¿prescribir o facilitar el cambio de hÁbitos? · • capacitar en la habilidad para comunicarse...
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¿PRESCRIBIR O FACILITAR EL CAMBIO DE HÁBITOS?
Dra. Helena García – Instituto Antae
3 de octubre de 2014
SUMARIO
1. ¿De donde partimos?
2. Entendiendo la complejidad
3. Comunicación empática no impositiva facilitadora de cambios
4. Evaluación de la motivación
5. Agenda de compromiso
PUNTO DE PARTIDA :
• Médicos tienen la sensación de que nada funciona. No vale la pena con el poco tiempo disponible. Sensación de falta de formación y recursos adecuados (Frank, 1999).
• El 75% de los pacientes manifiestan que buscan poco o nada el consejo de sus médicos para controlar su peso (Wadden, 2000).
• LOS DATOS SUGIEREN QUE LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE CON OBESIDAD ESTÁ “EN TABLAS”:
El énfasis del adiestramiento sanitario actual se pone en las ciencias duras: anatomía,
fisiología, bioquímica, patología, microbiología y farmacología…
Editorial, Lancet Abril 2004
“… pero en la práctica clínica los profesionales tienen que tratar de
comprender a los pacientes, sus historias, sus personalidades y peculiaridades, para poder proporcionarles el mejor cuidado
posible”
Editorial, Lancet Abril 2004
“En este lado ‘blando’ de la Medicina las ciencias ‘duras’ les son de escasa ayuda”
Editorial, Lancet Abril 2004
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES: LA 6ª CONFERENCIA DE PROMOCIÓN DE SALUD CELEBRADA EN BANGKOK EN AGOSTO DE 2005
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS: (Lancet, 2004, Vol 363,nº 9417, Institute of Medicine of the National Academics de U.S.2004, OMS)
• Comprender mejor el comportamiento implicado en el cuidado y la atención de salud.
• El entrenamiento y formación en los principios del aprendizaje de comportamientos para facilitar y motivar el cambio de hábitos de riesgo
• Capacitar en la habilidad para comunicarse de manera efectiva
La nueva perspectiva en salud
No hay relación entre información y práctica de salud
Estamos sanos por lo que hacemos no por lo que conocemos ¿Cuántos médicos, enfermeros,.. conocen los riesgos del tabaco, del alcohol,
del sedentarismo, de las dietas ricas en grasas saturadas, de tener relaciones sexuales sin protección, etc.?
Y, sin embargo fuman, beben, llevan una vida sedentaria, comen lo que “no deben”, conducen de manera arriesgada y tienen relaciones sexuales sin
protección?
NO HAY RELACIÓN ENTRE INFORMACIÓN Y PRÁCTICA DE SALUD
¿Hay algo que funciona mal?
PUNTO DE PARTIDA : “pájaros que
vuelven a donde estaban”
PRE POST SEGUIMIENTO
P é r d I d a
Tiempo de tratamiento y seguimiento
d e p e s o
PUEDE RESULTAR FÁCIL PERDER KILOS, LO DIFÍCIL ES MANTENERLOS
¿Qué miedos y preocupaciones puede tener un paciente con obesidad?
¿Podré vivir una vida normal con este tratamiento?
¿Volveré a dormir sin estar enchufado a una
máquina…?
¿Sabré controlarme con la comida ...?
¿Seré feliz si me quito de tantas cosas…?
LA OBESIDAD ES UNA EXPERIENCIA BIOGRÁFICA CON 5
DIMENSIONES: LA RELACIÓN ENTRE ELLAS ES COMPLEJA
Creo que me estoy
pasando con la
comida, debería
adelgazar, pero me
encanta comer
Ingesta
hipercalórica
Me veo
gordísimo
Placer
Ansiedad
1
2
3
4
5
6
Costa y López, 2006
El cómo nos comuniquemos,
condicionará:
• el tipo de relación,
• la adaptación,
• la adhesión,
• satisfacción propia y pacientes
DEMASIADO IMPORTANTE PARA DEJARLO A LA IMPROVISACION ¿NO?
Hay otras formas de comunicarse:
• La habitual: IMPOSITIVA
tiene que...
• La otra: OPCIÓN A ELEGIR
¿qué le parece?
Tiene que perder
Peso!!
... Otra lista!!
¿HASTA QUÉ PUNTO SOMOS ALÉRGICOS A QUE NOS
TRATEN AUTORITARIAMENTE?
La regla de oro:
Nadie se compromete a algo que percibe como impuesto
…”En mi opinión, y debido a la dificultad que entraña cambiar nuestros hábitos, es muy importante que usted siga este plan porque
realmente así lo desea”… …”¿Lo hace porque quiere o se siente presionada por
alguien para hacerlo?”…
VALIDAR
Escuchar lo que nos están diciendo.
Escuchar los sentimientos que nos están expresando.
Escuchar las necesidades que nos están expresando.
Empatizar y comprender al otro Gary y Joy Lundberg, ( 2004 )
COMER EN
EXCESO
BENEFICIOS INMEDIATOS,
INCONVENIENTES DEMORADOS
SEGUIR UNA
DIETA
HACER
EJERCICIO
INCONVENIENTES INMEDIATOS,
BENEFICIOS DEMORADOS
INCONVENIENTES INMEDIATOS,
BENEFICIOS DEMORADOS
LA COMIDA Y EL CAMBIO DE LOS HÁBITOS DE INGESTA
DEPENDEN, EN PARTE,
DE LAS CONSECUENCIAS
Aburrimiento
Deseo de distraerse
Alivio del aburrimiento
Deseos de comer
Comer sin hambre
Ver la televisión
Comida accesible
Inactividad-Comodidad
S O B R E P E S O – O B E S I D A D
CAMBIAR DE HÁBITOS NO ES SOLO CAMBIAR LO QUE COMEMOS. NECESITAMOS TAMBIEN CAMBIAR COMO AFRONTAMOS Y
RESOLVEMOS DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS
¿POR QUÉ COMEMOS CÓMO COMEMOS? DA PLACER, ES CÓMODO Y EL AMBIENTE NOS TIENTA TODO EL RATO
La conducta de comer nos proporciona un placer inmediato y poderoso. Las consecuencias negativas vienen bastante más tarde…¿O acaso engordas en el mismo momento que comes?
Nuestro cerebro ha dotado de un placer inmenso e inmediato a la sobreingesta. Supervivencia.
Nuestra alacena está constantemente llena. Lo hipercalórico suele estar más accesible que lo saludable.
La comodidad, la inmediatez y la falta de tiempo para temas personales explican en gran medida como comemos.
"El plato sin fondo"
En EEUU se realizó un curioso experimento en el que se
reunió a un grupo de personas a la hora de la comida, y se
les sirvió un cuenco de sopa. Sin que lo supieran algunos de
ellos, tenían conectados sus cuencos con un dispositivo por
el cual se les volvía a llenar el recipiente a medida que los
sujetos iban tomando la sopa. Los científicos descubrieron
que las personas a las que literalmente “el plato no se les
vaciaba nunca” consumieron un 70% más que el resto de los
comensales. Como no podían ver que el plato se vaciara ¡ no se sentían saciados!
¿? “Dra. yo no tengo
fuerza de
voluntad…..
¿FUERZA DE VOLUNTAD….?
SITUACIÓN
Un paciente obeso en la primera entrevista , dice: “No estoy de acuerdo con lo que me propone, aquí lo que hay que echarle es voluntad, es todo fuerza de voluntad y ya está”
¿Objetivos?
1. Que no abandone y comprometerle
2. Clarificar la importancia de especificar las tareas y no delegarlo a la “fuerza de voluntad” (metáfora del idioma)
CAMBIAR REQUIERE NO SOLO INFORMACIÓN
COMPROMISO
ACCIÓN La motivación está en la acción
OBJETIVOS CON VALOR EMOCIONAL PARA EL PACIENTE: FACILITAN EL CAMINO
¿CUAL ES MI MOTIVO
PERSONAL QUE ME LLEVA A
QUERER BAJAR DE PESO?
Motivos con valor emocional
No quiero perderlo de vista porque ese es mi motor de cambio y el que me va a hacer MÁS FÁCIL lo difícil: de una manera ACTIVA, CONSCIENTE Y COHERENTE
QUIEN TIENE UN PORQUE SIEMPRE ENCUENTRA UN COMO.
MOTIVOS PARA BAJAR DE PESO
MEJORAR MIS NIVELES DE COLESTEROL
NO AGOTARME AL BAJAR LAS ESCALERAS
PODER JUGAR CON MI NIETO SIN FATIGARME
NO DORMIR ENCHUFADO A UNA MÁQUINA (APNEA)
ASPECTO FÍSICO Y/O ESTÉTICA
AHORRAR DINERO
LIGAR
PODER COMPRARME ROPA CHULA
PODER IR A LA PLAYA A GUSTO
LIBERARME DE MI DEPENDENCIA AL CHOCOLATE
IMAGEN O PRESIÓN SOCIAL
QUERER OPERARME EL PECHO
…
LA IMPORTANCIA DE LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
1. Que tenga sentido y un significado para él
2. Que le compense el esfuerzo
3. Que se vea capaz
4. Que sea por propia decisión
¿Me COMPENSA o no me compensa?
¿Me vale o no me vale la pena?
EL CAMBIO ES POSIBLE
Cuando el ESFUERZO invertido deja
de compensar por los RESULTADOS
que se obtienen el paciente recae.
2 tipos diferentes de motivación:
a)Motivación para iniciar un cambio.
b)Motivación para mantenerlo.
¿Qué facilita el iniciar un cambio?:
• Tener unos objetivos con sentido y por lo que valga la pena esforzarse.
• Tener suficiente sentimiento de capacidad: (…”Sí lo intento:¿lo conseguiré?”…)
• Disponer de ayuda profesional que me lo facilite y me ayude a verlo posible.
¿Qué facilita el mantenimiento?:
• La aceptación del cuerpo y los límites que impone nuestra genética y nuestras posibilidades (apoyo emocional).
• Un cambio en el estilo de vida. (recursos de todo tipo que reduzcan el esfuerzo percibido)
Aún no tenemos respuesta … los cambios de hábitos tienen una elevada tasa de abandonos.
Las claves:
• Aceptar lo que no se puede cambiar del sobrepeso y cambiar lo que sí se puede es la clave para hacer frente, con éxito, al momento de la estabilización.
• Ir trabajando la aceptación desde las primeras consultas: ajuste de expectativas
Conformidad Acciones de cambio
Costes del
cambio
Costes de la
conformidad
Beneficios de la
conformidad
Beneficios del
cambio
El balance decisional
RUEDA DEL CAMBIOAdaptado de Prochasca y Di Clemente
RECAIDA
MANTENIMIENTOVACILACIÓN
ACCIÓNDETERMINACIÓN
FASE DE
CONFORMIDAD
ABANDONO
EVALUACIÓN DE LA
MOTIVACIÓN
PASO 1: clarificar la motivación
Antes de iniciarse en el cambio: explorar por qué quieren realizarlo (“me dice el medico de cabecera que tengo que perder peso/dejar de fumar…” vs. “quiero bajar de peso/dejar de fumar para dormir sin asfixiarme”), qué desean conseguir, por qué en este momento de su vida
– ¿Quiere realmente hacer el cambio?
– ¿Por qué quiere hacerlo ahora y no antes?
– ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Para qué lo hace?
– ¿Qué espera conseguir?
PASO 2: Exploración diagnóstica
A nadie se le ocurre dar un tratamiento farmacológico sin diagnóstico previo…
Explorar factores que predisponen, facilitan o refuerzan que inciden en el comportamiento de cambio
• Explorar la información que tiene: lo que sabe y lo que no sabe: ..”¿Cuáles cree que son las razones de su sobrepeso, diabetes…?”
• Explorar actitudes, valores y creencias: “¿hasta qué punto le es difícil? ¿se siente capaz?”
• Explorar sus relaciones interpersonales, familia, amigos
• Explorar su grado de satisfacción en el trabajo y en su ocio
• Explorar los factores reforzantes asociados a la obesidad: premiándola o castigándola. ....”¿Qué le proporciona a usted el comer de más?”…
PASO 3: Compromiso con el cambio
Situar al paciente en fase de acción y comprometerle con pequeños cambios iniciales: OBJETIVOS A) que no perciba demasiadas perdidas al abandonar su conductas anteriores; B) reforzar el que se vea capaz C) consensuar un plan de acción y seguimiento
• ¿Por donde te parecería empezar? ¿qué te resultaría más sencillo?
• ¿ que crees que es lo que más te va a costar? ¿y que crees que te ayudaría a resistir la tentación…?
• Lo que vamos a hacer es… que te parece?. Me gustaría verte en tres semanas para saber como te está yendo… ver dificultades… ver que recursos estas movilizando…
Ejercicio : Cómo motivar al cambio (grupos de tres)
SITUACIÓN
Un paciente obeso en la primera entrevista en tono de desanimo, dice: “Yo no se para que vengo, este será el 5ª intento serio. Lo mío no tiene solución me siento incapaz”
¿Objetivos?
1. Reducir el sentimiento de indefensión
2. Mejorar la expectativa de autoeficacia
CÓMO MANEJAR LAS RECAÍDAS
• Hacerse cargo del impacto emocional de la recaída.
• No culpabilizar, ni juzgar.
• Reconceptualizar la recaída como un tropiezo normal en un camino difícil.
• Tratarla como una experiencia de aprendizaje
CÓMO MANEJAR LAS RECAÍDAS
• Ayudarle a cambiar lo que se dicen a sí mismos. No pasar por alto las “autoinstrucciones negativas”.
• Mostrarse empático y normalizarlo.
• Reevaluar metas: ¿era demasiado estricto? ¿supera la capacidad del paciente?.
AGENDA DE COMPROMISO Todo esto es muy bonito… pero cuando salgamos a la realidad… ¿qué?
• ¿cómo quiero posicionarme como profesional ante un paciente con obesidad?
• ¿Qué quiero incorporar del taller en mi día a día?
• ¿Por dónde empiezo? - listado de recursos al grupo
¡QUIEN NO ARRIESGA NO OBTIENE RESULTADOS!
Goethe
“Si tratas a una persona por como
es, permanecerá como es, pero si
la tratas como lo que puede llegar
a ser se convertirá en lo que
puede llegar a ser”
¡MUCHAS
GRACIAS!