MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS CON ACOD

Ángel Álvarez Márquez

UGC HUNS Valme. Sevilla

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 3

- Monitorización de anticoagulación. Pruebas de laboratorio

-Manejo de sangrados:

- Cuantificar y cualificar sangrado

- 4R: Revisar, retirar, reparar, revertir

- Algoritmos

ACOD vs AVK

Los ACODs tiene mayor rapidez de inicio y desaparición de efectos

anticoagulantes.

Las complicaciones hemorrágicas de relevancia, son menores (≈50%

menos HIC)*

Los ACODs tienen antídotos reales, sin efectos protrombóticos (per se)

• Ruff CT, et al.Comparison of efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in

patients with atrial fibirlation Lancet.2014;383:955-62

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D . 2016 ESC Guidelines for the management of atrial

fibrillation developed in collaboration with EACTS Eur Heart J 2016; 37: 2893-29624

Extraído de Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 19;70(24):3042-3067.

Estudios de coagulación para monitorización ACOD

Estudios de coagulación para monitorización ACOD

INR no sirve

Anticuerpos Anti Factor Xa cromogénicos :

Apixa, Riva, Edoxa: (30 ng/ml) ; TP

TTd, Hemoclot, ECT (no rutinarios)

- Cuantifican la dosis-respuesta de Dabigatran

Tiempo de Trombina (TT):

- Muy sensible para determinar presencia Dabigatran.

TTPa: Buena medida nivel anticoagulación para

Dabigatran

Determinación actividad anticoagulante

Baglin T, et al, J Thromb Haemost. 2013;11:756-60

TT: Tiempo de trombina. TTd: tiempo de trombina diluido. TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado

• Dabigatrán:

•Prolonga discretamente el Tiempo Protrombina (TP)

•Prolonga el TT (Tiempo de trombina), siendo muy sensible para detectar la presencia del fármaco en plasma. Y TTd

No útil para monitorizar dosis

•Prolonga el TTPA (tiempo de tromboplastina), siendo útil para valorar el efecto anticoagulante:• Pico: TTPA ≈ 2 x control• Valle a las 12 horas ≈ 1.5 x control• Exceso de anticoagulación ≈ > 2.5 x control• Cirugía Urgente: Niveles ≈ < 1.4 x control, pueden ser adecuados.

•El TE (tiempo de Ecarina) se prolonga de forma dosis-dependiente, pero no está actualmente disponible en la mayoría de laboratorios.

Manejo general de sangrados

• “ 4 R “:

• Revisar, Retirar, Reparar, Revertir.

• Estrategias:

• Alterar farmacocinética: Reducir la absorción o distribución• Agentes antifibrinolíticos: Acidos tranexámico y aminocapróico• Factores plasmáticos procoagulantes: CCP, PFC y crioprecipitados• Antídotos específicos: Idarucizumab, Andaxenet Alfa, Ciraparantag (PER977)

• Algoritmos de manejo

Sangrados menores

• Mecanismos de compresión local

• Interrumpir anticoagulación (si el riesgo de sangrado es superior al riesgo de trombosis). Retrasar siguiente toma

• Epistaxis y gingivorragias autolimitadas, equimosis, hematomas, pequeñas heridas.

Vida media y filtración glomerular

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 11

Sangrados moderados y mayores

• Medidas de soporte:

• Hidratación intravenosa

• Transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas (si trombocitopenia 50-60.000; 100.000 en HIC importantes)

• Procedimientos o cirugía para control de hemorragia:

• Endoscopia, embolización arterial selectiva, …

Sangrados moderados y graves

• Alterar farmacocinética:

• Reducir la absorción del fármaco: carbón activado• Dabigatrán y Apixabán (de 2 a 6h después se ha visto que se reducen)

• Agentes antifibrinolíticos: sobre todo uso local y orígen traumático

Acido tranexámico ( 1g i.v. + 1g/8h) y ácido aminocaproico

• Plasma Fresco congelado (PFC) 10-15 ml/kg y/o

crioprecipitados ( si fibrinógeno < 100 mg/dl):

• En hemorragias asociadas a coagulopatías: CID, Fallo hepático, transfusión masiva.

• Hemodiálisis:

• Útil en Dabigatrán (menor unión a proteínas y perfil lipofílico)• Poco útil para Riva, Apixa y Edoxa (alta unión a proteínas):

• En situaciones extremas podría usarse combinado con transfusiones de sangre

Sangrados moderados y graves

• Terapia con factores de coagulación plasmáticos:

• Diseñados para pacientes con deficiencias específicas de estos factores (Hemofilia)

• Bien referenciados en el uso de complicaciones hemorrágicas por AVK

• Parecen útiles para hemorragias por algunos ACODs, aunque no están refrendados ni validados por grandes estudios.

Factores anticoagulantes plasmáticos

1. CCP (Concentrado de complejo protrombínico) inactivado: Tres factores: FII, FIX, FX

Cuatro factores: FII, FVII, FIX, FX (Muy efectivo y ensayado en pacientes sanos con Riva y Edoxa)

2. CCPa:• Cuatro Factores: F VIIa, F IIa(pequeñas cantidades), FIX y FX (Muy útil en Riva,

Apixa y Edoxa)• FEIBA: FII, IX, Xa, VIIa y Antig. FVIII

3. FVIIa Recombinante:• FVII activado

1. Establecer gravedad de la hemorragia.Leve, moderada * y grave** (riesgo vital)

2. Realizar prueba de coagulación, registrando la hora de la última dosis del fármaco.Técnica coagulativa no estandarizada (orientativa T.P: Riva)

Actividad anti- FXa (Dificultad para realizar a cualquier hora)

3. Hemograma, prueba de función renal

4. Medidas específicas para el sangrado.

*Sangrado moderado: Reducción Hb ≥ 2 g/dl. Transfusión ≥ 2 U de CHHemorragia en área u órgano crítico(Intraocular, pericardio, muscular( s. Compartimental), articular (A.mayor), retroperitoneal, HDA (sangrado moderado-mayor), SNC** Sangrado grave: Hemorragia intracraneal. Reducción Hb > 5 g/dl. Transfusión de ≥ 4 U. de CH. Hipotensión que requiere agentes inotrópicosHemorragia que requiere cirugía de urgencia.

SANGRADO

LEVE MODERADO GRAVE

1. Suspender o retrasar próxima dosis

2. Medidas hemostáticas locales:

Compresión

Ac. Tranexámico en zona de sangrado

1. Iniciar medidas del sangrado leve + Ac. Tranexámico (1g i.v. + 1g/8h)

2. Procedimientos de reparación: CIA, endoscopia …

3. Buenas diuresis4. Carbón activado oral si ingestión

2-4h (no claro en todos)5. CCP vs CCPa (50 ui/kg)

1. Iniciar medidas de sangrado moderado.

2. NO hemodiálisis

Factor rVII aPlasma F.C (10-15 ml/kg)Otros hemoderivados

Rivaroxabán

Apixabán

Edoxabán

AGENTE REVERSOR

ANTÍDOTO

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 23

IDARUCIZUMAB

Glund S et al. Thromb Haemost 2015; Schiele F et al. Blood 2013; van Ryn J. AHA 2012

Fragmento de anticuerpo monoclonal humano

(Fab)

Administración intravenosa, inicio de

acción inmediato

Afinidad de unión ~350×más alta que la unión de dabigatrán a la trombina

Tiempo de semivida corto

Idarucizumab

Dabigatrán unido a idarucizumab

Conclusiones Estudio RE-VERSE AD

En una cohorte de pacientes mayores y con múltiples morbilidades que utilizaban dabigatrán y se presentaron con situaciones potencialmente mortales:

•5 g de idarucizumab revierten de forma inmediata, completa y sostenida la anticoagulación por dabigatrán

•El tiempo medio de cese de la hemorragia extracraneal en pacientes del grupo A fue de 3,5-4,5 horas después de la reversión, dependiendo de la localización anatómica de la hemorragia

•La mediana de tiempo de cirugía después de la reversión fue de 1,6 horas, con hemostasia intraoperatoria normal en el 93% de los pacientes del grupo B y pronta reiniciación del tratamiento después de la intervención

•Sin problemas de seguridad identificados

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Informe AEMPS ( Sept – 2015)

IDARUCIZUMAB

La ausencia de la terapia antitrombótica expone a los pacientes a un riesgo trombótico, debido a su enfermedad o condición subyacente

Tras la administración de idarucizumab, puede iniciarse otra terapia antitrombótica

(ej. HBPM) en cualquier momento, si el paciente esta clínicamente estable y se ha alcanzado una hemostasia

adecuada.

Paciente con dabigatrán

Con hemorragia potencialmente mortal o no controlada o que requiere cirugía/

procedimiento de urgencia

Discontinuar dabigatrán

24 horas0 horas

El tratamiento con dabigatrán puede ser reiniciado a las 24 horas tras la administración de

idarucizumab, si el paciente esta clínicamente estable y se ha

alcanzado una hemostasia adecuada.

Administrar idarucizumab

Si riesgo hemorragico alto : -Anticoagular con Dabigatran 48/72 h después de

la intervención O-Anticoagular con HBPM y reanudar con dabigatran

trás unos días

Re-iniciar dabigatran

*Solución transparente-ligeramente opalescente, e incolora-ligeramente amarilla. Idarucizumab es para un solo uso y no contiene conservantes.

Conservar el embalaje original para protegerlo de la luz. Antes de su uso, puede mantenerse a Tª ambiente (25 ºC) hasta 48 h, o durante 6 h si está expuesto a la luz. Una vez abierto, idarucizumab es para uso inmediato.

Composición

• Cada vial contiene 2,5 g de idarucizumab*en 50 ml.

• Los viales contienen solución preparada para perfusión.

• No es necesario reconstituir→ fácil de usar.

• Una dosis completa de 5 g (2×2,5 g) la constituyendos viales de 50 ml.

• Idarucizumab se conserva en frío (2º-8ºC ).

Dosis recomendada de idarucizumab 5 g (2 x 2,5 g/50 ml)

Idarucizumab (2 x 2,5 g/50 ml) se administra por vía IV en 2 perfusiones consecutivas de 5-10

min cada una.

Perfusión IV †

Formas de administración de idarucizumab†

O en una inyección rápida (bolo).

Inyección rápida (bolo)

IDARUCIZUMAB: Modo de uso

IDARUCIZUMAB

DABIGATRÁN

¿Qué nos podemos encontrar?

TT TTPa INTERPRETACIÓN Tiempo

N N No efecto anticoagulante >24h

N ↑ No efecto dabigatrán. Considerar otras causas >24h

↑ N Efecto anticoagulante mínimo 12-24h

↑ ↑ Efecto anticoagulante moderado (hasta 1.5 x C) 8-12

↑ ↑↑ Efecto anticoagulante 1-8

ESTABLECER NECESIDAD DE USO

Se requiere de forma INAPLAZABLE la reversión del efecto anticoagulante

Tiempo desde la ÚLTIMA TOMA > 14 horas y no hay insuf. renal:

Probablemente el efecto anticoagulante sea mínimo

Estudio de HEMOSTASIA BASAL:

* Si el TT es normal, no se requiere su uso.

* Si el TT existe efecto anticoagulante:

- Si el TPTA es normal, no se requiere su uso: el efecto AC es

mínimo.

- Si el TPTA es > 1.5 x control, se requiere su uso.

- Si el TPTA es < 1.5 x control, individualizar la decisión

Ingestas voluntarias de Dabigatrán: ¿ ESPERAMOS ?

- Evaluación del estado coagulación: TTPa±TTd

- Documentar el tiempo desde la última dosis

- Hemograma y función renal

Test de coagulación

normales

- Hemorragia sin relación

con dabigatrán

- Manejo según protocolo

habitual

Tiempos de coagulación

prolongados

Evaluar fuente/magnitud del sangrado y

repercusión hemodinámica

Hemorragia leve

Hemorragia moderada-grave

Hemorragia con riesgo vital o

en órgano crítico *

- Hemostasia local

(compresión mecánica,

ligadura, sutura,

hemostasia química o

eléctrica)

- Ácido tranexámico

local u oral ( 25 mg/kg)

- Reducir o suspender

siguiente dosis de

dabigatrán

- Carbón activado

Si < 2h de ingesta de

dabigatrán

Medidas generales

- Asegurar diuresis adecuada

- Optimizar oxigenación tisular

- Identificación punto de sangrado y

hemostasia (quirúrgica, endoscópica,

Radiología intervencionista)

- Reposición de volumen

Transfusión de hemoderivados

- Mantener hemoglobina y plaquetas

adecuadas a situación clínica

Idarucizumab 2.5 g + 2.5 g

Consecutivos

Carbón activado (< 2h ingesta)

Hemodiálisis

- Si no existe sangrado activo

- Soporte hemodinámico

- Medidas de hemorragia

grave

- Idarucizumab

2.5 g + 2.5 g consecutivos

- Manejo de la hemorragia según

protocolos habituales si persiste el

sangrado

* Del sistema nervioso central, pericárdica, intraocular, intraarticular, retroperitoneal, muscular + sindrome

compartimental. TTd: Tiempo de trombina diluido; TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activada

CONCLUSIONES

MONITORIZACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN: PRUEBAS DE

LABORATORIO

TT, TTPa, “TP”, Anti FXa. (TTd, Hemoclot, ECT)

MANEJO DE SANGRADOS

Cuantificar y cualificar el sangrado

“ 4 R”: Revisar, retirar, reparar y revertir

Algoritmos

MANEJO CLÍNICO HEMORRAGIAS POR ACOURGENCIÓLOGOS VS HEMATÓLOGOS

- Reconocemos los sangrados mayores/relevantes y vitales o en

órganos críticos

- Usamos las mismas pruebas de diagnóstico de anticoagulación

- Tratamos igual los sangrados críticos

- Cierta disparidad en el tratamiento de los sangrados mayores o

relevantes

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¡¡¡ MUCHAS GRACIAS !!!