PÁG.1

Dra Ana Casas

IVI BARCELONA

Efecte de la preparacióamb ACO sobre

els resultats de la FIV

PÁG.2

ACOs com a preparació de la FIV

PÁG.3

Ús ACOs preFIV

Efectes sobre el cicle?

SOPQ? ACOs sí o no?

FIV amb baixa resposta?

PÁG.4

Avantatges dels ACOs a FIV

• Disminueix la probabilitat d’aparició de quistes funcionals

• Afavoreix la programació al laboratori de FIV

• Supressió hipofissària més eficaç de cara a estimulació ovàrica

• Sincronia cohort folicular

García-Velasco J, Fatemi H RBO 2015; Wu CC et al 2012, Biljan M et al 1998

PÁG.5

Efectes dels ACOs a FIV

HIPÒFISI

• Recuperació de la supressió hpf ràpida en un període de 5 dies

• Pacients ≥ 35a tenen diferents nivells de supressió HPF postACO

• Monitoritzar nivells basals de FSH i LH podrien ajudar a seleccionar pauta estimulació

Tsai et al 1971, Barad DH 2013, Schmidt et al 2012

OVARIS

• ¯ vascularització ovàrica amb 3 mesos d’ACO

Okyay E et al 2014

PÁG.6

Efectes dels ACOs a FIV

ESTIMULACIÓ

• Durada dies estimulació i dosi medicació similar amb agonistes però méselevades amb antagonistes

• Resultats similars entre protocol llarg i ACOs+antag

• E2 dia hCG superior amb ACOs

• No diferències respecte SHO

Bellver et al 2007,Griesinger et al 2010, Andersen et al 2011, Bozdag et al 2012,

Smulders et al 2010,García-Velasco et al 2011, Pinkas et al 2008

ENDOMETRI

• Endometri més prim

• Cicle antagonistes donants inici CN D3 vs inici D5 post 12-16D ACOs

• No diferències perfil genètic endometrial a estudi ERA

Bermejo A et al Hum Rep 2014, Huirne et al RBO 2006

PÁG.7

Efectes dels ACOs a FIV

RESULTATS CLÍNICS

ESTUDI TIPUS PROTOCOL MII EMB D3 RESULTATS

Bozdag 2012 Retro Ago llarg ­ ­ TGC i TI =

Andersen 2011 Prosp Antag = = ¯TI, ¯TGE

Tian L 2010 Prosp Ago curt - - ¯TI, ¯TGC

Zhao 2008 Retro Antag - - TGC i TA =, ¯cancel

Pinkas 2008 Retro Antag = = TG i TI =

Bellver 2007 Retro Antag = = TG, GEU, TA, TGE =

Huirne 2006 Prosp Antag ­ - -

Kolibianakis 2006 Prosp Antag - - TGE=, ­ TA

Rombauts 2006 Prosp Antag = = -

Griesinger 2010 Metaan Antag = = ¯TGE

Smulders 2010 Cochrane Antag - - ¯TGC

PÁG.8

Hi ha diferències segons el tipus d’ACO?

vPerfil ACO a la literatura

• Preparats monofàsics

• Presentacions orals

• 0.03mg etinilestradiol

• La drospirenona és la progestina més utilitzada, seguida de progestines de perfil androgènic com el desogestrel

PÁG.9

Hi ha diferències segons el tipus d’ACO?

vTipus ACO

- Nº oos similars entre mono i trifàsics

- Menor supressió hpf i millor qualitat embrionària a trifàsics

- Tendència no significativa a millor TG i TI a trifàsics

Chung MT et al 2006

vDosi E2

- 0.02mg etinilestradiol recupera FSH a D3 vs recuperació D5 amb 0.03mg

- No diferències a sincronia FA, nº oos i TG

Bakas p et al Gynec Endocr 2014

PÁG.10

Hi ha diferències segons el tipus d’ACO?

vTipus P4

- Els diferents progestàgens tenen efecte androgènic(o anti), estrogènic (o anti), glucocorticoid i mineralocorticoid

- Cicles de donants amb ACOs de perfil androgènicrespecte drospirenona i acetat ciproterona o no ACOs mostren menys nº oos

- P4 androgèniques tenen un major potencial supressor hipofisari

Barad DH et al Reprod Biol Endoc 2013

PÁG.11

Hi ha diferències segons el tipus d’ACO?

v Anell vaginal- Supressió hipofisària similar

- No diferències amb orals respecte dies EOC, LE, E2, nº oosi embrions i RNV

- Més taxa cancelació y menys nºembrions per vitrificar a grup anell

- Millor compliment,més satisfacció i menys tensió mamària

Thomas RL et al 2013; Liu KE et al 2011, Duijkers et al 2004

v DIU levonorgestrel- 2 case-report amb donants i gestació en receptores

- Són necessaris més estudis

Kailasam C et al 2005

PÁG.12

Quan començar després d’aturar l’ACO?

• La deprivació post ACO apareix 3.5 ±1 dia

• El creixement significatiu del FA s’inicia a un interval de 7 dies postACO

• No respectar el període de wash-out de 5d postACO pot allargar estimulació o ­ consum

• Gran heterogeneitat període wash-out al estudis

García-Velasco 2015, Schlaff et al 2004, Baerwald et al 2004, Duijkers et al 2004

PÁG.13

Podem arribar ara a conclusions reals?

Griesinger et al 2010, García-Velasco JA, Fatemi HM 2015 et al Fertil Steril 2011

PÁG.14

Què sabem de l’ús d’ACOs a SOPQ?

• ¯ vascularització ovàrica mér marcada que a normo

Okyay E et al, Eur J Obstet Gynecol Endocr 2014

• SOPQ és un factor predictiu independent de mal pronòstic a FIV

• Ús ACOs previ a FIV ¯ hiperandrogenisme i excés RFA

• Estimulació ovàrica més llarga i sincrònica, amb més MII

• ACOs previs a FIV milloren TI i TG

• No diferències a SHO moderat i greu

• Millors resultats obstètrics (¯ RCIU)Pan JX et al Gynecol Endocrinol 2015; Wu CC et al 2012

PÁG.15

I respecte ACOs i baixa resposta?

• Ús ACOs amb antagonistes ajuden a reduir dies estimulaciórespecte protocol llarg mantenint resultats clínics

Kim CH et al Fer Steril 2009

• Amb antagonistes, la durada de l’estimulació s’allarga però no diferències en resultats clínics

• En general, en pauta agonista curta no existeixen diferències en paràmetres d’estimulació i resultats clínics

• En pacients BR < 35a a igualtat de nº oos i embrions, obtenimmillor TI i TGE amb E2+antag vs ACOs+ago curt

Bendikson et al 2006, Duvan CI et al 2008, Shastri SM et al Fertil Steril 2011

PÁG.16

Estrògens a fase lútea com alternativa a ACOs

Nova alternativa a ACOs en programació FIV

• Inici fase lútea (D16-25) 4mg/dia

• No diferències en resultats a nivell ús fàrmacs, nº dies estimulació, nº oos i RNV mantenint E2 fins a una setmana postregla

• Respecte no pretractament, major nº oos i més dies estimulació

Guivarc’h-Levêque et al 2012; Guivarc’h-Levêque et al, 2011,Smulders et 2010

Comparació amb ACOs

• Estimulació més curta amb E2

• No diferències nº oos o embrions

• Millor profilaxi quistes funcionals i sincronia FA amb ACO

• No diferències respecte TI, TG, TA i RNV a normorresposta

Cédrin-Durnerin et al 2007, Sobotka V et al 2014, Hauzman EE et al 2013

PÁG.17

Conclusions

l Els ACOs són una eina eficaç per la profilaxi de quistesfuncionals i supressió hpf a fi de permetre programaciódel laboratori de FIV

l Respectar els 5 dies de wash-out ens permet reduirl’impacte de la supressió hpf a l’estimulació ovàrica

l Evitar ACOs amb progestines androgèniques

l No diferències entre ACOs i E2 fase lútea

PÁG.18

Conclusions

l Pacients normol ­ dies estimulació i consum FSH/LH

l Tendència a ¯ resultats clínics en wash-out incomplet

l Resta paràmetres sense diferències

l No impacte a implantació endometrial

l Pacients SOPQl ­ dies estimulació i consum FSH/LH

l Milloria perfil hormonal

l Milloria resultats clínics a FIV

l Pacients baixa respostal No diferències resultats clínics

l Més dies estimulació en protocols antagonistes

l Possible benefici E2 fase lútea a dones<35 anys

PÁG.19

Qüestions pendents

• Són necessaris estudis que tinguin en compte laidiosincràsia del pretractament amb ACOs per avaluar elseu impacte real

• Personalitzar la pauta d’estimulació segons el grau desupressió hpf postACO

• Valorar possible benefici ús ACOs trifàsics

• Valorar impacte altres presentacions ACOs

• Ampliar estudis per pacients BR

PÁG.20

Per emportar a casa….

ACO…..the good, the bad, the ugly?

Personalitzar!

PÁG.21

Gràcies per la seva atenció

IVI Barcelona