DISLIPIDEMIASAbordaje y manejo en las sedes propias de

Compensar

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DISLIPIDEMIAS

Los algoritmos que se presentan se fundamentan en la siguiente GPC:

• Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana,diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las Dislipidemias en la poblaciónmayor de 18 años.

La finalidad es la de recordar evidencias y recomendaciones, pero de ningunamanera suplen el conocimiento que el profesional debe tener respecto alcontenido de esta GPC.

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DISLIPIDEMIAS

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Figura 1. Algoritmo sobre tamizaje para dislipidemias

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Figura 2. Algoritmo sobre evaluación del riesgo cardiovascular en dislipidemias

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Figura 3. Algoritmo sobre tratamiento para dislipidemias

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Figura 4. Algoritmo sobre alternativas de tratamiento farmacológico para dislipidemias

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Figura 5. Algoritmo sobre monitorización de la terapia con estatinas

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Figura 6A. Algoritmo sobre seguimiento al paciente con dislipidemias

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Figura 6B. Algoritmo de monitoreo y seguimiento al tratamiento para dislipidemia

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

• Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico,tratamiento y seguimiento de las Dislipidemias en la población mayor de 18años. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía paraprofesionales de la salud 2014 – Guía N° GPC-2014-27.

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FIN

Inicio

TAMIZAJE DE DISLIPIDEMIAS

DISLIPIDEMIAS - TAMIZAJE

PARACLÍNICOSINTERVALOS

Y EDAD

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DISLIPIDEMIAS - PARACLÍNICOS - BUENA PRÁCTICA

En relación con la toma de la muestra de sangre venosa periférica, se prefiere que sehaga una vez el paciente haya completado por lo menos 8 horas de ayuno (idealmente12 horas), con el fin de disminuir la variabilidad de la medición de las fraccioneslipídicas en la sangre.

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DISLIPIDEMIAS - TAMIZAJE - PARACLÍNICOS

• Para tamizar dislipidemias en la población adulta colombiana, se debe realizarmedición en la sangre venosa periférica de los siguientes analitos:

‒ Colesterol Total (CT).

‒ Colesterol HDL.

‒ Triglicéridos (TG).

‒ Cálculo de Colesterol LDL mediante la fórmula de Friedewald (cuando el valor delos TG es < 400 mg/dl) o medición directa (si el valor de los TG > 400 mg/dl).

• No es recomendable hacer de rutina, la medición de lipoproteínas especiales oapolipoproteínas, las cuales deberán ser solicitadas en casos seleccionados porespecialistas en el manejo de dislipidemias.

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DISLIPIDEMIAS - PARACLÍNICOS - INTERVALOS

• En la población adulta colombiana no estudiada, hacer tamizaje siempre(independientemente de la edad), en personas que tengan alguno de los siguientesfactores de riesgo adicionales definidos .

• En la población adulta colombiana estudiada, los intervalos para realizar tamizaje conun nuevo perfil lipídico son:

‒ Cada año a personas con perfil lipídico previo normal y que presenten alguno delos factores de riesgo adicionales ya referenciados.

‒ Cada 2 años a personas con perfil lipídico previo normal y sin factores de riesgo.

• En la población adulta colombiana, la edad de inicio para tamizaje de dislipidemia es:

‒ En personas asintomáticas (hombres y mujeres) o sin factores de riesgo: los 45años.

‒ Cualquier edad en mujeres posmenopáusicas.

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DISLIPIDEMIAS - FACTORES DE RIESGO

Son factores de riesgo para dislipidemia:

• Hipertensión arterial.

• Diabetes Mellitus.

• Obesidad.

• Enfermedad cardiovascular.

• Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis,enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide).

• Aneurisma de la aorta torácica.

• Engrosamiento de la íntima carotidea.

• Enfermedad renal crónica con depuración TFG < 60 ml/min/1,73m2SC.Regresar

DISLIPIDEMIAS - RIESGO CARDIOVASCULAR

• En la población objeto de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascularclínicamente manifiesta, utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia(valor de la escala original de Framingham multiplicado por 0,75), con el fin declasificar el riesgo.

• Las personas de los siguientes grupos tienen condiciones que en sí implican un riesgocardiovascular mayor que requiere manejo farmacológico. Por tanto, no es necesariousar tablas para el cálculo de su riesgo:

‒ Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica .

‒ Hipercolesterolemia con niveles de LDL > 190 mg/dl.

‒ Diabetes Mellitus.

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DISLIPIDEMIAS - ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Se consideran pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,quienes hayan presentado:

• Eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable).

• Accidente Cerebro Vascular (ACV).

• Ataque Isquémico Transitorio (AIT).

• Historia previa de revascularización (coronaria o de otra clase).

• Enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.

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MODIFICAR HÁBITOS DE

VIDA

DISLIPIDEMIAS - MODIFICAR HÁBITOS DE VIDA

EJERCICIO DIETA

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DISLIPIDEMIAS - HÁBITOS DE VIDA - EJERCICIO

En la población adulta con dislipidemia, se sugiere ejercicio físico de resistenciacardiovascular (3-5 veces/semana), con intensidad de moderada a vigorosa (nivel deesfuerzo 6-8 en la escala de Percepción de Esfuerzo de Borg ).

• La actividad debe durar entre 20 y 60 minutos cada vez, e incluir la movilización degrupos musculares grandes. La actividad puede fraccionarse durante el día, enperiodos iguales de 15 a 20 minutos.

• Se sugieren como ejercicios de resistencia cardiovascular: la caminata, el trote desuave a moderado, la bicicleta móvil o estática, la banda caminadora o elíptica, elbaile, los aeróbicos y la natación.

• Idealmente, debe ser una actividad que esté al alcance de la persona todos los días yque no le signifique dificultades logísticas o económicas.

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ESCALA DE PERCEPCIÓN DE ESFUERZO DE BORG

0 Reposo total/nada

1 Esfuerzo muy ligero

2 Esfuerzo ligero

3 Esfuerzo moderado

4 Esfuerzo algo duro

5Esfuerzo duro

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Esfuerzo muy duro8

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10 Esfuerzo máximo

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DISLIPIDEMIAS - HÁBITOS DE VIDA - DIETA

En la población adulta con dislipidemia se sugiere:

• Dieta rica en fruta, verdura, leguminosas, cereal con grano entero y frutos secos.

• Mantener peso dentro de los rangos recomendados por la escala de IMC .

• Consumir 3 porciones de fruta y 2 de verduras al día .

• Preferir el uso de cereales integrales sobre las harinas refinadas .

• Consumir 1-2 veces/día, una porción de proteína de origen animal (preferiblementecarne blanca). Carne roja 2 veces/semana y cerdo en sus cortes magros.

• Eliminar todas las grasas visibles de las carnes.

• Limitar el aporte de ácidos grasos saturados .

• Aumentar el consumo de ácidos grasos monoinsaturados .

• Aumentar el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos Omega 3 (Ω3) .

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DISLIPIDEMIAS - DETALLES DIETA

Mantener el IMC para peso normal: entre 20,00-24,99 kg/m2SC.

Limitar la ingesta de jugos (especialmente si tienen adición de azúcar).

Son cereales integrales la avena, el arroz, la pasta, el pan y el maíz.

Carne blanca: pollo o pescado. Carne de cerdo magra: pernil o lomo.

Ácidos grasos saturados: grasa visible de carne, aceite (coco o palma), crema o lecheentera, mantequilla, margarina, tocineta, quesos amarillos y embutidos.

Ácidos grasos monoinsaturados: aceite de oliva o de canola, aguacate y frutos secos(nueces, avellanas, pistachos y almendras).

Alimentos ricos en ácidos grasos Ω3: pescados de mar como salmón, atún en filete oenlatado (agua o aceite de oliva), sierra, jurel, arenque o sardinas.

Moderar consumo de azúcar (evitar aporte > 10% del valor calórico total). Limitaredulcorantes calóricos (fructosa) pues elevan triglicéridos. Optar por edulcorantes nocalóricos: aspartame, acesulfame K, estevia y sucralosa.

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DISLIPIDEMIAS - METAS - INTERVENCIÓN

• Conviene determinar metas de fracciones lipídicas, según niveles de riesgo detectados,para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares .

• Definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto depresentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a 10 años. Para ello, hacer unaevaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo:

‒ Establecer si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones, que implicanmanejo farmacológico .

‒ De no evidenciar ninguna de las condiciones anteriores, buscar además en pacientesseleccionados, presencia de entidades que puedan indicar manejo farmacológico .

• En la población adulta con dislipidemia, no se recomienda utilizar metas de niveles decolesterol LDL para definir la intensidad del manejo farmacológico.

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DISLIPIDEMIAS - METAS - CONSIDERACIÓN

• Si bien los estudios desarrollados hasta el momento no utilizan un enfoque basado encumplir o no con determinadas metas de manejo, sí demuestran que:

‒ La reducción del colesterol LDL basal con estatinas (equivalente a 40 mg/dl), reduceal riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en un 20%.

‒ Reducir el colesterol LDL basal aproximadamente entre 40-80 mg/dl, se traduce enuna reducción consecuente de eventos entre el 40-50%.

• Esta reducción relativa del riesgo es independiente de los niveles de riesgo basal, por loque se obtendrán mayores beneficios absolutos en pacientes con riesgo alto.

• El consenso del grupo desarrollador de la GPC fue aceptar las recomendaciones dadaspor las guías del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana delCorazón (ACC/AHA 2013), las cuales señalan los grupos de pacientes candidatos amanejo farmacológico y específicamente, con estatinas.

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DISLIPIDEMIAS - CONDICIONES ALTO RIESGO

Condiciones de alto riesgo que indican manejo farmacológico:

• Historia previa de evento coronario agudo (incluyendo IAM y angina estable o inestable).

• Accidente Cerebro Vascular.

• Ataque isquémico transitorio (AIT),

• Historia previa de revascularización coronaria o de otra clase,

• Enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.

• Hipercolesterolemia con colesterol LDL > 190 mg/dl.

• Diabetes Mellitus.

• Estimado de riesgo > 10%, según la escala de Framingham ajustada para Colombia.Regresar

DISLIPIDEMIAS - CONDICIONES ADICIONALES

• Condiciones adicionales que pueden indicar manejo farmacológico:

‒ Colesterol LDL > 160 mg/dl.

‒ Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticostempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres < 55 años omujeres < 65 años).

• No es aconsejable la medición rutinaria de niveles de proteína C reactiva (PCR), delíndice tobillo-brazo o del índice de calcio, dado que no se ha demostrado la relación decosto-utilidad de tales mediciones.

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EFECTOS ADVERSOS

DISLIPIDEMIA MIXTA HIPERTRIGLICERIDEMIA

HIPERCOLESTEROLEMIA

DISLIPIDEMIAS: TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

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ÁCIDO NICOTÍNICO OMEGA 3

DISLIPIDEMIAS MIXTAS:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ++

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DISLIPIDEMIA MIXTA – ÁCIDO NICOTÍNICO

• En la población adulta con dislipidemia mixta, no se recomienda el uso de Niacina(Ácido nicotínico o vitamina B3), como primera línea de tratamiento.

• En personas con dislipidemia e historia de intolerancia o contraindicación para recibirestatinas, considerar el uso de Niacina como terapia alternativa, según la preferenciadel paciente y considerando los efectos secundarios, en dosis de 0,5-3,0 g/día (enfórmulas de liberación prolongada).

• En la población adulta con dislipidemia mixta no utilizar la combinación de Niacina yestatinas como primera línea de manejo.

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DISLIPIDEMIA MIXTA - OMEGA 3

Respecto al uso de Omega 3 para el tratamiento de dislipidemia mixta en adulto:

• No es primera línea de tratamiento.

• Administrarlo en suplemento (presentación farmacológica con dosis > 2,5 g/día) a:

‒ Pacientes con eventos previos (prevención secundaria), con intolerancia ocontraindicación para recibir estatinas, fibratos y Ácido nicotínico.

‒ Pacientes con hipertrigliceridemia persistente (> 500 mg/dl), a pesar del manejocon fibratos.

• En persona con las características mencionadas, que además declaren no estardispuestas a aceptar el mal olor o sabor a pescado, considerar el uso de otrosmedicamentos tipo Ezetimibe o resinas secuestradoras de ácidos biliares.

• No utilizar la combinación de Omega 3 y estatinas.Regresar

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN

RESINAS SECUESTRADORAS

ESTATINAS

HIPER-COLESTEROLEMIA

TRATAMIENTO

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DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO - ESTATINAS

• La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducciónde colesterol LDL respecto a la concentración basal del individuo .

• En la población adulta con hipercolesterolemia, para la reducción de mortalidad y dela ocurrencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares:

‒ Iniciar terapia de alta intensidad con estatinas, en los siguientes casos .

‒ Iniciar terapia de moderada intensidad con estatinas, en los siguientes casos .

‒ Considerar terapia de moderada intensidad con estatinas, en personas que noquedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores, pero que tengan una omás de las siguientes condiciones .

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INTENSIDAD DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA CON ESTATINAS

Moderada intensidadReducción de LDL entre 30-50%

Alta intensidadReducción de LDL > 50%

Atorvastatina 10, 20, 40 mg/día Atorvastatina 80 mg/día

Rosuvastatina 5, 10, 20 mg/día Rosuvastatina 40 mg/día

Pravastatina 40 mg/día

Simvastatina 20, 40 mg/día

Lovastatina 20, 40 mg/día

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DISLIPIDEMIAS - ESTATINAS ALTA INTENSIDAD

• Población adulta con hipercolesterolemia que requiere inicio de terapia de altaintensidad con estatinas, para la reducción de mortalidad y de la ocurrencia deeventos cardiovasculares y cerebrovasculares:

‒ Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

‒ Nivel de colesterol LDL > 190 mg/dl.

‒ Diabetes Mellitus tipo 2 en > 40 años, con factor de riesgo cardiovascularasociado (HTA, obesidad, tabaquismo) y colesterol LDL > 70 mg/dl.

‒ Estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala deFramingham recalibrada para Colombia.

• En personas > 75 años, puede definirse el uso de terapia de alta o de moderadaintensidad con estatinas, según el balance de riesgo-beneficio o la preferencia delpaciente.

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DISLIPIDEMIAS - ESTATINAS MODERADA INTENSIDAD

• Población adulta con hipercolesterolemia que requiere inicio de terapia demoderada intensidad con estatinas, para la reducción de mortalidad y de laocurrencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares:

‒ Diabetes Mellitus tipo 2 en > 40 años, con colesterol LDL > 70 mg/dl y sincriterios de terapia intensiva.

• En personas > 75 años, puede definirse el uso de terapia de alta o de moderadaintensidad con estatinas, según el balance de riesgo-beneficio o la preferencia delpaciente.

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ESTATINAS MODERADA INTENSIDAD - ADICIONAL

Considerar terapia de moderada intensidad con estatinas, en personas que noquedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores, pero que tengan una o másde las siguientes condiciones:

‒ Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dl.

‒ Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticostempranos en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres < 55 añoso mujeres < 65 años).

• En personas > 75 años, puede definirse el uso de terapia de alta o de moderadaintensidad con estatinas, según el balance de riesgo-beneficio o la preferencia delpaciente.

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DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO - RESINAS SECUESTRADORAS

• En la población adulta con hipercolesterolemia, respecto al uso de resinassecuestradoras de ácidos biliares (Colestiramina, Colestipol y Colesevelam):

‒ No se recomienda su uso como primera línea de tratamiento para dislipidemia.

‒ Considerar su uso en monoterapia, como terapia alterna en caso de intoleranciaa otras terapias (estatinas, fibratos, Ácido nicotínico y Omega 3).

• A los pacientes candidatos para el tratamiento farmacológico en monoterapia conresinas secuestradoras de ácidos biliares, se les deben explicar los potencialesefectos secundarios en el tracto gastrointestinal, para su identificación y rápidomanejo.

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DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -INHIBIDOR DE ABSORCIÓN DEL COLESTEROL

Respecto al uso de inhibidores de la absorción de colesterol (Ezetimibe) en lapoblación adulta con hipercolesterolemia:

• No se recomienda el uso de Ezetimibe como primera línea de tratamiento para ladislipidemia.

• Considerar su uso en monoterapia, como terapia alterna en caso de intolerancia aotras terapias (estatinas, fibratos, resinas secuestradoras, Ácido nicotínico y Omega3) o de efectos adversos con éstas.

• No se recomienda su uso en combinación con estatinas.

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DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -HIPERTRIGLICERIDEMIA

• En personas con hipertrigliceridemia > 500 mg/dl, iniciar tratamiento farmacológicocon fibratos y estudiar la causa de base.

• No usar fibratos como primera línea de tratamiento en personas con dislipidemiamixta, cuando los niveles de triglicéridos < 500 mg/dl.

• Usar fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio dehipertrigliceridemia (< 500 mg/dl) e intolerancia o contraindicación para el uso deestatinas.

• No usar terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea detratamiento para la dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - EFECTOS ADVERSOS

En el adulto en tratamiento farmacológico por dislipidemia, dada la posibilidad de efectos adversos:

• Administrar estatinas en esquema moderado si ante la indicación del intensivo, se presentancondiciones predisponentes a efectos adversos .

• Discutir con el paciente el riesgo-beneficio si ante indicación de esquema moderado, presentacondiciones predisponentes para efectos adversos. El tratamiento requiere seguimiento clínico estricto.

• No hacer medición rutinaria de CK (Creatina quinasa) a toda persona que recibe terapia con estatinas.

• Medir niveles basales de CK en personas asintomáticas que presenten alguna de las siguientescondiciones .

• Medir la CK si se presentan síntomas musculares (mialgias, debilidad o fatiga generalizada) en terapiacon estatinas.

• No hacer medición rutinaria de AST (Aspartato aminotransferasa) y de ALT (Alanina aminotransferasa) atoda persona que va a iniciar manejo con estatinas.

• Medir la ALT al inicio de la terapia si existe alguna condición clínica como .

• Medir AST y de ALT si se presentan síntomas sugestivos de toxicidad hepática .

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EFECTOS ADVERSOS - CONDICIONES PREDISPONENTES

Durante el tratamiento farmacológico del adulto con dislipidemia, son condicionespredisponentes a efectos adversos:

• Comorbilidad múltiple o seria, incluyendo alteración de la función hepática o renal.

• Historia de intolerancia previa a estatinas o de enfermedad muscular.

• Elevación inexplicada de AST o de ALT (> 3 veces el límite superior de normalidad).

• Uso concomitante de medicamentos que afecten el metabolismo de las estatinas(ejemplo: fibratos).

• Tener más de 75 años de edad, según el balance riesgo-beneficio y las preferencias delpaciente.

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EFECTOS ADVERSOS - MEDICIÓN BASAL DE CK

En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, se sugiere medir losniveles basales de CK (Creatina quinasa) en personas asintomáticas, pero que presentenalguna de las siguientes condiciones:

• Historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas.

• Enfermedad muscular.

• Uso concomitante de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas(ejemplo: fibratos).

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EFECTOS ADVERSOS - MEDICIÓN INICIAL DE ALT

En la población adulta en tratamiento farmacológico por dislipidemia, hacer medicionesde los niveles de ALT al inicio de la terapia si el paciente tiene alguna condición clínicacomo:

• Síndrome metabólico.

• Historia de abuso del alcohol.

• Historia de uso de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas o quesean hepatotóxicos.

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TOXICIDAD HEPÁTICA - MEDICIÓN DE ALT Y AST

En la población adulta en tratamiento farmacológico por dislipidemia, hacer medicionesde los niveles de AST (Aspartato aminotransferasa) y de ALT (Alanina aminotransferasa), sise presentan síntomas sugestivos de toxicidad hepática tales como:

• Fatiga o debilidad inusuales.

• Pérdida del apetito.

• Dolor abdominal.

• Aparición de ictericia.

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DISLIPIDEMIAS - CONTROL PARACLÍNICO

Respecto al control paraclínico de la población adulta en tratamiento farmacológico pordislipidemia se debe :

• Realizar control a las 8 semanas de iniciada la intervención terapéutica sobre ladislipidemia, tendiente a evaluar la adherencia al tratamiento.

‒ Con estatinas de alta intensidad es esperable una reducción del colesterol LDL,mayor al 50% de la línea de base pre-tratamiento.

‒ Con estatinas de moderada intensidad es esperable que el colesterol LDLdisminuya entre el 30-50% de la línea de base pre-tratamiento.

• Si se logra el porcentaje de cambio esperado con estatinas de alta o de moderadaintensidad, hacer seguimiento cada 12 meses.

• Si no se logra esta reducción debe evaluarse la adherencia, enfatizar en cambios en elestilo de vida, hacer ajustes en el tratamiento farmacológico y reevaluar a las 8semanas.

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Seguimiento Accesibilidad y OportunidadUnidades de Servicios de Salud Compensar

Servicios Ambulatorios

Bogotá, marzo 28 de 1017

Flujograma de monitoreo y seguimiento de los pacientes en tratamiento para dislipidemia

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