Jaime Ramírez

Economista de la universidad Nacional de Colombia y PhD en Economía yGestión de la Salud de la Universidad Politécnica de Valencia. Sus interesesacadémicos se concentran en estudios sobre las reformas sociales y lossistemas de salud, los derechos sociales y las desigualdades en salud,corporativismo y ciudadanía en los sistemas en salud; salud,interdisciplinariedad y poder en las políticas en Salud, clases sociales,desigualdad y movilidad social; Estado, regímenes políticos y desigualdadesen América Latina. Actualmente es miembro del Comité curricular de laMaestría en Economía de la Salud y de la Maestría de Salud y Seguridad enel Trabajo, y Profesor del Doctorado en Ciencias Sociales y Humanas de laPontificia Universidad Javeriana, Maestría de economía de la salud y en laMaestría de salud Pública en las áreas de estado desarrollo y sociedad,economía de los seguros de salud, regulación en salud, economía y políticassalud y en análisis comparado de reformas y sistemas de salud. Además esinvestigador de los grupos de investigación de Política y Economía de laSalud y de Gerencia y Políticas en Salud.

Director de Posgrados. Instituto de Salud Pública – Pontificia Universidad Javeriana. Director de la Maestría en Salud Pública.

Legitimidad y reforma en el sistema de salud colombiano

Jaime Ramírez Moreno PhD

Profesor Asociado

Director de Posgrados

Instituto de Salud Publica- Pontificia Universidad Javeriana

Contenido1. La Reforma en salud y la continuidad histórica del presidencialismo y el

Corporativismo

2. Una ruptura en el Orden Corporativo: Rectoría y Regulación Constitucional

3. De la legitimidad constitucional a la legitimidad legal

4. Las consecuencias no deliberadas: El seguro publico de reembolso y la parafiscalidad modificada

5. La legitimación constitucional y las expectativas

1. La Reforma en salud y la continuidad histórica del presidencialismo y el Corporativismo colombiano

• La constitución del 91 y la creación del estado social de derecho

• El cambio en las funciones sustanciales del estado: del estado Proveedor al estado regulador.

• El Capital humano como fuente de crecimiento y estabilidad económica

• Como parte de la tradición de debilidad del estado Colombia realizó corporativos mediante la

creación de gremios y tasas parafiscales casi en la totalidad de los sectores productivos

haciendo que la estructura gremial se constituyera en una fuente de poder y negociación

directa con el ejecutivo mas fuerte que los partidos políticos y en muchas circunstancias que

el poder legislativo.

1. El peso de la tradición y la continuidad histórica del presidencialismo y el Corporativismo colombiano

• los rasgos característicos de la reforma de salud están asociados al desarrollo de un modelo de

seguros sociales de características corporativistas, de origen laboral, que convive con sistemas

asistenciales de salud. Es un proceso de centralización y extensión de las instituciones tradicionales de la

seguridad social (ISS/1946), sobre las instituciones del Sistema Nacional de Salud(SNS/1975-1990, dando

como resultado un modelo segmentado de regímenes contributivo, regímenes exceptuados, régimen

subsidiado y un conjunto de programas para la salud colectiva

• Se desarrolla el concepto de inversión social, bajo la categoría de Capital humano, como fuente de

crecimiento y estabilidad en el desarrollo económico y social

• Para el desarrollo de la eficiencia se delegan las responsabilidades publicas en los agentes privados

1. El peso de la tradición y la continuidad histórica del presidencialismo y el Corporativismo colombiano

• Como parte de una estrategia para legitimar las desigualdades en las

configuración de los regímenes de afiliación se estableció un periodo

de transición de 7 años para la aplicación del principio de igualdad en

donde se unificarían los régimen y los beneficios de la seguridad

social

2. Una ruptura en el Orden Corporativo. Rectoría y Regulación Constitucional• Las desigualdades corporativas en la definición de los Planes de beneficios y el

incumplimiento de los aseguradores y prestadores frente a la entrega de servicios a

los afiliados y no afiliados en el sistema, originó, como era de esperarse un proceso

de reclamación judicial, a través del mecanismo de Tutela

• la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 consideró que existían desiguales no

aceptables constitucionalmente en el funcionamiento del sistema de salud

• La sentencia crea una crisis de legitimidad en el sistema y el presidencialismo

responde declarando una “Emergencia Social y creando impuestos y cambios

normativos por decreto” por encima de las decisiones del sistema parlamentario

2. Una ruptura en el Orden Corporativo. Rectoría y Regulación Constitucional

• La Corte Constitucional obligo al Estado a construir una política de igualación de

los beneficios en los regímenes de afiliación

• Se cuestiona el principio de proporcionalidad y se define la salud como un

derecho fundamental que no puede relacionarse con la capacidad de pago sino

en función de la dignidad humana y las necesidades de las personas

3. De la legitimidad constitucional a la legitimidad legal

• Con el ánimo de darle legitimidad al sistema y de hacer concordante la estructura del sistema con el derecho a la salud, se desarrolla dos iniciativas legales, la ley estatutaria y la ley ordinaria.

• Aprobada la ley estatutaria definiendo los derechos a la salud como el goce efectivo del acceso, uso y calidad y negada la ley ordinaria por falta de acuerdo político, los derechos se quedan sin medios para conseguirlo.

• El gobierno realiza dos reformas tributarias para transformar recursos parafiscales en impuestos para incentivar la generación de empleo

4. Las consecuencias no deliberadas: El seguro publico de reembolso

RegulaciónSupervisiónProtección tutelar

AfiliadoAportanteSistema Judicial de

protección de derechos

Jueces , Defensoría, Personería

IPS yProfesionales de la

salud

EPSGestoras

Tutelas

Afiliación y Cotización Obligatoria

SUGC GPC

RegulaciónMPS-MHCP

Inspección, Vigilancia y Control

SNS y Departamentos y municipios

ADRES

Usuario-Paciente

Contratos de Delegación Pública(POS-UPC)

Especializada-Concurrente. Centralizado -Descentralizado

Relaciones entre los agentes:CoerciónDelegaciónMercado

Ciudadano

Rectoría y Regulación constitucional

Tutelas

Relaciones de dependencia y coordinación

Rectoría y Regulación Constitucional ( Leyes y

sentencias)

Afiliado(Derechos)

Usu

ario

(De

rech

os)

Pac

ien

te(D

erec

ho

s)

Intervención Directa

4. Las consecuencias no deliberadas. Las nuevas desigualdadesFormas de apropiación del

derechos

Protecciones anticipadas de

riesgos

Desigualdades legales Igualdades asistenciales

Afiliados Régimen

contributivo

si Trabajadores formales VS Trabajadores informales.

Asalariados + 10 SMLV

Regímenes exceptuados

Menor aporte, mayor cobertura

Igual aporte, diferente cobertura

Características distintivas de la red (libertad de

elección

Derechos asistenciales a la salud

Régimen Subsidiado si Pobres y no pobres

Protecciones de las incapacidades, laborales,

profesionales, maternidad

Derechos asistenciales iguales

No afiliados no Sin derechos a protecciones de seguros Derechos asistenciales abstractos.

(capacidad de pago)

Apropiación de derechos

colectivos

Sin determinación explicitas y

solo una mención sobre

determinantes sociales

indeterminadas indeterminadas

4. Las consecuencias no deliberadas. La parafiscalidad Modificada

100% 100%

38%42% 41%

45%51% 51%

39% 42% 41% 42%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Parafiscalidad Modificada

% (Impuestos rc/Cotizaciones) % Cotizaciones /Impuestos

5. La legitimación constitucional y las expectativas

• Las leyes estatutaria: El asistencialismo y la desigualdad como formas de universalización

de los derecho socialesLa tributación como subsidiaria del sistema económico “La nueva

evidencia sugiere que hay un sesgo en contra de los ingresos laborales en las estructuras

tributarias de América Latina y el Caribe, porque la suma de las tasas nominales que

gravan al trabajo (es decir, seguridad social e impuesto a las personas) son más altas que

las del capital. Cepal, Recaudar no basta 2014.

• La reforma tributaria I y II: la parafiscalidad Modificada:

• El proceso político no genera legitimidad social para garantizar estabilidad y cumplimiento

de los derechos. Las consecuencias de separar el “que” y el “como” en los derechos

sociales