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Análisis de situación de la enfermedad Coqueluche

Provincia de Santa Fe, año 2011

Gobernador: Dr. Hermes Binner

Ministro de salud: Dr. Miguel Ángel Cappiello

Secretario de salud: Dr. Miguel González.

Directora Provincial de Planificación, Control de Gestión y Estadísticas: Dra. Raquel Musso

Directora Provincial de Promoción y Prevención de la Salud: Dra. Andrea Uboldi

Coordinador de Red de Bioquímica: Bioq. Eduardo Anchart

Coordinadora de Información Estadística: Lic. Cristian Godoy

Coordinadora de Información Epidemiológica: Lic. Cecilia Moyano

Director Programa de Epidemiología: Dr. Julio César Befani Bernal

Equipo de trabajo: Liliana Benegas, Sandra Brazza, Hernán Escobar, Mirta Villani, Marta Calderón, Pedro Morana, Walter Moscardini

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INTRODUCCIÓN La enfermedad conocida como Coqueluche, Tos ferina o Tos convulsa es una patología respiratoria aguda,

endemo- epidémica, de distribución universal y de notificación obligatoria. Su agente causal es una bacteria

Bordetella pertussis y el hombre es el único reservorio. Se caracteriza por su alta contagiosidad, la tasa de

ataque secundario varía entre 90 y 100%. Tanto la infección natural como la vacunación no confieren inmunidad de por vida.

Se presenta en forma de ciclos epidémicos, produciéndose brotes cada 3-5 años por acumulación de

susceptibles. De las enfermedades prevenibles por vacunación, es una de las que presenta mayores

dificultades en su control, tanto en Argentina como en el mundo.

Un marcado descenso en el número de casos notificados a nivel nacional se produjo a partir de la

introducción en el calendario oficial, en la década del ´60, de la vacuna contra tos convulsa a células muertas.

Hasta el año 1984, el esquema básico consistió en 3 dosis (aplicadas a los 2, 4, y 6 meses) más un refuerzo a

los 18 meses. Pese a este esquema implementado se registraron brotes en los años 1972, 1976, 1980 y 1984. En 1985 se agregó un segundo refuerzo al ingreso escolar, situación que cambió el patrón cíclico de los

brotes de Coqueluche. Con dicha intervención, la tasa de notificación se redujo en forma constante hasta el

año 2003 (639 casos; 1,8 x 100.000 habitantes). A partir del cual comienza la re-emergencia hasta alcanzar una

tasa de notificación de 5,7 x 100.000 en el año 2005. Simultáneamente se observó un incremento de casos tanto en la población infantil preescolar (de 2 a 4 años) como entre los adolescentes y adultos jóvenes (de 15

a 49 años). El aumento se registró en forma de brotes en localidades de 11 de las 23 provincias. Durante el

año 2008, con respecto al año 2007, esta patología fue la que mayor aumento registró, con una tasa media nacional de 0,75 cada 100.000 habitantes.

Razones para la reemergencia

• Coberturas de vacunación subóptimas (< 95%): acumulación de susceptibles

• Eficacia de la vacuna se estima ente 70-90% luego de la 3° dosis

• La inmunidad por enfermedad natural así como por vacunación se pierde considerablemente

después de 5 a 8 años.

• Cambio en la edad de afectación de casos, con síntomas atípicos, sin diagnóstico o con diagnóstico

tardío.

• Déficit en control de focos y tratamiento de contactos

En nuestra provincia, durante el año 2011, se registraron 2243 notificaciones de casos sospechosos de

Coqueluche al sistema de vigilancia epidemiológica. (Cuadro Nº 1) El análisis de los casos según lugar de

procedencia y su clasificación final, atendiendo a los criterios clínicos y laboratoriales, permitió observar que: � Los departamentos Rosario y 9 de Julio presentaron mayores valores en la tasa de notificación por

100.000/habitantes

� Se confirmaron 270 casos (12%) de los notificados, 139 positivos para Bordetella pertussis : 4 con cultivo ( +) y una asociación con Influenza A , 1 Bordetella parapertussis y 8 Bordetella s/p.

� Se clasificaron como probables 208 casos (9,2%), de los cuales 26 tuvieron cultivo negativo.

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Cuadro N° 1 Casos de Coqueluche según clasificación final y lugar de procedencia (departamento) Pcia de Santa Fe-Año 2011

DEPARTAMENTO Confirmado Descartado Probable Total

General

Tasa De Notificación (X 100.000

Hab)

9 DE JULIO 5 19 4 28 93,93

BELGRANO 2 11 1 14 31,78

CASEROS 12 1 13 16,35

CASTELLANOS 7 26 2 35 19,30

CONSTITUCION 4 23 1 28 32,76

GARAY 2 2 9,57

GENERAL LOPEZ 3 6 2 11 5,64

GENERAL OBLIGADO 3 2 5 2,80

IRIONDO 1 21 3 25 37,48

LA CAPITAL 81 215 90 386 73,98

LAS COLONIAS 2 8 2 12 11,24

ROSARIO 131 1241 46 1418 118,31

SAN CRISTOBAL 5 8 34 47 70,55

SAN JAVIER 1 6 7 22,83

SAN JERONIMO 6 12 4 22 27,45

SAN JUSTO 1 4 2 7 17,18

SAN LORENZO 19 119 7 14 8,79

SAN MARTIN 1 2 1 4 6,29

VERA 1 1 1 3 5,87

OTRAS PROVINCIAS 13 13 N/C

S/D 15 3 18 N/C

Total Provincial 270 1765 200 2243 70,08

Fuente: Ministerio de Salud-Dirección de Promoción y Protección de Salud-Programa de Vigilancia Epidemiológica

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Mapa Nº 1


Mapa Nº 2


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Las notificaciones de casos sospechosos correspondieron principalmente a la población infantil (80% eran

menores de 1 año), sin embargo se destaca la aparición de casos con sintomatología compatible entre

adolescentes y adultos-jóvenes. (Figura 1)


De los casos notificados, el 54,6 % correspondió al sexo masculino. (Figura 3)


En relación a los signos y síntomas de los casos notificados observamos que la tos estuvo presente en más

del 90% de éstos. Solamente en el 36% se describió la presencia de tos paroxística, en accesos. (Figura 5)

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El 78,8 % de los 270 casos confirmados correspondió a menores de 1 año y, dentro de este grupo, el 64%

correspondió a menores de 4 meses; los 10 casos fatales pertenecían a este último grupo etáreo. (Cuadro

Nº 2, Figura 2)

Cuadro Nº 2. Casos de Coqueluche según edad y clasificación final.

Pcia de Santa Fe-Año 2011

NOTIFICADOS EDAD

Frec. % CONFIRMADOS FALLECIDOS

Menor a 2 meses 632 28,18 67 7

2 a 3 meses 508 22,65 69 3

4 a 5 meses 293 13,06 39

6 a 11 meses 338 15,07 38

1 año 148 6,60 19

2 a 9 años 109 4,86 13

10 a 19 años 41 1,83 8

20 años y mas 56 2,50 2

S/D 118 5,26 15

Total 2243 100 270 10


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El 64% de los casos confirmados tenia el esquema completo para la edad según el dato consignado en la

ficha epidemiológica. Sin embargo, en el 17% no se pudo valorar esta importante información puesto que no

se registró la condición de vacunado en la ficha respectiva. Observamos que este alto porcentaje debe ser

revertido, debiendo registrarse “siempre” dicha condición, especialmente en los niños preescolares y

adolescentes. (Cuadro Nº 3)

Cuadro Nº 3. Condición de vacunación de los casos confirmados

Pcia de Santa Fe-Año 2011

Esquema de

vacunación Frecuencia Porcentaje

Completo 173 64,07

Incompleto 51 18,89

S/D 46 17,04

Total general 270 100


Durante el año 2011, se observó un aumento en el número de notificaciones a partir de la SE 23 teniendo su

pico máximo en la SE 27, época de mayor consulta por patología respiratoria; sin embargo el mayor número

de casos confirmados se observó en la SE 46 como era de esperar en esta patología, cuya mayor incidencia se

da en los meses de la primavera –verano. (Figura 4)

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Los 10 óbitos ocurridos entre los casos confirmados eran menores de 4 meses: 2 menores de 1 mes, 5 menores de 2 meses, 2 menores de 3 meses y 1 de 3 meses; 3 eran mujeres y 7 varones; 4 procedían de la

región Rosario (Depto. Rosario: 3 y Depto. San Lorenzo: 1), 5 de la Región Santa Fe (Depto. La Capital) y 1 de la

Región Rafaela (Dpto. 9 de Julio: 1 caso con domicilio en Bandera Santiago del Estero).

Entre los niños fallecidos, la tos estuvo presente en todos ellos con una duración menor a 5 días, la cianosis en 3 y apnea en un caso. Los casos de la Región Rosario (4/10) se caracterizaron por ser prematuros con

antecedente de internación en neo. Sólo el caso de 3 meses de edad había recibido 1 una dosis de

pentavalente.

Las confirmaciones se realizaron por PCR en ANF (8 /10), 1 caso presentó una PCR no detectable con cuadro clínico compatible, y 1 caso no tuvo estudios de laboratorio pero la clínica era compatible y se determinó un

probable nexo epidemiológico (madre sintomática de 15 años no estudiada). En estos 2 casos sin

confirmación de laboratorio, el estudio se complementó con la revisión de las respectivas historias clínicas.

Estudio comparativo periodo 2008-2011

En la provincia de Santa Fe en 2007 se inició un brote de Coqueluche, resultando confirmados 136 casos (36,9

%) de los 368 casos notificados. El 55 % de los casos confirmados correspondieron a menores de 1 año y el 77 % a menores de 4 meses. Se produjeron 13 óbitos (8,8 % de los casos confirmados), todos menores de 4

meses de edad y con procedencia establecida en las localidades de Santa Fe Capital (3 casos), Laguna Paiva

(1 caso), Recreo (1 caso), Díaz (1 caso), Cañada Rosquin (1 caso), Rosario (3 casos), Reconquista (1 caso), Fray

Luis Beltrán (1 caso) y Pérez (1 caso). Durante el año 2008, se reportaron 745 casos sospechosos; confirmándose el 11,3% de los mismos. De los 84

casos confirmados, 3 fallecieron. En los años siguientes, se incrementaron los casos notificados pero los

valores de la tasa de confirmación fueron sensiblemente menores (1% para 2009 y 2% para 2010). En tanto

durante el año 2011, se registró un aumento del 200% de los casos notificados respecto del 2008, siendo la

tasa de confirmación del 12% (270), levemente superior a la del año de referencia. Cabe aclarar que, si bien en

cifras absolutas se registró un número mayor de óbitos (10), en términos de tasa representó un valor similar y

por debajo del 4% de los casos confirmados. (Cuadro Nº 4)

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Cuadro Nº 4. Casos notificados según clasificación final y casos fallecidos durante el periodo 2008-

2011

CLASIFICACION

FINAL

Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011

Casos notificados 745 780 1286 2243

Casos

confirmados

84 8 29 270

Casos

descartados

627 770 1241 1765

Casos probables 34 2 16 208

Fallecidos* 3 2 1 10


*Nota: los casos fallecidos se encuentran comprendidos en la categoría “confirmados”

Desde el año 2009, el comportamiento de las notificaciones se manifestó acorde con el ciclo epidémico de la

enfermedad; sin embargo en el año 2011 se registró un importante aumento de los casos que se pueden asociar a una

mayor sensibilidad del sistema de vigilancia, tanto clínica como laboratorial. (Figura 6)

Figura 6


En el periodo2009-2011 se reiteró la ocurrencia de la máxima cantidad de registros aproximadamente

entorno a la semana epidemiológica 25, pero con un notorio comportamiento creciente de los valores

modales (2009:60; 2010: 84; 2011: 141). Asimismo se apreció una persistencia de casos hacia las semanas

finales del año (SE 48-49). (Figura 7)

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Figura 7


Desde el año 2010 en el Sistema de Vigilancia de Laboratorio (SIVILA) se discriminan claramente casos en estudio, áquellos que están en espera del resultado del laboratorio; casos probables, casos confirmados, áquellos en los cuales se identificó el agente etiológico; casos no conclusivos, áquellos que tuvieron un resultado de laboratorio no concluyente y requieren la evaluación clínica epidemiológica para el cierre del

caso. Es importante recordar que un análisis de laboratorio con resultado negativo no descarta el caso.

En los últimos 3 años, las frecuencias relativas de las notificaciones de casos confirmados y probables

acompañó el comportamiento creciente manifestado por los casos notificados. En tanto los casos

descartados tuvieron un comportamiento opuesto. (Cuadro N º 5; Figuras 8)

Cuadro Nº 5. Comportamiento de los casos confirmados, descartados y probables, 2009-2011

Año Notificados Confirmados % Confirmados Descartados

% Descartados

Probables % Probables

2009 780 8 1.03 770 98.72 2 0.26

2010 1286 29 2.26 1241 96.50 16 1.24

2011 2243 270 12.04 1765 78.69 208 9.27


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Figura 8


Estrategias de control

Las estrategias de control se apoyan en 2 pilares: vacunación y antibióticos.

1. Vacunación

• Mantener elevadas coberturas de vacunación cumpliendo con las vacunas de calendario

• Realizar búsqueda activa de casos; vacunación casa por casa, en refugios y comedores,

especialmente en barrios donde las condiciones de vida son menos propicias para la

accesibilidad a los establecimientos de salud. ( Monitoreo rápido de cobertura)

Estrategias con vacuna dTp

Desde 2009

• Vacunación a personal de salud en contacto con lactantes menores de 1 años alcanzando altas

coberturas

• Vacunación a los 11 años para disminuir los susceptibles en contacto con lactantes

Desde 2011

• Frente a la situación epidemiológica, la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia y el Programa

Nacional de control de enfermedades inmunoprevenibles decidieron implementar la estrategia de

capullo vacunando a los padres de los RN de mayor riesgo (prematuros y con peso inferior a 1500g)

Desde 2012

• Vacunación embarazadas: a fines de Enero de 2012 se decidió implementar la inmunización de

todas las mujeres embarazadas, a partir de la vigésima semana de gestación, con triple bacteriana

acelular. En el caso de no captación temprana, la vacunación se realizará en el post parto inmediato

previamente al egreso de la maternidad.

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2. Antibióticos

• Asegurar el tratamiento al caso probable o confirmado

• Realizar quimiopriofilaxis a los contactos

Algunas consideraciones finales

El fuerte impacto que la enfermedad Coqueluche ha tenido en la población de menores de un año, pone en

evidencia la gravedad de esta patología para la población infantil. Especialmente, el grupo de los niños

menores de 2 meses de edad fue el más afectado tanto en morbilidad como mortalidad.

Por lo tanto les comunicamos las siguientes recomendaciones:

√ Incentivar la vigilancia epidemiológica

Permanecer alerta los equipos de salud, tanto en atención primaria como en los hospitales, para la detección

de los casos, la notificación oportuna a las autoridades sanitarias y la realización inmediata de las acciones de

bloqueo.

Fortalecer la vigilancia epidemiológica a los fines de identificar áreas con población susceptible, ajustar el

pedido de estudios de laboratorio a los criterios de caso sospechoso y adecuar las estrategias de control de la

enfermedad.

√ Evaluar y mantener elevadas coberturas de vacunación

Aprovechar todas las oportunidades disponibles localmente para completar las vacunas necesarias en niños y adolescentes.

Informar a los padres sobre los riesgos de la tos convulsa especialmente en lactantes y niños pequeños y las ventajas de cumplir el calendario completo de vacunación.

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