Teresa Alarcón Alarcón

Servicio de Geriatría

Hacia enfoque integral de la nutrición en el paciente con Fractura de Cadera

¿Es importante?

Desencadenantes

Envejecimiento:

-Aumento radicales libres

-Senescencia celular

-Acortamiento telómeros

-Daño DNA

Fisiología y clínica observable Resultados

Variación genética

Enfermedad:

-Depresión

-Cancer

-Infección crónica

-Enf. Cardiovascular

-Diabetes/Obesidad

Activacion

Inflamación:

aum IL-6, PCR

Anemia

Sarcopenia

Osteoporosis

Hiperglucemia

aum. Coagulabilidad

Disrregulación neuroendocrina:

dism IGF-1

dism DHEAS

dism Cortisol

Disminución función

Perdida independencia

Aumento morbilidad

Aumento mortalidad

Robusto-----------------FRAGIL

Pérdida peso

Sarcopenia

Debilidad

Consunción Lentitud

Dis. Activ. física

Medioambiente

Fractura Cadera (al ingreso)

Comunidad

Peso (kg) 67 72

IMC (kg/m2) 27,6 31,3

Circunferencia brazo (cm) 27,3 29,1

Estado nutricional

Pérez Durillo. Atención Primaria 2011 Todas las diferencias estadísticamente significativas

Fractura Cadera (antes del ingreso)

Comunidad

Energía (kcal/d) 1.418 2.052

Proteínas (g/d) 60,1 93,8

Calcio (mg) 827 1.265

Ingesta media

Las ANCIANAS Españolas que sufren una FC están PEOR NUTRIDAS y COMEN MENOS

Application of comprehensive geriatric assessment for the detection of older people at risk of suffering a hip fracture. Case-control study

Application of comprehensive geriatric assessment for the detection of older people at risk of suffering a hip fracture. Case-control study

MTA Co-Managed Scores Otros

Edad y sexo varón (36) 2 9 3 22

Deterioro cognitivo / Demencia

(16)

2 3 2 9

ASA (15) 2 3 1 9

Deterioro ABVD previa (11) 1 3 1 6

Retraso Qx (11) 3 2 2 4

Deterioro Movilidad previa (10) 2 4 4

Charlson / CIRS-Index/ NHFS

(10)

1 5 4

Bajo IMC o Malnutrición (9) 3 1 1 4

Albumina baja (8) 2 1 1 4

Vivir en Residencia (7) 2 1 2 2

Complicaciones

postoperatorias (7)

1 6

Nº Comorbilidades (6) 2 1 3

Deterioro AIVD previa (5) 1 4

Linfocitos bajos (4) 1 3

Alta a una residencia (3) 3

FX Intracaps/Trocanterea (3) 2 1

No caminar tras la FC (2) 2

Factores predictivos de mortalidad y su frecuencia

Menendez Colino R

Porc

enta

je d

e la m

uestr

a

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CRM >2 Pfeiffer ≥3 IMC <21 Fuerzadisminuida

Anemia Albúmina<3,5 g/dl

Vitamina D ≤19

PTH ≥66

Vivos

Fallecidos

p<0,05

p<0,001

p<0,001

p<0,05

p<0,001

p<0,001

p<0,05

p<0,05

Características de los pacientes en las primeras 72 horas de ingreso asociadas a mortalidad a los 12 meses (Estudio FONDA)

OR 95% CI p-Value

Sexo (ref: varon) 0,66 0,43-1,01 0,056

Edad (ref > 85) 1,62 1,06-2,47 0,026

Índice de Barthel previo 0,98 0,98-0,99 0,006

Alteración cognitiva (ref ≤3) 1,78 1,11-2,84 0,015

Fuerza mano dominante (ref var >23 kg ;muj >13 kg) 0,51 0,28-0,91 0,024

Índice de masa corporal (ref ≥21) 1,78 1,14-2,87 0,015

Enfermedad cardiaca 1,49 1,02-2,18 0,035

Vitamina D < 20 y PTH <66 1,36 0,78-2,36 0,274

Vitamina D <20 y PTH ≥ 66 2,00 1,17-3,40 0,010

Hemoglobina >12 mujeres y >13 varon 1,61 1,11-2,35 0,012

Factores independientes de mortalidad a los 12 meses (Estudio FONDA)

El estado nutricional prefractura es un predictor de situación funcional al alta

La perdida de peso después de una FC, identifica mujeres

en riesgo de mala función y mala recuperación

↑ MortalidadMARCADORES

Albúmina*********Linfocitos**** Prealbúmina***Transferrina***IMC**MNA**Valores antropométricos**Colesterol*Vitamina D*Ingesta calórica baja*

↑ Estancia

↑ Reingresos

↑ Retraso Qx

↓Rec funcional

↑ Complicaciones

↓Cicatrización

La desnutrición tiene consecuencias graves en pacientes con FC

Desnutrición

Institucionalización

¿Es frecuente?

Autor Año Lugar N Calórica Proteica Mixta Desnutrición En riesgo vitamina D

Koval 1999 Nueva York (EEUU) 490 18% (Alb)

Nuotio 2015 Southern Ostrobothnia (Finlandia) 472 9% 42%

Saez 2007 Madrid 449 30% (Alb/Prots)

Koren-Hakim 2012 Petach Tikva (Israel) 215 11,60% 44,20%

Jiong Guo 2010 Suzhou (China) 207 9,66% 62,80%

Bell 2014 Australia 142 12,70% (IMC<18,5) 53,20% (Alb) 27%

Hoekstra 2011 Zwolle (Países Bajos) 127 1,57% 28,34%

Van Hoang 1998 Massachussetts (EEUU) 114 88,60% (Alb)

Montero 2007 Córdoba 110 20,90% (IMC y MA<p10) 77,30% (Alb, Prealb, Tf, Ch, Ls) 13,70% 47,7% (<20ng/mL)

García Casanova 2011 Barcelona 102 18,91% (MA) 79,40% (Alb)

Goisser 2015 Nuremberg (Alemania) 97 17% 38%

Bell 2013 Australia 96 37,50% (IMC<22)

Bell 2013 Brisbane (Australia) 82 50-52,2% (MA)

Pérez Durillo 2010 Jaen 80 5% (IMC<p10) 31,20% (Prots) 8,75% 43,75%

Eneroth 2006 Lund (Suiza) 80 28%/13,5% (IMC<22/MA<p10) 62% (Alb)

Lumbers 2001 Surrey (Reino Unido) 75 15%/46% (IMC<20/MA<p10) 68% (Alb)

Hanger 1999 Christchurch (NZ) 66 (MA<p5) (Prealb) 51%

Anbar 2014 Petach Tikva (Israel) 50 36%

Drevet 2014 Grenoble (Francia) 50 98% (Alb) 28,00% 58%

Pérez Durillo 2011 Jaen 44 50%/43,2% (IMC<27/MA)

Ponzer 1999 Estocolmo (Suiza) 42 52% (IMC<21)

FONDA 2015 Madrid 509 20,90% 80,40% 17,1% 79,20%

Díaz Bustamante M, et al

La desnutrición es muy frecuente en pacientes con FC

¿Cómo se presenta?

Valid cases

Peso (kg) 493 61,9 (11,5)

Altura (cm) 492 156,6 (8,9)

Índice de masa corporal (kg/m2) 492 25,2 (4,3)

Índice de masa corporal <25 kg/m2 492 260 (47,5%)

Índice de masa corporal <22 kg/m² * 492 99 (20,1%)

Albúmina (g/dL) 503 3,1 (0,4)

Albúmina <3,5g/dL 503 405 (80,5%)

Proteínas totales (g/dL) 509 6,8 (0,8)

Proteínas totales <6,5 g/dL 509 141 (27,7%)

Proteínas<6,5 g/dL y/o Albúmina<3,5g/dL ** 509 409 (81,2%)

Malnutrición mixta (calórica y proteica) 492 87 (17,1%)

Malnutrición calórica o proteica 492 421 (83,5%)

Ferritina (ng/mL) 501 234,9 (234,9)

C-Reactiva Proteina (mg/L) 479 91,2 (59,7)

Vitamina D (ng/mL) 501 16,3 (12,5)

Vitamina D <20 ng/mL 501 380 (75,8%)

Vitamina D <30 ng/mL 501 466 (93%)

Paratiroidea Hormona (pg/mL) 501 75,2 (62,4)

Índice musculo esquelético bajo 479 86 (18%)

Fuerza de prensión en mano dominante baja 479 399 (91,1%)

Sarcopenia 479 82 (17,1%)

* Malnutrición calórica; ** Malnutrición proteica. Valido casos: número de casos con datos válidos para cada variable.

Parámetros nutricionales de la muestra de pacientes ingresados por fractura de cadera (Estudio FONDA)

MALNUTRICIÓN

PROTEICO o CALÓRICA

(82,3%)

SARCOPENIA

(16,2%)

DÉFICIT VITAMINA D

(93%)

5,0%

(28)

13,2%

(67)

63,9%

(325)11,8%

(60)

1,6%

(8)

2,8%

(14)

1,4%

(7)

0%

(0)

Relación entre malnutrición proteico-calórica, sarcopenia y vitamina D (Estudio FONDA).

MALNUTRICIÓN

PROTEICO o CALÓRICA

(82,3%)

FUERZA

DISMINUIDA

(16,2%)

DÉFICIT VITAMINA D

(93%)

2,2%

(11)

4,1%

(21)

13,2%

(67)62,5%

(318)

1,6%

(8)

11,8%

(60)

1,4%

(7)

1,0%

(5)

Relación entre malnutrición proteico-calórica, fuerza y vitamina D (Estudio FONDA).

Nutrición /Fuerza/Vitamina D

• Malnutridos (*) + Fuerza + Vita D < 30 158 (34%)

• Malnutridos (*) + Fuerza + Vita D > 30 38 (2,8%)

• Malnutridos (*) + Fuerza Normal + Vita D < 30 6 (1,3%)

• Sólo Malnutridos (*) 3 (0,6%)

• No malnutrición mixta: 285 (61,3%)

* IMC < 25 + proteínas ingreso < 6 y/o Albumina ingreso < 3,5

¿Cómo detectamos y medimos la

desnutrición?

• ¿Pérdida de peso previa? ¿Ingesta/Qué tipo de dieta sigue en casa?

• Exploración: ¿Podemos determinar IMC?; ¿El paciente tiene desnutrición calórica?

• Analítica : ¿Hay desnutrición proteína previa al ingreso en el primer control analítico en urgencias? . Se solicitara proteínas, albumina, vitamina D

Propuesta pràctica (básica)

¿Cómo la tratamos?

• 1. Ejercicio

Propuesta de Tratamiento

INGRESO

y

DURANTE EL INGRESO

ALTA

• 2. Aumentar la ingesta oral

El volumen es el principal determinante de la ingesta de energía en losancianos, si aumentamos la densidad energética de la dieta se puedeaumentar el aporte energético tomado (comidas de alta densidadcalórico-proteicas)

Prescripción de dieta hospitalaria: ajustar al tipo de dieta que seguía en casa

Dar opción a elegir la dieta más adecuada para sus gustos y necesidades

Introducir lo antes posible durante la hospitalización dieta de textura normal

Propuesta de Tratamiento

• 3. Pautar suplementos nutricionales desde el primer día

*más adecuados a la situación clínica del paciente

*con la textura más adecuada a la situación

*el sabor más apetecible

*en horario más adecuado

Propuesta de Tratamiento

Suplementos nutricionales orales (SNO) en el paciente anciano:

*Los pacientes desnutridos o en riego de malnutrición el uso de SNO incrementa la energía, las proteínas y la ingesta de micronutrientes, mantiene o mejora el estado nutricional y mejora la supervivencia. Grado A

*En pacientes geriátricos después de fractura de cadera y cirugía ortopédica el uso SNO reduce las complicaciones. Grado A

*Los SNO particularmente los de alto contenido proteico, puede reducir el riesgo de desarrollo de úlceras de presión. Grado A

*En caso de riesgo nutricional: insuficiente ingesta nutricional, pérdida no deseada de peso > 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses, IMC < 20, hay que iniciar tratamiento con SNO. Grado B

“In geriatric patients after hip fracture and

orthopaedic surgery use ONS to reduce

complications (Grade A)”

Pautar 2 envases diarios de un suplemento

INGRESO:

Todos los pacientes

salvo los que mantengan

cifras normales de

proteínas totales y albúmina

en controles repetidos

AL ALTA:

mantener si:

- IMC <22 kg/m2

- Pt <6 g/dl ó Alb <3g/dl + ingesta escasa

BasalIngreso

n: 509Alta

3 meses

n: 134

6 meses

n: 119

Ca + Vitamina D 10 % 8 % 81 % 76 % 75%

Vitamina D 3 %

8 %

72 %

Choque

91 % 71 % 74%

Antiosteoporóticos 6 % --- --- 71 % 79%

Suplementos

Proteicos 0 % 95 % 70 % 11 % 6%

Fe IV --- 51 % --- --- ---

Fe oral 2 % 1 % 5 % 4 % 2%

Analgesicos

menores31 % 99 % 99 % 50 % 46%

Opiáceos 11 % 17 % 12 % 8 % 16%

Ejercicio físico 48,5% 85,1% 94% 95,8%

Tratamiento complementario en una muestra de pacientes con FC (Estudio FONDA)

12 meses

n: 103

71%

82%

84%

4%

---

2%

39%

11%

97,1%

• 4. Tratamos de forma intensiva el déficit de vitamina D (< 20 ng/ml)

Propuesta de Tratamiento

CALCIFEDIOL

CHOQUE

Alcanzar dichos niveles lo más rápidamente posible

La intoxicación por vitamina D se produce si los niveles son mayores de 150 ng/ml. (N Engl J Med. 2007; 357: 266-281).

Los niveles de vitamina D en los ancianos deben de ser

al menos superiores a 30 ng/ml, Sociedad Endocrinología de EEUU

IOF (Internacional Osteoporosis Foundation)

ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects os Osteoporosis and Osteoarthritis)

En España: SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y del metabolismo Mineral)

y DESEABLE 40 ng/ml

¿Obtenemos beneficios?

Pendiente de publicar

70

60

50

40

30

20

10

3.5

020 40 60 80 100 120

Edad

VO

2 M

ax (

ml/

Kg

/min

)

Reserva funcional 40 - 10%

Reserva funcional 60 - 45%

Reserva funcional 70 - 55%

Activo

Sedentario

RELACIÓN ENTRE CONSUMO MÁXIMO DE

OXIGENO, EDAD Y RESERVA FUNCIONALRelación entre consumo máximo de oxigeno, edad y reserva funcional

Beneficios clínicos Referencias

↓ Complicaciones (Principalmente Infecciones) 1,2,3,4,7,8,11,13,14

↓ Mortalidad 2, 3, 6,7

↓ Pérdida funcional 12

↓ Pérdida de masa ósea femoral 5

↓ Pérdida de Calidad de Vida 9

↓ Estancia media2,5,8,10,13,14

↓ Costes hospitalarios11

1) Botella-Carretero 2010, 2) Bonjour 1992, 3) Eneroth 2006, 4) Espaulella 2000, 5) Schurch 1998, 6) Duncan 2006,

7) Kang 2012, 8) Anbar 2012, 9) Hoekstra 2011, 10) Brown 1992, 11) Lawson 2003, 12) Tidemark 2004, 13) Myint 2013,

14) Olofsson 2007

Beneficios de la intervención nutricional en pacientes con FC

(Generalmente suplementos, ocasionalmente ejercicios, consejo dietético, reeducación)

Fuerza muscular

Índice de masa corporal

Anemia al ingreso

Insuficiencia de vitamina D

Factores asociados a mortalidad 1 año en fracturas de cadera modificables(Estudio FONDA)

en pacientes con fractura de cadera, los niveles de vitamina D están relacionados con la recuperación

funcional a lo largo de un año tras la fractura de cadera

Osteoporos Int. 2008; 19: 1283-1290

Joint Bone Spine. 2006; 73: 729-732

Mas altos niveles de Vitamina D mejor recuperación

funcional tras fractura de cadera

Correlación positiva entre niveles de vitamina D

e Indice de Barthel tras fractura de cadera

Osteoporos Int 2009; 20: 239-244. Estudian 1515 mujeres posmenopáusicas con OP y en tratamiento con difosfonatos.

Edad media 65 años (DE 9,1). Encuentran que las que presentan déficit de vitamina D, niveles más bajos de 20 ng/ml,

tenían menos DMO en espina y cadera que las que tenían niveles más altos, después de ajustar por edad, ingesta de

calcio y DMO. Y las que tenían los niveles deficientes con respecto a niveles mayores de 20 ng/ml, presentaron una

nueva incidencia de fx de cadera 1,77 (IC 95% 1,20-2,59)

Mas altos niveles de Vitamina D mayor DMO

en pacientes en tratamiento con

difosfonatos y con denosumab

Muchas Graciasporsu

atención