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Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

Módulo 3.

Edita: Esmon Publicidad S.A.Balmes 209, 3º 2. 08006 [email protected]: 978-84-946026-5-8 DL B 24303-2016

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Módulo 3. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

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PRESENTACIÓN

Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom-boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he-cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer-te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom-bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos e� caces y seguros para evitar estas complicaciones, sien-do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli-cación en los pacientes quirúrgicos.

CoordinadorDr. Juan I. Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

ProfesoradoDr. Juan I. Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Dr. Juan V. Llau PitarchJefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València.

Dr. Francisco S. Lozano SánchezServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca.

Más información

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5Módulo 3. Prevención de la ETV en pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

CONTENIDO MÓDULO 3

Prevención de la ETV en pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

Revisión Prevención de la ETV en pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

Introducción ...................................................................................................................................................................6

Factores de riesgo trombótico en cirugía mayor ambulatoria ........................................................7

Recomendaciones de trombopro� laxis en cirugía mayor ambulatoria ....................................9

Consideraciones en relación con los protocolos de trombopro� laxis ....................................10

Bibliografía ....................................................................................................................................................................12

Casos clínicos pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

Caso clínico nº 1 ..........................................................................................................................13

Caso clínico nº 2 ..........................................................................................................................15


Prevención de la ETV en pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

Juan V. Llau Pitarch Servicio de Anestesiología-Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Departamento de Fisiología. Universidad de Valencia.

E-mail: [email protected]

Introducción

Los procedimientos quirúrgicos que se realizan en régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA) im-plican una mínima estancia del paciente en el hos-pital. Si bien en un principio se requería que no hu-biera ingreso hospitalario, en la actualidad podrían incluirse tanto aquellos pacientes que son dados de alta el mismo día de la cirugía como los que los son antes de 24 horas desde la � nalización del cita-do procedimiento1,2. Con la mejoría de los cuidados perioperatorios, se ha propuesto incluir también en este grupo de procedimientos aquellos que podrían denominarse como “cirugía de vía rápida” (fast-track surgery), cuyo objetivo no es evitar el ingreso hospi-talario, sino reducirlo de manera signi� cativa hasta el mínimo imprescindible, siempre contando, como en el caso de la CMA clásica, con el apoyo logístico ne-cesario tras el alta. Las implicaciones de esta última de� nición trascienden la concepción real de ambu-latorización del paciente, y por lo tanto las conside-

REVISIÓN

(Nota preliminar: El texto de este artículo está basado en el documento multidisciplinario de recomendacio-nes de manejo de la trombopro� laxis en cirugía mayor ambulatoria patrocinado por la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria [ASECMA] y en el apar-tado especí� co de la guía europea de trombopro� laxis perioperatoria patrocinado por la Sociedad Europea de Anestesiología [ESA], que se encuentra en periodo de prepublicación).


raciones que se hacen en este capítulo al respecto de la trombopro�laxis de los pacientes intervenidos en régimen de CMA deben aplicarse a aquellos pro-cedimientos para los que estancia en el hospital es inferior a 24 horas.

Este capítulo tiene su origen en que una de las con-troversias existentes en el manejo periquirúrgico de estos pacientes es, precisamente, la pro�laxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Su in-cidencia real no es bien conocida, aunque se situa-ría, según las series consultadas, entre el 0,15% y el 1,4%3,4, probablemente inferior a la derivada de la cirugía convencional para intervenciones similares. Seguramente debido a esta circunstancia y al hecho de la escasa percepción del riesgo tromboembólico que se tiene en los pacientes ambulatorios, la trom-bopro�laxis se realiza en pocos de estos pacientes y de forma heterogénea en cuanto a los diferentes protocolos utilizados.

La Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulato-ria (ASECMA) publicó la primera guía especí�ca de trombopro�laxis en el año 2006, en un documento multidisciplinario de consenso5 que luego ha sido actualizado en 20116 y en 20167. El objetivo era, en los tres casos, buscar la evidencia existente y dismi-nuir la disparidad en la aplicación de las medidas de trombopro�laxis.

A continuación describiremos los factores de riesgo tromboembólico, destacando en la medida de lo posible aquellos que sean especí�cos de los pacien-tes que son intervenidos en régimen de CMA, para desarrollar a continuación las recomendaciones más actuales al respecto.

Factores de riesgo trombótico en cirugía mayor ambulatoria

Es conocido que los factores de riesgo de desarrollo de ETV en el ámbito quirúrgico están relacionados

con la propia intervención y con las características y las circunstancias del paciente. Aunando ambos gru-pos de riesgo, puede estrati�carse cada uno de los pacientes intervenidos de un determinado procedi-miento quirúrgico bajo un punto de vista de riesgo global de desarrollo de ETV.

El problema fundamental cuando esta propuesta teórica se traslada a la CMA es que la aplicación de las escalas de riesgo más habituales, como la clási-ca de Caprini modi�cada por el American College of Chest Physicians (ACCP) en su 9ª edición8, o la más reciente de Panucci9, se reduce simplemente a una extrapolación de los riesgos y de la incidencia de ETV procedentes de estudios realizados en procedimien-tos que no han seguido el protocolo de CMA. Por su parte, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) actualizada en 201010 no hace mención especí�ca a factores de riesgo relacionados directamente con la CMA, por la falta de evidencia con que se encuentran sus autores cuando preten-den aplicar las puntuaciones de estrati�cación a la misma; la conclusión a la que llegan es que la mejor aproximación es probablemente la extrapolación de los factores de Caprini, con algunas modi�caciones menores que proponen.

La clasi�cación �nal de estos pacientes en “muy ba-jo-bajo” o “moderado-alto” riesgo trombótico debe entenderse como una aproximación a la realidad, ante la falta de evidencia que puede aplicarse direc-tamente a los procedimientos que pueden realizar-se de manera ambulatoria. A pesar de esta falta de evidencia y de la consiguiente limitación importante en las recomendaciones o sugerencias que se han realizado en las guías publicadas, la propuesta de es-trati�cación goza del consenso multidisciplinario de los expertos que las han realizado con el objetivo de la mejor aproximación a la aplicación de medidas de pro�laxis de la ETV.

Factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico

Los diferentes procedimientos quirúrgicos que se realizan en régimen de CMA se amplían de forma constante. Cada una de estas intervenciones implica


un riesgo trombótico particular, aunque en general el riesgo será muy bajo-bajo o moderado. Las ciru-gías de alto riesgo trombótico, si bien pueden estar incluidas en la cartera de servicios de las unidades de CMA, representan un número menor.

No parece práctico hacer una relación de todos los procedimientos quirúrgicos asignando a cada uno de ellos un riesgo especí� co, pues, como se ha co-mentado, el listado varía y aumenta día a día. Sí pue-de a� rmarse que la mayoría de las intervenciones de ginecología y obstetricia, cirugía maxilofacial, derma-tología, urología, otorrinolaringología, cirugía plás-tica y cirugía vascular son de riesgo bajo. Las inter-venciones que más a menudo pueden suponer un riesgo moderado son las de cirugía general o cirugía ortopédica, algunas de las cuales se recogen en la Tabla 17.

Factores de riesgo relacionados con el paciente

No existe una clasi� cación completamente validada de los riesgos trombóticos relacionados con el pa-ciente en CMA. En algunos estudios observacionales se ha propuesto una estrati� cación para factores es-pecí� cos, pero uno de ellos no incluye procedimien-tos quirúrgicos de cirugía ortopédica3 y otro no fue diseñado para la validación de los mismos11. A pesar

de la falta de evidencia, la propuesta es incluir como factores de riesgo trombótico personal los derivados de la escala de Caprini modi� cada8 con aportaciones procedentes de la de Panucci9 y de las propuestas de la guía NICE10:

• Duración de la cirugía ≥90 minutos.

• Edad ≥60 años.

• Obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥40.

• Inmovilización preoperatoria de más de 4 días.

• Insu� ciencia venosa crónica.

• Cáncer activo o en tratamiento.

• Antecedentes personales o familiares de trombo-� lia o ETV.

• Embarazo o puerperio.

Dado que puede considerarse que no todos los fac-tores citados suponen un riesgo trombótico equi-valente, es posible establecer dos categorías de factores de riesgo: menores o equivalentes a un ries-go trombótico bajo, y mayores o equivalentes a un riesgo trombótico moderado (Tabla 2)7. Igualmente, cabe destacar que no existe consenso en algunos de estos factores cuando se aplican especí� camente a la CMA; así, el IMC podría ser considerado de riesgo solo si es ≥40, mientras que la duración de la cirugía podría considerarse si es ≥120 minutos (C.M. Sama-ma, comunicación personal).

Tabla 1. Listado de algunos procedimientos de cirugía general o de cirugía ortopédica que pueden conside-rarse de riesgo trombótico moderado.


Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria

A partir de estas consideraciones pueden estable-cerse las propuestas de trombopro�laxis de la ETV en CMA, derivadas tanto de la última guía del ACCP8

como de la guía NICE10, modi�cadas especí�camen-te para su aplicación en este tipo de régimen quirúr-gico. Así, en la Tabla 3 se recoge una aproximación sencilla a las propuestas de trombopro�laxis en CMA, cuyo desarrollo podría ser el siguiente7:

• En todos los pacientes que se intervengan qui-rúrgicamente en régimen de CMA debe valorar-se el riesgo trombótico global, derivado del inhe-rente a la intervención quirúrgica más el propio del paciente.

• Para los pacientes intervenidos de procedimien-tos de muy bajo-bajo riesgo trombótico de ETV que no presentan factores de riesgo individuales adicionales, se recomienda la aplicación de medi-das generales que incluyan la movilización precoz y mantenida, sin precisar otro tipo de trombopro�-laxis (mecánica o farmacológica) (1B).

• Para los pacientes intervenidos de procedimien-tos de muy bajo-bajo riesgo trombótico de ETV y que presentan factores de riesgo personales adi-cionales, se recomienda la aplicación de medidas generales (1B), y se sugiere valorar la administración de trombopro�laxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre cualquier otro fármaco (2B). Igualmente, se sugiere el empleo de medidas de trombopro�laxis mecánica (medias de compresión gradual o compresión mecánica inter-mitente) en caso de riesgo hemorrágico aumenta-do (2C).

• Para los pacientes intervenidos de procedimien-tos de moderado-alto riesgo trombótico de ETV sin factores de riesgo adicionales, se recomienda la aplicación de medidas generales (1B), y se sugiere la administración de trombopro�laxis farmacoló-gica con HBPM sobre cualquier otro fármaco (2B). Igualmente se sugiere el empleo de medidas de trombopro�laxis mecánica (medias de compresión gradual o compresión mecánica intermitente) en caso de riesgo hemorrágico aumentado (2C).

• Para los pacientes intervenidos de procedimien-tos de moderado-alto riesgo trombótico de ETV con factores de riesgo adicionales, se recomienda la aplicación de medidas generales (1B), junto a la

Tabla 2. Estrati�cación de los factores de riesgo personales de desarrollo de enfermedad tromboembólica ve-nosa en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en régimen de cirugía mayor ambulatoria.


administración de trombopro� laxis farmacológica con HBPM sobre cualquier otro fármaco (1B), valo-rando el empleo concomitante de trombopro� laxis mecánica (2C). Igualmente, se sugiere el empleo de medidas de trombopro� laxis mecánica (medias de compresión gradual o compresión mecánica inter-mitente) en caso de riesgo hemorrágico aumenta-do (2C).

Consideraciones en relación con los protocolos de tromboprofi laxis

Las recomendaciones de trombopro� laxis desarro-lladas en las páginas anteriores tienen matices que deben ser explicados.

Medidas generales

Las medidas físicas esenciales comienzan por la deambulación precoz, que en CMA es parte esen-

cial del protocolo de actuación. Otras medidas que deben tenerse en cuenta son los cambios de posición en los pacientes que han de permane-cer en cama más de 8 horas, el estímulo de las contracciones isométricas en la pantorrilla, las flexoextensiones de rodilla y tobillo, y la eleva-ción de los pies en la cama, junto a una hidrata-ción adecuada.

Estas medidas son su� cientes para los pacientes intervenidos de un procedimiento de bajo riesgo trombótico y que no tienen factores de riesgo perso-nales, pero deben formar parte de todos los protoco-los de trombopro� laxis, no solo de los pacientes en régimen de CMA.

Medidas farmacológicas: HBPM y duración

En caso de estar indicada la administración de pro� -laxis farmacológica debe recomendarse la adminis-tración de una HBPM, cuya relación bene� cio-riesgo parece superior a la de cualquier otro de los fárma-cos anticoagulantes (Tabla 4). Su administración de-

Tabla 3. Recomendaciones de trombopro� laxis en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en régi-men de cirugía mayor ambulatoria7. (Para su desarrollo e interpretación completos, véase el texto).


berá tener una duración de al menos 7 días; no se aconsejan protocolos de 3 días de duración ni una única administración de HBPM el día de la cirugía. Igualmente, se aconseja seguir las recomendaciones generales en los casos en que el riesgo quirúrgico así lo indique.

Algunas publicaciones parecen desaconsejar los pro-tocolos que se han planteado en estas propuestas, basándose, entre otras cuestiones, en la escasa inci-dencia de ETV en estos pacientes, incluso cuando se hacen procedimientos de alto riesgo trombótico con hospitalización inferior a 5 días3,12-14. Sin embargo, por el momento hay que ser cautos y debemos mante-ner las recomendaciones, dado que no existen, como ya se ha comentado, estudios con alto grado de evi-dencia que puedan determinar recomendaciones fuertes en sentido contrario.

Medidas farmacológicas: HBPM e inicio

Si se administra una HBPM como pro�laxis, la primera dosis puede administrarse antes de la cirugía (unas 12 h antes de su inicio) o tras el �nal del procedimien-to (tiempo óptimo en este caso entre 6 y 8 h después de �nalizarlo). Ambos protocolos pueden conside-rarse similares en e�cacia y complicaciones hemorrá-

gicas relacionadas. La elección de uno u otro depen-derá de las preferencias del equipo quirúrgico y de la estructura logística que tenga cada unidad de CMA. Solo en caso de que esté aconsejada la realización de una anestesia neuraxial parece que la administración en el postoperatorio debe ser la elección preferida, pues se mantendría la competencia hemostática completa durante la punción espinal (opinión de ex-perto; C.M. Samama, comunicación personal).

Medidas farmacológicas: ácido acetilsalicílico

Para los pacientes sometidos a cirugía ortopédica en quienes debe aconsejarse la administración de pro�laxis farmacológica cabe la alternativa de valo-rar el uso de ácido acetilsalicílico como trombopro-�laxis (2C). Esta cuestión está en pleno debate en la actualidad, y si bien en algunas publicaciones se desaconsejaba por completo el uso de ácido aceti-lsalicílico en los pacientes intervenidos de cualquier tipo de cirugía ortopédica15, en la 9ª edición de la guía del ACCP8 se deja la puerta abierta a esta po-sibilidad, aunque como segunda o tercera línea de tratamiento. En esta situación ha parecido obligado comentarlo, pero no debe situarse al ácido acetilsa-licílico como una opción preferente en los pacientes intervenidos en régimen de CMA.

Tabla 4. Características esenciales de las diferentes heparinas de bajo peso molecular.

12 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)12

Bibliografía

1. Ambulatory surgery handbook. International Association for Am-bulatory Surgery (IAAS). Disponible en: www.iaas-med.com/han-dbook

2. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; British Association of Day Surgery. Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia. 2011;66:417-34.

3. Panucci CJ, Shanks A, Moote MJ, Bahl V, Cederna PS, Naughton NN, et al. Identifying patients at high risk for venous thromboem-bolism requiring treatment after outpatient surgery. Ann Surg. 2012;255:1093-9.

4. Panucci CJ, Laird S, Dimick JB, Campbell DA, Henke PK. A validated risk-model to predict 90 day VTE events in postsurgical patients. Chest. 2014;145:567-73.

5. Raich Brufau M, Bustos Molina F, Castellet Feliu E, Castillo Monse-gur J, Gómez Luque JA, Jiménez Bernardo A, et al. Recomenda-ciones de tromboprofi laxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2006;11:11-7.

6. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofi laxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16:23-9.

7. Llau Pitarch JV, Arcelus Martínez JI, Castellet Feliu E, Fernández Borrell A, Fernández Montolí E, Jiménez Bernadó A, et al. Reco-mendaciones de tromboprofi laxis en cirugía mayor ambulato-ria. Documento multidisciplinar de consenso de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA). Cir May Amb. 2016;21:16-27.

8. Gould MK, García DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients. Anti-thrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed. Ame-rican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.

9. Panucci CJ, Laird S, Dimick JB, Campbell DA, Henke PK. A validated risk-model to predict 90 day VTE events in postsurgical patients. Chest. 2014;145:567-73.

10. National Clinical Guideline Centre – Acute and chronic condi-tions. Venous thromboembolism: reducing the risks of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embo-lism in patients admitted to hospital). NICE guidance. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/cg92

11. Haas S, Hohmann V, Bramlage P. Prevention of venous throm-boembolism using enoxaparin in day surgery: results of the SMART noninterventional study. Clin Appl Thromb Hemost. 2012;18:265-71.

12. Bouchard-Fortier G, Geerts WH, Covens A, Vicus D, Kupets R, Gien LT. Is venous thromboprophylaxis necessary in minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy? Gynecol Oncol. 2014;134:228-32.

13. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington de González A, Canonico M, Reeves G, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: pros-pective cohort study. BMJ. 2009;339:b4583.

14. Jorgensen CC, Jacobsen MK, Soeballe K, Hansen TB, Husted H, Kjaersgaard-Andersen P, et al. Thromboprophylaxis only during hospitalization in fast-track hip and knee arthroplasty, a prospec-tive cohort study. BMJ Open. 2013;3:e003965.

15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Las-sen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008;133:381S-453S.

Caso nº 1

Presentación del caso

María es una mujer de 67 años de edad y unos 58 kg de peso, sin antecedentes patológicos de interés. Acude a la consulta por haberse notado un pequeño bulto en la mama izquierda desde hace un par de se-manas. Se realiza la exploración pertinente y se remi-te para realización de mamografía. Cuando acude de nuevo a la consulta, el cirujano le informa de que pre-senta una patología mamaria, probablemente benig-na, pero que debería ser extirpada. Le comenta que la intervención es relativamente sencilla y que realizará un estudio anatomopatológico extemporáneo para descartar completamente la necesidad de otro tipo de intervención diferente a la tumorectomía. Si todo sale como se espera, la paciente será remitida a su do-micilio el mismo día de la intervención quirúrgica.

El día de la cirugía todo sale bien y el diagnóstico ini-cial se con� rma, por lo que no precisa realizar amplia-ción quirúrgica ni otro procedimiento. La duración de la cirugía ha sido de 50 minutos, la paciente sale del quirófano sin complicaciones iniciales y es transferi-da a la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) para su recuperación.

Casos clínicos pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria

Juan V. Llau Pitarch Servicio de Anestesiología-Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Departamento de Fisiología. Universidad de Valencia.

E-mail: : [email protected]


Tras 4 horas en la UCMA, según el protocolo habitual, la paciente es dada de alta. En el tratamiento, el ciru-jano no considera a la paciente susceptible de recibir HBPM y solo incluye analgesia y recomendación de deambulación moderada y progresiva.

Discusión

Este es un caso bastante típico, en mi opinión, de paciente que puede ser intervenida en régimen de CMA. Centrándonos en el tema de la pro� laxis anti-trombótica, vale la pena repasar los factores de ries-go presentes en este caso clínico:

• Factores personales: se trata de una intervención sobre patología no tumoral, de corta duración, en una mujer de 67 años de edad sin antece-dentes reseñables. Por tanto, entre los factores personales que pudieran incrementar el riesgo trombótico solo encontramos la edad (recordar que se considera factor de riesgo una edad de al menos 60 años, y que la cirugía debe ser de más

de 90 minutos de duración para que sea consi-derada como factor de riesgo).

• Factores propios de la intervención quirúrgica: es-tamos ante una cirugía que puede considerarse de bajo (o incluso muy bajo) riesgo trombótico (cirugía no extensa de partes blandas).

• Riesgo trombótico global: sumando ambos “ries-gos”, el resultado � nal es un procedimiento con bajo riesgo trombótico que no requiere trom-bopro� laxis especí� ca, siendo su� cientes las me-didas generales.

Cabe una pregunta: ¿y si se hubiera tratado de la ex-tirpación de una neoplasia maligna, sin realización de linfadenectomía, en una paciente que hubiera re-cibido quimioterapia previa? En ese caso, los factores de riesgo se suman y a la edad se añade un factor personal de alto riesgo trombótico como es la neo-plasia activa. En mi opinión, en tal caso, la decisión debería haber sido administrar una HBPM durante 1 semana, además de seguir con las medidas genera-les que se indicaron a la paciente.

Aspectos destacables

• A todos los pacientes intervenidos en régimen de CMA se les debe va-lorar su riesgo trombótico: factores personales más factores propios de la intervención quirúrgica.

• Ante la ausencia de riesgo trombótico moderado o elevado, se debe instar a los pacientes al cumplimiento de las medidas generales de trombopro� laxis por todos conocidas.


Caso nº2

Presentación del caso

Antonio es hipertenso en tratamiento y bien con-trolado, y fumador de casi una cajetilla de cigarrillos al día desde hace más de 20 años. Tiene 58 años de edad y una obesidad moderada (IMC = 32). Se le intervino hace unos 5 años de una herniorra� a bi-lateral que discurrió sin complicaciones. Ahora va a ser intervenido para realizarle una colecistectomía laparoscópica en programa de tarde, y el cirujano responsable le indica que, si todo es correcto y no hay complicaciones evidentes, al día siguiente por la mañana podrá irse a casa, donde deberá guardar re-poso relativo durante unos días. Le indica que debe-rá administrarse una dosis de HBPM la tarde anterior a la cirugía, preferentemente antes de irse a dormir, para que no pase demasiado tiempo desde la inyec-ción hasta la cirugía.

La intervención se inicia a las 5:30 h de la tarde. La cirugía previa del paciente hace que sea algo más laboriosa de lo normal, por lo que el tiempo quirúr-gico llega hasta casi 2 horas. El paciente se recupera correctamente y sin complicaciones, y pasa un par de horas en la sala de despertar. Luego es trasladado a una habitación del hospital hasta la mañana siguiente.

A las 8:30 h de la mañana el paciente se ha levantado, y el cirujano, tras explorarlo y comprobar que todo está correcto, redacta el informe de alta. El cirujano, ante la pregunta del paciente, insiste en que el repo-so relativo quiere decir que deberá deambular mo-deradamente por casa, sin hacer esfuerzos, pero sin dejar de pasear todos los días. Además, le indica que le acaban de poner una inyección en el abdomen y que esa será la pauta durante los próximos 6 días.

Discusión

Se trata de un caso bastante típico de intervención quirúrgica en régimen de CMA (concepto amplio). Tiene las siguientes características diferenciales:


• Cirugía realizada “por la tarde”.

• Intervención laparoscópica de duración >90 mi-nutos: es un procedimiento que supone, por sí mismo, un riesgo trombótico moderado.

• La edad, la hipertensión y ser fumador no son factores de riesgo en los pacientes que se inter-vienen en régimen de CMA.

• La obesidad moderada que presenta el paciente (IMC ≥30) supone un factor de riesgo añadido a la intervención quirúrgica.

Con los datos anteriores, estamos ante un paciente con riesgo global moderado de desarrollo de ETV en

el postoperatorio. La práctica correcta es la adminis-tración de una HBPM durante 7 días.

Cabe preguntarse si el inicio a las 8:00 h de la mañana es correcto, dado que han transcurrido unas 12 horas desde el � nal de la cirugía. Probablemente se trate de un protocolo de inicio subóptimo, pues debería ha-berse administrado la primera dosis postoperatoria en la madrugada, alrededor de las 3:00 h de la maña-na. Sin embargo, si se hubiera hecho así, el problema habría radicado en las dosis sucesivas (administra-ción cada 24 h), además de haberla administrado a una hora realmente intempestiva. Cada UCMA debe adaptar su práctica de trombopro� laxis a la logística que mejor le convenga y que mayor cumplimiento, con menor riesgo, suponga en cada caso.


Aspectos destacables

• La cirugía de duración >90 minutos debe ser evaluada cuidadosamen-te en relación con el riesgo trombótico. En muchas ocasiones, este im-plica la necesidad de trombopro� laxis.

• El mejor protocolo de trombopro� laxis en cada caso es el que se adap-te óptimamente a cada UCMA, que deberá revisar con regularidad su idoneidad y cumplimiento.

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