Demencias

Prof. Luis Jiménez Treviño

Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo

Servicio de Psiquiatría - HUCA

Un síndrome adquiridopuede deberse a múltiples causas

declive significativo comparado con el nivel previo

Predomina la alteración de los dominios cognitivosatención compleja

aprendizaje y memoria

lenguaje

En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación

Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social

y ocupacional del paciente

1. Demencia:Trastorno neurocognitivo mayor o leve (DSM-V)

función ejecutiva

habilidades perceptuales motoras

reconocimiento social

2. Demencia: epidemiología

Tasa de prevalencia:

>65 años tiene (15% demencia leve y 5% grave)

A partir de los 65 años X 2 cada 5 años

Subtipos más frecuentes:

Enf. de Alzheimer (50-60%)

Vascular (15-30%)

Otras (10%)

Enf. Cuerpos de Lewy, Frontotemporal, Huntington, Creutzfeld-

Jacob, VIH, Parkinson)

15% de las demencias son reversibles

Estimación del crecimiento de la

población anciana

Población anciana en España

DEMENCIAS

Demencias degenerativas

primarias

Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

3. Demencias: clasificación etiológica

Demencias degenerativas primarias

* De inicio precoz : < 65 años.

* De inicio tardío : > 65 años.

CARACTERISTICAS

1 Afectación precoz de la memoria.

Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria

-Enfermedad de Alzheimer

-Degeneración lóbulo frontotemporal

-Enfermedad por Cuerpos de Lewy

-Enf. Parkinson

-Enf. Huntington

Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.2

Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.3

Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para

las AVD.4

Demencias Vasculares

•Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares

•Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL

•Los síntomas dependen de la región cerebral afectada

-Corticales.

-Subcorticales.

-Enf. De Binswanger.

(sustancia blanca).

-Demencia talámica.

Demencias Secundarias

Infecciosas

Hidrocefalia

Metabólicas/endocrinas

Carenciales

Traumáticas (TCE)

-SIDA

-Sífilis

-Encefalitis hérpetica.

-Enf prionicas ( C.Jackob)

-Hipo/hiper tiroidismo.

-Enf. Wilson

(deficit de B12, ac. Fólico)

Etiología muy diversa.

Tratables.

El cuadro puede ser reversible.

Por tóxicos (Alcohol , pegamento, BDZs, monóxido de carbono)

4. Demencias: clínica

Síntomas cognitivos

Síntomas psiquiátricos

Alteraciones funcionales

Síntomas cognitivos

Memoria

Atención y concentración

Afasia, agnosia, apraxia

Desorientación

Síntomas psiquiátricos y de

comportamiento asociados

Depresión : ( 20-50%)

Manía: (5-15%)

Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo,

referencia, abandono

Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales

Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí

mismo (signo del espejo) , presencia de extraños

(huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.

Trastornos del sueño: inversión del ritmo

Cambios de personalidad (exageración de rasgos

previos)

Trastornos del comportamiento:

Vagabundeo.

Inquietud y agitación psicomotora.

Comportamientos repetitivos.

Comportamientos anormales: gritos..etc.

Trastorno del comportamiento sexual.

Trastornos de la alimentación

Síntomas psiquiátricos y de

comportamiento asociados

Síntomas según localización

topográfica

Lóbulo frontal Orbitofrontal (“pseudopsicopatía”)

Desinhibición, irritabilidad, labilidad, euforia, falta de remordimiento, déficit de atención

Dorsolateral Alteración funciones ejecutivas, planificación, control, motivación,

disminución del ánimo

Medial Apatía profunda, limitación de la movilidad, mutismo acinético

Lóbulo temporal Alucinaciones auditivas, ideas delirantes, síntomas afectivos

Lóbulo parietal Anosognosia, síndromes de mala identificación

Alteraciones funcionales

-Domesticas.

-Financieras.

-Control de la medicación.

-Manejo de aparatos.

-Higiene.

-Alimentación.

-Deambulación.

-Control de esfínteres.

Aparecen desde los primeros estadios

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración funcional

-Anamnesis (informadores externos)

-Exploración física.

-Exp. Complementarias

-Hemograma

-Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT…)

-Función Tiroidea

-Vit B12 y Ac. Fólico

-Neuroimagen (RMN, TAC)

-Miniexamen Cognoscitivo

-Test del reloj.

-Índice de Barthel.

-Índice de Katz.

-Cuestionario AIVD

-Cuestionario ABVD

5. Demencia: diagnóstico

Demencia: diagnóstico diferencial

Enfermedad de Alzheimer:

Deterioro global y progresivo de las facultades cognitivas del

individuo y de su personalidad

Nivel de conciencia bien preservado

Alteración de la memoria frecuente y característica:

Inicialmente amnesia de hechos recientes

Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva

Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona

Signos de alerta: anomia, parafasia semántica

Depresión en el 22%-25% de los casos

Síntomas psicóticos en el 16% de los casos

Demencia: diagnóstico diferencial

Demencia por Cuerpos de Lewy

Degeneración de la sustancia negra y aparición de neuronas

con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de Lewy)

Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención

prominentes o estados confusionales sin causa aparente

Triada de la Enf. De Lewy

Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con frecuencia

de delirios paranoides

Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolépticos

Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia

Demencia: diagnóstico diferencial

Demencia vascular Su origen está en las lesiones cerebrales isquémicas (multi-

infarto, tronco basilar, sustancia blanca). Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis

La clínica depende de las áreas cerebrales más afectadas. Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente vásculo-

cerebral) Curso fluctuante y/o remitente Presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de

enfermedad cerebrovascular

La alteración de la memoria puede ser leve o moderada

Depresión hasta en el 60% de casos

6. Abordaje terapéutico

1. Intervenciones terapéuticas generales

2. Tto. farmacológico

Información sobre enfermedad

y recursos sanitarios y sociales.

Atención a las necesidades básicas, medidas de seguridad

especificas. Establecer hábitos en las AVD.

Asesoramiento legal. Valoración de capacidad de obrar.

Incapacitación / tutela.

Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro.

Centros de día / Hospitales de Día psicogeriátricos.

Apoyo psicológico: al paciente y a la familia.

Plan individual de cuidados.

Intervenciones terapéuticas generales

-Tacrina.

-Donepezilo.

-Rivastigmina

-Galantamina

Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles

Fármacos antagonistas de los receptores NMDA (Memantina)

Tratamiento déficit colinergico

Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep., BZD)

Tratamiento farmacológico

Fármacos inhibidores de la AChE

Modificado de Farlow MR (2002)

Memantina

Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-

metil-D-Aspartato)

Uso concomitante con IAChE

Fases avanzadas de la demencia

Eficaz en alteraciones del comportamiento

Eficaz en demencia vascular

Dosis: 20 mg/día

Tratamiento demencia vascular

Antitrombóticos Aspirina (325 mg/día)

Sulodexida

Reducción de la presión arterial reducción de peso

evitar el exceso de alcohol

reducir la ingesta de sal

ejercicio físico regular

fármacos tiazídicos o IECAs

Miscelánea de sustancias

naturales

Sustancias antioxidantes y otras sustancias

usadas en el tratamiento farmacológico de la

Enfermad de Alzheimer y en otras demencias

Ácidos grasos omega-3

Vitamina E

Extractos de gynko biloba

Estrógenos

Antiinflamatorios

Ácidos grasos omega-3 en demencia

En modelos de animales de experimentación, el incremento dietético del ácido docosahexanoico (un AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresión de la patología de Alzheimer y mejora el rendimiento cognitivo.

Los estudios clínicos disponibles que comparan la presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas ancianas con diferentes niveles de ingesta dietética de AGPI omega 3 sugieren una reducción significativa del riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3

Lim WS, et al. Ácidos grasos omega 3 para la prevención de la demencia (Revisión Cochrane traducida, 2008)

Tratamiento síntomas psiquiátricos

en demenciaDementia-Related

Condition or

Symptom(s)

Recommended Treatments (coded

per key)

Treatments lacking

efficacy and

Treatments to be

Avoided

Depression SSRIs [II]

Bupropion, Venlafaxine,

Mirtazapine [II],

Psychostimulants,Bupropion,

Amantadine may help apathy

[II].

Unilateral ECT for patients

unresponsive to Meds[II]

Psychostimulants for depression +

medical illness [III]

Anticholinergic Agents,

(Imipramine,

Amitriptyline)

APA Guidelines, 2007

Tratamiento síntomas psiquiátricos

en demencia

APA Guidelines, 2007

Dementia-Related

Condition or

Symptom(s)

Recommended Treatments (coded

per key)

Treatments lacking

efficacy and Treatments

to be Avoided

Sleep disturbance

associated with

dementia

Sedating Medication indicated

for other condition given at

bedtime, otherwise Trazodone,

Zolpidem, Zaleplon [III].

Benzodiazepines recommended

only for brief use [II].

Consider risks of daytime sedation,

tolerance, rebound insomnia, falls,

worsening cognition, disinhibition,

delirium [II].

Antipsychotics if

insomnia is sole

indication.

Diphenhydramine [II].

Triazolam (due to

association with

amnesia).

Tratamiento síntomas psiquiátricos

en demencia

APA Guidelines, 2007

Dementia-Related

Condition or

Symptom(s)

Recommended Treatments (coded

per key)

Treatments lacking

efficacy and Treatments

to be Avoided

Psychosis or agitation

associated with

dementia

Environmental Interventions,

Reassurance, Redirection.,

Antipsychotics [II],

Anticonvulsants, Lithium, Beta-

Blockers only when other

treatments have failed [III]

Trazodone, SSRI’s when

antipsychotics poorly tolerated or

agitation s psychosis [III]

Benzodiazepines as needed for

infrequent agitation [II] (Lorazepam,

Oxazepam preferred [III]).

Use benzodiazepines with

caution due to risk of

sedation, worsening

cognition, delirium,

increased fall risk,

worsening of breathing

disorders.

Antipsicóticos atípicos y demencia

Los antipsicóticos atípicos (APA) pueden

considerarse como los fármacos de elección en

pacientes con demencia y síntomas psicóticos.

Risperidona (0.5-3 mg/día) Único con indicación

Olanzapina (2.5-5 mg/día) No autorizado

Quetiapina (25-100 mg/día) Especialmente en Lewy

Consenso Español sobre Demencias, 2005

Consenso español sobre demencias

Sociedad Española de Psicogeriatría

https://sepg.es/consenso-sobre-demencias/