SEMINARIO DE

MENINGITISEstephany Castellón Valencia

Roxana Margarita Corvera Calderón

René Reyes Araujo

Asesor: Dra. Cecilia Rodriguez

Introducción

Las infecciones del Sistema Nervioso Central son una emergencia neurológica que requieren investigación y tratamiento urgente. Entre las infecciones más comunes del SNC tenemos la meningitis, y, la encefalitis.

Meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal.

No existe un límite preciso entre salud-enfermedad, por lo que a toda la red de interacciones ecológicas y humanas, que concluyen finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte, se le conoce como: “la historia natural de la enfermedad”.

Objetivo

Que los/as estudiantes de medicina del 4° año de la Universidad Dr. José Matías Delgado sean capaces de describir tanto la historia natural, como los 3 niveles de prevención, abordaje y tratamiento de la meningitis.

Desarrollo

• Historia natural de la meningitis

• Prevención

• Diagnóstico y tratamiento

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

PERSONA SALUDABLE

INTERACCION DE:

AGENTES

HUESPEDES

FACTORES AMBIENTALES

ESTIMULO

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA Y TERCIARIA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

MENINGITIS AGUDA (<24 h a 7d)

BACTERIAS:S. pheumoniae, Neisseria meningitidis , bacilos entéricos gram negativos, Listeria monocytogenes, H. influenzae tipo b , Staphylococcus aureus y coagulasa negativos.

VIRUS:Enterovirus, virus del herpes simple tipo 2, virus transmitidos por artrópodos y Virus de inmunodeficiencia humana virus de varicela-zoster , virus de Epstein-Barr , virus de coriomeningitis linfocítica,

MENINGITIS CRONICA: (> 4 semanas)

1) infecciones meníngeas, 2) cáncer, 3) Trastornos inflamatorios no

infecciosos, 4) meningitis químicas y 5)

infecciones parameníngeas.

MENINGITIS AGUDA

BACTERIANA Y VIRAL:• Neumonía por neumococos• Sinusitis u otitis media por

neumococos • Alcohólicos • Diabéticos• Esplenectomizados, • Hipogammaglobulinemia• Deficiencia de complemento• TCE• IVU´s • Inmunodefientes

MENINGITIS AGUDA

BACTERIAS:Hacinamiento, reuniones familiares o amigos, hospital…

VIRUS:• Climas templados • Incremento durante los meses de

verano • predominio de las infecciones por

enterovirus y arbovirus.

Contacto del huésped con la persona infectada (dependiendo del agente causal).

CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE

HORIZONTE CLINICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA:• Inicio fulminante • La tríada clínica consta de fiebre,

cefalea y rigidez de nuca.

MENINGITIS AGUDA VIRAL: • Inicio súbito • Cefalea (F ó Ro) • Fotofobia y dolor con el

movimiento de los ojos• Signos de irritación meníngea

asociados con LCR.

MENINGITIS CRONICA: • Cefalalgia persistente.• Con o sin rigidéz de nuca o

hidrocefalia.• Neuropatías • Radiculopatías.• Alteraciones cognitivas o de la

personalidad.

MUERTE

ESTADO CRONICOENFERMEDADINCAPACIDADSIGNOS Y SINTOMAS

Pronostico:

Meningitis bacteriana: • H. influenzae, N. meningitidis o

estreptococos del grupo B: 3 al 7%.• L. monocitógenes : 15%.• S. pheumoniae: 20%. • 25% secuelas.

Meningitis viral: recuperación completa, excelente.

« El desarrollo de meningitis depende de diversos hechos tales

como: características del huésped, calidad de servicios médicos y

preventivos que reciba la persona, sus condiciones socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la

historia natural de ésta enfermedad»

Prevención

Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.

(OMS, 1998)

OBJETIVOS

Primario: Conservar la

salud del individuo y

evitar la aparición de

enfermedades.

Secundario: Evitar que la enfermedad progrese o

limitar el daño o complicación.

Terciario: Reintegrar al individuo a la

sociedad. Mejorar la

calidad de vida de las personas

enfermas.

Nivel Primario

Medidas de Higiene

Control de población en

riesgo

Inmunización:

Vacunación

Educación: Campañas

Quimioprofilaxis

Nivel Secundario

Consultar ante síntomas como cefalea, fotofobia, fiebre, rigidez de nuca, alteraciones del estado mental.

No automedicarse y hospitalización.

Realizar punción lumbar, análisis y cultivo microbiológico de sangre y de

LCR.

Tratamiento con ATB en meningitis bacteriana. Reposo, hidratación y analgésicos en meningitis viral.

Nivel Terciario

Reducir secuelas neurológi

cas

Reducir grado de invalidez

Reinserción Social

Sospecha Clínica

Confirmación

Aislamiento

1. PL2. Cultivos3. Pruebas diagnosticas

rápidas4. PCR5. Reactantes fase

aguda6. Imagenología

ABORDAJE

Recomendación de realizar TAC previa PL:

1. Compromiso importante de la conciencia.

2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunocomprometido

severo. 4. Signos de focalización al examen

neurológico. 5. Compromiso de algún par

craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión

Endocraneana.

1

. 1

1

Recomendaciones para repetir la PL 1.- Todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S. pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos

entéricos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosuprimido

1

Diagnostico definitivo Los cultivos de LCR realizados

previos a cualquier terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos.

Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90%

2

Sensibilidad Bacterias

Latex(Phadebact)

81% - 100%50% - 69%30% - 70%

H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis

Coaglutinacion

71% - 83%0% -90%

17% - 100%

H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis

CIE

67% - 85%50% - 100%50% - 90%

H.influenzae tipo bS. pneumoniaeN. meningitidis

Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer CongresoVirtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires

3

TRATAMIENTO

La antibioticoterapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras.

Debe estar orientado al grupo etario y epidemiología del lugar.

Emergencia de resistencia en S. pneumoniae.

Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina.

H. influenzae b productores de beta-lactamasas.

¿Cambio en el tratamiento empírico? ¿Uso de dexametasona? Prevención de la infección.

Tratamiento empírico

Edad del Paciente Tratamiento Antimicrobiano

0-4 semanas Cefotaxima + ampicilina

4-12 semanas Cefalosporina 3era gen + Ampicilina

3 meses-18 años

Cefalosporina 3era gen (± Ampicilina) o bien Ampicilina + Cloranfenicol

18-50años Cefalosporina 3era gen + Ampicilina

> 50 años Cefalosporina 3era gen + Ampicilina

Trastorno de la inmunidad

Vancomicina + Ampicilina y Ceftazidima

Fx de la base del Cráneo Cefalosporina 3era gen

TCE; Neurocirugía Vancomicina + Ceftazidima

Derivación del LCR Vancomicina + Ceftazidima

EdadPatógenos Probables

Primera Elección

Segunda

Elección

Neonato Escherichia coliOtras enterobacteriasStreptococcus agalactiae (SßGB) (#)Listeria monocytogenesEnterococos

Ampicilina + Cefotaxima

Ampicilina +Aminoglucósidos

1 – 3 Meses

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidisGérmenes del período neonatal(Menor frecuencia)

Ampicilina + Cefotaxima oCeftriaxona

Ampicilina +Cloramfenicol

3 meses – 18 años

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona

Ampicilina +Cloramfenicol oCefepima

> 50 años

S. pneumoniae N. meningitidisH. inluenzaeListeria monocytogenesBG (-)

Ampicilina + Cefotaxima oCeftriaxona

Vanconicina +TMS oMeropenem +Vancomicina

Streptococo Pneumoniae

Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM)

Neisseria Meningitidis

Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días

Haemophilus Influenzae

Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días

Listeria Monocytogenes

Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta)

Streptococo agalactiae

Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas

Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas

Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intentaimpedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetosen contacto directo con un caso

Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblementedentro de las primeras 24 horas del diagnósticodel caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.

Medicamento Dosis y Duración

Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 díasNiños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días< 1 mes 10 mg / kg / dia

Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 añosÚnica dosis

Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis

Medicamento Dosis y Duración

Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 diasNiños 20 mg / kg / dia por 4 dias

Ceftriaxona En la mujer embarazada

Neisseria Meningitidis

Haemophilus Influenzae tipo b

Monitoreo continuo y estricto

Corrección de los déficit de volumen Sol. Fisiológica o Ringer

Lactato

Inestabilidad Hemodinámica Cristaloides Dopamina Dobutamina Adrenalina

Hipertensión Endocraneana Cabecera 45 ° Hiperventilación Manitol Furozemida

Convulsiones Diazepam Loracepam Difenilhidantoina

TTO respuesta Inflamatoria Corticoides

Dexametasona es el único aprobado La primera dosis : 15 a 20minutos antes o simultáneamente

con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo.

No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico

La dosis actualmente recomendada es de 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días.

El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida

A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo