presenta: luis fernando cortazar benítez revisó: lizzet carrillo ocampo profesor adjunto: federico...

LINFOMA NO HODGKIN

Presenta: Luis Fernando Cortazar BenítezRevisó: Lizzet Carrillo Ocampo

Profesor Adjunto: Federico Rodríguez WeberProfesor Titular: Enrique Díaz Greene

Mujer, ama de casa de 44 años Un mes de evolución de tos seca, asociada con

disnea progresiva hasta pequeños esfuerzos asociada con fiebre nocturna episódica que se torna diaria, dolor en hipocondrio izquierdo

Pérdida de peso de 5 kg en el último mes, tiene una masa axilar derecha, motivo por el cual acude a consulta

Viñeta

Tiene el antecedentes de haber padecido Linfoma T subcutáneo en 2001, tratado con esquema CHOP seis ciclos, con remisión completa

Se toma Rx Tórax

Viñeta

Está en mal estado general, desaturada, con adenomegalas cervicales, angulo hepático doloroso y esplenomegalia

¿Qué es lo siguiente que harías? ¿Cuál es tu sospecha?

Fin de la parte 1

Hodgkin

No Hodgkin

¿Cómo se clasifica?

ThomasHodgkin


Grado Bajo Linfoma difuso de linfocitos pequeños Linfoma folicular de células pequeñas hendidas Linfoma folicular mixto

Grado Intermedio Linfoma folicular de células grandes Linfoma difuso de células pequeñas hendidas Linfoma difuso mixto Linfoma difuso mixto de células grandes,

hendidas o no hendidas Grado Alto

Linfoma difuso inmunoblástico Linfoma de células pequeñas no hendidas Linfoma linfoblástico

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B-Cell Neoplasms lymphoma

I. Precursor B-cell neoplasm: Precursor B-lymphoblastic leukemia/

II. Peripheral B-cell neoplasms 1. B-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic 2. Lymphoplasmacytoid lymphoma/immunocytoma 3. Mantle cell lymphoma 4. Follicle center lymphoma, follicular and large cell), 111

(large cell) leukemia/small lymphocytic lymphoma

Provisional cytologic grades: I (small cell), I1 (mixed small Provisional subtype: diffuse, predominantly small cell type Extranodal (MALT-type +/- monocytoid B cells) Provisional subtype: Nodal (+/- monocytoid B cells)

6. Provisional entity: Splenic marginal zone lymphoma t i / - 5. Marginal zone B-cell lymphoma villous lymphocytes) 7. Hairy cell leukemia 8. Plasmacytoma/plasma cell myeloma 9. Diffuse Large B-cell lymphoma* Subtype: Primary mediastinal (thymic) B-cell lymphoma 10. Burkitt‘s lymphoma 11. Provisional entity: High-grade B-cell lymphoma, Burkitt-

like*

T-cell and Putative NK-Cell Neoplasms I. Precursor T-cell neoplasm: Precursor T-lymphoblastic

lymphoma/leukemia A r

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I I . Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms 1. T-cell chronic lymphocytic leukernialprolymphocytic 2. Large granular lymphocyte leukemia (LGL) leukemia T-cell type NK-cell type 3. Mycosis fungoides/Sezary syndrome 4. Peripheral T-cell lymphomas, unspecified* Provisional cytologic categories: medium-sized cell, mixed medium and large cell, large cell, lymphoepithelioid cell Provisional subtype: Hepatosplenic y6 T-cell lymphoma Provisional subtype: Subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma 5. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AILD) 6. Angiocentric lymphoma 7. Intestinal T-cell lymphoma (+/F enteropathy associated) 8. Adult T-cell lymphoma/leukemia (ATUL) 9. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), CD30’. T- and null- cell types Hodgkin’s-like 10. Provisional entity: Anaplastic large-cell lymphoma,

Hodgkin’s Disease I. Lymphocyte predominance II. Nodular sclerosis Ill. Mixed cellularity IV. Lymphocyte depletion VI. Provisional entity: Lymphocyte-rich classical HD

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Epidemiología

65540 casos nuevos en 2010 en EUA

Suman el 4% del total de malignidades. 5x mas común que LH

México, 1999 se reportaron 2 911 casos nuevos

0.98% de las neoplasias malignas

El 8 y el 27% de los LNH se asocian con infección por VIH

¿Qué tan frecuente es?A

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Grupos de edadInci

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¿Cuál es la fisiopatología?

LLA MM LLC Linfomas

Célula Troncal Hematopoyetica

Neutrófilos

Eosinófilos

Basofilos

Monocitos

Plaquetas

Eritrocitos

ProgenitorMieloide

MieloproliferativasLMA

ProgenitorLinfoide Linfocitos T

Células Plasmáticas

LinfocitosB

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Translocaciones: La t(14;18)(q32;q21) en 85% de los LF y 28

de todos los considerados de alto grado Yuxtaposición de bcl-2 (18q21) a una región

de Ig en (14q32). Se activa oncogen inhibidor de apoptosis

La t(11;14)(q13;q32) está en todas las células de LM Produce activación de bcl-1, regulador del

ciclo celular La t(8q24) provoca lesiones en c-myc que

se observan en Burkitt La t(2;5)(p23;q35) produce sobreexpresión

de ALK1 al ubicarlo junto al gen de nucelofosmina

Las translocaciones del gen bcl-6 (3q27) se osbervan en LCGB y en LLAPa

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¿Cuál es la etiología probable?

Infecciones: Epstein-Barr: Burkitt africano VIH: Hodgkin y no-Hodgkin HTLV-1 HCV HV8 H. pylori

Ambientales: Pesticidas, herbicidas, solventes Quimioterapia Radiación

Estados de Inmunosupresión Autoinmunidad Inflamación crónica

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¿Cuál es la etiología probable?

Después de leer el tema, el residente de MI sugiere realizar TAC

Viñeta

Entonces se decide abordar por broncoscopia. El cepillado no muestra nada, pero las biopsias arrojan: infiltrado por células redonas y pequeñas:

¿Qué decides hacer?

Viñeta

¿Por qué inmunohistoquímica?Pa

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¿Por qué IHQ?Pa

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El residente de MI, que OBVIAMENTE leyó el tema, sugirió hacer inmunohistoquímica que reporta:

CD20 80% CD 23 60% Ki67 80% CD3 negativo Bcl2 y bcl6 70%

¿Que estirpe será? ¿Cual es su pronóstico?

Viñeta

Cuadro clínico

Fiebre Pérdida de peso Diaforesis nocturna

Linfadenopatía Fatiga Malestar general Prurito Dolor óseo Síntomas gastrointestinales

¿Qué clínica tiene?Fr

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Presentaciones atípicas

Síndrome de compresión radicular

Tamponade Hipercalcemia Síndrome de VCS o VCI Obstrucción aguda de

la vía aérea Meningitis

Obstrucción intestinal/uretral

Disfunción hepática severa

Tromboembolia pulmonar Anemia hemolítica Hiperuricemia/Síndrome

de lisis tumoral

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1¿Qué clínica tiene?

Presentación extralinfática

Representa entre el 10 – 35% de los LNH al momento del Dx

Hasta el 50% de los casos involucrarán sitios extralinfáticos

El sitio más común a la presentación es el tracto GI Testículos Riñón Hueso

¿Qué clínica tiene?Fr

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¿Cómo abordarlo?W

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¿Qué estudio de imagen utilizar?R

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-Estadio I: afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano extraganglionar (I-E)

-Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.

-Estadio III: afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES)

-Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares distantes, con o sin afectación asociada de los ganglios linfáticos.

-A: sin síntomas B -B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos

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¿Cómo obtengo un pronóstico?A

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Nivel de riesgo y supervivencia 5 años: Bajo 0 a 1 73% Intermedio Bajo 2 50% Intermedio Alto 3 43% Alto 4 a 5 26 %

Indicaciones de tratamiento

Presencia de síntomas B Presencia de enfermdead extranodal

sintomática, como derrames Citopenias debido a extensa infiltración a

médula ósea, anemia hemolítica, trombocitopenia o hiperesplenismo

¿Qué tratamiento?Fr

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Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado

Radioterapia corporal total Respuesta completa en el 70 al 85% Sobrevida libre de enfermedad del 25% Complicaciones: Mielodisplasias, citopenias prolongadas

Quimioterapia CVP – Ciclofosfamida, vincristina y prednisona 65% de respuesta completa con duración de 18 a 24

meses Mismos resultados a largo plazo


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Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado

Esquemas combinados de Quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) BACOP (Bleomicina, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina

y prednisona) M-BACOD (Metotrexate, bleomicina, adriamicina,

ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) BCVP (Bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona) Remisión completa hasta en el 70% Vida libre de enfermedad similar a CVP


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Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio

Enfermedad Localizada <20% al momento del diagnóstico Adecuada respuesta a la radioterapia 50% de supervivencia libre de enfermedad a 5 años SLE de hasta 70 – 85% con quimioterapia combinada Terapia de elección:

4 ciclos de quimio + radioterapia local Esquemas combinados En pacientes con buen pronóstico CHOP En pacientes con mal pronóstico Dosis altas de quimio + transplante

de células hematopoyéticas


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Tratamiento de los Linfomas de Alto Grado

Resultados dependientes de la edad Linfoma Linfoblástico

CHOP + Metotrexate + Metotrexate intratecal= 56% SLE a 3 años

Linfoma de células pequeñas no hendidas Ciclofosfamida + Citarabina + Mtx IT = 65% SLE a 3

años Con infiltración a MO o SNC la sobrevida es de 0 a 30%


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4

La paciente fue diagnosticada con un Linfoma no-Hodgkin tipo B de alto grado, Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas considerado recaída del Linfoma previo.

Se programa para inicio de QxTx con Rituximab, Cisplatino, Etopósido e Ifosfamida

Previo a su inicio, se deteriora, desarrolla SDRA y fallecie en UTI

Viñeta

presenta: luis fernando cortazar benítez revisó: lizzet carrillo ocampo profesor adjunto: federico...

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