VIII Curso Anual de Vacunología Ciro de Quadros para América Latina4-7 noviembre 2019

Buenos Aires, Argentina

Desafíos con respecto a estrategias de vacunación en la Región de las AméricasCoordinadora: Carla Vizzoti

Varicela: ¿Una o dos dosis? María Catalina Pírez

Profesora Clínica PediátricaDepartamento de Pediatría, Facultad de Medicina

Universidad de la República, UruguayHospital Pediátrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell

mcpirez@yahoo.com

Declaración conflictos de interés

He recibido honorarios como consultante para Amsud PasteurFoundation/Banco interamericano de Desarrollo y OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS)

He recibido honorarios para traslados y participación en eventos científicosde: OPS, Instituto Sabin, Global Health Fundation

He participado en Advisory Boards para GSK, Wyeth, Pfizer, Merck, Novartis ySanofi Pasteur.

He integrado equipos de investigación que han recibido subvenciones para elfinanciamiento de investigaciones científicas de Sanofi Pasteur y Pfizer.

Enfermedades por virus varicela – zoster.

Gershon A and Gershon MD Clinical Microbiology Reviews 2013; 26 4) p. 728–743 Laupland KB et al Pediatrics 105 (5):E60,2000Courtesy of J.H.T. Waldhausen, M.D

Infección severa S. pyogenes

5 añosMiositis de soleoen el curso de varicela

Varicela típica

Varicela con neumoníaen niño con enfermedad

hematooncologica 72 años dolor neuropatico, ADN varicela en saliva.“zoster sine herpete”

35 años, HZ diseminado en tratamientopor linfoma

Infección virus varicela zoster: espectro clínico - Enfermedad viral altamente contagiosa, endemo – epidémica

- Único reservorio el hombre.

- Tasa de ataque 80-90%.- Transmisión vía respiratoria

antes del debut clínico.- Países sin vacunación universal 10 % población

adulta es susceptible.

- Amplio espectro clínico: Varicela típica hasta formas graves por virus VZ o porsobreinfección bacteriana.

- Inmunosuprimidos, embarazadas, recién nacidos (RN) y ancianos riesgo de formas graves de varicela o herpes-zoster.

- Brotes de guarderías, escuelas, instituciones de residencia permanente y hospitales.

- Herpes Zoster: niños, adultos, inmunosuprimidos

Prevenir con vacuna: enfermedad, casos secundarios, brotes y complicaciones Varicela complicadaVZ: neumonía, encefalitis,miocarditis, nefritis,

enterocolitis, CIDSobreinfección bacterinaS. aureus – S. pyogenes:Celulitis bacterianaMiositis, Fascitis necrotizanteNeumonía bacterianaSepsis/Shock tóxico

Complicaciones post-infección: cerebelitis, , neuritis ópticaSíndrome Guillen BarréPacientes inmnosuprimidos:Enfermedad fatalVaricela diseminada, prologadaFiebre persistenteVaricela hemorrágicaNeumonía. Hepatitis. Encefalitis.

Gershon A and Gershon MD Clinical Microbiology Reviews 2013; 26 4) p. 728–743 Diafenbach K et alPediatric Infectious Diseases Elsevier Long S. 4t ed 2012 Chapter s 17, 70 and 76

WHO position paper, June 2014. No. 25, 2014, 89, 265–288 http://www.who.int/wehttp://www.cdc.gov/chickenpox/images/variaap002.jpgAvila ML, Hospital nacional de Niños “Dr. Carlos Saénz Herrera”, San José, Costa Rica.

Varicela no complicada

Ausentismoescolar/liceal y laboral

Enfermedad en personas con riesgo de varicela grave:

EmbarazadaInmunosupimidosVaricela fetal y RN

> 12 años

BrotesEscuelasHospitalesAsilos

Herpes Zoster (culebrilla)

Reactivación del VVZ desde gangliossensitivos: vesículas en 2 o3dermatomas sensitivos

- Neuralgia post-herpetica.El dolor puede manterse por meses

- Otras complicaciones: vasculopatias, meningitis, meningoencefalitis, mielopatia, cerebelitis, enfermedades oculares.- Programas maduros de vacunación universal demuestran disminución HZ.Pediatr Infect Dis J 2016;35:1132–1136

AL. Vacunación Varicela Justificación. Formas clínicas - Estacionalidad Clínica:100 a 500 lesiones (secuelas)

http://www.cdc.gov/chickenpox/images/variaap002.jpgAvila ML, Hospital nacional de Niños “Dr. Carlos Saénz Herrera”, CR

Varicela pre-vacunación: Alta incidencia 42,9 por 1.000 personas por año.

-Hospitalizaciones: 3,5 por 100.000 hab. en < de 15 años (IC 95%: 2,9–4,1) .

-Media de las hospitalizaciones 5 a 9 días. Complicaciones más frecuentes : infección cutánea (3 a 61%),infección pulmonar (0 a 15%) y afecciones neurológicas (1 a 5%)

México: Estacionalidad Años 2004, 2008, 2011233 to 381 cases/100,000

Marzo - Mayo

Barcach, Pediatr Infect Dis J 2012;31:1263–1268, Falleiros Arlant LH et alBMC Public Health 2019; (19):528 Vazquez M e t alSalud Publica Mex 2017;59:650-656. https://doi.org/10.21149/7997

Semana 29- 47

Argentina: Estacionalidad 2012 y 2013250-450 casos/100.000 habitantes

AL. Vacuna Varicela Justificación: Alta Incidencia

México: Incidencia: 233 to 381 cases/100,000 Colombia estimación país: 700,197 casos y 60 muertes en ausenciade vacunación, costos de atención médica US $88,734,735, para 2008 y US $101,023,480, 2017. Efectividad vacunal estimada 85% (1 dosis) y 95% para 2 dosis con cobertura de 80%. La vacunaciónes costo-efectiva

Argentina: Incidencia229 a 409/100.000 habitantes

Falleiros Arlant LH et alBMC Public Health 2019; (19):528Vazquez M et al Salud Publica Mex 2017;59:650-656.

Casos1233/añoRisaraldaAumentosignificativoPereira,tasa 151SantuarioTasa 476

Total combinando costo directo e indirecto porcaso de varicela fue: 2947.7 USD (hospitalizado) and 322.7 USD (ambulatorio).

Argentina: Costo anual en niños ≤14 años en2015 se estimó en 40,054,378.0 USD.

Neyroa SE et al Arch Argent Pediatr 2019;117(1):12-18Giglio N et al J Med Econ. 2018 Apr;21(4):416-424

- Varicela casos : 3367 - 57.6 % en ≤ 4 años. - Hospitalizaciones: 164 (4.9 %)

- Tasa hospitalización 65.3/10 000 /año (95 % [CI]:55.4-76.5)

- Tasa hospitalizaciónes en niños sanos:57.2/10 000/año (95 % CI: 67.7-48.0)

- Niños inmunocomprometicos: 19

223 casos

10 % varicela complicada

5 fallecidos

Vacunación Universal1 dosis a las 12 mesesMarzo 2018

Perú

Castillo ME,Rev peru. Pediatr. 2016: 68(2). ISSN 1993-6826 (versión impresa),ISSN 1993-6834 (versión on-line)

AL Vacuna Varicela Justificación: Letalidad

Falleiros Arlant LH et alBMC Public Health 2019; (19):528 https://doi.org/10.1186/s12889-019-6795-0

Mortalidad en todas las edades.Más muertes en menores 4 años

Varicela-Vacuna 1 dosis Vacuna Varicela 2 dosis

Composición vacuna: Virus atenuadoCepa OkaCepa MAV/06

-

Eficacia Cepa Oka 98 - 100%MAV/06 no hay datos

-

Efectividad (mundo real) Cepa Oka 1 dosis: 97- 100 % varicela severa85-87% cualquier tipo varicela

Cepa MAV/06: 54 %

Cepa Oka 2 dosis efectividad: -97-100 % varicela cualquier

severidad

Grupo etareo que transmite la enfermedady blanco de vacunación

1 a 4 años (salud pública) 1 a 18 años y adultos jóvenes susceptibles

Efecto rebaño Altas coberturas + vacuna alta efectividad (OKA) +++++

Altas coberturas + vacunas con probada alta efectividad (OKA) +++++++

Efectividad en profilaxis post-exposición

Si

Vaccines Fifth Edition 2008 Plotkin S, Orestein W and Offit P Oh SH et al Clin Vaccine Immunol. 2014 May;21(5):762-8 Shaw A and Gershon AA Vaccines That Work and Lessons Learned Varicella Virus Vaccination in the USVIRAL IMMUNOLOGY 2017; 31 (3) :1-8 Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014. No. 25, 2014, 89, 265–288 http://www.who.int/wer Gershon A and Gershon MD Clinical Microbiology Reviews 2013; 26 4) p. 728–743 Deseda C et al Varicella task force. SLIPE. 2016 http//slipe.org/pdf/VaricellaPositionPaperJunio2016.pdf., Salleras L et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):411–423Gershon AA et al Varicella Vaccine . Vaccine Plotkin S, Orenstein W Offit P 5ta. Ed. 2008, Macartney K et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.:CD001833. Arbeter MA eta al Pediatrics 1986;78(Suppl):748–56.; Asano Y Pediatrics 1977;59: 3–7; Moor M et al Vaccine 2004;23:325–8 Hattori F Vaccine 2017;35(37): 4936-4941 Lee YH eta al Korean Med Sci 2016; 31: 1897-1901

Vacunas Varicela: eficacia, efectividad y efecto rebaño

Vacuna Varicela: Estado actual de los programas de vacunación en América Latina

http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/calendario-vacunacion-infantil-iberoamerica http://www.msal.gov.ar/prensa/index.php?option 15 enero 2015

• Falleiros Arlant LH et alBMC Public Health 2019; (19):528 https://doi.org/10.1186/s12889-019-6795-0

*

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**

*

Una dosis: 8 países*Dos dosis: 7 países

SRPV/Monovalente

SRPV= Sarampión-Rubeola-Papera-Variceral

• 1 DOSIS VVZv: reducción 88% hospitalizaciones y 59% consultas ambulatorias entre 1994–2002. • Tasa anual de incidencia: reduccIón de 85% entre 2005-2006 (justo antes de la recomendación de 2 dosis) vs 2013-2014. • La reducción más importante fue en incidencia en niños entre 5–9 y 10–14 años de edad.• “Breakthrough” varicela: infrecuenten v acunados, usualmente leve y las complicaciones graves excepcionales. • Efectividad 1 DOSIS VVZv: 100% para prevención enfermedad moderada o severa y de 81% para cualquier tipo de varicela.• Efectividad 2 DOSIS: 97 - % 100% para todo tipo de varicela

Shaw J and Gershon AA Vaccines IMMUNOLOGY 2017; 31 (3) :1-8 Lopez A et al, MMWR sept 2016, 65 (34): 902-905 Leung J et al Expert Rev Vaccines. 2017 April ; 16(4): 391–400.

Dos dosis97.4% reducción

1993-95 vs 2013-14

U.S. Varicelaantes 1996 anualmente,-4 millones de casos- 11,000–13,500hospitalizacionesrelacionadas a varicela- 100–150 muertes

2da dosis-85% reducción

vs 2013-14

Near Elimination of Varicella Deaths in the US After Implementation of the Vaccination Program

Mona Marin, John X. Zhang, Jane F. Seward Pediatrics 2011, (128) SSUE 2. Leung J, Marin M Hum Vaccin Immunother. 2018 Jun 25:1-4.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

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0.7

0.8

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Year

<20 yr

<50 yr

>=50 yr

1era. dosis

2da

dosis

Reducción 94% 2012-16 vs. 1990-1994 (era pre-vacunal); y un 47 % desde 2005-2007 inicio 2da dosis

Reducción por edad : 99% en <20 años, 95% en 20-49 años & 80% en ≥50 años

2da dosisReducción 47% 2005-7vs 2015-16

Tasas de visita ambulatoria, US, 1994 - 2012

(MarketScan claims data)

Leung J et al J Pediatric Infect Dis Soc. 2016 ; 5(4): 395–402.

-Reducción de 84% 2012 vs era pre-vacunal; -Reducción adicional 60% en el período de 2 dosis

2da. dois1era

dosis

-El número de brotes disminuyó en un 78%, disminuyendo de 147 en 2005 a33 brotes en 2012 (p = 0,0001)

Legun J et al Pediatr Infect Dis J. 2015 Oct; 34 (10): 1105-1109.

Impacto del programa de vacunación contrala varicela con 2 dosis en EE. UU: epidemiología de los brotes de varicela: datos de 9 Estados, 2005-2012

2da. dois

Avila-Aguero ML et al EXPERT REVIEW OF VACCINES, 2016http://dx.doi.org/10.1080/14760584.2017.1247700

Reducción significativade la incidencia de varicela

Casos notificados de varicela según grupos de edad antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, 2007-2015

Hospitalizaciones por varicela según grupos de edad antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, 2000-2014

Avila-Aguero ML et al EXPERT REVIEW OF VACCINES, 2016http://dx.doi.org/10.1080/14760584.2017.1247700

Reducción de las hospitalizaciones por casos complicados de varicela. Cota Rica 2000-2014

Avila-Aguero ML et al EXPERT REVIEW OF VACCINES, 2016http://dx.doi.org/10.1080/14760584.2017.1247700

Falleiros Arlant LH et alBMC Public Health 2019; (19):528 https://doi.org/10.1186/s12889-019-6795-0

1 dosis vacuna varicela

-Epidemiological burden of varicella infection

-Seroprevalence-Varicella incidence before and after introduction of universal vaccination- Complications pre and post vaccination- Mortality- Economic burden of varicella infection- Economic evaluation of vaccination

Varicela Consulta a Servicios de Emergencia Medica Movil (privado) 1997-2005

Arch Dis Child 2008;93:845–850. doi:10.1136/adc.2007.126243

Menores de 15 años:En 2005, las tasas de incidencia se redujeron en un 87% (p,0.001)

Efecto rebaño-80% (p,0.001) grupo ‹ 1 años, -97% (p,0.001) grupo 2 a 4 años, -81% (p,0.001) 5 a 9 años,- 65% (p,0.001) grupo 10 a 14 años

Varicela. Incidencia Pre y Post vacunación. 1989 a 2016 Uruguay

0

20

40

60

80

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120

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1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Varicela. Tasa/100.000 habitantes 1989-2016

Vacunación universal 1dosis a los 12 meses

Vacunación universal 1 dosis 12 meses y

2da. dosis a los 5 años

2 cohortescon 2 dosisQuian J el at Arch .Dis. Child 2008; 93:845-850

Dall’Orso P et al. Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): 116-122, Amorin B et al. Rev Med Urug 2008, 24:230-237

Vomero A. et al Revista Chilena Infectologia 2014. Prevención de Varicela en América Latina y el Caribe Papel de Posición de SLIPE 2016

Boletín Epidemiológico Agosto 2016. División Epidemiología Dirección General de la Salud Ministerio de Salud

Actualización de enfermedades de notificación obligatoria http://www.msp.gub.uy/

sites/default/files/archivos_adjuntos/Bolet%C3%ADn%20epidemiol%C3%B3gico.%2010%20de%20agosto%202016..pdf

2014 a 2016 casos: 76 % 0 a 14 años21% 15 a 39 años

Reducción incidencia -73 %

• Hospitalizaciónes: Disminución significativa de en un 81% en < de 15 años y de 94 % en niños de 1 a 4 años.

• Reducción significativa ingresos a cuidado intensivo.

• Asociación varicela e infecciones graves por S.pyogenes o S.aureus en

vacunados no se describe actualmente.

Antes 1999: 4,500 casos cada año, -Defunciones 3% y 4% al año, en grupo de 1 a 4 años; por: sepsis a

Pseudomona, púrpura, choque séptico, neumonía y neumonitis (las dos últimas en > de 5 años).

Varicela. Brotes. Situación Nacional 2009 a 2012 .Uruguay

Actualización de varicela a la SE 23 202AC accesible Epidemiologia www.msp.gub.uy. http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Informe_Varicela_julio_2012.pdf

Año 2012 edad de los casos; media 13 años, mediana 12, modo 9

Estudio de un Brote de Varicela en el Departamento de Paysandú, Uruguay. Año 2013N

úm

ero

de

caso

s

Edad en años

•83% de los casoscon menos 50 lesiones.

•> 10 años mas fiebre y 35% más de 50 lesiones•Ninguna hospitalización o caso grave

Menor de 50

lesiones

Mayor de 50

lesiones

P

Días de

ausentismo

6.6 +/- 2.2 7.9 +/- 2.9 N.S

Días de fiebre 1.5 +/- 0.9 2.8 +/- 2.0 <0.05

Edad > 10 años 16/125 (12.8%) 9/26 (34.6%) <0.01

Paysandu 113.124 habitantes ; 28.168 (24.9%) son <de 15 años. Del total de menores de 15 años 25.716 están escolarizados.151 casos varicela en 2013

El 97% estaban vacunados, 1 dosis al año de vida.

Número de lesiones:

Canziani C y col Rev Méd Urug 2015; 31(3):179-187

Marzo 2014 se incorpora 2da. dosis a los 5 años

Scotta MC et al. Early impact of universal varicella vaccination on childhood varicella and herpes zoster hospitalizationsin Brazil.Vaccine (2017), https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.11.057

Hospitalizaciones en < 20 años. Número de casos varicela, incidencia según grupo etareo y costos por año.Pre-vacunación 2003-2013 vs Post- vacunación 2014-2046 . Brasil Porcentaje de reducción de incidencia por grupo etareo

• DATASUS, government’s open-access public health database system• 1 dosis Sarampion-Rubeola-Paperas-Varicela (MMRV) a los 15 meses• Introducción en el Programa Nacional Inmunizaciones setiembre 2013.

Los costos directos de atención se redujeron un 37.91%

• Reducción incidencia de hospitalizacionesde 27.33 a 14.33 / 100000 por año = Reducción de 47.6% (95% IC18.19-77.04%, p < 0.001)

• Grupo vacunado (1-4 años)reduccion significativa - 67%

- Efectividad 1 dosis de varicela

--86% (95%CI 72–92%) varicelacualquier severidad

- 93% (95%CI 82–97%) varicelamoderada y severa

- 22.0% de los casos breakthrough varicela o varicela modificada (post-vacunal 42 días después de la vacunación

- Breakthrough (varicela modificada) casos menos severos (menos 50 lesiones) comparados con casos de niños no vacunados (p < .001).

A.L. Andrade et al. / Vaccine 36 (2018) 479–483

Segundadosis e n2018

Vacunación universalDocumento posición OMS (2014) y SLIPE (2016)

OMS posición año 2014

• Los países que consideren varicela comoun problema de salud pública debenconsiderar la introducción de la vacunaal programa rutinario de vacunacióninfantil.

• Debe asegurar los recursos para garantizar una cobtertura ≥80%.

En relación a 2 dosis de vacuna de varicela:

• 2 dosis VVZv para países en los que la meta programática sea, además de disminuir la mortalidad y la morbilidad, disminuir el número brotes

• Países en los que los que el promediode edad de los que adquieren la infección sea alto (≥15 años de edad) : vacunación adolescentes y adultos con 2 doses

SLIPE posición año 2016

• Incorporación de la vacuna de varicela en todos los países de América Latina y el Caribe en los esquemas nacionales de inmunización, con esquema de dos dosis: primera a partir de los 12-18 meses de edad y la segunda dosis entre los 4-6 años, como prevención primaria .

• La implementación de una sola dosis reduce la carga de la enfermedad (morbimortalidad) pero no la circulación del virus y los brotes.

• Una segunda dosis reduce además, la transmisión viral y el número total de los brotes, produciendo mayor efectividad y su potencial eliminación y erradicación.

Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014. No. 25, 2014, 89, 265–288 http://www.who

Prevención de varicela con vacunación. Vacunación universal, experiencia región de las Américas:

• Efectividad de la vacuna con 2 dosis: 97-100% cualquier severidad varicela

• Buena efectividad con 1 dosis para formas moderadas a severas + efecto rebaño: coberturas ≥ 90 % de la/las dosis con vacunas con alta efectividad (OKA).

• Control de brotes de varicela de brecha para evitar casos graves en > 13 años (inmunosuprimidos , embarazadas) y niños no vacunados .

Vacunación individual:

• Ofrecer vacunación o 2da dosis a quienes no recibieron 1 dosis o no se vacunaron.

• Evitar infección de embarazadas/recién nacidos = Ofrecer vacunación o segunda dosis a mujeres en edad fértil.

Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014. No. 25, 2014, 89, 265–288 http://www.who.int/wer

“El futuro de los niños es siempre hoy,

mañana será tarde”

Gabriela Mistral

Gracias por su atención.

MontevieoRio Uruguay

Punta del Este