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©2016 Ascendo Consulting Sanidad & Farma. Prohibida su revelación o reproducción sin autorización expresa del autor www.ascendoconsulting.es©2016 Ascendo Consulting Sanidad & Farma. Prohibida su revelación o reproducción sin autorización expresa del autor
Proyecto MapEA: Mapa de recursos para
enfermos de Alzheimer
Resultados Castilla y León
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ÍNDICE
0. Introducción 3
1. Herramientas de planificación y organización 5
2. Proceso asistencial del paciente con deterioro cognitivo/demencia 23
3. Recursos disponibles para el manejo de la enfermedad 47
4. Áreas de mejora y recomendaciones/ iniciativas prioritarias 65
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0. Introducción
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A lo largo del presente documento se exponen las conclusiones de la encuesta realizada al Panel deexpertos de la Comunidad de Castilla y León sobre distintos aspectos relacionados con el abordaje delas demencias en la región
PROCESO ASISTENCIAL
HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN
ÁREAS DE MEJORA Y RECOMENDACIONES
ASPECTOS ANALIZADOS EN LA ENCUESTA
Se detallan las herramientas de planificación y organización existentes y en desarrollo: Planes de Salud, Estrategias y Planes Estratégicos, Guías Clínicas, Protocolos, Programas, etc.
Se analizan en profundidad los subprocesos que lo integran, niveles asistenciales y perfiles que intervienen y relación entre ellos.
RECURSOSSe detallan los recursos estructurales y tecnológicos existentes en la Comunidad para el manejo de la patología.
Se presentan las áreas de mejora e iniciativas a poner en marcha para solventarlas a lo largo del proceso asistencial.
En ocasiones, tanto las áreas de mejora como las iniciativas hacen mención a los recursos estructurales y tecnológicos así como a las herramientas de planificación y organización disponibles.
1
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3
4
PANEL DE EXPERTOS DE LA COMUNIDAD DE CASTILLA Y LEÓN
PERFIL PROFESIONAL PROFESIONAL
Neurología Dr. Miguel Goñi Imicoz
Psiquiatría Dr. Manuel A. Franco Martín
Atención Primaria Dr. Pablo Baz Rodríguez
Asociaciones de familiares de pacientes D. Domingo Aceves Martín
Nota: a lo largo de la presentación se han señalado los comentarios relevantes realizados por el Panel de Expertos con el siguiente icono: E
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1. Herramientas de
planificación y organización
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HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN SEÑALADAS POR LOS EXPERTOS
Nota: el detalle de estas herramientas se detalla en las siguientes diapositivas.
Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
La Comunidad de Castilla y León cuenta con diferentes herramientas de planificación y organizaciónque establecen el marco de actuación para el abordaje de las demencias / deterioro cognitivo
1. IV Plan de Salud de Castilla y León. Perspectiva 2020
2. Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica
3. Estrategia de Atención al Paciente Crónico
4. Plan Regional Sectorial de Atención a Personas Mayores
5. Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria 2007
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012)
7. Proceso de atención al paciente crónico
8. Guía MARAL
9. Tarjeta “Te Cuido”
10. Programas de prevención del deterioro cognitivo/demencia
11. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia
Marco general para abordar problemas
de salud
Herramientas para el abordaje de las
demencias
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias/
El IV Plan de Salud de Castilla y León se centra en los determinantes sociales, la promoción de lasalud y la prevención de enfermedades así como en implicar a las personas en el mantenimiento desu propia salud, sin olvidar aspectos más asistenciales relacionados con problemas concretos desalud vinculados al diagnóstico, la curación, la rehabilitación o los cuidados paliativos.
Entre los objetivos del IV Plan de Salud está el de mejorar la atención a personas conenfermedades neurodegenerativas y enfermedad mental, como la enfermedad de Alzheimer através de las siguientes medidas:
1. Avanzar en la prevención y detección precoz mediante el desarrollo de programas deformación y sensibilización de los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria,para la detección de signos y síntomas de enfermedades neurodegenerativas
2. Promover la cooperación y el funcionamiento integrado entre los sistemas sanitario y socialinvolucrados en la mejora de la atención integral a las personas con enfermedadesneurodegenerativas y a sus familiares.
La Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica establece las prioridades deactuación consistentes en ofertar recursos que garanticen la continuidad de cuidados para laspersonas con enfermedad mental.
Comprende cinco líneas estratégicas, encaminadas a la promoción de la salud mental, la ordenaciónasistencial, la accesibilidad y desarrollo de programas específicos, la integración y soporte de laspersonas con enfermedad mental y sus familias y la mejora de la formación, información einvestigación en este ámbito. Actualmente no está vigente.
Actualmente está obsoleta, ya que su vigencia finalizó en 2007.
1. IV Plan de Salud de Castilla y León. Perspectiva 2020
2. Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es
La Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León se centra en cinco aspectos fundamentales:• Organizar y adecuar los recursos hospitalarios a las condiciones y necesidades de estos pacientes.• Potenciar el papel de la atención primaria y mejorar sus condiciones para facilitar su atención eficaz.• Asegurar la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales que intervienen para garantizar la
continuidad de los cuidados.• Avanzar hacia la integración asistencial a través de la coordinación efectiva de los sistemas sanitario y social.• Promover la participación activa por parte de pacientes y personas cuidadoras, en el mantenimiento de la salud.
3. Estrategia de Atención al Paciente Crónico
El Plan Regional Sectorial de Atención a PersonasMayores, actualmente obsoleto, se estructura en cuatro grandes áreas:1. Personas con un nivel de salud razonablemente adecuado que abordan esta etapa de la vida con expectativas de desarrollo
personal y social. Acciones dirigidas a posibilitar el envejecimiento activo
2. Población que se encuentra con limitaciones para mantener una calidad de vida adecuada. Como novedad se han estructuradolas acciones en torno a las personas mayores dependientes y en situación de vulnerabilidad social
3. Población de personas vulnerables (soledad, falta o carencia importante de recursos económicos, falta de habilidades personalespara desenvolverse con autonomía… que pueden limitar en un momento determinado su autonomía o su calidad de vida) ydependientes. Se planifican acciones para:
• Apoyo domiciliario, teleasistencia, ayudas para la adaptación al entorno, promoción de la integración social…
• Apoyo a familias de personas mayores dependientes para compatibilizar la vida familiar y laboral: Programa Concilia
• La atención residencial que prevé el incremento de la concertación de plazas en los lugares más necesarios junto a un Plan deCalidad en los Centros propios de la Gerencia de Servicios Sociales que permita modernizar y mejorar la atención de losmismos. Uno de los grandes fines será facilitar el acceso de los mayores a plazas con un “precio social” similar al que seestablece para las plazas públicas
• Protección de los derechos: Programa de Asesoramiento Jurídico y Psicológico, el apoyo a las fundaciones tutelares, lasactuaciones en materia de formación de los mayores para la autoprotección de sus derechos, el abordaje de los abusos y losmalos tratos…
• Programa para el diseño y puesta en desarrollo del Acogimiento Familiar como alternativa para aquellas personas mayoresque no disponen de entornos sociofamiliares adecuados
4. Actuaciones dirigidas a promover la información a los ciudadanos de las necesidades de los mayores y de los recursos existentesy programas específicos de sensibilización y concienciación social dirigidos, de forma especial, a la promoción de la solidaridad
4. Plan Regional Sectorial de Atención a Personas Mayores
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
La Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria se publicó en el año 2007 como resultado de laincorporación de la atención a la demencia dentro del Plan de Atención Sanitaria Geriátrica
Se recomienda utilizar criterios clínicos estandarizados para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
Actividades para el diagnóstico sindrómico de demencia en AP a registrar en el documento de derivación a Atención Especializada
Diferencias entre la normalidad cognitivo-funcional, el deterioro cognitivo ligero (DCL) y la demencia
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es. Guía de Atención al Paciente con Demencia
5. Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
La Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria se publicó en el año 2007 como resultado de laincorporación de la atención a la demencia dentro del Plan de Atención Sanitaria Geriátrica
Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de síndrome de demencia
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es. Guía de Atención al Paciente con Demencia
5. Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
La Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria se publicó en el año 2007 como resultado de laincorporación de la atención a la demencia dentro del Plan de Atención Sanitaria Geriátrica
La guía realiza recomendaciones sobre los distintos tipos de tratamiento existentes para paliar los síntomas de la EA:
• Tratamiento farmacológico específico: Inhibidores de la acetilcolinesterasa
• Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos asociados a la demencia: depresión,ansiedad, insomnio, agitación y psicosis
• Tratamiento no farmacológico: rehabilitación cognitiva (evaluación, fase evolutiva, colaboración de familia ycuidadores, objetivos, técnicas
• Plan de cuidados estandarizados en pacientes con demencia
• Tratamiento de otras complicaciones médicas en el paciente con demencia, problemas éticos y toma dedecisiones
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es. Guía de Atención al Paciente con Demencia
5. Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
La Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria se publicó en el año 2007 como resultado de laincorporación de la atención a la demencia dentro del Plan de Atención Sanitaria Geriátrica
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es. Guía de Atención al Paciente con Demencia
El seguimiento de los pacientes con demencia debe incluir una vigilancia periódica del desarrollo y evolución de los síntomas cognitivosy de los síntomas conductuales y psicológicos asociados, así como de su respuesta a las intervenciones realizadas.
El seguimiento completo del proceso conlleva las siguientes actividades:
• Atención Primaria. Se completará la elaboración del Plan de Seguimiento que globalmente habrá de especificar como mínimo:a) Calendario de visitas programadas del médico de AP y del médico de Atención Especializada. Se recomienda la realización de 2-3 consultas de
seguimiento, como mínimo, al año, alternándose estas visitas entre los niveles especializado y de AP.
b) Tratamiento farmacológico completo y sus actualizaciones.
c) Tratamiento no farmacológico y las debidas actualizaciones.
d) Seguimiento del plan de cuidados relacionado con el cuidador principal y su inclusión en el Servicio de Atención al Cuidador Familiar de AtenciónPrimaria.
e) Detección de riesgos clínicos y sociales y actuaciones a realizar.
f) Inclusión en el Servicio de Prevención y Detección de Problemas en el Anciano y en el de Atención Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados.
g) Seguimiento del plan de cuidados establecido y revaloración por patrones funcionales.
h) Información a la familia sobre la sospecha diagnóstica, pasos a seguir, actividades de rehabilitación cognitiva y técnicas de estimulación.
i) Información sobre los recursos sociales disponibles, ayudas sociales y cuestiones médico-legales
• Registro periódico de la evolución natural de la enfermedad y de la respuesta a las intervenciones terapéuticas y sociales realizadas
• En situaciones de crisis con descompensación aguda de sintomatología:a) Valoración inicial por el equipo de Atención Primaria.
b) Interconsulta de los profesionales vía telefónica al nivel de Atención Especializada.
c) Cuando sea preciso, derivación a Atención Especializada, o ingreso hospitalario
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
5. Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida delos enfermos con demencia y sus cuidadores, mediante un programa de actuaciones protocolizadas y ordenadas parasu atención integral, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y ofreciendo las intervenciones más efectivas yeficientes.
Fuente: PAI al Paciente con Demencia
Captación y valoración en APMédico/Enfermera/Trabajadora social
T. Social• Valoración social• Información • Plan actuación• Captación Cuidador
Enfermería• Valoración PF• Plan Cuidados• Captación cuidador
SOSPECHA DEMENCIA Diagnóstico Diferencial
Reevaluación a los 3-6 mesesSeguimiento según patologías y actividades preventivas
No
Sí
Unidad Administrativa EAP
Derivar a AT: ESPECIALIZADA
NEUROLOGÍASi hay predominio deteriorocognitivo o signos/síntomasneurológicos
GERIATRÍASi >75 años opluripatología orgánica
PSIQUIATRÍASi hay predominio trastornoconducta o alt. psicosomáticas otto. psiquiat. previo
Diagnóstico definitivoPlan de tratamientoInformación familiar
Médico de Familia• Anamnesis• Antecedentes• Exploración
• P. Complementarias• Dco. diferencial• Captación cuidador
Seguimiento AE y AP Plan de tratamientoInformación familiar
Servicio citaciones AE
Informe para médico de familia
No
Interconsulta AE
Sí
ATENCIÓN PRIMARIA
T. SOCIALValoración social, Información YPlan actuación
ENFERMERÍAValoración PF, PlanCuidados y cuidador
MÉDICO DE FAMILIA3-4 visitas anuales
Dificultad de manejo
NoUnidad Administrativa EAP
Sí
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida delos enfermos con demencia y sus cuidadores, mediante un programa de actuaciones protocolizadas y ordenadas parasu atención integral, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y ofreciendo las intervenciones más efectivas yeficientes.
Fuente: PAI al Paciente con Demencia
Algoritmo del diagnóstico etiológico dela demencia en Atención Primaria
DEMENCIA(diagnóstico sindrómico)
• Anamnesis• Exploración física general y neurológica• Valoración neuropsicológica
Pruebas complementarias necesarias:
Analítica sanguínea: hemograma y VSG, bioquímica (glucosa, creatinina,urea, perfil hepático y lipídico, iones, proteínas), vitamina B12 y ácido fólico,TSH y T4 libre y serología luética
Neuroimagen estructural cerebral: TC o RM
Pruebas complementarias optativas: segúnsospecha (estudios genéticos, SPECT, EEG, serologíaVIH y otras)
Aplicaciones de los criterios de diagnóstico clínico (enfermedades que los tienen)
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA DEMENCIA
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida delos enfermos con demencia y sus cuidadores, mediante un programa de actuaciones protocolizadas y ordenadas parasu atención integral, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y ofreciendo las intervenciones más efectivas yeficientes.
Fuente: PAI al Paciente con Demencia
Derivación a atención especializada para diagnóstico etiológico o de probabilidad, pauta terapéutica,e informe médico
Si el paciente cumple criterios diagnósticos de Síndrome de Demencia, se derivará a Neurología, Geriatría o Psiquiatría(sólo a una de ellas) basándose en los siguientes criterios:
• NEUROLOGÍA: Predominio del deterioro cognitivo y si hay presencia de síntomas/signos neurológicos.
• GERIATRÍA: Cuando se trata de pluripatología orgánica y es mayor de 75 años.
• PSIQUIATRÍA: Si predominan trastornos conductuales y/u otras alteraciones psicopatológicas (del tipo de delirios,alucinaciones, agresividad/agitación, depresión, ansiedad, insomnio incoercible), disfunción cognitiva secundaria adepresión, o tiene tratamiento psiquiátrico previo.
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida delos enfermos con demencia y sus cuidadores, mediante un programa de actuaciones protocolizadas y ordenadas parasu atención integral, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y ofreciendo las intervenciones más efectivas yeficientes.
Fuente: PAI al Paciente con Demencia
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Conjunto de intervenciones psicosociales de tipo general y otras más específicas que se consideran el escalón inicial dela atención al paciente con demencia
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida delos enfermos con demencia y sus cuidadores, mediante un programa de actuaciones protocolizadas y ordenadas parasu atención integral, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y ofreciendo las intervenciones más efectivas yeficientes.
Fuente: PAI al Paciente con Demencia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Tratamiento de la Causa de la Demencia: esto es posible en los casos de demencias secundarias reversibles como trastornos deltiroides, déficit vitamínico, disfunción hepática.
• Tratamiento de las Disfunciones Cognitivas:
Control de los Factores de Riesgo Vascular
Tratamiento Preventivo: Tratamiento preventivo/etiopatogénico de la Demencia Vascular y antioxidantes. Ni las estatinas, ni losestrógenos, ni los antiinflamatorios no esteroideos, han demostrado eficacia en frenar o detener la progresión de laenfermedad.
Tratamiento de los síntomas cognitivos: Inhibidores de la Enzima Acetilcolinesterasa, Antagonista no competitivo del receptor deglutamato NMDA
• Tratamiento de los Síntomas Extrapiramidales: tanto en la Demencia asociada a EP como en la DLB (en la que es menos eficaz) serecomienda utilizar levodopa.
• Tratamiento de los trastornos Conductuales y Psicológicos: no está totalmente establecido
Tratamiento de la psicosis y de la agitación
Tratamiento de la Depresión
Tratamiento del Insomnio
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) tiene como objetivo mejorar la calidad de vida delos enfermos con demencia y sus cuidadores, mediante un programa de actuaciones protocolizadas y ordenadas parasu atención integral, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y ofreciendo las intervenciones más efectivas yeficientes.
Fuente: PAI al Paciente con Demencia
1. Calendario de visitas programadas en Atención Primaria y en Atención Especializada: Se recomienda la realización anual, de almenos, 2 consultas de seguimiento (semestral) en Atención Primaria y 2 en Atención Especializada.
2. Actuaciones en Atención Primaria. Primera visita y sucesivas del seguimiento: Anamnesis (Médico/Enfermera), Exploración Física(Médico), Exploración Neurológica (Médico), Valoración Neurocognitiva (Médico/Enfermera), Valoración psicopatológica(Médico/Enfermera), Valoración funcional (Médico/Enfermera), Pruebas complementarias (Médico), Revaloración por patronesfuncionales y establecimiento del plan de cuidados (Enfermera), Inclusión en los servicios de prevención y promoción de problemas enel anciano y de atención domiciliaria en pacientes inmovilizados, si procede (Enfermera), Revaloración del cuidador principal einclusión en el Servicio de Atención al Cuidador, si procede (Enfermera) y riesgo de sobrecarga (Médico/Enfermera), Revaloración delriesgo social en función del estado del paciente y de la sobrecarga del cuidador, Información sobre los recursos sociales disponibles,ayudas sociales y cuestiones médico-legales (Trabajador Social), Cuestionarios de repercusión sobre las actividades cotidianas delpaciente y su calidad de vida, aplicados al propio paciente y a su cuidador (QOL-AD) (Enfermera), Información a la familia sobre laenfermedad, pasos a seguir, actividades de rehabilitación cognitiva y técnicas de estimulación que se pueden realizar para fomentar laautonomía e independencia del enfermo y paliar, en lo posible, la progresión del deterioro cognitivo (Médico, Enfermera, T. Social),Informes del estado del paciente entre los dos niveles asistenciales.
3. Tratamiento no Farmacológico y actualizaciones correspondientes
4. Tratamiento Farmacológico completo y sus revisiones de actualización
Tratamiento SeguimientoPrevención Diagnóstico
6. Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia (2012) (continuación)
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El desarrollo del proceso de atención al paciente crónico precisa de una atención primaria potente con capacidadresolutiva y agilidad en la gestión
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es
PACIENTE CUMPLE CON
LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN
PACIENTES IDENTIFICADOS
COMO G3
ACOGIDA EN EL PROGRAMA①
VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE②
ELABORACIÓN/ACTUALIZACIÓN PLAN DE INTERVENCIÓN③
EDUCACIÓN DEL PACIENTE/FAMILIA EN LOS CUIDADOS⑤
CONTROL TELEFÓNICO/PRESENCIAL DE SÍNTOMAS Y FACTORES DE RIESGO DE DESCOMPENSACIONES⑥
VALORACIÓN/ACOGIDA EN LA UCA④
¿Cambio situación
sociofamiliar?
¿Descompen-sación o cambio
estado salud?
SEGUIMIENTO PROGRAMADO PLAN
DE INTERVENCIÓN
⑦
NO
NO
SALIDA⑱
VALORACIÓN SOCIAL
SÍ
SÍ
¿Situación crítica
urgente?
VALORACIÓN CLÍNICA AP⑧
ATENCIÓN A DESCOMPENSACIÓN EN AP
¿Requiere asesoría
UCA?
NO
NO
INTERCONSULTA TELEFÓNICA UCA⑨
SÍ
¿Requiere atención en el hospital?
NO
Pacientes G3: enfermos crónicos o pluripatológicos complejosUCA: Unidad de Continuidad Asistencial
UCSS: Unidades de convalecencia Sociosanitaria
DERIVACIÓN URGENTE AL HOSPITAL
SÍ
SÍATENCIÓN EN CONSULTA UCA⑩
ATENCIÓN EN URGENCIAS⑰
PACIENTES G3 ACUDE A URGENCIAS POR
INICIATIVA PROPIA O DESDE EL C. SALUD
¿Debe tratarse en
otro servicio?
¿Se puede tratar en
UCA?
¿Paciente estable?
NO
NO
HOSPITAL DE DÍA/CONSULTA⑪
HOSPITALIZACIÓN CAMAS UCA/
M. INTERNA⑫
INTERCONSULTA⑬
HOSPITALIZACIÓN⑭
SÍ SÍ
¿Necesita recursos
sociales al alta?
TRAMITAR TRASLADO UCSS⑯
DERIVAR A TRABAJADOR SOCIAL PARA ACCESO A OTROS RECURSOS
SÍ
ALTA. ACTUALIZAR PLAN DE INTERVENCIÓN Y
COMUNICAR AP⑮
SÍ
NONO
CONTACTO CON UNIDAD DE INGRESO
COMUNICACIÓN DE ADMISIÓN A LA UCA
PACIENTE G3 INGRESADO HOSPITAL
7. Proceso de atención al paciente crónico
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Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
La Tarjeta “Te Cuido” sirve para apoyar a los cuidadores de enfermos de Alzheimer y de otrasdemencias en su relación con el sistema sanitarioIncluye medidas que facilitan la accesibilidad al sistema sanitario tanto para los enfermos como para sus cuidadores,además de ofrecerles otras opciones relacionadas con su situación.
9. Tarjeta “Te Cuido”
Fuente: http://www.saludcastillayleon.es
La Guía de Servicios MARAL publica guías impresas y en línea de servicios para mayores y laatención en el hogar desde el 2005.
Su compromiso es ayudar a las personas mayores, sus familias y cuidadores a tomar decisionesacertadas al elegir una residencia, vida asistida o un centro de rehabilitación y atención en el hogar.
También se puede encontrar información adicional sobre otros servicios para personas mayores yatención de día para adultos, cuidados paliativos, abogados para ancianos, seguros, información yotros recursos de interés para familiares y cuidadores
8. Guía MARAL
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Los expertos consideran primordial el desarrollo de iniciativas de prevención de la enfermedad ya que la bibliografía existente apoya quelas campañas de prevención, factores de riesgo, terapia cognitiva y ejercicio físico disminuyen la incidencia de demencia en la población.(p.ej. estudio Finger). Además, es la base para mejorar el pronóstico de las posibles demencias.
Se considera necesario el incremento en la financiación y coordinación de agentes implicados. Además se señala que habría que mejorar laeducación y concienciación de la población.
10. Programas de prevención del deterioro cognitivo/demencia
Actualmente, no existen programas de prevención del deterioro cognitivo impulsados a nivel autonómicos pero síexisten algunas iniciativas locales que vale la pena destacar:
E
Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
NOMBRE DEL PROGRAMATIPO DE
PREVENCIÓNRESPONSABLE OBJETIVOS
Programa de detección precoz en AP
PrimariaGerencia de Salud - Sacyl
Detección precoz del deterioro cognitivo. Es parte del plan de gestión de AP. Sin embargo, no hayun programa específico a nivel de Sacyl ni de Medora.
GRS 1273/B/16: Estudio DERIVA
Primaria Dr. MaderueloEstudio longitudinal sobre el impacto del deterioro cognitivo, el riesgo cardiovascular y el estilo devida sobre la mortalidad general en mayores de 65 años. CS Alamedilla.
GRS 1274/B/16: PROCENDIAS Study
PrimariaDr. Rodriguez
SánchezIntervención sobre cuidadores de familiares con problemas de conducta relacionados con laasistencia al centro de día
Anteproyecto del IV plan de salud
PrimariaConsejería de
Sanidad
Protección integral de la Salud: Equidad y salud en todas las políticas, Proteger la salud delaspersonas frente a riesgos de origen ambiental y alimentario, Promover estilos de vida saludables ypotenciar la seguridad frente a las lesiones, Disminuir la carga de enfermedad y Reorientación delservicio de salud. Finalización de aportaciones en Abril 2015.
Programa MEMORIZA Primaria Fundación IntrasReducir y enlentecer el inicio de un cuadro de demencia. Se hace en colaboración con elAyuntamiento de Zamora
Programa de Prevención y Talleres de memoria
PrimariaAyuntamiento
SalamancaProgramas de estimulación cognitiva sin financiación continua. Actualmente no está activo.
Atención precoz Secundaria Psicólogo Estimular cognitiva y físicamente antes del deterioro
Terapia cognitiva en pacientes con deterioro
cognitivo ligeroSecundaria
Equipo PIR HUBU (Dr. GoñiImízcoz)
Terapia dirigida a pacientes diagnosticados en fase leve.
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Los expertos consideran importante implantar programas de identificación temprana en la población general.
11. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia
E
Proceso AsistencialHerramientas planificación
y organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
NOMBRE DEL PROGRAMA RESPONSABLE OBJETIVOS
Programa de detección desde Atención Primaria
Gerencia Regional de Salud
Despistaje y screening del deterioro cognitivo. Son herramientas de ayuda en la consulta pero no se conoceel nivel de implantación.
Guía de Atención al Paciente con Demencia en AP (2007)
Gerencia Regional de Salud
Adecuada atención al paciente y sus familias desde el inicio de la sintomatología hasta el final de la evoluciónde la enfermedad.
Feria de la memoria Fundación Intras Identificación precoz del deterioro cognitivo.
Proceso Asistencial Integrado al Paciente con Demencia
(2012)
Gerencia Regional de Salud
Protocolos y atención integral a los enfermos con demencia y sus cuidadores para mejorar la calidad de viday ofrecer intervenciones más efectivas y eficientes.
Tampoco existen programas de identificación temprana a nivel autonómico. Se destacan algunas iniciativasinteresantes:
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2. Proceso asistencial del
paciente con deterioro
cognitivo/demencia
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El proceso asistencial de los pacientes con deterioro cognitivo/demencia se puede subdividir en lossiguientes 7 subprocesos asistenciales:
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
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Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
25
Subprocesos 1 y 2: Sospecha de la existencia de deterioro cognitivo y evaluación inicial
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS
ATENCIÓN ESPECIALIZADASospecha de demencia durante:• El diagnóstico o tratamiento de
comorbilidades.• Ingreso en urgencias
ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARESEl paciente / familiares está en contacto con las
Asociaciones para el asesoramiento y apoyo
PACIENTE/FAMILIARDetecta los primeros síntomas
SERVICIOS SOCIALES (de base, de hospitales, de residencias, de
centros de día...)Detecta situaciones de riesgo y si disponen
de personal especializado, realizan una primera evaluación del paciente.
ATENCIÓN PRIMARIAIdentificación de los primeros síntomas
en consulta
Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Circuitos y agentes más habituales
CONSULTA ESPECIALIZADANeurología suele asumir la evaluación
inicial en la mayoría de los casos
ENFERMERÍA/ TRABAJADOR SOCIAL
Derivan al paciente ante sospecha de deterioro cognitivo
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA PÚBLICA Y PRIVADA
(p.ej. Residencias, Centros de día, AFAs)
• Dudas en el diagnóstico de deterioro cognitivo• Complicaciones no previsibles o de difícil manejo
en el curso de una demencia ya diagnosticada • Deterioro cognitivo leve
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• La detección de los primeros síntomas la lleva a cabo principalmente el paciente/familiar/cuidador, que acude a su Médico de Atención Primaria.Generalmente*, el paciente suele llegar acompañado por algún familiar y de manera mayoritaria con sospecha de demencia, trastornos delcomportamiento/síntomas psiquiátricos o quejas subjetivas de memoria.
• En otras ocasiones, los médicos de las AFAs detectan los síntomas de alarma y realizan la evaluación inicial.
• La primera vez que el paciente acude a la consulta se suele encontrar en fase de demencia leve o demencia moderada*, en parte debido a lospropios pacientes, que esconden los síntomas reales por la estigmatización de la enfermedad, pero también por el nihilismo de algunosprofesionales sanitarios y la saturación de las consultas.
• La lista de espera en Atención Especializada para la primera consulta no es muy elevada; sin embargo, la segunda visita se demora mucho por lasolicitud de las pruebas de neuroimagen, que no se pueden solicitar en Atención Primaria.
• No existen bases de datos de pacientes como tal en la Comunidad Castilla y León, aunque el Hospital Universitario de Burgos tiene un registropropio de pacientes.
E
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS
ATENCIÓN ESPECIALIZADASospecha de demencia durante:• El diagnóstico o tratamiento de
comorbilidades.• Ingreso en urgencias
ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARESEl paciente / familiares está en contacto con las
Asociaciones para el asesoramiento y apoyo
PACIENTE/FAMILIARDetecta los primeros síntomas
SERVICIOS SOCIALES (de base, de hospitales, de residencias, de
centros de día...)Detecta situaciones de riesgo y si disponen
de personal especializado, realizan una primera evaluación del paciente.
ATENCIÓN PRIMARIAIdentificación de los primeros síntomas
en consulta
* Dato proporcionado por los expertos en base a su experiencia debido a la ausencia de registros de pacientes en la Comunidad Autónoma.
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• El médico de Atención Primaria realiza una Historia clínica con los síntomas cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional. Realizan pruebas complementarias,dando un diagnóstico etiológico y derivación a Atención Especializada.
• El médico de AP es el eje fundamental debido a la fácil accesibilidad del paciente o cuidador para la detección de síntomas de alarma.
• Recibe pacientes derivados desde el trabajador social, enfermería o incluso, fisioterapia.
• Habría que implementar más valoración cognitiva, funcional y conductual en At. Primaria ya que en seis de las ocho provincias no se realiza de forma sistémica esta valoración.
En las ocasiones en que es Atención Especializada la encargada la evaluación inicial del paciente, el papel desarrollado por los diferentes especialistas es el siguiente:
1. Neurólogo: realiza la evaluación inicial, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Recibe a los pacientes derivados de Atención Primaria (a veces desde Psiquiatría).
2. Psiquiatra: recibe a los pacientes derivados de Atención Primaria (a veces desde neurología) cuando el paciente tiene problemas de conducta.
3. Geriatra: realiza la evaluación inicial de pacientes de mayor edad o con pluripatología.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
E
Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Circuitos y agentes más habituales
CONSULTA ESPECIALIZADANeurología suele asumir la evaluación
inicial en la mayoría de los casos
ENFERMERÍA/ TRABAJADOR SOCIAL
Derivan al paciente ante sospecha de deterioro cognitivo
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA PÚBLICA Y PRIVADA
(p.ej. Residencias, Centros de día, AFAs)
• Dudas en el diagnóstico de deterioro cognitivo• Complicaciones no previsibles o de difícil manejo
en el curso de una demencia ya diagnosticada • Deterioro cognitivo leve
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Subproceso 2. VALORACIÓN INICIAL - Continuación
• Durante la valoración inicial, los especialistas llevan a cabo la Anamnesis y entrevista clínica con el paciente y un informador fiable, laexploración neuropsicológica abreviada, una valoración de la repercusión funcional, una exploración física y neurológica detallada yun estudio analítico con pruebas de laboratorio rutinarias.
• Las herramientas que más se suelen utilizar para la exploración neuropsicológica abreviada y la valoración de la repercusión funcionalpor especialidades son las siguientes:
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ABREVIADA
• Versión española normalizada del MMSE• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)• Test de Pfeiffer• Test del Reloj
• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)• Test de Pfeiffer• Test del Reloj
• Versión española normalizada del MMSE
• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
• Fototest• Test de los 7 minutos• Eurotest
• Versión española normalizada del MMSE
• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
• Fototest
• Test de los 7 minutos• Test del Reloj• Eurotest• T@M• Test de Buschke
VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL
• Escala de Lawton y Brody• Índice de Barthel• Índice de Katz• Actividades Instrumentales
de la Vida Diaria (AIVD)• Actividades Básicas de la
Vida Diaria (ABVD)
• Escala de Lawton y Brody• Índice de Barthel• Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
• Índice de Barthel• Índice de Katz• Actividades Instrumentales
de la Vida Diaria (AIVD)• Actividades Básicas de la
Vida Diaria (ABVD)
• Índice de Barthel• Índice de Katz• Actividades Instrumentales
de la Vida Diaria (AIVD)
• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)Neurólogo
Geriatra
Psiquiatra
MAP
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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Subproceso 3: Diagnóstico de confirmación en atención especializada
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
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Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
S. GERIATRÍADiagnóstico de confirmación en pacientes de > edad o con
pluripatología
S. NEUROLOGÍADiagnóstico de confirmación
S. PSIQUIATRÍADiagnóstico de confirmación y valoración de los trastornos de
conducta
Circuitos y agentes más habituales
TC CRANEAL
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Pruebas neuropsicológicas
Pruebas neuroimagen
estructural
RM
Pruebas de medicina nuclear
SPECT PET AmiloidePET FDG
Pruebas diagnósticas Pruebas en centros privados
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Pruebas de LCR (T-Tau, P-Tau y Ab-42)
Pacientes atípicos o jóvenes
Pacientes con demencias focales, estudios de DCL y pacientes con
antecedentes familiares
Análisis genéticos ApoE
Análisis genéticos de formas familiares
Patrones clínicos atípicos
Dificultades en el diagnóstico diferencial
Investigación en fases leves o prodrómicas
Clínica atípica, pacientes jóvenes y
diagnóstico diferencial
Deterioro cognitivo y/o sospecha de demencia Pacientes de > edad o
pluripatologíaPacientes con problemas
conductuales
Estudio por edad, antecedentes familiares y en general investigación
Coordinación
Predominio de síntomas focales, pacientes jóvenes o
deterioro cognitivo ligero
Pruebas en el ámbito de la investigación
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• Cuando la sospecha de deterioro cognitivo/demencia se lleva a cabo en Atención Primaria, el profesional suele tomar las siguientes decisiones enfunción de los resultados de la evaluación inicial del paciente:
ꟷ Continuar realizando pruebas en caso de que haya sospecha de enfermedad neurodegenerativa.
ꟷ Derivar al paciente en caso de dudas en el diagnóstico de deterioro cognitivo, complicaciones no previsibles o de difícil manejo en el cursode una demencia ya diagnosticada o deterioro cognitivo leve.
• El principal circuito de derivación desde atención primaria a atención especializada es al servicio de neurología aunque no existe un protocoloestablecido.
• Los principales criterios diagnósticos utilizados son:
ꟷ Neurología: National Institute on Aging–Alzheimer's Association (NIA-AA).
ꟷ Psiquiatría: Clasificación internacional de enfermedades (CIE) y National Institute of Neurological and Communicative Disorders and theAlzheimer`s Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA).
ꟷ Atención Primaria: tiene disponibles en MEDORA los siguientes criterios diagnósticos: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM IV-R) y la Clasificación internacional de enfermedades (CIE)
E
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
S. GERIATRÍADiagnóstico de confirmación en pacientes de > edad o con
pluripatología
S. NEUROLOGÍADiagnóstico de confirmación
S. PSIQUIATRÍADiagnóstico de confirmación y valoración de los trastornos de
conducta
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Deterioro cognitivo y/o sospecha de demencia Pacientes con problemas
conductuales
Pacientes de > edad o pluripatología
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PRUEBAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
• Las Pruebas de Evaluación Neuropsicológica para la detección del deterioro cognitivo/demencia no están disponibles en la comunidad (no existen psicólogos especialistas enneuropsicología ni hay psicólogos clínicos adscritos a los servicios de neurología). La existencia de recursos aislados permite que algunos casos seleccionados tengan acceso a estasevaluaciones: por ejemplo, en Zamora y como parte del servicio de psiquiatría hay una unidad de neuropsicología para evaluación diagnóstica de deterioro cognitivo que prestaservicio a derivaciones de las unidades de psiquiatría, neurología y geriatría; es también unidad docente asociada al Máster oficial de Neuropsicología Clínica de la Universidad deSalamanca. La principal barrera que dificulta el acceso a estas pruebas es la ausencia de servicios específicos de neuropsicología.
PRUEBAS DE NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL
• Para llevar a cabo el diagnóstico de confirmación y el screening del deterioro cognitivo/demencia se realizan pruebas de neuroimagen estructural. Estas pruebas se solicitanexclusivamente desde Atención Especializada y están disponibles en todas las áreas asistenciales con lista de espera 10-12 semanas para TAC y muy variable, hasta 50 semanas, paraRM.
• El TC craneal se solicita en todos los pacientes con sospecha de deterioro cognitivo/demencia.
• La RM se solicita por predominio de síntomas focales, edad de aparición temprana o deterioro cognitivo ligero.
33
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
E
Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
S. GERIATRÍADiagnóstico de confirmación en pacientes
de > edad o con pluripatología
S. NEUROLOGÍADiagnóstico de confirmación
S. PSIQUIATRÍADiagnóstico de confirmación y
valoración de los trastornos de conducta
TC CRANEAL
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Pruebas neuropsicológicas
Pruebas neuroimagen estructural
RM
Pacientes atípicos o jóvenes
Deterioro cognitivo y/o sospecha de demencia Pacientes con
problemas conductuales
Predominio de síntomas focales, pacientes jóvenes o DCL
Pacientes de > edad o pluripatología
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
PRUEBAS DE DETERMINACIÓN DE T-TAU, P-TAU Y AB-42 EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
• Las Pruebas de determinación de T-tau, P-tau y Ab-42 en líquido cefalorraquídeo están disponibles en algunos centros de la Comunidad y se realizan en pacientes con demenciasfocales, estudios de deterioro cognitivo ligero y pacientes con antecedentes familiares.
• Las muestras se envían generalmente a un laboratorio de referencia nacional (Reference Laboratory, Barcelona). El Hospital Universitario de Salamanca realiza sus propios análisis.
E
ANÁLISIS GENÉTICOS DE FORMAS FAMILIARES. Son pruebas incluidas en el catálogo de prestaciones de la comunidad. Las muestras se envían a centros privados REFERENCE o a otroscentros públicos o privados de referencia en estudios de Demencias. Se precisa la autorización de Gerencia pero no suele haber problemas para su solicitud.
ANÁLISIS GENÉTICOS DE ApoE. Estas pruebas están incluidas en el catálogo de prestaciones de la Comunidad y se solicitan para estudio por edad, antecedentes familiares y en generalinvestigación.
Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
S. GERIATRÍADiagnóstico de confirmación en pacientes de > edad o con
pluripatología
S. NEUROLOGÍADiagnóstico de confirmación
S. PSIQUIATRÍADiagnóstico de confirmación y valoración de los trastornos de
conducta
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Pruebas de LCR (T-Tau, P-Tau y Ab-42)
Pacientes con demencias focales, estudios de DCL y pacientes con antecedentes familiares
Análisis genéticos ApoE
Análisis genéticos de formas familiares
Deterioro cognitivo y/o sospecha de demencia Pacientes con problemas
conductuales
Estudio por edad, antecedentes familiares y en general investigación
Pacientes de > edad o pluripatología
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• En la mayoría de los casos, cuando el especialista confirma el diagnóstico de deterioro cognitivo/demencia, la comunicación al paciente se hace en un única visita. En algunasocasiones se realiza mediante un proceso de acompañamiento a través de las siguientes iniciativas:
Hospital Universitario de Burgos: lleva a cabo una estandarización del proceso de comunicación del diagnóstico y programas de estimulación cognitiva.
CRE Alzheimer, Fundación Intras y AFAs de Castilla y León: valoración psicológica previa para evaluar la capacidad de entendimiento del diagnóstico, Asistencia psicosocial,con apoyo psicológico, asistencia social, etc. y programas de estimulación cognitiva. En CRE Alzheimer y Fundación Intras se realiza además una estandarización del proceso decomunicación del diagnóstico.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
S. GERIATRÍADiagnóstico de confirmación en pacientes
de > edad o con pluripatología
S. NEUROLOGÍADiagnóstico de confirmación
S. PSIQUIATRÍADiagnóstico de confirmación y valoración de
los trastornos de conducta
ATENCIÓN PRIMARIARealiza una historia clínica con los síntomas
cognitivos, síntomas conductuales y psicológicos y capacidad funcional
Pruebas de medicina nuclear
SPECT PET AmiloidePET FDG
Patrones clínicos atípicos
Dificultades en el diagnóstico diferencial
Investigación en fases leves o prodrómicas
Clínica atípica, pacientes jóvenes y diagnóstico diferencial
Pacientes con problemas conductuales
Deterioro cognitivo y/o sospecha de demencia
PRUEBAS DE MEDICINA NUCLEAR
• Las pruebas de medicina nuclear (SPECT y PET FDG) se solicitan para el diagnóstico diferencial de demencias. A continuación se incluye una breve descripción sobre la utilización delas mismas en la Comunidad:
SPECT: esta prueba está contemplada en el catálogo de prestaciones de la Comunidad y se solicita en pacientes con patrones clínicos atípicos.
PET FDG: no está incluida en el catálogo de prestaciones de la comunidad y la escasez de recursos hace que no se pueda considerar implementado para el diagnóstico dedemencias. Se solicitan en clínica atípica, pacientes jóvenes y diagnóstico diferencial entre demencia frontotemporal y demencia tipo Alzheimer.
PET Amiloide: no está incluido en el catálogo de prestaciones de la CA. Se solicitan para investigación en fases leves o prodrómicas en centros privados o de otras CCAA.
E
Pacientes de > edad o pluripatología
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Subproceso 4a: Inicio del tratamiento farmacológico
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
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Subproceso 4.a. INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
S. GERIATRÍAPprescripción de fármacos
antidemencia
S. NEUROLOGÍAPrincipal prescriptor de fármacos
antidemencia
S. PSIQUIATRÍAAtención psicofarmacológica y
plan de cuidados
Circuitos y agentes más habituales
ATENCIÓN PRIMARIASeguimiento de la medicación
• El tratamiento farmacológico específico de las demencias (anticolinesterásicos/memantina) se inicia en AE, tanto en el servicio de neurología,como en los de geriatría y psiquiatría. En algunas áreas sanitarias, en las que no hay neurología o geriatría, también participa medicina interna enla prescripción del tratamiento.
• En la Comunidad se aplican mecanismos de control para la prescripción de fármacos específicos de demencia que consisten en la existencia de unaguía atención en demencia de SACYL y un visado realizado por Inspección Médica.
E
• El médico de AP hace el seguimiento de la medicación, con el control de los efectos adversos. Tras la aprobación del visado de inspección, lasrecetas se cargan automáticamente en el sistema.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Coordinación
• Los pacientes perciben una mejoría temporal de los síntomas.
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
Subproceso 4b: Inicio del tratamiento no farmacológico
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• Debido a la falta de liderazgo por parte del sistema sanitario en la aplicación de estas medidas, los tratamientos no farmacológicos (TNF) se suelenrecomendar, en muchas ocasiones de manera escrita, a nivel de AP, AE y centros sociosanitarios. Los TNFs suelen recaer en las Asociaciones deFamiliares de Pacientes de Alzheimer o Centros Privados, existiendo pocos recursos en el sistema público. La derivación a las AFAs no se realiza demanera reglada.
• También se pueden llevar a cabo en CRE Alzheimer, consultas específicas de deterioro cognitivo ligero o en centros de día privados.
• En las AFAs se suele llevar a cabo la intervención o estimulación cognitiva, los programas de intervención sobre las actividades de la vida diaria, losprogramas de actividad física y el plan de cuidados estandarizado en pacientes con demencia.
• Muchas de las terapias no farmacológicas no están fundamentadas en el perfil neuropsicológico/cognitivo-funcional de la persona que las recibe.
• En general se percibe una actuación proactiva por parte del médico tanto de atención primaria como de especializada pero se cree que hay pocosprofesionales implicados.
• Los pacientes o cuidadores no suelen buscar o utilizar medidas complementarias a la prescripción del médico.
• Los pacientes presentan retraso en el avance de la enfermedad y mejoras de calidad de vida al estar más socializados. Además, los cuidadorestambién obtienen beneficios.
Subproceso 4.b INICIO DEL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
E
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
S. NEUROLOGÍA S. PSIQUIATRÍA
ATENCIÓN PRIMARIA
S. GERIATRÍA
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA
ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES
Principal agente de referencia en la realización de TNF
Circuitos y agentes más habituales Coordinación
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Subproceso 5: Seguimiento de la enfermedad
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
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Subproceso 5. SEGUIMIENTO
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Circuitos y agentes más habituales
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
S. NEUROLOGÍAAjuste del tratamiento, valoración
evolutiva y seguimiento de las complicaciones
S. GERIATRÍAAjuste del tratamiento, valoración
evolutiva y seguimiento de las complicaciones
ATENCIÓN PRIMARIASeguimiento del paciente en todas las
fases de la enfermedad
ATENCIÓN SOCIOSANITARIASeguimiento del paciente
institucionalizado
S. PSIQUIATRÍASeguimiento y control del
tratamiento
• El seguimiento de la enfermedad se lleva a cabo en los servicios de Atención Primaria, Atención Especializada (neurología, psiquiatría, geriatría y enocasiones medicina interna) y en los Centros de Atención Sociosanitaria.
• Los médicos de Atención Especializada establecen un calendario de visitas programadas cada 6-12 meses hasta que llegan a una fase avanzada de laenfermedad, en la que los derivan a Atención Primaria. No realizan el seguimiento de los pacientes institucionalizados.
• Se cree necesario aumentar la relación multidisciplinar para el seguimiento.
• Los problemas conductuales de urgencia son motivo frecuente de consulta al médico de Atención Primaria por lo que han de manejar al enfermo por suconocimiento del entorno clínico personal, familiar y social, así como valorar y ajustar los diferentes tratamientos del paciente ya que suelen serpolimedicados a lo largo de la duradero periodo del enfermo.
• El médico de Atención Primaria sigue al paciente en todas las fases de la enfermedad. Gran parte del seguimiento lo lleva a cabo enfermería, que al menosve a estos pacientes una vez al año.
• Además, realizan la atención a pacientes inmovilizados.
E
Los expertos opinan que es deseable que exista un plan individualizado de atención médica y social que se adapte a las necesidades del paciente y que se modifique periódicamente según resultados de la intervención y evolución de la enfermedad
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
E
• El protocolo de Atención a estos pacientes recomienda evaluar los siguientes aspectos durante el seguimiento del paciente:
1. Aspectos cognitivos: Versión española normalizada del MMSE, Escala de Deterioro Global (GDS).
2. Aspectos funcionales y motores: Índice de Barthel y Escala de Lawton y Brody, Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, Actividades Básicasde la Vida Diaria.
3. Evaluación de los aspectos conductuales: anamnesis y NPI (Neuropsychiatric Inventory). En ocasiones, también se usa el Test de Yesavage.
4. Evaluación de la sobrecarga del cuidador: su evaluación no es generalizada pero cuando se hace, se utiliza el Test de Zarit. Las AFAs creen que elcuidador no está considerado como afectado por la enfermedad, ni siquiera en el plano psicológico.
• Los riesgos clínicos (riesgo de suicidio, de comportamientos violentos, de fuga, evitación de caídas, conducción y manejo de equipamientos peligrosos,etc.) del paciente se detectan mediante anamnesis y exploración física; los riesgos sociales (malos tratos, abandono, desamparo y emergencia social) seestudian mediante anamnesis por parte de enfermería.
• Los mensajes de naturaleza social y de estilo de vida (importancia de no vivir solo, impacto en la capacidad de conducción, acceso a ayudas, etc.) secomunican al paciente y al cuidador de forma presencial y oral aunque ocasionalmente también se ponen por escrito.
Subproceso 5. SEGUIMIENTO
Circuitos y agentes más habituales
S. NEUROLOGÍAAjuste del tratamiento, valoración
evolutiva y seguimiento de las complicaciones
S. GERIATRÍAAjuste del tratamiento, valoración
evolutiva y seguimiento de las complicaciones
ATENCIÓN PRIMARIASeguimiento del paciente en todas las
fases de la enfermedad
ATENCIÓN SOCIOSANITARIASeguimiento del paciente
institucionalizado
S. PSIQUIATRÍASeguimiento y control del
tratamiento
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Subproceso 6: Acceso del paciente a cuidados paliativos
Subproceso 1. Detección de primeros síntomas
Subproceso 3. Diagnóstico de confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento farmacológico
Entorno del paciente
Atención Especializada
Atención Primaria
Ámbito sociosanitario
Subproceso 4.b. Tratamiento no farmacológico
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Subproceso 5. Seguimiento
Subproceso 2. Valoración inicial
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Subproceso 6. CUIDADOS PALIATIVOS
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AT. ESPECIALIZADAInformación, derivación a cuidados
paliativos y control de síntomas
ATENCIÓN PRIMARIA(Médico y Enfermera)
Manejo integral del enfermo hasta el final de la enfermedad
EQUIPOS DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
Circuitos y agentes más habituales
• Los equipos de AP (médicos y enfermeras) llevan a cabo el manejo integral del enfermo con las particularidades de que es un largo supervivientepaliativo respecto al oncológico. La Atención en esta fase de la enfermedad recae principalmente en Atención Primaria aunque la mayor parte de losenfermos son institucionalizados.
• Hay que tener en cuenta el complejo manejo farmacológico, nutricional, las complicaciones infecciosas frecuentes (reagudizaciones respiratorias,broncoaspiraciones, ITUs, Ulceras por presión que conllevan vigilancia y curas diarias...), junto con la responsabilidad ética y aspectos deontológicos de lapropia enfermedad.
E
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
• El servicio de neurología no suele participar en la etapa final de la enfermedad. Informa y derivar a los servicios que realizan los cuidados paliativos.
• El servicio de psiquiatría lleva a cabo la continuidad de cuidados y control de síntomas.
• Geriatría: seguimiento del paciente hasta la última etapa de la enfermedad, incluyendo los cuidados paliativos. En algunas ocasiones, tienen camas dehospitalización en su servicio para los cuidados paliativos.
• Los familiares se sienten desatendidos en esta fase de la enfermedad y consideran que no existen los cuidados paliativos para estos enfermosprobablemente debido a que los servicios de paliativos atienden mayoritariamente a enfermos oncológicos.
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Rol de las Asociaciones de familiares de pacientes a lo largo del proceso asistencial
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
El rol que desempeñan las Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer va cambiando a lo largo de las etapas de la enfermedad,resultando fundamental en varias de ellas para el apoyo a los familiares y cuidadores.
Formación, información e intentos de implicación de los profesionales sanitarios en la prevención de la enfermedad.
Altavoz principal del enfermo y la denuncia de las carencias en todas las esferas de la enfermedad.
Prevención
Crean conocimiento desde su experiencia en los síntomas de alarma en población general.
Papel escaso debido a que principalmente reciben pacientes con la enfermedad ya avanzada.
Identificación temprana del deterioro cognitivo en población en riesgo
Abordaje integral del enfermo con valoraciones realizadas mediante profesionales especializados (psicólogos, terapeutas…).
Evaluación inicial a nivel cognitivo, funcional y de
comportamiento
La mayor parte de las AFAsposeen un personal muy adiestrado (psicólogos) para la valoración de estos enfermos y disponen de mas tiempo de dedicación al manejo de los distintos test neuropsicológicos haciéndolos con mas frecuencia que el sistema de salud.
Pruebas de neuropsicología
Papel escaso.
Diagnóstico diferencial para detectar otras
demencias/patologías
Desarrollo de terapias no farmacológicas. Si se aplican fármacos, son los prescritos por el personal sanitario.
Tratamiento
Evaluación continua en todos los casos.
Apoyo a familiares en la evolución de la enfermedad para disminuir sobrecarga.
Seguimiento
Papel escaso, informativo.
Cuidados paliativos
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
• Aunque en ocasiones se considera que no se realiza una valoración basal del cuidador, en otras ocasiones se evalúan los siguientes aspectos:
o Evaluación inicial, detección de deterioro cognitivo/ demencias y diagnóstico diferencial: valoración de la vida familiar/laboral y salud delpropio cuidador, también la capacidad del propio cuidador para pedir ayuda y en menos ocasiones, los aspectos económicos.
o Tratamiento: aspectos económicos, Vida familiar/laboral, Salud del propio cuidador y en ocasiones, su capacidad del propio cuidador parapedir ayuda.
o Seguimiento: aunque los familiares/cuidadores opinan que la valoración solo incluye aspectos económicos, en algunas ocasiones se evalúaprincipalmente la salud del propio cuidador.
o Cuidados paliativos: los familiares y cuidadores que creen que durante esta etapa de la enfermedad no se evalúa ninguno de estos aspectosen general. Cuando se lleva a cabo, se evalúa principalmente la vida familiar y laboral y en ocasiones, la salud del propio cuidador.
VALORACIÓN BASAL DEL CUIDADOR
• Los expertos coinciden en la elevada importancia que tiene la comunicación con el paciente/cuidadores/familiares a lo largo de todas las fases delproceso asistencial si bien opinan que la calidad con la que se lleva a cabo necesita mejorar.
• Los familiares y pacientes creen que durante la evaluación inicial, la calidad de la comunicación es buena pero se sienten desinformados en el retode etapas de la patología.
• La tendencia es a mejorar el nivel de calidad a medida que avanza la enfermedad, en estadios iniciales existe mas confusión en lo que se refiere ala comunicación.
COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU CUIDADOR/FAMILIAR
• A pesar de que los profesionales sanitarios opinan que el paciente participa activamente a lo largo de todas las etapas del proceso asistencial,creen que habría que incidir más en la toma de decisiones por el propio paciente más que por su entorno y vigilar la preservación en todomomento de la dignidad del paciente.
• La participación del familiar/cuidador está supeditada al mantenimiento de la decisión por el propio paciente.
PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y FAMILIAR/CUIDADOR A LO LARGO DEL PROCESO ASISTENCIAL
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3. Recursos disponibles
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RECURSOS TECNOLÓGICOS*
Tomografía computarizada (TC): 43
Resonancia Magnética (RM): 33
Tomografía computarizada de emisiónmonofotónica (SPECT): 7
Tomografía por emisión de positrones (PET): 1
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Visión global de los recursos estructurales y tecnológicos con los que cuenta la Comunidad:
HOSPITALES*:
CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS: 16
CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS (IGLESIA): 7
OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: 2
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 11
INSTITUCIONES CON ACTIVIDADES DEINVESTIGACIÓN EN DETERIOROCOGNITIVO/ DEMENCIA
USAL-IBSAL
Complejo Asistencial de Zamora
Complejo Asistencial Universitariode Salamanca
Fundación Burgos por laInvestigación de la Salud
CRE Alzheimer
Fundación Intras
En las siguientes diapositivas se detallan los recursos anteriormente mencionados
CRE ALZHEIMER. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Unidad de Memoria del Complejo Asistencial de Burgos
Unidad de Psicogeriatría y Memoria del Complejo Asistencial deZamora
Consulta Externa para Valoración de Demencia del Hospital RíoHortega de Valladolid
Consulta de Demencia del Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid
CENTROS DE SALUD**:
GESTIÓN PÚBLICA DIRECTA: 247
GESTIÓN PÚBLICA OTRAS MODALIDADES: 0
GESTIÓN PRIVADA: 0
ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE PACIENTES CON ALZHEIMER***:
Castilla y León cuenta con la Federación Regional de Familiares de Enfermos deAlzheimer de Castilla y León (AFACAYLE) que agrupa a un total de 28 Asociaciones deFamiliares de Enfermos de Alzheimer y otras Demencias (AFAs): 8 en León, 2 en Palencia,5 en Burgos, 2 en Zamora, 4 en Valladolid, 1 en Segovia, 1 en Soria, 2 en Salamanca y 3 enÁvila.
*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad ***Fuente: http://www.ceafa.es/**Fuente: Catálogo de Centros de Atención Primaria 2016 del Ministerio de Sanidad
CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIA (Consulta que dedica parte de sus recursos al diagnóstico y seguimiento de demencias y trastornosdegenerativos):
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*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Hospitales en funcionamiento por provincias:
HOSPITALES ÁVILA*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial de Ávila (Hospital Nuestra Señora de Sonsoles y Hospital Provincial de Ávila)
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Clínica Santa Teresa
HOSPITALES BURGOS*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial Universitario de Burgos (Hospital Fuente Bermeja y Hospital Universitario de Burgos)
2. Hospital Santos Reyes3. Hospital Santiago Apóstol
CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS (IGLESIA): 1. Hospital San Juan de Dios de Burgos
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hospital Recoletas de Burgos2. Hospital Residencia Asistida de La Luz
HOSPITALES PALENCIA*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial de Palencia (Hospital Río Carrión y Hospital San Telmo)
CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS (IGLESIA): 1. Hospital Psiquiátrico San Luis2. Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica Centro Asistencial San
Juan de Dios
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hospital Recoletas de Palencia
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*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Hospitales en funcionamiento por provincias:
HOSPITALES SORIA*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial de Soria (Hospital Santa Bárbara y Hospital Virgen del Mirón)
HOSPITALES LEÓN*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial Universitario de León (Hospital de León, Hospital Monte San Isidro y Hospital Santa Isabel)
2. Hospital El Bierzo3. Hospital Valle de Laciana (dependencia funcional de la
comunidad autónoma)
CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS (IGLESIA): 1. Obra Hospitalaria Nuestra Señora de Regla2. Hospital San Juan de Dios
OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: 1. Hospital de La Reina
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Clínica San Francisco2. Clínica Ponferrada3. Clínica Altollano
HOSPITALES SALAMANCA*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (Hospital Universitario de Salamanca, Hospital Virgen del Castañar y Hospital Los Montalvos)
OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: 1. Hospital General de la Santísima Trinidad
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*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Hospitales en funcionamiento por provincias:
HOSPITALES VALLADOLID*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Hospital Universitario Río Hortega2. Hospital Clínico Universitario de Valladolid3. Hospital Medina del Campo
CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS (IGLESIA): 1. Sanatorio Sagrado Corazón2. Centro Hospitalario Benito Menni
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hospital de Valladolid Felipe II2. Hospital Campo Grande
HOSPITALES SEGOVIA*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial de Segovia (Hospital General de Segovia)
2. Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica Nuestra Señora de la Fuencisla (dependencia funcional de la diputación o cabildo)
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hospital Recoletas Segovia Nuestra Señora de la Misericordia
HOSPITALES ZAMORA*: CENTROS DEPENDIENTES DE SACYL:
1. Complejo Asistencial de Zamora (Hospital Virgen de la Concha, Hospital Provincial de Zamora y Hospital de Benavente)
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 1. Hospital Recoletas de Zamora
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CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIA:
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CRE ALZHEIMER. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
• Tipo de centro: público.
• Área Sanitaria a la que presta servicio: no disponible.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: presta servicio a toda España aunque tiene un Hospital de Día que solo lo presta a Salamanca.
• Su dependencia económica y funcional es del Ministerio y por tanto de titularidad estatal. Depende del Imserso y por tanto la autorización para recibir allí atención depende del Imserso en el que dependiendo del caso, se hace una evaluación sobre la indicación o no de la derivación.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Evaluación neuropsicológica.
• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento en algunas ocasiones mediante valoración psicológica previa para evaluar la capacidad de entendimiento del diagnóstico, estandarización del proceso de comunicación del diagnóstico, asistencia psicosocial, con apoyo psicológico, asistencia social, etc. y programas de estimulación cognitiva.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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UNIDAD DE MEMORIA DEL COMPLEJO ASISTENCIAL DE BURGOS
• Tipo de centro: público.
• Área Sanitaria a la que presta servicio: Burgos.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: derivación desde Atención Primaria y Especializada.
• Consulta monográfica 3 días por semana.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Evaluación neuropsicológica. Grupo de estudio PIR.
ꟷ Pruebas de neuroimagen estructural: TC y RM.
ꟷ Análisis genéticos de ApoE.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT (práctica clínica asistencial).
• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento en algunas ocasiones mediante la estandarización del proceso de comunicación del diagnóstico y los programas de estimulación cognitiva.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA Y MEMORIA DEL COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA
• Tipo de centro: público.
• Área Sanitaria a la que presta servicio: Zamora.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: derivación desde Atención Especializada.
• Realizan evaluación, intervención a distancia y tratamiento psicogeriátrico. No existe lista de espera para valoración psicogeriátrica.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Evaluación neuropsicológica.
ꟷ Pruebas de neuroimagen estructural: TC y RM.
ꟷ Estudio farmacogenético.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT.
ꟷ Estudio genético.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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CONSULTA EXTERNA PARA VALORACIÓN DE DEMENCIA DEL HOSPITAL RÍO HORTEGA DE VALLADOLID
• Tipo de centro: público.
• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de salud de Valladolid.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: derivación desde Atención Primaria y Especializada.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Evaluación neuropsicológica. Dependiente de psiquiatría.
ꟷ Pruebas de neuroimagen estructural: TC y RM.
ꟷ Pruebas de biomarcadores en LCR para práctica clínica.
ꟷ Análisis genéticos de ApoE.
ꟷ Análisis genéticos.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT (práctica clínica asistencial) y PET FDG (práctica clínica asistencial).
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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CONSULTA DE DEMENCIA DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
• Tipo de centro: público.
• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de salud de Salamanca.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: derivación desde Atención Primaria y Especializada.
• Consulta monográfica un día a la semana.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Evaluación neuropsicológica. Dependiente de psiquiatría.
ꟷ Pruebas de neuroimagen estructural (TC y RM): se puede derivar a los pacientes a centros de diagnóstico privados (Hospitales del Grupo Recoletas) o a Valladolid.
ꟷ Pruebas de biomarcadores en LCR para práctica clínica: se puede derivar a los pacientes a Valladolid.
ꟷ Análisis genéticos de ApoE: se puede derivar a los pacientes a Valladolid.
ꟷ Análisis genéticos.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT (práctica clínica asistencial) y PET FDG (práctica clínica asistencial).
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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CENTRO HOSPITALARIO BENITO MENNI DE VALLADOLID
• Tipo de centro: privado.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: acceso libre.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo: no disponible.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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OTROS CENTROS:
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OTROS CENTROS
ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE PACIENTES DE ALZHEIMER DE CASTILLA Y LEÓN
• Tipo de centro: privado sin ánimo de lucro.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: acceso libre siendo socio de la asociación.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Evaluación neuropsicológica.
• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento en algunas ocasiones mediante valoración psicológica previa para evaluar la capacidad de entendimiento del diagnóstico, asistencia psicosocial, con apoyo psicológico, asistencia social, etc. y programas de estimulación cognitiva.
HOSPITAL RECOLETAS DE VALLADOLID
• Tipo de centro: privado.
• Pruebas especificas que se llevan a cabo:
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: PET FDG (práctica clínica asistencial).
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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LÍNEAS Y CENTROS DE INVESTIGACIÓN DE LA COMUNIDAD:
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Líneas de investigación que se están desarrollando en los centros de la Comunidad Autónoma
Centros de Investigación Líneas de Investigación
Neurorreparación en la enfermedad del AlzheimerArantxa Tabernero UrbietaUSAL-IBSAL
Comunicación intercelular en el sistema nervioso central, Gliomas, Enfermedad de Alzheimer y Síndrome de Down.
Envejecimiento y prevención de la dependenciaEmiliano Rodríguez SánchezComplejo Asistencial Universitario de Salamanca-CS Miguel Armijo-IBSAL
• Envejecimiento y atención a los mayores.• Prevención de la dependencia.• Salud mental.• Trastornos neurocognitivos.
NeurologíaMiguel Goñi Imízcoz Fundación Burgos por la Investigación de la Salud
Ensayos clínicos, neuropsicología y terapia cognitiva
Complejo Asistencial de Zamora Dr. Franco y Dr. Muñoz
Ensayos clínicos de nuevas moléculas para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer (2-3 por año encolaboración con la Unidad de Neurología). Estudio de la medicación psicofarmacológica en residencias a personasmayores y con Alzheimer para la racionalización de su consumo.
CRE Alzheimer
Líneas de investigación específicas sobre alzhéimer y otras demencias y promoción de otras a desarrollar en diversasUniversidades y Centros de investigación. Para lograr su objetivo de ofrecer un servicio estatal de referencia queposibilite el trabajo en red, que permita el desarrollo y la transferencia del conocimiento sobre estas enfermedades,el centro lleva a cabo proyectos de investigación de interés general en dos ámbitos principales: en el propio Centropor los profesionales adscritos al mismo y en colaboración con otras entidades públicas o privadas o grupos detrabajo especializados en esta materia. Cuenta con proyectos propios y con colaboraciones.Estimulación cognitiva, recursos sociosanitarios, terapias no farmacológicas.
Fundación Intras
• Desarrollo del software de rehabilitación neuropsicológica del Deterioro Cognitivo (Gradior)• Aplicación de nuevas tecnologías para la socialización de las persona con Enfermedad de Alzheimer: Echobutler y
socialnet• Programa de psicoeducación a distancia con el uso de nuevas tecnologías.• Intervenciones no farmacológicas en demencia: terapia de reminiscencia, terapia de estimulación y rehabilitación
cognitiva, snoezelen, estimulación física.• Sistemas robotizados para la rehabilitación de personas con Alzheimer complejas o pluripatológicas.• Usabilidad de las nuevas tecnologías para personas con deterioro cognitivo.• Validación de escalas para la detección del deterioro cognitivo.
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Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
Valoración de los recursos disponibles por parte de las Asociaciones de Familiares de pacientes
FaseValoración de los recursos
Grado de conocimiento sobre los recursos
Comentarios de interés
Prevención Negativa No se conocen • La prevención la realizan trabajadores de Atención Primaria.
Identificación temprana
Negativa No se conocen • Atención primaria debe hacerlo y utilizar terceros servicios.
Evaluación inicial Negativa No se conocen
Pruebas neuropsicológicas
Negativa No se conocen • No hay unidades específicas y no se utiliza el tercer sector.
Diagnóstico No se conocen • Lo realizan neurólogos o Psiquiatras.
Tratamiento farmacológico
No se conocen • Se realizan en atención especializada, cuando deberían ser unidades de memoria.
Tratamiento no farmacológico
Negativa No se conocen• A nivel institucional prácticamente no existen. Las asociaciones de pacientes no son
tenidas muy en cuenta salvo determinados profesionales que lo hayan seguido muy decerca.
Seguimiento Negativa No se conocen • Por los mismos motivos anteriores
Cuidados paliativos
Negativa No se conocen
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4. Áreas de mejora y
recomendaciones/iniciativas
prioritarias
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RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIAS
Dificultades para obtener resultados asistenciales inmediatos.
Falta de conciencia del problema.
Existencia de estigma.
Dificultad para el diagnóstico.
Ausencia de programas suficientemente bien desarrollados
Ausencia de tiempo para dedicar la prevención.
Existencia de cierto nihilismo en los profesionales.
Escasa promoción de la formación de los profesionales que integran el eje sociosanitario.
Recursos
Desarrollo de actividades de prevención en todos los niveles asistencialespero fundamentalmente desde atención primaria. Programas para prevenirlos factores de riesgo cardiovascular y estimular la reserva cognitiva.
Programas de salud laboral para el control de factores de riesgo oexposiciones asociadas al desarrollo de demencias.
Comunicación
Fomento de los estilos de vida saludables.
Programas de educación de adultos, educación primaria, secundaria yUniversidad. Actividades comunitarias.
Capacitación
Desarrollo de programas de formación en detección precoz.
Coordinación
Desarrollo de programas de detección e intervención en Deterioro cognitivoleve.
BARRERAS y ÁREAS DE MEJORA
Poco tiempo asistencial para llevar a cabo la identificación temprana de síntomas.
Falta de programas de intervención que compensen la situación.
Necesidad de formación especializada.
Ausencia de consultas específicas tanto en primaria como en especializada.
Nihilismo terapéutico entre los profesionales.
Falta de información y/o formación específica del personal sanitario en la enfermedad.
Falta de un ente que coordine los diferentes tratamientos.
Estigmatización de la enfermedad en la población.
Lentitud administrativa y carencia de unidades específicas.
Recursos
Realización de valoraciones periódicas.
Creación de consultas de deterioro cognitivo en Atención primaria.
Creación de consultas especializadas monográficas o Unidades de Demenciaen servicios de referencia.
Comunicación
Informar a la población de la necesidad de realizar valoracionesneuropsicológicas periódicas.
Capacitación
Desarrollo de programas de formación en detección en At. primaria.
Coordinación
Aumento de la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales yentre Asociaciones de familiares y profesionales sanitarios.
PR
EVEN
CIÓ
NID
ENTI
FIC
AC
IÓN
TEM
PR
AN
A
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIASBARRERAS y ÁREAS DE MEJORA
EVA
LUA
CIÓ
N IN
ICIA
L
Masificación en las consultas de Atención Primaria.
Falta de formación de los profesionales sanitarios.
Carencia de unidades multidisciplinares.
Bajo uso de las unidades existentes en las Asociaciones de Pacientes.
Recursos
Realización de test de screening en población de riesgo y/o con quejassubjetivas de memoria.
Capacitación
Formación de profesionales, con reconocimiento público del beneficio alaplicar las terapias no farmacológicas realizadas por profesionales.
Coordinación
Implantación de protocolos específicos de valoración diagnóstica adaptadosa las fases de demencia leve y deterioro cognitivo leve.
PR
UEB
AS
DE
EVA
LUA
CIÓ
N
NEU
RO
PSI
CO
LÓG
ICA
ESP
ECÍF
ICA
S
Recursos
Creación de una o dos unidades de evaluación neuropsicológica regionalesque permitan la realización de evaluaciones cognitivas complejas cuandosean necesarias.
Creación de plazas con perfil específico. Disponibilidad de psicólogo conformación en neuropsicología a tiempo completo en las unidades deneurología.
Inclusión en cartera de servicios.
Falta de tiempo y formación, así como la no contratación clara por habilidades específicas.
Ausencia de recursos en los servicios de neurología.
Ausencia de formación específica en neuropsicología.
Largas listas de espera.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
PR
UEB
AS
DE
NEU
RO
IMA
GEN
ES
TRU
CTU
RA
L
Recursos
Facilitar la accesibilidad a la RM.
Realización de estudios volumétricos en casos seleccionados.
Aumento del número de profesionales especialistas en Alzheimer.
Coordinación
Desarrollo de protocolos entre especialidades y niveles asistenciales.
Lista de espera 10-12 semanas para TAC muy variable hasta 50 semanas en RM.
Inaccesibilidad desde Atención Primaria y en ambientes más rurales.
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RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIASBARRERAS y ÁREAS DE MEJORA
AN
ÁLI
SIS
GEN
ÉTIC
OS
Recursos
Extensión por hospitales.
Creación de centros de genética de referencia en la Comunidad.
Asesoramiento genético en Consejo prenatal.
Comunicación
Dar las pruebas a conocer así como los centros en los que se realizan.
Falta de accesibilidad.
Falta de unidad de referencia en genética clínica en la CA.
Solicitud por Atención Especializada.
Implicaciones psicológicas, legales a corto medio plazo.
Elevado coste económico.
Falta de coordinación.
AN
ÁLI
SIS
BIO
MA
RC
AD
OR
ES
Recursos
Extensión por hospitales.
Generalización en los centros de neurología de la comunidad.
Comunicación
Dar las pruebas a conocer así como los centros en los que se realizan.
Necesidad de autorización por el gerente de área.
Elevado coste económico.
Falta de coordinación.
Implicaciones psicológicas, legales a corto medio plazo.
Pacientes con diagnóstico incierto.
AN
ÁLI
SIS
Ap
oE Recursos
Extensión por hospitales.
Asesoramiento genético en Consejo prenatal.
Comunicación
Dar las pruebas a conocer así como los centros en los que se realizan.
Falta accesibilidad.
Solicitud por Atención Especializada, en casos muy justificados.
Elevado coste económico.
Falta de coordinación.
Implicaciones psicológicas, legales a corto medio plazo.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIASBARRERAS y ÁREAS DE MEJORA
SPEC
T
Recursos
Aumentar la accesibilidad a la prueba.
Generalizar su uso en estadios más precoces del Alzheimer.
Creación de unidades básicas y de referencia.
Necesidad de hacer informes previos.
No implementado en todas las provincias. Necesidad de desplazamiento de los pacientes.
Lista de espera elevada.
Dificultad de acceso a la prueba.
PET
FD
G Y
AM
ILO
IDE Recursos
Aumentar la accesibilidad a la prueba.
Creación de unidades básicas y de referencia y extensión de la redasistencial como herramienta futura de diagnóstico.
PET FDG: Potenciar su uso para dudas diagnósticas según el curso clínico dela demencia mixta o vascular.
PET de Amiloide: Potenciar su uso en prodromos de enfermedad insidiosa.
Escasez de recursos. Falta de centros distribuidos por la CA.
Necesidad de justificación diagnóstico del paciente.
Elevado coste.
Falta de formación de los profesionales sanitarios.
PET de Amiloide: necesidad de financiación adicional o especiales circunstancias, no está incluido en cartera de servicios y solicitud en casos muy justificados.
TRA
TAM
IEN
TO
FAR
MA
CO
LÓG
ICO
Recursos
Incrementar la detección precoz del deterioro cognitivo/demencia.
Facilitar la prescripción del tratamiento.
Fomentar la prescripción del tratamiento en Atención Primaria tras formara los profesionales.
Necesidad de visado de inspección e imposibilidad para iniciarse el tratamiento en AP.
Elevado coste.
Largo periodo desde el inicio del diagnóstico hasta ser visto en consulta de Especializada con pruebas de imagen hasta el inicio del tratamiento.
Falta de medicación absolutamente eficaz en el tratamiento.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIASBARRERAS y ÁREAS DE MEJORA
TRA
TAM
IEN
TO N
O
FAR
MA
CO
LÓG
ICO
Recursos Creación de unidades de demencia con programas de intervención
psicosocial. Impulsar la realización de valoraciones neuropsicológicas dirigidas a planes
individualizados de tratamiento de estimulación cognitiva, en función de lapropia reserva factores personales, enfermedades concomitantes, estadio.
Fomentar el impulso de recursos de carácter público para la intervenciónintegral biopsicosocial.
Comunicación Elaborar un compendio de instrucciones materiales para la administración
de terapias no farmacológicas en el propio domicilio.Coordinación Incrementar la colaboración con personal de recursos sociosanitarios.
Dificultades de acceso en el medio rural. Falta de valoración de los profesionales sanitarios. Falta de unidades específicas. Falta de recursos disponibles. Elevada dispersión y envejecimiento poblacional. No valorar los tratamientos existentes en las AFAs por parte del
personal sanitario que diagnostica y prescribe tratamiento.
SEG
UIM
IEN
TO D
E LA
EN
FER
MED
AD
Recursos Implementación de un sistema de gestión de casos y registro de casos. Creación de unidades de demencia con personal de índole multidisciplinar
y/o utilizar las existentes en las Asociaciones de pacientes.
Los cambios de zona de residencia de los pacientes dificultan el seguimiento.
Ausencia de profesionales relacionados con la patología en la propia consulta: trabajador social, psicólogo, etc.
Falta de unidades específicas con tiempo y preparación para su asistencia.
Poco tiempo disponible en las consultas. Falta de integración de servicios. Ausencia de coordinación sociosanitaria Residencia rural y dificultad de acceso a consultas especializadas. Falta de reconocimiento de las AFAs por personal sanitario.
CU
IDA
DO
S P
ALI
AT
IVO
S Recursos Generalizar y aumentar los recursos de servicios como el ESAD para
atención domiciliaria. Aumentar la accesibilidad a recursos hospitalarios desde AP.Capacitación Desarrollo de programas de formación a las unidades de cuidados paliativos
(muy centradas en problemas oncológicos).Coordinación Desarrollo de protocolos-guías específicas del manejo de estos enfermos.
Falta de recursos de cuidados paliativos en demencia. Falta de integración con los responsables del seguimiento de
personas con demencia. Falta de asistencia o dificultades en el medio rural.
Agotamiento familiar y del cuidador principal.
Proceso AsistencialHerramientas planificación y
organización Recursos
Áreas de mejora y recomendaciones
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