presentacion coqueluche

8/6/2019 Presentacion coqueluche

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Sebastián Beltran C. ² Leonardo Marín C.Internos Pediatría

"Tos Ferina"

Universidad de Valparaíso



¿Por qué?

` Reciente brote local.

` Necesidad de actualizar conocimientos.

` Recordar y comparar la ultima circular MINSAL con la

evidencia actual.




Introducción

` Coqueluche, tos ferina o tos convulsiva.

` Enfermedad infecto-contagiosa de declaración obligatoria

causada por bacilos del género Bordetella.

` Se caracteriza por tos paroxística en accesos y efectossistémicos.

` Afecta mayoritariamente a los niños menores de 1 año,los cuales tienen el mayor riesgo de desarrollar algunacomplicación.




Introducción

` Síndrome coqueluchoideo.` VRS, ADV, Mycoplasma pneumoniae, VI, V PI,

Enterovirus y clamidia trachomatis en lactantes < 2meses y RN.

` Bordetellosis.

` Se estima que la enfermedad se produce enprácticamente el 90% de los contactos susceptibles, por loque la profilaxis es fundamental




Introducción

` Importancia:

` 1 de las 10 principales causas de muerte en niños menores

de 1 año.` 10 millones de casos al año a nivel mundial.

` 400.000 muertes derivadas.




Jules Bordet (1870-1961)

Octave Gengou (1875-1957)




Microbiología

` Bordetella Pertussis:

` Género Bordetella (parapertussis y bronchiséptica).

` Bacilo gram negativo, inmóvil y aerobio estricto.

` Exclusivo del humano.

` Cultivos especiales: sangre, albúmina, carbón y almidón

` Colonias visibles a los 2 ó 3 días.




Microbiología` Modo de transmisión:

` Por contacto directo de persona a persona, a través de gotitas de secrecionesrespiratorias de individuos infectados.

` Se ha estimado su transmisibilidad desde el caso índice a susceptibles en unadistancia hasta 1,5 metros.

` R eservorio:

` El hombre es su único huésped. Bordetella pertussis se aloja transitoriamente en lanasofaringe de los pacientes, de personas oligosintomáticas y asintomáticas(definidos como portadores transitorios).

` Período de incubación:

` 7 a 10 días y en raras ocasiones excede de 14 días (rango: 6 a 20).

` Período de transmisibilidad:

` la contagiosidad del enfermo es máxima durante el período catarral (5 a 7 días),antes de la fase paroxística y puede extenderse hasta tres semanas de comenzadoslos paroxismos típicos en los pacientes que no han recibido tratamiento.

` La importancia epidemiológica de los individuos escasamente sintomáticos y de losportadores transitorios es desconocida.




Factores de virulencia

Factor de virulencia

Sinónimos

Papel en la infección

1.Toxina pertussis AdherenciaFactor proliferación de leucocitos Promoción leucocitosisFactor sensibilizante de histamina Otros efectos tóxicosProteína activadora de islests

2.Toxina dermonecrótica Dermonecrótica

Toxina termolábil Paraliza cilios

3.Endotoxina FiebreLipopolisacárido termorresistente

4.Hemaglutinina filamentosa AdherenciaFactor hemaglutinante

5.Toxina adenilatociclasa Inhibición de células efectoras

Factores inhibidores de la adenilciclasa de la inmunidad

6.Fimbrias 2 y 3 Adherencia

7.Pertactina Adherencia

69-KDa proteína de membrana externa

8.Citotoxina traqueal Daño ciliar




Microbiología

` Patogenia:

` Bordetella pertussis:`

` Factores de adherencia (fimbrias, hemaglutinina filamentosa)

que le dan afinidad por el epitelio respiratorio ciliado y determinanla colonización.

` Citotoxina: Parte de la estructura, se libera al destruirse laBordetella. Causa parálisis ciliar, necrosis e inflamación de lamucosa bronquial.

` Se han identificado toxinas liberadas por la bacteria

(pertusinógeno, pertactina, adenilciclasas, toxinadermonecrosante) a las cuales se atribuyen los efectos sistémicosque caracterizan a la enfermedad grave del lactante.




Microbiología

` R espiratoria:` Colonización del epitelio ciliado nasal y luego

bronquial. Las adhesinas descritas favorecen la invasión,para que posteriormente la citotoxina cause cilostasia local,descamación ciliar y necrosis. Esto estimula la cascada

inflamatoria, aumentando la producción de mucus que seacumula y ocurriendo los infiltrados celulares. Esta vía favorecela formación de atelectasias y bronquiectasias.

` Sistémica:` Atribuída a la absorción y fijación irreversible de

pertusinogeno y del complejo de adenilciclasas sobre

diversos parénquimas. Es la vía de origen de la leucocitosis,linfocitosis, adiposis hepática y desnutrición, así comohiperinsulinismo con hipoglicemia secundaria, encefalopatía y trastornos del ritmo cardiaco.




Epidemiología

` Se basa en las notificaciones.

` Ha aumentado su incidencia mundial a pesar de losprogramas de vacunación.

` Comparar entre países es difícil por:` Diferencias en la definición de casos.

` Acceso a pruebas diagnósticas.

` Grado de sospecha clínica.

` Diferencias en notificación.` Programas de vacunación y cobertura de éstos.




Epidemiología

` Mayor incidencia en Asia, África y América del sur.

` Es endémica con ciclos epidémicos cada 3 a 4 años tras laacumulación de una cohorte susceptible de tamañosuficiente.

` Es extremadamente contagiosa, si el contacto esprolongado y estrecho:

` 90% < 1 año, 14% en adultos sobre los 40 años.

` Tasa de infección subclínica alcanza el 50% en personastotalmente vacunadas y en personas con inmunidadnatural




Epidemiología

` La protección contra la enfermedad típica comienza adisminuir 3 a 5 años después de la vacunación y no es valorable después de transcurridos 12 años.

` 2 grupos de riesgo: menores de 5 meses y mayores de 10años




Epidemiología

` Lactantes:

` Incidencia mayor en menores de 6 meses.

` US: < 4m 63,4/100.000 1980 98,2/100.000 2003

> 6 m 12,3/100.000

` Europa: la mayor incidencia también esta en este grupo etario

pero no se ha visto un aumento

` Canadá: 89% de las hospitalizaciones por coqueluche son

menores de 6 meses, y las muertes se concentran en los

menores de 3 meses.




Epidemiología

` Adolescentes:

` Europa: 115% incremento de la incidencia en > 14 añosentre 1998 y el 2002.

` USA: 5,5/100.000 el 2001 10,9/100.000 2003.

` A PERT: incidencia definida serológicamente enadolescentes y adultos de un 1% anual.

Incidencia de infección sintomática en el grupo

entre 10-49 años de 0,5 %.




Epidemiología

` Chile:` Desde la introducción de la vacuna DPT en Chile en 1974,

los brotes de Tos Ferina se produjeron cada 2 a 4 añoscon tasas de incidencia y de mortalidad cada vez más bajas.

` En los 10 años que siguieron a este ciclo, las tasasdescendieron en forma importante, sin embargo,comenzaron a aumentar en 1996 y alcanzó su máximo el2000 con una tasa 10 veces mayor a la de 1995. Desde el

año 2001 en adelante, ha presentado una tendencia aldescenso llegando el año 2003 a una tasa de 7,0/100.000

` Los brotes son causados por Bordetella pertussis, y no porBordetella parapertussis.




Epidemiología

` En Chile el total de casos notificados durante el año2005 fue de 1244, reportándose una tasa deincidencia para los menores de 1 año de 330 por

100.000.

` La mortalidad en el año 2004 fue de 0,4 % con 10casos fatales.




Epidemiología

` Casos confirmados del SSVQ 13/07/09 ± 30/07/09.

Procedencia < 6 meses6 meses -

1año 1 - 2 años 2 - 5 años > 5 añosSin Datos

edad Total

La Ligua 1 1 1 0 0 3

Quilpue 0 0 2 0 0 0 2

La Calera 1 0 1 0 0 0 2

Limache 2 0 0 0 0 0 2

Viña del Mar 15 3 1 1 0 1 21

Quillota 1 1 0 1 2 0 5

20 5 4 3 2 1 35




Clínica

` FaseCatarral:` Sintomatología catarral inespecífica, prodrómica, caracterizada por tos, coriza,

conjuntivitis.

` Su duración está entre los 5 y 7 días.

` Es la etapa de máxima contagiosidad.` Fase Paroxística:

` Empeoramiento de la clínica inicial, con la clásica tos en cuartas o quintas queterminan en un ³gallito´ final.

` En niños pequeños (<2 meses) puede ocurrir un episodio de apnea al final de los

accesos de tos, suplantando al ³gallito´.` Frecuentemente se presentan vómitos, y es característico de esta etapa la ausencia

de fiebre. En ocasiones puede existir conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales y petequias debido a los accesos de tos, incluso puede presentarse un prolapso rectal.

` Esta etapa puede durar entre 4 a 6 semanas, y es cuando ocurren lasmanifestaciones sistémicas de la enfermedad.




Clínica

� FaseConvaleciente:` Consiste en la persistencia de la tos, que puede durar varias

semanas o incluso meses.

` El cuadro clínico del niño mayor, adolescente y adulto suele no ser tan florido.` Tos 36-48 días y prácticamente nocturna.




Clínica

` Complicaciones:

` Mas comunes en aquellos que no se han inmunizado.

` Neumonía, convulsiones, encefalopatía, hipoxia cerebral,sobreinfección bacteriana, hipertensión pulmonar,hemorragia subconjuntival, prolapso rectal, apneas y muerte (<6m).

` Adultos: hernia inguinal, fracturas costales, disección

carotidea, HIC, neumonía, sincopes y muerte (en edadesextremas).




Laboratorio


` Cultivo

` IFD

` PCR

Guía MINS AL Febrero 2007



Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es

una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los

criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo

negativo

Laboratorio


Cultivo bacteriano en agar R egan Lowe

` ¿Gold Standar?

` Su sensibilidad decae si es tomada sobre las 2 semanas deiniciada la tos, y es menor si es un paciente inmunizado.

` Tres semanas después de la tos, sensibilidad de 1-3%.

` Resultado positivo puede estar en 72 hrs, pero requiere 2

semanas para confirmar resultado negativo.



Laboratorio


Inmunofluorescencia directa (IFD)

` Ambas técnicas deberían realizarse en paralelo para

maximizar las posibilidades de éxito. Se ha detectadohasta un 44% de falsos positivos.

` Sensibilidad de 60%, especificidad de 98%



Laboratorio


R eacción de Polimerasa en cadena (PCR)

` Tiene 2 a 3 veces mas sensibilidad que el cultivo cuando

la tos tiene más de 3 semanas o bajo tto ATB. (73-100%).` La especificidad puede se reducida por contaminación o

al detectar pacientes colonizados por Bordetella en eltracto respiratorio superior.

` No se realiza de rutina y es una técnica de excepción que

se realiza en un caso que cumple todos los criterios desospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivonegativo






negativo

Laboratorio


Serología

` Incrementos de anti-PT IgG y anti-FHA IgG son

detectables en el 90% de los casos, sin embargo el puntode corte no esta claro.

` La sensibilidad tiende a ser menor que su especifidad(20-90%) comparado con el cultivo y PCR.

` La serología, sobretodo IgA, no es de utilidad en niños bajo los 2 años.






negativo

Laboratorio


Serología

` Es útil en niños grandes y adultos con un cuadro de largaevolución.

` Se requieren dos mediciones que demuestre aumento delos títulos.

` El más útil la IgG o IgA para PT porque es único paraB.pertussis y decae tras la infección (4,5 meses), siendo

utilizado en Australia, Finlandia y Holanda comoherramienta diagnóstica.

` Está en proceso de validación y estandarización.






negativo

Definiciones según MINSAL

` Caso sospechoso: tos de al menos dos semanas, con uno de lossiguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómitopost tusivo sin otra causa aparente, o tos de menor duración si presenta lascaracterísticas del cuadro clínico. En neonatos y lactantes menores de 6meses, infección respiratoria que cursa con apneas.

` Caso confirmado: Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio o vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado por el laboratorio.

` Caso compatible o clínico: Caso sospechoso al cual no se pudodemostrar la asociación epidemiológica o confirmación por laboratorio.

` Contacto: cualquier persona expuesta al contacto prolongado y estrechocon el caso índice durante su fase catarral y primeras semanas del períodoparoxístico. En el caso de pacientes con tratamiento, se considerarán las tresprimeras semanas desde el inicio de la enfermedad.





` Contactos: miembros del grupo familiar directo, es decir, personasque duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De éstos, sólo seconsiderarán aquellos contactos con riesgo de enfermedadgrave o complicada:1. Lactantes < 1 año, independiente de su estado vacunal.2. Lactantes hasta los 2 años de edad con esquema de vacunación menor a 3 dosis.3. Mujeres embarazadas en el último trimestre.4. Adultos mayores de 65 años.5. Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas con capacidad funcionallimitada (cardiopatías congénitas u adquiridas con hipertensión pulmonar/sobrecargade corazón derecho, miocardiopatía coronaria del adulto y niño, fibrosis quística,secuelas de neumonía viral, displasia broncoalveolar, enfisema pulmonar crónico,EPOC, fibrosis pulmonar, neumonectomía u otras similares).6. Hospitalizados en la misma sala que el caso que no cumplan con la distancia de 1metro entre camas o cunas.7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo, sólo en caso de brotes.




Reacción de Polimerasa en Cadena (R PC), no se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumpletodos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y conIFD y cultivo negativo


` No se consideran contactos:

` Pacientes inmunocomprometidos: no hay reporte suf iciente

para considerarlos de mayor en riesgo que la poblacióngeneral, de desarrollar un curso grave de la enf ermedad.

` Pacientes con intubación oro/naso-traqueal: no representan en

general, una fuente de contagio para terceros, por lo que noserá necesario hacer quimioprof ilaxis a sus contactos en la sala.




Tratamiento del Caso ³Minsal´


Aislamiento

` Hospitalizar en régimen de aislamiento respiratorio por

gotas hasta completar 5 días de tratamiento atb.

` Hospitalizar en:

` R N y lactantes < 3 meses

` Coqueluche grave (accesos de tos con cianosis)` R iesgo complicaciones pulmonares o sistémicas



Tratamiento del Caso ³Minsal´


Antibióticoterapia



Tratamiento de Contacto ³Minsal´


Antibióticoterapia

` Indicado solo en los contactos y grupos de riesgo.

` Hasta 21 días de aparecido el caso primario y si es que nohan aparecido casos secundarios.





Antibióticoterapia





Inmunización

` Contactos < de 6 años que no han sido vacunados o hanrecibido menos de 4 o 5 dosis (DTP) deben iniciar ocompletar esquema según el P AI.

` Edad mínima de vacunación es de un mes y sobre 6 años

no deben ser vacunados.





Seguimiento

` O bservar síntomas respiratorios por 14 días deexposición.

` En contactos sintomáticos, está indicado el estudio delaboratorio. Se deberán manejar como caso confirmado.



Tratamiento del Caso según Literatura


Antibioticoterapia

` Review de la Cochrane recomendó el uso de azitromicina

y claritromicina como los agentes de 1º línea.

` Ensayo multicéntrico randomizado en Norte Américademostró similar eficacia de la azitromicina, siendo mejortolerada y con menores RAM.

Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD004404

Langley J, Halperin S, Boucher F et al. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004; 114:

e96±101




Antibioticoterapia

` La CDC US recomendó:

` Azitromicina tratamiento de elección en < de 1 mes` Azitromicina, eritromicina o claritromicina > o = 1 mes

Tratamiento del Caso según Literatura

Tiwari T, Murphy TV, Moran J. National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines.

MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-14): 1±16.




Antibióticoterapia

` En US se le da tratamiento a todos los contactos sinimportar su edad o estado inmunitario.

` En UK se da a grupos específicos de alto riesgo:` Lactante con < de 3 dosis de DTPa

` Embarazadas en su último mes de embarazo` Cualquier persona que cuide niños o atienda a personas en centro de

salud.

Tratamiento del Contacto en la Literatura




Inmunización

` Niños que han recibido 3 dosis de la vacuna, siendo la últimahace más de 6 meses, deben recibir una cuarta dosis.

` Niños bajo 7 años que han recibido 4 dosis, siendo la últimahace más de 3 años deben recibir la DTPa.

` Las guías nacionales de UK y Australia recomiendan DTPa aniños no vacunados, o parcialmente vacunados , cuando soncontactos sobre los 8 años (Australia) y 10 años (UK).

Tratamiento del Contacto en la Literatura

American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed.. Elk

Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; pp. 498±520

National Health and Medical Research Council. Pertussis infections. The Australian Immunisation Handbook. 8th ed.. Canberra, Australia: Australian Government Department of

Health and Ageing; pp. 205±216



Estrategias potenciales de prevención


V acunación de los padres como protección

` En Australia, Francia, Alemania, USA y Austria se

recomienda dosis de refuerzo dTpa a todos los padres derecién nacidos.

` Modelling demostró beneficio en la reducción de

coqueluche infantil, combinando la vacunación a losadultos cada 10 años sobre los 20 y vacunandoselectivamente a los contactos de RN dentro del hogar.Van Rie A, Hethcote H. Adolescent and adult pertuss is vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine 2004; 22: 3154± 3165.





V acunación temprana e inmunización neonatal

` ¿Puede utilizarse la vacuna acelular en infantes menores de 6-8 semanas?

` Italia, vacunó al nacimiento y a los 3-5-11 meses logrando unarespuesta protectora más temprana.

` US, demostró que a los 6 meses no había diferencia y a los 7 meses era incluso menor.

` Alemania, demostró mejor respuesta a los 3 meses, pero sindiferencias a los 7 meses.

Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C et al. Immunogenicity of a threecomponent acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics 2003; 111: 1042±1045.

Halasa N, O¶Shea A, Lafleur B. Safety and Immunogenicity of an additional dose of DTPa given at birth. 45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and

Chemotherapy, Washington DC, USA, 2005.(Abstract).

Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008; 152:

655± 660.





V acunación materna durante el embarazo

` Es una posibilidad, ya que se ha demostrado paso de

anticuerpos por la placenta.

` No existen estudios de seguimiento de estas madres conla vacuna celular para evaluar la respuesta.

Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 614±624.



Conclusiones

` El coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa queha demostrado un aumento en su incidencia a expensasde los menores de 1 año y los mayores de 10 años.

`

Se ha demostrado que la azitromicina es una alternativasegura para el tratamiento y que debiera ser utilizadacomo 1º linea.

` El esfuerzo para la disminuir la incidencia debe enfocarseen el grupo de adolescentes/adultos portadores de la

enfermedad.` No existe consenso entre los distintos países sobre cuales

son los grupos más beneficiados con la profilaxis.





No deben inf ormarse:` Aquellos casos de pacientes que, teniendo exámenes

inmunológicos (IFD) , bacteriológicos (cultivos) o de

biología molecular (RPC) positivos, sean asintomáticos u

oligosintomáticos respiratorios, no cumpliendo con ladef inición de caso sospechoso.

` Estos casos en su mayoría corresponden a f enómenos de

colonización transitoria sobre la cual el programa devacunación carece de impacto.

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