como ehiperlipmicos. El cido linoleico-(un cido graso n-3 de cadena media, presente en castaas, algunas verduras y aceites de semillas) tiene un efecto menor en los TG. Los AGPI n-3 de cadena larga tambin reducen la respuesta lipmica posprandial. A dosis de 3 g/da, ingerida como suplemento alimenticio, los AGPI n-3 de cadena larga pueden aumentar las concentraciones de cLDL en alrededor de un 5% en pacientes con hipertrigliceridemia grave

En el metaanlisis CTT sobre datos individuales de ms de 170.000 pacientes participantes en 26 ensayos clnicos aleatorizados, se comunic una reduccin proporcional del 10% en la mortalidad por cualquier causa una reduccin proporcional del 20% en la mortalidad CV por cada reduccin de 1,0 mmol/l (40 mg/dl) del cLDL. El riesgo de eventos coro-narios graves se redujo en un 23% y el riesgo de ACV, en un 17% por cada reduccin de 1,0 mmol/l (40 mg/dl) de cLDL. Las reducciones proporcionales en los eventos CV graves por cada reduccin de 1,0 mmol/l (mg/dl) del cLDL fueron muy similares en todos los subgrupos examinados.

La inactividad fsica tiene profundos efectos negativos en el metabolismo lipdico en C-LDL. Se ha mostrado que la reduccin de peso y una actividad regular con ejercicio de moderada intensidad pueden prevenir la incidencia de diabetes tipo2 y disminuir el riesgo cardiovascular.

E A ESC/EAS Guidelines, 2011

PREVENCION SECUNDARIALas Guas Canadienses para el rastreo de pacientes con posibilidad de riesgo incluyen a hombres de 40 aos o ms, mujeres de 50 aos o ms o en edad postmenopusica as como aquellos pacientes que presenten diabetes, hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana (menor de 60 aos), enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc.), enfermedad renal crnica (GFR menor de 60ml/min/1.73m2), evidencia de ateroesclerosis, infeccin por HIV con terapia antirretroviral, manifestaciones clnicas de hiperlipidemia(xantomas, xantelasma, arco corneal prematuro), disfuncin erctil, antecedentes familiares de nios con hipercolesterolemia o quilomicronemiaEIII Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009 ESC/EAS Guidelines 2011

Se identifican los factores de riesgo cardiovascular producto de estudios epidemiolgicos como son:Edad, sexo masculino, tabaquismo, diabetes mellitus, nivel de colesterol, niveles de HDL-colesterol, presin sangunea, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura( menores de 60 aos), biomarcadores de inflamacin y sobrepeso y obesidad

III Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009 ESC/EAS Guidelines 2011

La ATP III propone un mtodo para calcular el riesgo de desarrollar un evento vascular en un tiempo determinado, por lo general en los prximos 10 aos o por el resto de la vida en poblacin caucsica donde la hipercolesterolemia es la dislipidemia ms frecuente. EIVGrundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004.Canadian Cardiovascular Society /Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia, 2009

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON DISLIPIDEMIA1)Enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis. 2)Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (hombres < 55 aos, mujeres < 65 aos), pancreatitis, obesidad, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia (C-HDL < 40 md/dL) 3)Tabaquismo, alcohol, hipertensin arterial, diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa, sndrome metablico. 4)Uso de medicamentos que alteren el perfil de lpidos. 5)Causas secundarias de dislipidemias (hipotiroidismo, sndrome nefrtico, colestasis, insuficiencia renal, hiperglucemia) 6)Exploracin fsica. Bsqueda de xantomas, soplos carotideos, pulsos perifricos, fondo de ojo, presin arterial, ndice de masa corporal, permetro de cintura

Posicin de la SMNE. Revista de Endocrinologa y nutricin 2004; 12: 7-41

Los individuos con niveles muy altos de triglicridos ( 400mg/dl) y principalmente aquellos con cifras superiores a 900 mg/dl tienen un riesgo incrementado de pancreatitis aguda y deben ser tratados por esta razn.

EIV MOH Clinical Practice Guidelines LIPIDS 2/2006

En mujeres postmenopusicas al igual que las pre menopusicas la decisin de iniciar tratamiento debe basarse en su diagnstico etiolgico. Los pacientes con hipertrigliceridemia deben ser evaluados en cuanto su ingesta de alcohol, diabetes e hipotiroidismo para controlar estas condiciones subyacentes que pueden afectar la efectividad de la terapia

1b LIPIDS MOH Clinical Practice Guidelines 2/2006

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOInhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) Inhibidores de la absorcin del colesterol (Ezetimibe) Secuestradores de cidos biliares Derivados del cido Nicotnico Niacina Derivados del cido fbrico (Fibratos) Acidos grasos Omega-3E A Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Las estatinas reducen la sntesis de colesterol a nivel heptico por inhibicin en la competitividad dela enzima Hidroxi-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reduccin de las concentraciones a nivel intracelular del colesterol induce a la expresin del receptor de LDL en la superficie del hepatocito, lo cual resulta en un aumento de la extraccin de C-LDL de la sangre y secundariamente disminuyen las concentraciones de C-LDL circulante, apolipoprotena B (ApoB), incluyendo partculas de Triglicridos

Las estatinas son los medicamentos ms estudiados en la prevencin de enfermedad cardiovascular. Una gran nmero de estudios han demostrado que las estatinas disminuyen el riesgo de morbimortalidad cardiovascular tanto en prevencin primaria como secundaria, tambin se ha demostrado que disminuyen la progresin de la ateroesclerosis coronaria.

E A Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

La miopata es ms probable que ocurra en las personas con complejos problemas mdicos y / o que estn tomando varios medicamentos, y las personas mayores, especialmente las mujeres.

A ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

Mialgia (sin elevacin de CK) se produce en el 5-10% de los pacientes en la prctica clnica. La actividad de aminotransaminasa alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato en el plasma sanguneo es comnmente utilizado por los mdicos para evaluar el dao hepatocelular Elevacin de las transaminasas hepticas ocurre en 0.5-2.0% de los pacientes tratados con estatinas y se considera dosis-dependiente

A ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

EL EZETIMIBEEs el primer frmaco que disminuye los lpidos inhibiendo el consumo intestinal de colesterol en la dieta y cidos biliares sin afectar la absorcin de los nutrientes de las grasas solubles. Inhibe la absorcin del colesterol a travs del borde en cepillo intestinal (en una interaccin con las protenas NPC1L1) Es un efectivo reductor del colesterol LDL sobre todo en combinacin con estatinas, su empleo requiere de la valoracin del mdico especialistaAGrundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

LOS SECUESTRADORES DE ACIDOBILIARESSon resinas de intercambio aninico utilizados principalmente como adyuvantes al tratamiento con estatinas para pacientes que requieren ms reduccin en el colesterol LDL. El colesevelam, es bien tolerado y constituye una opcin como monoterapia para el incremento leve o moderado aislado en colesterol LDL o como adyuvante en el tratamiento con estatinas o niacinas para dislipidemias mixtas ms severas. 1b LIPIDS MOH Clinical Practice Guidelines 2/2006

LOS FIBRATOSSon agonistas del receptor alfa de activador de la proliferacin de los peroxisomas actan en la va de los factores de transcripcin del metabolismo de los lpidos. Los fibratos tienen una gran eficacia en la disminucin de triglicridos en ayuno y postprandial y lipoprotenas ricas en triglicridos, el efecto en C-HDL son modestos. Los fibratos disminuyen los niveles de triglicridos al aumentar la actividad de la lipoprotena lipasa, que hidroliza los triglicridos de LDL. Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

EL CIDO NICOTNICOTiene sitios claves de accin en el hgado y tejido adiposo. En el hgado, el cido nicotnico inhibe el diacilglicerol aciltransferasa-2 (DGAT-2) que resulta en la disminucin de la secrecin de partculas de VLDL en el hgado, que se refleja en la reduccin tanto de partculas de IDL como de LDL. El cido nicotnico aumenta laspartculas de C-HDL y Apo A1 principalmente por medio de la produccin heptica de Apo A1

Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

LOS CIDOS GRASOS OMEGA-3 (DHA Y EPA)Son eficaces en dosis altas en el tratamiento para hipertrigliceridemia severa. Dosis altas de cidos grasos omega 3 disminuyen la produccin de VLDL. Disminuyen triglicridos 20a 45%, aumento moderado de C-HDL de 5 a 10%, disminuye C-LDL. Durante el embarazo slo se indica el tratamiento farmacolgico de hipertrigliceridemia severa (900 mg/dl). El nico medicamento recomendado es aceite de pescado omega 3 despus de una intensiva terapia dietticaV MOH Clinical Practice Guidelines LIPIDS 2/2006

ESTATINASLas estatinas son los medicamentos de primera eleccin en los casos con hipercolesterolemia aislada, con mayores propiedades para disminuir C-LDL. Se recomiendan estatinas a las dosis ms altas o a dosis mximas toleradas para alcanzar el nivel objetivo. En caso de intolerancia a las estatinas, puede considerarse el uso de secuestradores de cidos biliares o acido nicotnico. O bien ezetimibe solo o en combinacin con los anteriores.R IIa Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 I a ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Revista de Endocrinologa y nutricin 2004

La decisin de combinar una estatina con un fibrato debe ser individualizada y se indicar solo cuando su empleo est debidamente sustentada. En pacientes de alto riesgo, como los pacientes con hipercolesterolemia primaria (homocigota o heterocigota), o en casos de intolerancia a las estatinas, pueden considerarse otras combinaciones. La administracin de ezetimiba combinada con un secuestrador de cidos biliares (colesevelam, colestipol o colestiramina) resulto en una reduccin adicional de las concentraciones de cLDL sin aumento de los efectos adversos respecto al tratamiento con un secuestrador. IIa Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Sarwar N, et al. Lancet 2010.

El papel de los TG como factor de riesgo de ECV ha sido controversial, datos recientes demuestran que las lipoproteinas ricas en TG son un factor de riesgo cardiovascular. El riesgo de pancreatitis es clnicamente significativo si los TG son mayores a 10 mmol/l (>880 mg/dL) y amerita manejo hospitalario en pacientes sintomticos con restriccin de la ingesta de caloras y grasas (recomendado el 10-15%) y la abstinencia de alcohol. Debe iniciarse el tratamiento con fibratos (fenofibratos) con cidos grasos n-3 (2-4 g/da) como terapia conjunta o acido nicotnico.

En diabticos, debe iniciarse el tratamiento con insulina para un control adecuado de la glucemia. Por lo general, se observa un rpido descenso de las concentraciones de TG en 2-5 das. Los fibratos estn contraindicados en pacientes con dao severo heptico o renal, enfermedad de vescula biliar. Aumenta el riesgo de colelitiasis. Se sugiere de contar con fenofibrato y gemfibrozil usarlos de primera lnea de lo contrario utilizar bezafibrato o clofibrato tomando en cuenta el costo. El aceite de pescado cpsulasde 900 mg de etil steres de cidos grasos omega 3.Dosis diaria de 4 g/ da que pueden dividirse en 2 dosis. Ila Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Sarwar N, et al. Lancet 2010 Revista de Endocrinologa y nutricin 2004

Los frmacos de primera eleccin en la hiperlipidemia mixta son las estatinas y los fibratos. Con frecuencia es necesario su uso combinado. Es una prctica comn iniciar una estatina si el colesterol es de mayor magnitud que los triglicridos. En caso contrario, se inicia el tratamiento con un fibrato. Sin embargo, un alto porcentaje de los casos no alcanzan la normalizacin del colesterol no HDL y de los triglicridosEl empleo combinado de fibratos y estatinas se asocia a un mayor riesgo de miopata; por ello, la combinacin est contraindicada en casos con factores de riesgo para el desarrollo de miopata (hipotiroidismo, insuficiencia renal, empleo de ciclosporina, eritromicina o itraconazol). Se recomienda la medicin de la concentracin de la creatincinasa en los primeros 10 das de tratamiento y en las visitas subsecuentes.

Ia Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818 Revista de Endocrinologa y nutricin 2004

La reduccin de cada 40 mg/ dl en C-LDL se asocia a una disminucin del 22% en la morbi-mortalidad en la enfermedad cardiovascularEn la mayora de los pacientes esto es superado con el uso de las estatinas como monoterapia. Por lo tanto los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto la meta en colesterol C-LDL debe ser menos de 70 mg/ dl o una reduccin del 50% de C-LDL de los niveles basales. IA Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 17691818

La meta en los pacientes con alto riesgo cardiovascular se extrapol en varios ensayos clnicos.

Los niveles de C-LDL de 2.5 mmol/L (menos de 100 mg/ dl) son los indicados para este grupo de pacientes.

A Grundy SM. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program adult treatment panel III guidelines. ATVB 2004 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 1769181

Las metas secundarias incluyen relacin de colesterol total (CT) / colesterol de alta densidad (C-HDL) menor de 4 mmol/L , de ApoB/ ApoA1 a menos de 0.8 mmol/L, no C-HDL menor de 3.5 mmol/L (