Presentación de caso clínico

CLARA NAVASEstudiante Primer AñoMaster de Formación en Paidopsiquiatría y Psicología de la Infancia y AdolescenciaUAB

Julio 2011Jornada de Clausura SCPIJ

Caso Clínico

� Paciente conocida por el servicio dePaidopsiquiatría, asiste a la consulta en compañíade sus padres. Derivada del servicio de cardiologíainfantil del Hospital.

� Motivo de consulta: Realizar una evaluaciónpsicológica con el fin de esclarecer si presenta untrastorno de la conducta alimentaría (TCA), debidoa que ha manifiestado pérdida progresiva de peso.

Anamnesis

Datos Personales

� Sexo: Femenino

� Fecha De Nacimiento: 28 de Marzo de 1993

� Edad: 18 años 1 mes

� Escolaridad: Primero de Bachillerato (Social)

Genograma

48 46

12 13

Anamnesis

ANTECEDENTES

� Médicos:

� Trasplante de corazón realizado hace dos años y medio

� Ingresó al hospital (6 mayo) por no tomar la medicación según prescripción médica

� Tto con corticoides

� Académicos:

� Desempeño por debajo de la media

� Absentismo escolar

� Perdida de año escolar

� Bullying en el colegio anterior

� Familiares:

� La madre ha presentado cuadro depresivo

� Suicidio en familia materna

� Divorcio

Curso Clínico

� Inicio entre noviembre-diciembre 2010.

� Bullying (compañero del colegio)

� Afecto depresivo

� Trastornos del sueño

� Disforia

� Anhedonia

� Conductas autolesivas (febrero)

� Disminución del apetito (perdió 13 kg)

� Septiembre (58 kg) - Enero (45 kg)

Enfermedad Actual

� Actualmente peso 50 kg talla 1,53 cm

� Imagen negativa de si misma

� Absentismo escolar

� Bajo rendimiento escolar

� Anhedonia

� Sentimientos de pesimismo y frustración

� Afecto plano

� Preocupación por su imagen corporal

Plan de Evaluación

� Aplicación de Pruebas (TCA, T. del Humor, T. Conducta)

� Medición del peso antes de entrar a consulta

� Entrega de cuestionarios a Padres

� Programación de sesiones (6 en total)

Pruebas Aplicadas

� Inventario de síntomas (SCL-90-R)� Escala de habilidades sociales (EHS)� Escala de evaluación de la imagen corporal (Gardner)� Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2)� Test de Actitudes hacia la alimentación (EAT)� Test de Bulimia de Edimburgo (BITE)� Test de Autoconcepto AFA (Forma A)� Inventario clínico para adolescentes de Millon (MACI)� Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI)� Inventario de Depresión (CDS)� Cuestionario de comportamiento infantil para padres (CBC-pardres)� K-Sads PL (Trastornos del humor, Trastornos de Ansiedad)� Test proyectivos gráficos (casa/árbol/persona (HTP), familia,

autoimagen)

Resultados

� La paciente se mostró colaboradora, con interés por las actividades

� Presentaba un ánimo plano

� Alexitimia

� En su proyección a futuro, refiere objetivos claros acordes a sus preferencias, como el estudiar lenguas.

Mediciones del Peso

51,3

52,4

50,9 50,8

53,6

51,7

49

50

51

52

53

54

24-mar 31-mar 07-abr 14-abr 21-abr 28-abr

Peso/ Kg

Peso/ Kg

Valoración de la sintomatología

� Trastornos del Humor (Depresión/Manías)

� Afecto depresivo (más tiempo en la cama, llantos frecuentes, desanimo por las actividades)

� Alteraciones cognitivas (olvida sus deberes escolares, se distrae con facilidad)

� Apetito disminuido (perdida de apetito con pérdida progresiva de peso)

� Culpa excesiva o inadecuada (con frecuencia siente culpa que no puede explicar)

� Alteraciones del sueño (se despierta en la noche, problemas para quedarse dormida y levantarse)

� Trastornos de Ansiedad

� Reducción del contacto (tendencia a mostrar inconformidad en situaciones sociales)

� Quejas somáticas (síntomas/quejas frecuentes que pueden deberse a la ansiedad)

� Obsesiones ( peso corporal y delgadez)

K-SADS PL SCL 90 R

� Somatizaciones Pc: 63

� Obsesiones y Compulsiones Pc: 63

� Sensitividad Interpersonal Pc: 70

� Depresión Pc: 70

� Ansiedad Pc: 70

� Hostilidad Pc: 63

� Ansiedad Fóbica Pc: 65

� Ideación Paranoide Pc: 60

� Psicotisismo Pc: 75

� Índice de Severidad Global (IGS) Pc: 75

� Total síntomas positivos (SP) Dramatización de los síntomas Pc: 87

Resultados Pruebas

• Autopunitivo Pc: 88• Difusión de la identidad Pc: 90• Desvalorización de sí mismo Pc: 94• Desagrado por propio cuerpo Pc: 93• Trastornos de la alimentación Pc: 106• Sentimientos de ansiedad Pc: 99• Transparencia Pc: 82• Alteración Pc: 84

MACI

• Académico: Pc= 60• Social: Pc= 90• Emocional: Pc= 1 Significativo• Familiar: Pc= 90

AFA

• Autoexpresión en situaciones sociales: Pc:4• Defensa de los propios derechos del consumidor: Pc:10• Expresión de enfado o disconformidad: Pc:20• Decir "no" y cortar una interacción: Pc:35

Habilidad Hacer peticiones: Pc: 5

EHS

Resultados Pruebas T. Humor

• Respuesta Afectiva Pc: 99

• Problemas Sociales Pc: 97

• Autoestima Pc: 75

• Preocupación por la muerte/salud Pc: 96• Total Depresivo Pc: 90

CDS

• Estado Pc: 98• Rasgo Pc: 96 STAI

Resultados Pruebas TCA

• Patrón de comportamientos compatibles con un trastorno de alimentación Pc: 90-95 EAT

EDI-2

• Escala de síntomas PD= 28 Posible bulimia nerviosa

• Escala de Gravedad PD= 12 Gran gravedadBITE

• Índice de insatisfacción PD: 7 insatisfacción significativa de su imagen corporal actual.

• Índice de distorsión PD: 3 No se encuentran alteración entre la imagen corporal percibida y la imagen corporal real.

GARDNER

• Obsesión por la delgadez Pc: 79• Ineficacia Pc: 75• Perfeccionismo Pc: 92• Desconfianza interpersonal Pc: 83• Inseguridad social Pc: 95

CUESTIONARIO DE COMPORTAMIENTO INFANTIL PARA PADRES(CBC PADRES)

El padre puntúa significativamente para la escala de problemas sociales:� Puntuación T: 68

� La madre puntúa significativamente en las siguientes escalas:

� Asilamiento Puntuación T=70

� Ansiedad/Depresión Puntuación T=70

� Problemas Sociales Puntuación T= 77

� Alteración del Pensamiento Puntuación T= 73

� Inatención Puntuación T= 75

Pruebas Proyectivas Graficas

Casa Árbol Persona

(HTPP)

• Inhibición social• Falta de seguridad• Sensaciones de

inadaptación, depresión• Introversión• Sentimientos de rechazo

y desprecio • Preocupación por lo que

otros piensen de ella• Ansiedad, Dependencia

Test de la familia

• Valoración de la figura materna

• Poca valoración de la figura del hermano

• Ambivalencia con la figura paterna

• Sentimientos de culpa• Ansiedad

Autoimagen

• COMO ME VEO Y ME VEN• Preocupación por sus

dificultades• Autoconsciente y tímida• Depresión, expresiones de

culpa• Sentimientos

compensatorios de debilidad

• Sensibilidad hacia las criticas

• Sentimientos de indefensión• COMO ME GUSTARÍA SER• Expresión de confianza y

seguridad• Animo alegre

Hipótesis Diagnostica

Cuadro compatible con:

� T. Conducta Alimentaria

� T. Adaptación

� T. Ansiedad

� T. Depresivo

Hipótesis Diagnostica

PSICOPATOLOGÍA SÍNTOMAS

Aplica No aplica

T. C. A. � Restricción comidas� Preocupación por el peso� Atracones (come dulces)� Puntuación de Pruebas

� No amenorrea� IMC normal � Recupera peso

T. Adap. � Factor estresante (Bullying?)� Disminución del rendimiento escolar� Fallos en Habilidades Sociales� Animo triste

� Curso no remite después de 6 meses� Los síntomas se pueden explicar por T.

afectivos

T. Ansi. � Preocupación por el futuro� Dificultad para concentrarse� Alteraciones del sueño� Bajo rendimiento escolar

� Prevalece el animo triste

T. D. � Afecto depresivo � Alteraciones cognitivas � Apetito disminuido� Culpa excesiva o inadecuada� Alteraciones del sueño

� Posible causa Tto con corticoides

Criterios para el Episodio Depresivo

Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas

� Estado de ánimo depresivo

� Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades

� Pérdida importante de peso sin hacer régimen o pérdida del apetito

� Insomnio o hipersomnia

� Fatiga o pérdida de energía

� Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados

� Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión

� C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

� D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

� E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los síntomas persisten durante más de 2 meses.

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

� EJE I TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO � Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un

trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancia.

� EJE II NINGUNO

� EJE III TRASPLANTE DE CORAZÓN

� EJE IV PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO (FAMILIA DISFUNCIONAL)

� EJE V EAG 51-60 (SÍNTOMAS MODERADOS)

TRATAMIENTO

� Inicio de tratamiento psicoterapéutico

� Pautas psicoeductivas a padres

� Orientación profesional

� Distocia familiar

Alteraciones del estado de animo y enfermedad crónica

� La enfermedad crónica en la niñez puede ser un factor de riesgo en la aparición de diferentes problemas emocionales/conductuales, incluso reconociendo que algunos niños y jovenespresentan características de resiliencia y de trastornos psicológicos en situaciones de salud adversas.

Efectos psicológicos en el trasplante

Investigaciones que han identificado problemas psicológicos en una parte de los pacientes pediátricos trasplantados:

� Fukunishi et al. (2002), Qvist et al. (2004), Spurkland et al. (2001) y Törnquist et al. (1999) verificaron niveles altos de ansiedad y depresión

� Törnquist et al. (1999) identificaron también que los niños trasplantados presentaron trastornos somáticos, problemas de atención y conducta desafiante y agresiva, así como déficits en competencia social.

� Gritti et al. (2006) observaron problemas exteriorizados, de pensamiento y de atención en niños trasplantados.

Referencias

� Elisa Kern de Castro, Bernardo Moreno-Jiménez Behavioral Psychology / Psicología Conductual, Vol. 16, Nº 2, 2008, pp. 307-320

� DSM IV, Manual Diagnóstico y Estadístico De Los Trastornos Mentales, American PsychiatricAssociation

GRACIAS!