Catterina Ferreccio, Solana Terrazas, Carolina Ibañez, Francisca Gonzalez, Javiera Leniz, Marcela Lagos, María Isabel

Barriga y Equipo VPH-Chile

Departamento de Salud Pública Escuela de Medicina

Diseño: Ensayo Poblacional de Tamizaje de

Cáncer Cervicouterino

Resultados preliminares

Mujeres 25-64 años:

Residentes comuna de Puente Alto

9.000 Mujeres de CS: AR, PMV, CSH 1000 Mujeres reclutadas en domicilio

Pap – VPH IVA

ADN VPH

autotoma

Negativas

Pap & VPH 100% positivas

Pap o HPV o IVA

VPH (+) VPH (-)

300 mujeres negativas

100 mujeres negativas Colposcopía HSR

Positivas manejo según normas

Negativas Control Anual

3 años: Pap

Proyecto Fondecyt Cáncer Cervicouterino. PUC-Puente Alto 2009-2012

Instituciones Centros de Salud de Puente Alto Alejandro del Rio.

Padre Manuel Villaseca

Cardenal Raúl Silva Henríquez

SSMSO; Hospital Dr. Sótero del Rio CDT, Ginecología, Anatomía Patológica.

Programa de Salud de la Mujer

PUC Departamento de Salud Pública

Departamento Gineco-obstetricia

Laboratorio Biología Molecular

Objetivos del Estudio 1. Medir y Comparar la sensibilidad de test de

VPH y de Papanicolaou para detectar lesiones precancerosas (CIN2 o más)

2. Medir tasa de detección de lesiones precancerosas test de VPH en muestras de autotoma vaginal.

3. Medir sensibilidad de la inspección visual con ácido acético (IVA) y su utilidad como complemento del tamizaje convencional.

Mujeres 25-64 años:

Residentes comuna de Puente Alto

9.000 Mujeres de CS: AR, PMV, CSH 1000 Mujeres reclutadas en domicilio

Pap – VPH IVA

ADN VPH

autotoma

Negativas

Pap & VPH 100% positivas

Pap o HPV o IVA

VPH (+) VPH (-)

300 mujeres negativas

100 mujeres negativas Colposcopía HSR

Positivas manejo según normas

Negativas Control Anual

3 años: Pap

Proyecto Fondecyt Cáncer Cervicouterino. PUC-Puente Alto 2009-2012

Positividad VPH y Pap en Centros de

Salud

2009-2010; N: 8.168

Examen Positivas %

Total VPH + 872 10,7

Total PAP* + 138 1,7

VPH+ , PAP+ 88 1,1

VPH+, PAP- 784 9,6

VPH-, PAP+ 50 0,6

* 15 Pap perdidos

Prevalencia VPH oncogénico por edad. 2009-2010; N: 8.168

0

5

10

15

20

25

30

35

<20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 >65

%

% Positividad

Positivas a tamizaje: 1041

mujeres Resultado Colposcopía a Octubre.

2010

Colposcopía

s (n) %

Realizada 979* 94,0

Normal 614 63,6 Anormal 351 36,4

*14 colposcopías particulares sin información disponible.

Resultado biopsias Agosto 2009- Octubre 2010.

Histología N %

Negativa 85 26,5

VPH 94 29,3

CIN 1 59 18,4

CIN 2 42 13,1

CIN 3 33 10,3

CaCx 8 2,5

Tasa de detección CIN2, CIN3 y

CaCx

según tamizaje.

CIN2 CIN3

test % %

VPH 90,5 95,1

Pap 31,0 39,0

IVA* 23,3 29,2

* Sobre casos examinados con IVA.

Tasa de CIN1, CIN2 y CIN3+ según edad

2009-2010; N: 8.168

0

0,5

1

1,5

2

2,5

<25 25-35 35-45 45-55 ≥ 55

Ta

sa

po

r 1

00

mu

jere

s CIN1

CIN2

CIN3+

Conclusiones

1. Hubo una significativa mayor tasa de detección de lesiones CIN3 + con el test de VPH comparado con Pap e IVA.

2. La técnica de VPH fue muy fácil de implementar en un laboratorio de mediana complejidad

3. El Pap rutinario sensibilidad inferior a la esperada, similar a lo descrito en países latinoamericanos.

4. La IVA tuvo una sensibilidad inferior a la reportada en India y China y similar a estudios latinoamericanos.

Conclusiones (2)

5. El costo de los exámenes de detección de VPH han disminuido significativamente, alcanzado niveles que resultan costo-efectivos.

6. El principal desafío clínico-epidemiológico es la comunicación de los resultados y el seguimiento y manejo de las mujeres VPH +.

7. El desafío de políticas sanitarias: barreras a los cambios e innovaciones.

“Evaluación de la detección de VPH

mediante auto-toma vaginal en la detección

de lesiones pre-cancerosas entre mujeres no

adherentes a tamizaje citológico”.

Catterina Ferreccio R.

Tesista: Dra Javiera Leniz

Jujuy Mayo 2011

Mortalidad por Cáncer cervicouterino

Tasa de Mortalidad ajustada por edad por Cáncer cervicouterino en Chile entre los

años 1990-2007

Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010. Evaluación final del período. Objetivos de impacto.

Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.

Mortalidad por CaCu en EEUU 2007

ajustada por edad: 2.4 x 100.000

6ta causa de años de vida

prematuramente perdidos en la

mujer chilena

Tasas de Mortalidad por Cáncer Cx. por

Servicios de Salud en Chile 2008

*Departamento de Estadística e Información en Salud. Chile

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

Iqui

que

MS

MO

MN

MC

Mag

allane

s

MSO

Arauc

ania

sur

Con

cepc

ion

Oso

rno

Chi

loe

Mau

le

Talca

huan

o

O´H

iggins

Aisén

Coq

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bo

Antof

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OC

Arica

Viña

Arauc

o

Arauc

ania

nor

te

Aconc

agua

Valpa

raiso

Ñub

le

Bio b

io

Ataca

ma

Servicios de Salud

Ta

sa

x 1

00

.00

0 m

uje

res

Autotoma Vaginal para la Detección de

VPH

Correlación entre autotoma vaginal y toma de

muestra por profesional para detección de VPH(1)

(1) Petignat P., et al. Gynecologic Oncology 105 (2007) 530–535

(2) Salmeron J. et al. CCC 2003;14(6):505-12

(3) Ferreccio C. et al. BMC Public Health. 2008; 8: 78.

(4) Gok. et al. BMJ 2010;340:c1040.

(5) Bais A., et al. Int. J. Cancer 2007;120:1505–1510

79.4%

prefiere autotoma a PAP en

población general chilena(3)

85 a 90.4%

De asistencia a colposcopía

en mujeres VPH (+)(4,5)

Sensibilidad 71.28 (61.29-79.3)(2)

• Experiencia: ENS 2003

(Ferreccio C, et al. BMC,

2008); La Pintana 2006,

Puente Alto 2010

• Aceptabilidad 83,1 - 90%

• Aumenta cobertura de

poblaciones aisladas

• Opción para las que rechazan

ex ginecológico

• Limitación:

• Falta experiencia uso

rutinario

• Identificar examen de

confirmación

Problema de investigación

Determinar si la autotoma vaginal puede incorporarse como complemento al programa de prevención de CaCx para rescatar a mujeres inasistentes

Cual será el cumplimiento de estas mujeres al seguimiento

Como incorporar la autotoma en APS

Objetivos Generales

En mujeres inasistentes a Programa Nacional

para la prevención de Ca. Cx. determinar:

La aceptabilidad de la autotoma vaginal de VPH

La asistencia a colposcopía en mujeres VPH (+)

La tasa de detección de lesiones precancerosas

de alto grado.

Población

Población objetivo: Residentes en la comuna de Puente Alto, en el área

del Centro de Salud “Alejandro del Río”

Mujeres entre 30 y 64 años

Inasistentes a tamizaje con PAP por más de 3 años.

Criterios de exclusión: Histerectomizadas

Embarazadas.

Comuna de

Puente Alto

Centro de Salud

Alejandro del Río

Muestreo aleatorio por manzanas

91.8% área geográfica visitada

59,1% hogares contactados

Centro de Salud

Alejandro del Río

Hospital

Dr. Sotero del Río

Centro Médico

San Joaquín

Mujeres elegibles

N = 1.254

Invitación a participar Rechazan

8.1%

VPH (+)

11.4%

Asistencia a colposcopía

85.5%

Pérdida muestra

1%

Pérdidas

14.5%

Realizan examen

54.4% Aceptan

86.5%

Razones de rechazo:

Falta de interés 38.2%

Falta de tiempo 15.7%

Prefiere ir al centro

de salud 26.5%

Temor al examen 19.6%

Postergan

11.7% Realizan examen

80.1%

VPH (-)

87.6%

PAP cada

3 años

Tasa de lesiones precancerosas detectadas por Autotoma

vaginal (N=124)

VPH (+)

Asistencia a colposcopía

85.5%

Pérdidas

14.5%

Colposcopía (+)

33.1%

Biopsia (+)

54.3%

12 NIE2+

7 NIE3+

Tasa detección NIE2+ 1,1%

Tasa detección NIE3+ 0,65%

Discusión

En Chile aún existe un 40% de mujeres entre 25 y 64

años que no se realizan el PAP

¿Porqué las mujeres chilenas no se toman el PAP?

48%

35%

17%

Urrutia M. et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(2):98-103

Dejación

Incomodidad con el examen o problemas con el consultorio

Falta de conocimiento en relación al PAP y su utilidad

Discusión

Mayor aceptabilidad de autotoma en mujeres

inasistentes a PAP que en estudios internacionales:

30-40%(1,2) versus 86%

(1) Bais A., et al. Int. J. Cancer 2007;120:1505–1510

(2) Wikstrom I. et al, Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 720-725

Estrategia de invitación

Invitación a partir de monitoras de salud

Discusión

Alta tasa de colposcopías normales en mujeres

VPH (+)

Importancia de considerar aspectos psicológicos

en mujeres VPH (+)

Considerar alternativas de tamizaje en mujeres

menores de 30 años

Necesidad de plantear estrategias de seguimiento

Discusión

Evidencia internacional suficiente para

plantear tamizaje primario en base a

detección VPH

Tamizaje con VPH ha demostrado ser más

costo efectivo que el PAP

Necesidad de replantear la prevención del cáncer cervicouterino

en el país considerando nuevas tecnologías disponibles

Propuesta

Tamizaje primario en base a detección VPH

Triage con PAP o VIA en mujeres VPH (+)

Incorporar autotoma vaginal en rescate de

pacientes inasistentes a tamizaje

Equipo VPH Chile

Dr. Klaus Puschel

Dra. María Isabel Barriga

Sra. Helena Poggi

Sra. Sonia Lagos

Dr. Jorge Brañez

Srta. Paz Cook

Sra. Paz Santana

Srta. Francisca González

Sra. Lorena Garay

Dra. Carolina Ibañez

Dra. Solana Terrazas

Sra. Patricia Tasamá

Sra. Gisella Vilches

Sra. Pilar Uribe

Sra. Margarita Arias

Sra. Patricia Saez

Sra. Alejandrina Ortega

Sra. Maritza Aravena

PREVALENCIA POBLACIONAL DE

HPV. Chile 2003 .

Autotoma vaginal en la

Encuesta Nacional de

Salud de Chile ww.minsal.cl/Epidemiology

Ferreccio 2008 BMC

HR and LR HPV prevalence by Region Chile 2003

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

1 2 3 4 5 13 6 7 8 9 10 11 12

Regions

Rate per %

HR HPV

LR HPV

HR HPV from cervical samples of Santiago Women and from

vaginal self-samples of Chile

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 73 82

HPV Types

% w

om

en

Cervical samples

Vaginal self sample

Autotoma vaginal es una herramienta

eficiente para monitorear la carga y

distribución de HPV, para identificar

grupos de alto riesgo y para evaluar

intervenciones.