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XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
Tratamiento endovascular de un pseudoaneurisma de aorta
ascendente
Dr. Gaston M. Heredia Sereno
Equipo del Dr. Palacios
2017
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XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
Paciente masculino de 67 años
• FRCV: Tabaquista e hipertenso
• Antecedentes:
• EAO severa critica.
• Cursó:
1. posoperatorio de RVAO con válvula biológica nº 21 St. Jude con tiempos prolongados de bomba y clampéo.
2. Intercurrió con mediastinitis con cultivos para SAMR.
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• Ingresa :
• Ingresa por Sme. febril (en tratamiento con rifampicina-daptomicina)
• Evoluciona con Shock séptico e hipovolémico con requerimiento unidade de GR y vasopresores.
• Secreciones sanguineas por el tercio inferior de la esternotomia.
• Rx torax: colección de liquido supra e infraesternal de moderada magnitud en espacio prevascular.
• AngioTAC: Demuestra imagen compatible con colección periaortica.
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SE DECIDE REALIZAR ANGIOGRAFIA DE AORTA ASCENDENTE
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Fig1. Aortograma por vía radial con pig tail marcado, demuestra fuga de Contraste hacia el mediastino.
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Heart Team
1. Posoperatorio complejo por mediastinítis.
2. Reingresa por shock séptico - hipovolémico.
3. Sangrado por tercio inferior de la esternotomía.
4. Sospecha de pseudoaneurisma por imágenes y angiografía.
5. Euroscore II del 58%
6. Cirugía cardiovascular decide no reoperarlo.
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• Decidimos excluirlo por vía endovascular…
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Fig2. Fue necesario avanzar hacia el ventrículo izquierdo con 2 cuerdas Lunder qwist para generar mejor soporte y avanzar endoprotesis autoexpandible de nitinol y poléster con sutura no absorbible (HERCULES 50-36 mm). También se tuvo que presentar la nariz de la endoprotesis dentro del VI atravesando la válvula protésica.
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• Se decide implantar CP stent forrado sobre balón BIB (ballon in ballon) nº 24
• Se logra excluir la fuga sin compromiso de las coronarias.
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• Durante el posoperatorio evoluciona a la semana hipotenso con caída del hematocrito y abundantes secreciones sanguíneas por la sutura esternal inferior.
• Evoluciona nuevamente en shock hipovolémico con requerimiento de ARM-Vasopresores.
• Al lograr estabilidad hemodinámica se realizó nueva AngioTC con reconstrucción 3D.
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• Se observa nueva retracción del Stent sin lograr cubrir la zona de Fuga.
• Decidimos intentar a pocos días la exclusión con dispositivos Plug.
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Conclusiones
• La aorta ascedente implica un reto significante para el cardiólogo intervencionista debido a la proximidad de estructura vitales.
• El uso de dispositivos endovasculares en patología estructural de aorta es diverso y existe actualmente gran cantidad en el mercado.
• En este caso las posibilidades de complicaciones fueron diversas como por ejemplo : la proximidad de la nariz del delivery system al VI, el desplazamiento de dispositivos, embolización, disección y rotura de estructuras.
• No existe algún dispositivo actual diseñado exclusivamente para la aorta ascendente , y que sea aprobado por la FDA.
• La mayoría de los casos son indicación off label.
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Conclusiones
• Estas estrategias pueden ser razonables en pacientes selectos, principalmente en Alto riesgo de reoperaciones.
• La decisión de utilizar un método endovascular fue desarrollada en un HeartTeam, teniendo en cuenta la altísima mortalidad (EUROSCORE II 58.79% de mortalidad intra hospitalaria)
• El entrenamiento técnico en el manejo de diversos dispositivos y el seguimiento es crucial.
• No hay bibliografía actual que no sea por casos reportados del manejo endovascular de estos pacientes.
• La evolución actual del paciente es favorable y se encuentra en tratamiento antibiótico prolongado.
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Muchas gracias!!!!!