porfirias: enfoque general
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Porfirias, porfirias cutáneas, porfirias hematopoyéticasTRANSCRIPT
Yineth Agudelo Zapata
Medicina Interna
UdeA
Porfirias…
ClasificaciónClasificación
Según donde se encuentre la falla Según donde se encuentre la falla metabólica: eritropoyeticas y hepáticas.metabólica: eritropoyeticas y hepáticas.
Según las manifestaciones clínicas: agudas, Según las manifestaciones clínicas: agudas, no agudasno agudas
PORFIRIAS AGUDASPORFIRIAS AGUDAS
Se heredan en forma AUTOSÓMICA Se heredan en forma AUTOSÓMICA DOMINANTEDOMINANTE
Porfiria Intermitente Aguda (PIA)Porfiria Intermitente Aguda (PIA) Porfiria Variegata o Mixta (PV)Porfiria Variegata o Mixta (PV)
Coproporfiria HereditariaCoproporfiria Hereditaria
PBG deaminasaProtoporfirinóge
no oxidasa
Coproporfirinógeno oxidasa
PBG deaminasaPBG deaminasa
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
1- ATAQUES AGUDOS1- ATAQUES AGUDOS Se presentan mayormente en la tercera Se presentan mayormente en la tercera
década de vida.década de vida. Son mas comunes en mujeres.Son mas comunes en mujeres. La mayoría de los pacientes tiene uno o La mayoría de los pacientes tiene uno o
pocos episodios y luego se recupera pocos episodios y luego se recupera totalmente.totalmente.
SINTOMASSINTOMAS
Malestar abdominal severo.Malestar abdominal severo. Incremento de la actividad simpática.Incremento de la actividad simpática. Hiponatremia (40%), puede llevar a Hiponatremia (40%), puede llevar a
convulsiones.convulsiones. Delirium (20-30%).Delirium (20-30%). Complicaciones neurológicas.Complicaciones neurológicas.
Estas alteraciones enzimáticas generan acumulación de precursores que se asocian con características clínicas específicas:
2- LESIONES CUTÁNEAS2- LESIONES CUTÁNEAS
Porfiria Variegata 60%Porfiria Variegata 60% Coproporfiria Hereditaria 5%Coproporfiria Hereditaria 5%
Hipertricosis
Lesiones cutaneas en PV, CH y PCT
PATOGENIAPATOGENIAInfecciones e
inflamaciones
Drogas que inducen cit. P-450
Aumenta la demanda de síntesis de porfirinas en hígado
Acumulación de 5-ALA y PBG
Neurotoxicidad
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
SíntomasSíntomas
Diagnóstico bioquímicoDiagnóstico bioquímico Detección portadoresDetección portadores
OrinaOrina HecesHeces Plasma (nm)Plasma (nm) Actividad enzimática y Actividad enzimática y análisis de ADNanálisis de ADN
PorfiriaPorfiria AgudaAguda
PIAPIA Ataques Ataques agudosagudos
PBG, ALA, PBG, ALA, porfirinasporfirinas
NormalNormal 618 - 620618 - 620 Secuenciamiento del gen Secuenciamiento del gen PBGD y baja actividad PBGD y baja actividad PBGD (eritrocitos)PBGD (eritrocitos)
Porfiria Aguda o CutáneaPorfiria Aguda o Cutánea
CHCH Ataques Ataques agudos o agudos o lesiones lesiones cutáneascutáneas
PBG, ALA, PBG, ALA, porfirinasporfirinas
Copro IIICopro III 618 - 620618 - 620 Secuenciamiento del gen Secuenciamiento del gen CPOX y baja actividad CPOX y baja actividad CPOX (linfocitos)CPOX (linfocitos)
PVPV Ataques Ataques agudos o agudos o lesiones lesiones cutáneascutáneas
PBG, ALA, PBG, ALA, copro IIIcopro III
>>Cropro IIICropro III
Proto IXProto IX
624 - 627624 - 627 Secuenciación del gen Secuenciación del gen PPOX solo en adultos y PPOX solo en adultos y baja actividad PPOX baja actividad PPOX (linfocitos) (linfocitos)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Infusión venosa de altas dosis de glucosa. Los carbohidratos reprimen la actividad de la ALA-sintetasa.
Infusión de grupo hemo en vía central. corrije el déficit de hemo y regula la actividad de la ALA-sintetasa. Ha de prescribirse precozmente (3-4 mg/kg/día durante cuatro días consecutivos).
Administración de beta-bloqueantes (propanolol) capaces de frenar la hiperactividad simpática
PREVENCIÓNPREVENCIÓN
Prescribir drogas seguras (no Prescribir drogas seguras (no porfirinogénicas)porfirinogénicas)
Evitar consumo de alcohol.Evitar consumo de alcohol. Evitar fumarEvitar fumar Dieta adecuada.Dieta adecuada.
PORFIRIAS CUTANEASPORFIRIAS CUTANEAS
Subtipos de PCTSubtipos de PCT
Esporádica (75%): se produce mayormente en Esporádica (75%): se produce mayormente en hombres; actividad deficiente de UROD sólo en hombres; actividad deficiente de UROD sólo en hígado.hígado.
Familiar (25%): afecta de igual manera a ambos Familiar (25%): afecta de igual manera a ambos sexos; tiene un comienzo más temprano; actividad sexos; tiene un comienzo más temprano; actividad deficiente de UROD eritrocitaria.deficiente de UROD eritrocitaria.
SíntomasSíntomas
FOTOSENSIBILIDAD CUTANEA CRONICAFOTOSENSIBILIDAD CUTANEA CRONICA
Lesiones, erosion superficial, formacion de Lesiones, erosion superficial, formacion de corteza, infecciones frecuentes.corteza, infecciones frecuentes.
HipertricosisHipertricosis Aumento de la pigmentación Aumento de la pigmentación En PCT, complicaciones ocularesEn PCT, complicaciones oculares Disfunción hepáticaDisfunción hepática
Síntomas
Diagnóstico bioquímicoDetección portadores
Orina Heces Plasma (nm)Actividad enzimática y análisis de ADN
Porfirias Cutánea
PCT Esporádca Lesiones cutáneas
Uro I y III, Hepta Isocopro, Hepta
618 - 620
No definido
PCT Familiar Lesiones cutáneas Uro I y III, Hepta Isocopro, Hepta
618 – 620
Secuenciamiento del gen UROD y baja actividad UROD (eritrocitos)
DIAGNÓSTICO
ERITROPOYETICAERITROPOYETICA
PROTOPORFIRIA ERITROPOYETICAPROTOPORFIRIA ERITROPOYETICA
Protoporfiria Eritropoyética Protoporfiria Eritropoyética
Protoporfiria Eritropoyética Dominante ligada al XProtoporfiria Eritropoyética Dominante ligada al X
Ferroquelatasa
ALAS2
PatogeniaPatogenia
Acumulación de protoporfirina libre en Acumulación de protoporfirina libre en eritrocitos, tejidos (hígado y piel) y fluídos eritrocitos, tejidos (hígado y piel) y fluídos biológicos (bilis y heces).biológicos (bilis y heces).
SíntomasSíntomas
Se desarrollon principalmente en la infancia Se desarrollon principalmente en la infancia temprana.temprana.
Quemazón y prurito por exposición a la luz solar.Quemazón y prurito por exposición a la luz solar. Edema y eritemaEdema y eritema Anemia microcítica e hipocrómica leve.Anemia microcítica e hipocrómica leve. Colelitiasis y disfunción hepática progresiva.Colelitiasis y disfunción hepática progresiva.
DIAGNÓSTICO
1.1. Porfiria Eritropoyética CongénitaPorfiria Eritropoyética Congénita
2.2. Porfiria HepatoeritropoyéticaPorfiria Hepatoeritropoyética
1-1- PORFIRIA ERITROPOYÉTICA PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA o enfermedad de CONGÉNITA o enfermedad de GuntherGunther Es la más frecuente de las porfirias recesivas.Es la más frecuente de las porfirias recesivas.
Deficiencia de Deficiencia de Uroporfirinógeno cosintetasa III Uroporfirinógeno cosintetasa III (UROS).(UROS).
Mutaciones: en el gen UROS missense p.Cys73Arg y en el gen Mutaciones: en el gen UROS missense p.Cys73Arg y en el gen GATA1GATA1
Sobreproducción de Uro I y Copro I, patógenas. Sobreproducción de Uro I y Copro I, patógenas.
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas
La variabilidad fenotípica es caracteristica:La variabilidad fenotípica es caracteristica: Fotosensibilidad cutánea severa Fotosensibilidad cutánea severa (ampollas, cicatrices y (ampollas, cicatrices y
eventual desfiguración de las partes del cuerpo expuestas al sol).eventual desfiguración de las partes del cuerpo expuestas al sol).
Hemólisis crónica de intensidad variable.Hemólisis crónica de intensidad variable. Daño ocular Daño ocular (queratitis ulcerativa crónica y cicatrización de córnea).(queratitis ulcerativa crónica y cicatrización de córnea).
Eritrodoncia.Eritrodoncia. Osteólisis.Osteólisis. Osteoporosis.Osteoporosis.
2-2- PORFIRIA PORFIRIA HEPATOERITROPOYÉTICAHEPATOERITROPOYÉTICA
Deficiencia de la enzima Deficiencia de la enzima Uroporfirionógeno Uroporfirionógeno decarboxilasadecarboxilasa..
Se da en homocigotas y heterocigotas compuestos.Se da en homocigotas y heterocigotas compuestos. Se han informado sólo 34 casos.Se han informado sólo 34 casos. Tiende a manifestarse durante la infancia.Tiende a manifestarse durante la infancia.
SíntomasSíntomas
Orina color rojo.Orina color rojo. Lesiones cutáneas, cicatrices y cambios Lesiones cutáneas, cicatrices y cambios
esclerodérmicos.esclerodérmicos. Hipertricosis.Hipertricosis. Anemia hemolítica y esplenomegalia.Anemia hemolítica y esplenomegalia.
Normal Incrementado Normal Incrementado Normal Incrementado
• Algoritmo para el diagnóstico diferencial de las Porfirias
Urticaria inducida por el sol o eritema
Lesiones de Piel activas: erosiones +/- papulas
Cuantificación orina de PBG y ALA
Protoporfirinas eritrocitarias
Porfirinas urinarias
o plasmáticas
Excluir porfiria agudas como causa de síntomas agudos. Pero ante sospecha determinar PBG deaminasa eritrocitaria y porfirias fecal para excluir PIA, PV, CH
Medir PBG deaminasa en orina y porfirias fecal para confirmar PIA, PV, CH
Excluir PPE. Excluir otras porfirias cutáneas por testeo de porfirinas en heces y orina
EPP confirmada por fluorescencia en eritrocitos
Medidas de porfirinas fecal y protoporfirinas eritrocitarias (si es clínicamente indicado). Si ambos es normal, no esta ligado a las porfirias.
Realizar determinaciones de porfirinas en plasma, orina y si es necesario en heces también.
Síntomas neuroviscerales agudos (con o sin lesiones)