Infecciones Nosocomiales siempre un reto nunca un exito completo. l

Primum non nocere Pi

Hospedero H d

Agente infeccioso

Medio ambiente

NI

Neutropenia p Ciruga: tipo, tipo extensin, duracin. Enfermedad de Base:Diabetes, Obesidad, Prematurez IRCT, CHAN IRCT CHAN, alteracin estado conciencia

Ruptura de barreras

Huesped

Obstruccin tumoral Edad(extremos dela vida)

Inmunodeficiencia celular Quimioterapia Enfermedad de Base E f d dd B

Inmunodeficiencia humoral

Catteres intravenosos, ,Dispositivos implantados, Sonadas urinarias, SNG, SNY,Prtesis

Vigilancia Permanente g Formar parte estructural del CODECINEstablecer polticas estandarizadas de cuidados (Procesos)

Polticas para el uso de antibioticos

AmbienteGerenecia;Polticas preventivas para el control de infeccionesProgramas para incrementar el grado de entrenamiento del personal

Surpervisra procesos de esterilizacin y desinfecin

Supervisar y garantizar Establecer equipos de trabajo calidad de insumos

Incremento en las cargas d trabajo de t b j Abuso en el uso de antibiticos en el hospital y en la comunidadControl de Infecciones

Burocracia adminstrativa en la toma de decisiones

Ambienteen contra

Personal deficienemente entrenado

Recorte del presupuesto a la salud Calidad de los insunos inadecuada Recambio frecuente de personal

Instituto Nacional de Cancerologa, g , Mexico12 10 8 6 4 2 086 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 21 22 23 25 26 27

10.0 10 0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Egresos hospitalarios Razn por 100 egresos

Das estancia hospitalaria1986 second semester

( (Miles)

Nmero de cirugias mayores realizadas, INCan, Mxico INC M i 35003000 2500 2000 1500 1000 500 01991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

INTEGRANTES DEL COMIT Presidente Enfermera epidemiloga E f id il Representante de ciruga Representante de medicina interna Representante de enfermera Representante de laboratorio Representantes de la administracin Representante de la direccin general

Funciones del Comit- Definir polticas para el control de i f d infecciones nosocomiales i i l - Informar a la direccin toda decisin tomada por el comit - Reunirse mensualmente - Tiene autoridad para realizar todo cambio que se requiera dentro del hospital en caso necesario INFECTOLOGAINCAN

Profesional de Control de Infecciones NosocomialesConocimiento en: Estadstica. Epidemiologa. Prctica en el cuidado del paciente. paciente Medicina del trabajo. Enfermedades infecciosas. Microbiologa. Gerencia.

Responsabilidad del Profesional de Control de infeccionesSupervisar (vigilancia). Control del medio ambiente. Mejorar la calidad de atencin. Educacin. Educacin

FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DE VIGILANCIAPersonal de P ld reas clnicas

Enfermera epidemiloga

Servicios clnicos

Deteccin de episodios

Informe peridico

Laboratorio de L b t i d microbiologa

INFECTOLOGA INCan

Participacin de la Enfermera en el ComitAsistenciales Administrativas Docentes Investigacin

INFECTOLOG A INCan

Recomendaciones EspecficasUn aspecto que se debe cuidar es la relacin con el personal del hospital. No buscar culpables. N b l bl Solucin de problemas. Colaboracin del grupo.

Apoyo FinancieroDebe D b ser proporcionado por la i d l administracin del hospital. Convenciendo de los beneficios del programa. Presentar el impacto en trminos de morbilidad,mortalidad y cuantificacin , del impacto econmico

Vigilancia Permanente g Cantidad de insumos suficientes a cargas de fi i t d trabajo

AmbienteProceso de adquisicionesInadecuado Entendimeinto de los procesos de esterilizacin y desinfecin

Supervisar y garantizar Establecer equipos de trabajo calidad de insumos

Aprovisionamiento de glutaraldehido no avaldo por CCISin fecha de caducidad. Sin nmero de lote. Problema para el CCI: Como probar su eficacia? Solucin: S l i Cultivo positivo a Pseudomonas de la tinas de endoscopa a tercer da de uso. Accin CCI Retiro de todo el lote surtido.

Ganancia secundaria de la vigilancia de insumos. insumosInadecuado entendimeinto de los procesos de esterilizacin y desinfecin por parte del personal de los servicios de curaciones externas y colposcopa. l Retiro del todo el glutaraldehido sin fecha de caducidad del hospital. hospital Se surti glutaraldeheido comprobada calidad, vigilancia de vigencia. g g Revisin de procesos de estrilizacin en fro y desinfeccin qumica en todas las reas, promocin de la estrilizacin por vapor de todo el i d l ili i d d l equipo crtico

Programas y Polticas Preventivas vigentes ao de inicio.. d i i i 1988- Equipo de Terapia intravenosa, protocolo estricto de cuidados de catteres venosos centrales 1989- Polticas uso de antibiticos por disponibilidad en farmacia 1989 1989- Lavado de manos con solucin jabonosa de clorexidina 1990- Sistema cerrado antireflujo para drenajes urinarios 1994- Vigilancia P 1994 Vi il i Prospectiva de H id Q i i ti d Herida Quirrgica 1998- Toma de decisiones para la compra de insumos con la participacin del Comit de Control de infecciones p p 1998- Sistema de aislamiento por vas de transmisin. estril).

Distribucin de Infecciones Nosocomiales por Siti , INC Sitio INCan60 50 40 30 % 20 10 086 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7

IVU Infeccion Sitio QX NEUMONIA Bacteremia prim Bacteremia Secundaria Infeccin de Tejidos Blandos Otros

ao

Distribucin de Infecciones Nosocomiales por Sitio , INCan60 50 40Infeccion Sitio QX NEUMONIA IVU

%30 20 10 086 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7

Bacteremia B t i Secundaria Bacteremia prim

ao

Masc 31 aos ingresa por cuadro de varicela. Se ingresa para manejo con aciclovir IV. S i j i l i IV Al quinto da , ya estando afebril presenta cuadro de bacteremia posterior al bao. El aposito q cubra la va intravenosa se p que haba despegado.

Se toman hemocultivos (dos) se retira la (dos), cnula perifrica y se envia a cultivo. Se S toma muestra d l agua de la regadera del d l d para anlisis de cloro y cultivo.

El agua sin rastros de cloro. cloro

El cultivo de la cnula IV, los dos IV hemocultivos y el cultivo de agua. E t b t baumanii Enterobacter b ii

Programas y Polticas Preventivas vigentes ao de inicio.. inicio.1999- Programa para Prevencin de Neumona (esterilizacin de equipos de i h l t ( t ili i d i d inhaloterapia, sistemas i i t cerrados de aspiracin para pacientes en ventilacin mecnica) ) 1999. Tcnica estril para la preparacin de quimioterapia 2001- Vigilancia permanente de la cloracin del agua 2004- Restriccin de la esterilizacin fra (soluciones qumicas) para materiales crticos 2005- Equipos de anestesia uso nico 2005- Uso d l h l isoprpilico 70% 2005 U de alcohol i ili 2007- Uso de alcohol gel p (preparacin de 2007- Unidad de mezclas hospitalaria (p p soluciones y medicamentos IV con tcnica estril).

Frecuencia de ISQ anual por tipo de Cx.Ciruga MR (Halsted) MRM ( (Patey) y) (Madden) Consv. piel Segmentect.+ DRA S t t Mastectomia simple DRA Otras2000 % de ISQ (No Cx) 2001 % de ISQ (No Cx) 2002 % de ISQ (No Cx) 2003 % de ISQ (No Cx)

45.7 45 7 (35) 16 9 (59) 16.9 36.4 (140) 33.3 (12) 13.6 13 6 (22) -6.3 6 3 (16) 20 (5) 14.6 (274) 6.2 (32) 0 (20) -0 (1) -13.4 (386)

19.6 19 6 (46)

38.2 38 2 (34)

16.1 (266) 22.4 (201) ( ) ( ) 12.8 (39) 28.8 (163) 11.1 (45) 0 (6) 0 (22) -17.6 17 6 (17) 11.8 (17) 13.8 13 8 (29) 7.7 (39) 6.1 6 1 (33) 27.3 (22)

% ISQ global (No Cx) 33.1 (230)

15.0 (452) 21.4 (527)

2000, incluye 6 meses. 2001 y 2003 incluye 11 meses

Programa para prevensin de Infeccin del sitio quirgico en Tumores Mamarios, INCan.

. Uso obligatorio de bata cubrebocas y guantes estriles. Se inicia la bata, estriles esterilizacin del material de curacin (gasas). - Introduccin de un drenaje cerrado parcialmente siliconizado con tubos redondos (Hemovac). ( ) - Suspensin de la prescripcin rutinaria de 7-10 das de antibitico en el postoperatorio. Antibiticos slo con intenciones profilcticas. - Introduccin del drenaje Biovac (siliconizado en su totalidad con tubos planos). - Reporte individual a los cirujanos de las complicaciones de la herida. - Introduccin de mini-equipos estriles para curacin. Remodelacin del de curaciones. Separacin fsica entre los cubiculos. rea Desaparecen las curaciones simultneas. - Programa de PAP sistematizado. Indicaciones por parte del Departamento de Infectologa. InfectologaVilar-Compte D, Volkow P.

-

-

Drenaje Hemovac j Tubos proximales redondos de silicon. Menor costo inicial y de dificil manipulacin para las pacientes y el personal de enfermera. Drenaje Biovac Drenaje d silicn 100%, con de l vlvula anti-reflujo. De fcil antimanipulacin para enfermeras y p p pacientes.

Agosto 2001. g - Remodelacin del rea de curaciones. Separacin fsica entre los cubiculos. Desaparecen las curaciones simultneas. -Febrero 2003. - Programa de PAP sistematizado. Indicaciones por parte del Departamento de Infectologa.

Inicio de la Vigilancia Introduccin de g 2000 medidas preventivas

40 35 30 25 20ISQ (%) + 3SD + 2SD Media - 2SD - 3SD Pico 1 Pico 2 Pico 3

15 10 5 0

Pico 1= Hemovac, Pico 2= Bajo desempeo de los residentes de ciruga Hemovac ciruga, Pico 3= J-Vac Zona fuera de control 3SD (lmite superior)Zona de peligro 2SD (Lmite superior) SD= desviacin estndar

A qu se deben las variaciones observadas a lo largo de los 4 aos de vigilancia? g a ca Qu sucedi en el 2003? 2003?

Frecuencia mensual de Infeccin sitio quirgico. 2000-2003 200050 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ene

Que sucedi?

ISQ x 100 cirugas QX

Feb Mar

Abr

May Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

2000

2003

Entre Mayo y Junio del 2003, 2003 debido a restricciones de presupuesto y falta de planeacinse utilizaron los drenajes Hemovac y Hemosuc. Todo el lote de Hemovac estaba defectuoso. Seropia al manipularlo y disfuncionaba. disfuncionaba. ISQX por Frequency de tipo de drenaje (2003): Hemovac: 32% Biovac: 22.6% Hemosuc: 21 4% 21.4%

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Frecuencia mensual de Infeccin sitio quirgico. 2000-2003 2000-

Que sucedi?

IS SQX x 100 cirugas

Ene Feb Mar Abr May Jun 2000

Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2003

En la rotacin de residentes correspondiente a los meses de agosto, septiembre y octubre se conjunt un sept e b e octub e co ju t u equipo en donde individualmente, los mdicos de esta rotacin alcanzaron las d o d a oa a a ao a cifras de ISQ ms altas de todo el 2001, 2001, 2003. 2002 y 2003.

Curaciones postoperatoriasVariableNo. No curaciones 2000 No. No curaciones 2001 No. No curaciones 2002 No. N curaciones 2003

ISQ17.1 (6-42) 14.1 (5-23) 10.5 (3-31) 7.5 (5-20)

No ISQ9.0 (2-33) 8.4 (2-25) 6.5 (1-28) 4.7 (1-10)

General11.6 (2-42) 9.2 (2-25) 7.1 (1-31) 5.4 (1-20)

Distribucin Porcentual del Total Infecciones Nosocomiales, en el INCan Nosocomiales25 20 15 10 5 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 aoBacteremia prim Bacteremia Secundaria

%

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA COMIT DE CONTROL DE INFECCIONES NUMERO BACTEREMIAS140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Bact. Primaria Bact. Secundaria

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Cuidados. Cambios de equipos (Lneas plstica). - lavado de manos -cada 72 horas siempre que se maneje con tcnica estril. -marcar la fecha de instalacin de los equipos. -en caso d sospecha d contaminacin el cambio d b h de h de t i i l bi debe hacerse inmediato. -en caso de reflujo de sangre al sistema debe cambiarse. Cuidados en el uso de los equipos plsticos para la terapia intravenosa -desinfeccin del sitio de aplicacin (gomas) con alcohol. -uso de tcnica estril en el manejo de llave de tres vas. -tapones y conectores sin agujas requieren igualmente tapones ag jas req ieren ig almente desinfeccin con alcohol su utilidad vs costo y riesgo no ha sido comprobado.

Cuidados. Preparacin de medicamentos y soluciones -No preparar en pasillos o en habitacin del paciente. No paciente -Personal entrenado dedicado exclusivamente (centro de mezclas o unidad de preparacin hospitalario) -rea limpia dedicada en exclusivo -uso de campana o mesa debe asearse diariamente con un desinfectante al inicio de la jornada. -Tcnica estril - uso de viales uni-dosis - No fraccionar dosis ampolletas ni jeringas cargadas - No hacer combinaciones caseras de soluciones.

Antes enero del 2006 - Todos los asilamientos de Staphylococcus aurus eran sensibles a meticlina. -Enero del 2006, mujer con tumor oseo con infeccin de la herida quirgica tratada con mltiples antibiticos fue trasladada al INCan de un hospital privado de Toluca. -Enero 2006. - Primer caso de infeccin nosocomial por Staphylococcus aurus meticilino resistente >55 aislamientos de IN. resistente, IN. -Programa Preventivo: fortalecer lavado de manos Preventivo: -Sistema de precauciones

No..Jan-06 Feb-06 Mar-06 Apr-06 May-06 Jun-06 -06 JulAug-06 Sep-06 -06 OctNov-06 Dec-06 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07 -07 JulAug-07 Sep-07 -07 Oct-

0Esputo Lquido pleura Meningitis Absceso Sangre Infe. Infe Sito Qx Portador nasa

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NCTC8325 1 INCAN C AN 52 INCA C AN 4 INCA C13 BK2464 4 HDE288 8 HU25 A16 EMRSA

Canal Endmico de la razn de infeccin Nosocomial INCan 1987-2007. Ao 200816 14 12 10 8 6 4 2 0 PROMEDIO PERCENTIL 5 C PERCENTIL 95 2008

El control de infeccin es y ser siempre un reto, nunca un xito completo y frecuenemente una amenaza para propios y externos, pero es una herramienta indispensable para mejorar la calidad de la atencin mdica.