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Revista de Ciencias Sociales (RCS)

Vol. XIX, No. 4, Octubre - Diciembre 2013, pp. 720 - 742

FACES - LUZ � ISSN 1315-9518

Política y gestión en salud de las gobernaciones

en Venezuela con el advenimiento de la

descentralización: tendencias en el neoliberalismo

Fuenmayor, Jennifer*Ochoa Henríquez, Haydée**

Resumen

Con el curso de la descentralización político territorial, se introdujeron prácticas de la empresa privadaen ambulatorios y hospitales con el propósito de reducir al Estado. Partimos del supuesto de que en las goberna-ciones venezolanas ha predominado una política y gestión en salud, a favor de un modelo de economía de mer-cado, con rasgos tecnocráticos y con base en las propuestas de la Nueva Gestión Pública (NGP). Esta investiga-ción tiene como propósito, explicar la política y gestión pública para el período 1990-2003, en las gobernacio-nes de Venezuela, para ello se estudiaron tres casos: Zulia; Lara y Aragua. La investigación se sustentó en docu-mentos oficiales de las gobernaciones seleccionadas y fuentes secundarias. Se concluye que el Estado capitalis-ta, de cuyo aparato forman parte las gobernaciones, se organiza en función de su papel económico para atenderlos requerimientos de la economía de mercado y de la acumulación de capital. Dan cuenta de ello las siguientesprácticas: a) privatización de los servicios y b) el cobro en la prestación de los servicios; se avanza en el sentidode la lógica del proceso de acumulación de capital, por lo que no hay cabida para una política y gestión pública afavor de las mayorías, de inclusión social ni para la democratización del poder y el bienestar social.

Palabras clave: Política y gestión en salud; descentralización; privatización; gobernaciones.

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Recibido: 12-11-15 • Aceptado: 13-04-07

* Economista. Doctora en Ciencias Políticas por la Universidad del Zulia. MgS en Ciencia Política; MgSen Economía. Profesora de la Facultad de Ciencias Económicas y Sociales, adscrita al Instituto de Inves-tigaciones de la Universidad del Zulia. Miembro de la Academia de Ciencias Económicas del Estado Zu-lia. E-mail: [email protected]

** Doctora en Estudios del Desarrollo en el CENDES-UCV. Investigadora de la Universidad del Zulia y dela Universidad Bolivariana de Venezuela (UBV). Coordinadora de Investigación y Estudios Avanzadosen la sede Zulia de la UBV. E-mail: [email protected]

Health Policies and Management in VenezuelanGovernors’ Offices with the Coming ofDecentralization: Tendencies in Neoliberalism

Abstract

Within the course of territorial political decentralization, practices from private businesses were intro-duced in outpatient clinics and hospitals with the purpose of reducing the State. This study begins with the sup-position that, in the Venezuelan Governor’s offices, health policies and administration that favor the marketeconomy model, with technocratic traits and based on the proposals of New Public Management (NPM) havepredominated. The purpose of this research is to explain public policy and management for the 1990-2003 pe-riod in Venezuelan Governors’ offices. Three cases were studied: Zulia, Lara and Aragua. The research wassupported by official documents from the selected governors’ offices and secondary sources. Conclusions arethat the capitalist State, whose apparatus formed part of the governors’ offices, organized in terms of its eco-nomic role to take care of market economy requirements and the accumulation of capital. The following prac-tices are recognized: 1) the privatization of services and b) charging for the services rendered, continuing theprocess of accumulating capital in the logical sense, due to which there is no room for public policy and manage-ment in favor of the majority, for social inclusion nor for the democratization of power and social well-being.

Key words: Health policies and management, decentralization, privatization, governors’ offices.

Introducción

Los países de América Latina inclu-yendo a Venezuela acataron fielmente los li-neamientos y directrices de lo que se llamó el“Consenso de Washington”, como una estra-tegia de ajuste económico y reforma estructu-ral con énfasis en la apertura económica y lacompetitividad internacional. El referidoConsenso también ha sido denominado porSantos (2003), como “Consenso Neoliberal”,que no es más que la influencia que recibe delneoliberalismo, definido por Monedero(2009:165), como “un nuevo contrato social,ampliamente generalizado desde la década delos ochenta del siglo XX, y que se nutre espe-cialmente de la falta de alternativas que élmismo construye. De ahí que su principal éxi-to sea el discursivo…”. El neoliberalismo co-bra fuerza y vigor con el proceso de globaliza-ción. “Para la gran mayoría de los autores sólohay una globalización, la globalización capi-

talista neoliberal…” (Santos, 2003: 213), espor ello que podemos hablar de un modelo deglobalización neoliberal, el cual alcanzó augecon el Consenso de Washington.

Con el neoliberalismo se tiene otro es-tilo de gestión distinto al burocrático y al tec-nocrático: El estilo de la Nueva Gestión Públi-ca (NGP), que también considera algunos ras-gos de los estilos anteriores, y coincide máscon el tecnocrático por pretender buscar la efi-ciencia, la reducción de costos, la productivi-dad, la competitividad mediante la reduccióndel Estado y la ampliación del mercado, todocon la verdadera intención de avanzar en elnuevo patrón de acumulación que sustenta alsistema capitalista.

Le tocó a un nuevo gobierno de AcciónDemocrática, partido político que llevó al po-der en 1989 a Carlos Andrés Pérez, realizar to-dos los cambios a favor del modelo de econo-mía de mercado recogidas en lo que se deno-minó: El Gran Viraje, con el apoyo de los or-

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ganismos multilaterales, en donde el temaeconómico fue la prioridad aun cuando con undiscurso que le asignaba objetivos de profun-dización de la democracia. El Estado Venezo-lano da un giro entonces, en cuanto a la mane-ra de promocionar la economía, de un Estadopromotor, regulador, planificador y protector,pasamos a un Estado minimizado, que le tras-pasa funciones al sector privado, y utilizacomo estrategia para modernizar sus institu-ciones y organizaciones a favor de un modelode economía de mercado, a la descentraliza-ción. Todo esto ocurre en un contexto de crisiseconómica, social e institucional.

Esta investigación tiene como propósi-to, explicar la política y gestión en salud parael período 1990-2003 en las gobernaciones deVenezuela, para ello se estudian tres casos:Zulia; Lara y Aragua. Es una investigación detipo explicativa, documental y se sustenta enuna revisión de los documentos oficiales delas gobernaciones seleccionadas.

1. Descentralización políticoterritorial y políticas públicas:Reflexiones teóricas

Estamos de acuerdo con De Mattos(1989; 1990); Ochoa (1997; 1999) y Coraggio(1989; 1991; 1994), cuando afirman que ladescentralización responde a las necesidadesde un nuevo modelo de acumulación y porende a la reestructuración capitalista. Este se-ría a nuestro criterio el trasfondo del procesode descentralización, visto como un mecanis-mo que tiene la intencionalidad de dar res-puesta a una nueva fase de acumulación capi-talista, la internacional (Esteso, 1986), a con-secuencia de una crisis generalizada en todo elsistema capitalista que demanda cambios es-tructurales en el proceso de acumulación.

El proceso de descentralización políti-co territorial iniciado en Venezuela a finalesde los años 80, dio inicio a cambios importan-tes en las gobernaciones. Las gobernacionescomo unidades políticas administrativas delaparato estatal, pasan ahora a manejar cuan-tiosos recursos y deben adecuar su aparato alas nuevas exigencias del mercado, para ellorealizan esfuerzos y desarrollan actividadesorientadas a modernizar su administración,fenómeno muy poco estudiado en el país, yaque los estudios se han enmarcados en darpropuestas, y no en explicar esa realidad.

A juicio de Ochoa (1997:181), “el ca-mino real que ha tomado la descentralizaciónse inserta en los requerimientos de conforma-ción de un Estado tecnocrático por parte de laeconomía neoliberal, es decir, un Estado pro-motor del crecimiento económico con lideraz-go de empresa privada, sobre cuya base debeademás ser eficiente”, todo ello atendiendo alos requerimientos del proceso de acumula-ción capitalista.

Las gobernaciones en el marco de lapromoción de un modelo de economía de mer-cado, para reducir el Estado, promueven unapolítica y gestión en salud que lo que busca esdesarrollar eficiencia, para ello se valen deprácticas de la empresa privada como la priva-tización; la flexibilización laboral; el cobro delos servicios, entre otras prácticas que le danun perfil tecnocrático a la política y gestiónpública.

Para estudiar la realidad de las gober-naciones desde que se inicia la descentraliza-ción político territorial, se han escogido lascontribuciones que hacen los teóricos marxis-tas a la administración pública desde la teoríamarxista, su principal fortaleza, entre otras, hasido estudiar el Estado Capitalista y su rela-ción con la acumulación de capital. Para Ho-

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lloway (1982), el Estado es Capitalista en vir-tud a su relación con el proceso de acumula-ción, por lo que la dinámica de las formas yfunciones del Estado está modelada por loscambios en la acumulación de capital (Jessop,2008).

Afirma Therborn (1979), que los mo-dos de producción son los que generan las for-mas específicas de organización del Estado.Los Estados Capitalistas y Socialistas tendránsu forma específica de organización, ya Pou-lantzas (1978), en referencia a la relación Es-tado-Economía plantea que el Estado se orga-niza en función de su papel económico dandolugar a transformaciones institucionales queafectan el conjunto de los aparatos del Estado,las gobernaciones no están ajenas a ello, alcontrario están comprometidas con la rees-tructuración capitalista y con el cambio de pa-trón de acumulación, son unidades políticasadministrativas claves para avanzar en esteproceso.

Lo anterior, nos conduce a afirmar quetanto la forma, como el contenido de las políti-cas públicas y la gestión, está relacionada di-rectamente con la acumulación de capital y es-tán orientadas a las condiciones y requeri-mientos del mercado, sobre esto se pronunciaGuerrero (1986), cuando señala que la políticapública debe ser estudiada a partir de los fun-damentos materiales y de las relaciones deproducción.

Con el proceso de descentralizaciónpolítico territorial, las gobernaciones asumennuevas funciones tanto en el ámbito económi-co como en el social, ahora se involucran en elcrecimiento económico para estar a tono conel proceso de globalización en curso. Estamosen presencia de un nuevo Estado, de un Estadoque a través de sus prácticas, promueve unmodelo de economía de mercado, producto dela reorientación de la economía hacia el mer-

cado, lo cual se expresa en cambios en su polí-tica pública y en la gestión, o como diceJessop (1999; 2008) de un Estado de TrabajoSchumpeteriano (ETS).

Con el ETS, lo que se busca es reorien-tar las principales funciones económicas delEstado como nuevo espacio temporal que sir-ve para la acumulación de capital, de lo que setrata es del cambio de la función económicadel Estado Capitalista (Jessop, 1999; 2008);Poulantzas (1978); Holloway (1982; 2002);Therborn (1979); Guerrero (1986) y Ochoa(1999). Entre las principales características deeste Estado están las siguientes: a) La promo-ción de innovaciones de productos, de proce-sos organizacionales y de mercados; b) Mejo-rar la competitividad estructural de las econo-mías abiertas; c) Subordinación de la políticasocial a las exigencias de flexibilidad del mer-cado de trabajo y de competitividad estructu-ral (Jessop, 1999; 2008), por lo que el EstadoCapitalista se vale de las prácticas de la em-presa privada para lograr sus principales obje-tivos: Eficiencia (del capital); competencia;productividad; reducción de costos; innova-ción y rentabilidad (Jessop, 1999; 2008).

Es por eso, que Ochoa (1995) y Therborn(1979) coinciden al afirmar que los cambios enel Estado Capitalista han traído como conse-cuencia un nuevo modo de organizar el Estado,ahora con rasgos tecnocráticos en donde el Esta-do Capitalista formula e implementa políticaspúblicas con una mayor racionalidad y énfasisen los criterios técnicos y económicos con la fi-nalidad de dar respuesta a la acumulación de ca-pital y no para responder a otros criterios comola legitimación (Ochoa, 1995). En este sentidose comprende la coexistencia del modelo tecno-crático con la influencia de otro estilo de gestiónque proviene de los planteamientos de la NuevaGestión Pública, propuestas muy similares a lasde la reforma administrativa con rasgos tecno-

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cráticos, en este sentido Guerrero (2000;2004), ha señalado que el neoliberalismo sepersonifica en la administración pública a tra-vés de los planteamientos que se recogen conel nombre de Nueva Gestión Pública y las re-sume en ocho palabras:1) Orientación alcliente; 2) Privatización; 3) Mercado; 4)Competencia; 5) Enfoque empresarial-geren-cial; 6) Gerencia por objetivos y resultados; 7)Agenciación y 8) Reducción de costos. Si-guiendo a Guerrero (2004), son prácticas y es-trategias de la empresa privada que al trasla-darse a la administración pública se transfor-man en técnicas de gestión pública con el pro-pósito de convertir a los funcionarios públicosen gerentes prestadores de servicios públicosy a los ciudadanos en clientes consumidoresde los servicios públicos.

De esta manera es que tiene sentido ladescentralización político territorial, comoinstrumento que obedece a los procesos de re-estructuración del sistema capitalista (DeMattos, 1989; 1990; Ochoa, 1999) y se conci-be como parte del proyecto económico de gi-gantesca centralización capitalista del podereconómico a escala mundial (Coraggio,1991), que se ejecuta en todo el aparato estataly que busca para ello la competencia interna-cional y la eficiencia del capital es por ello quela descentralización político territorial es uninstrumento dirigido al mercado para atenderla economía regional, sus actividades econó-micas y su inserción en la globalización eco-nómica (Jessop, 1999; 2008).

Por consiguiente, la descentralizaciónpolítico territorial no es un medio idóneo paralograr los objetivos declarados en el discursoque la promueve, de constituir un instrumentopropicio para democratizar los procesos so-ciales, aumentar la participación popular, re-ducir la injusticia social y promover el desa-rrollo en las colectividades locales involucra-

das (De Mattos, 1989; 1990), y esto no es po-sible, ya que la dinámica del proceso de acu-mulación de capital va en otro sentido, en don-de los propietarios del capital se apoyan en uncálculo económico centrado en la maximiza-ción de los beneficios y no de la maximizaciónde las necesidades sociales de la sociedad. Sinduda, siguiendo a De Mattos (1989; 1990), loque si permite modificar la descentralizaciónpolítico territorial es la distribución territorialdel poder en el ámbito de un territorio nacio-nal, ya que no se puede revertir el proceso deacumulación de capital.

Los gobernadores electos1 con el cursode la descentralización, se convirtieron enagentes promotores de este proceso, a favor depolíticas públicas selectivas (Holloway, 1982);con este escenario resulta inviable formular po-líticas públicas a favor de las mayorías, de lajusticia social, del desarrollo local, de la demo-cratización para el bienestar de la sociedad y laparticipación en la toma de las decisiones de laspolíticas públicas.

2. Privatización y cobro de losservicios de salud: la tendenciadominante en las gobernaciones

La privatización como estrategia delmodelo de economía de mercado, avanza du-rante la gestión en el Estado Zulia, de los go-biernos de Francisco Arias Cárdenas2 y luegode Manuel Rosales3 para reducir el papel delEstado en la economía, este avance no solo loencontramos en el ámbito económico, sinotambién en el social, un caso emblemático es lasalud, una de las competencias concurrentestransferidas a los Estados, en donde se encuen-tran rasgos de este modelo a favor del mercado.

Un rasgo del modelo neoliberal presen-te en el sector salud, con el avance del procesode descentralización político territorial, ha

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sido el traspaso de la administración de losambulatorios u hospitales por parte de la Go-bernación del Estado Zulia a fundaciones. Elcaso más emblemático, considerado comouna experiencia exitosa en salud, es el delAmbulatorio Luis Sergio Pérez4. En este am-bulatorio se implementó un novedoso modelode gestión traído de la mano del Dr. FélixGrüber5, quien recoge la experiencia del mo-delo de gestión canadiense en salud, “el cualestimula la competencia entre los prestadoresdel servicio…” (Grüber, 1995:6).

Para el caso en referencia, la Goberna-ción del Estado Zulia le traspasa la responsa-bilidad de la gestión del Ambulatorio LuisSergio Pérez a la Fundación Venezolana parala Medicina Familiar Dr. Pedro Iturbe (FUN-VEMEFA). A juicio de Ochoa y Rodríguez(2001:65), esta fundación es una organizacióncorporativa que no pertenece al tercer sector,sino al cuarto sector, siguiendo la clasifica-ción de Breser y Cunill (citado por Ochoa yRodríguez, 2001), en donde los intereses cor-porativos de FUNVEMEFA6 afectan las ne-cesidades de la sociedad. Para Ochoa y Rodrí-guez (2001), el nuevo corporativismo se in-serta en las nuevas exigencias del Estado neo-liberal, por lo que “las organizaciones corpo-rativas están asumiendo la promoción de losprincipios neoliberales, entre ellos la privati-zación” (Ochoa y Rodríguez, 2001:70).

La salud se privatiza a mediados de losnoventa, con el curso de la descentralizaciónpolítico territorial durante la gestión del so-cialcristiano Osvaldo Álvarez Paz, primer go-bernador en el Estado Zulia electo por vota-ción popular, con el traspaso de la administra-ción del ambulatorio Luis Sergio Pérez aFUMVEMEFA. Hay dos acciones puntualesque se dieron a los inicios del proceso de ladescentralización y que facilitaron la implan-

tación de un nuevo modelo de gestión en saluden el Estado Zulia. Una primera acción, fue lacreación del Sistema Regional de Salud (SRS)de la Gobernación del Estado Zulia en 1991 yla segunda fue “la aprobación por el gobiernosocialcristiano del Estado en 1993, del regla-mento autónomo para el funcionamiento delsistema de salud…el reglamento presenta li-neamientos estratégicos generales dirigido aconfigurar un modelo de gestión de la salud enla región…” (Ochoa y Rodríguez, 2001:73).

Paralelamente existía una situación di-fícil en el sector salud, debido al exceso deineficiencia, clientelismo y burocracia gene-rados durante el gobierno de Osvaldo ÁlvarezPaz, de conflictos gremiales y políticos con“la existencia paralela de la administracióndel sistema nacional de salud, controlada porel gobierno de Acción Democrática, el cualmantuvo el dominio de la red hospitalaria...”(Ochoa y Rodríguez, 2001:73), esta situaciónse agravó aún más, debido al deterioro de lasalud revelado a través de sus indicadores, loscuales no mejoraban, por lo que el momentofue propicio para la introducción de un nuevomodelo de gestión en salud, <diferente y no-vedoso>, a lo que ya se conocía en la prácticadel modelo burocrático populista.

El nuevo modelo en salud, considerabauna mayor participación del mercado y menosdel Estado, al predecir que su intervención noestaría directamente involucrada con la pres-tación de este servicio. En este caso FUNVE-MEFA “tiene la libertad de gerenciar la pres-tación de los servicios de salud en la forma enque lo considere más eficiente” (Grüber,1995:41). Asimismo la gerencia del modelose centra en las microempresas. “La gerencia,entonces, contrata con ellas para la prestaciónde servicios en base a baremos de precioscompetitivos con empresas similares en la

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ciudad. Estas microempresas van desde losservicios de limpieza y mantenimiento hastael servicio médico” (Grüber, 1995:41).

La eficiencia, la productividad y la com-petencia son los criterios que acompañan laprestación del servicio en salud. La microem-presa de Medicina Familiar la conforman cua-tro médicos, “la meta prevista es de 14 pacien-tes por médico, por sesión de cuatro horas detrabajo” (Grüber, 1995:24). De acuerdo al pa-dre de este modelo en salud, en el año 1994, seconstituyeron las primeras microempresas.“De aquí en adelante la productividad ha esta-do en el 100%, e incluso, ha superado ese por-centaje” (Grüber, 1995:24). La productividaden el modelo va de la mano de la eficiencia,ahora el paciente se convierte en un cliente ousuario del servicio prestado en salud y estotiene ahora en el nuevo modelo un precio o tari-fa. Aquí están presentes rasgos del estilo degestión tecnocrático. Con la privatización sefacilita la incorporación de estrategias propiasdel sector privado, como la reducción y flexibi-lización del empleo y el traspaso de funciones aONG’s y empresas privadas. Lo que se buscaes la eficiencia del personal, el énfasis estápuesto es en la incorporación de técnicas parala productividad, asimismo, el ciudadano esvisto como un cliente económico (Ochoa yFuenmayor, 2006), estos rasgos coinciden conel estilo de gestión de la NGP.

Para el año 1994 se habían conformado2 microempresas de medicina familiar, 2 deodontología, 2 de bioanálisis, 1 de manteni-miento y saneamiento y estaban por crearse 2nuevas especializadas en medicina familiar, 1de imagenología, 1 de cirugía ambulatoria, 1de psicología y 2 de educación para la salud,por lo que para ese año el 70% del personaltrabaja en el Ambulatorio Luis Sergio Pérez,bajo el esquema de las microempresas(Grüber, 1995). Ahora todo el personal, tanto

los profesionales como los empleados y obre-ros, conformados en microempresas, son losnuevos empresarios del modelo neoliberalque trabajan en el <negocio> de la salud conlos nuevos criterios del mercado, estos empre-sarios piensan y actúan con los valores de laempresa privada: el principal es el económico.Esta es una concepción privatista de la saludque se desarrolló durante la gestión de los go-biernos neoliberales de Osvaldo Álvarez Paz,Francisco Arias Cárdenas y Manuel Rosales,durante el avance de la descentralización polí-tico territorial.

Este modelo durante el gobierno deArias Cárdenas tomo fuerza y vigor por la pre-sencia del Dr. Félix Grüber, líder y pionero eneste modelo, ahora como Director Regionalde Salud, es decir dentro del Estado, para re-plicar la experiencia del modelo de salud lle-vado a cabo en el referido ambulatorio, a to-dos los ambulatorios y hospitales del EstadoZulia, así como también implementarlos enotros sectores de la economía, tal como el edu-cativo. Lo que estaba detrás de todo esto, es elavance del proyecto económico neoliberal,con un proyecto de la privatización de la saluda través de la modalidad de la concesión de lagestión, con miras a reducir el aparato estadal.

La privatización en la gestión de Ma-nuel Rosales como estrategia del modelo pro-motor de una economía de mercado avanzó, através de la implantación de un nuevo modelode gestión en salud. Este modelo no es nuevo,es el mismo modelo implementado en el sectorsalud desde los inicios de la descentralizaciónpolítico territorial y que comenzó en el Ambu-latorio Luis Sergio Pérez, con la propuesta con-siderada exitosa por el Dr. Félix Grüber.

El gobierno de Manuel Rosales descri-be su modelo de gestión de la siguiente mane-ra: “La concepción del nuevo modelo de ges-tión está referida a la prestación directa de los

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servicios a través de la comunidad organizadaen la figura de organizaciones civiles que ad-ministren y gestionen la prestación del servi-cio, la participación del Estado se reduce al fi-nanciamiento, control y evaluación de la ges-tión” (Fundación para la Modernización delas Administraciones Públicas, 2005: s/f).

Se trata del mismo modelo que avanzadesde la década de los noventa, en varios sec-tores de la economía y que promueve el tras-paso al llamado tercer sector de funciones queantes eran del Estado, esta es una modalidadde privatización, en donde el Estado se des-prende de sus funciones y responsabilidades yse las transfiere a empresas privadas, ya seanestas asociaciones civiles, ONG´s, fundacio-nes etc. Es el mismo esquema visto en lascompetencias exclusivas, tal es el caso delpuerto y del aeropuerto. También en el sectorsalud ha tenido notables avances, tal es el casodel Ambulatorio Luis Sergio Pérez, referidopor los propulsores del modelo de economíade mercado, como un modelo de gestión exi-toso en salud en el Estado Zulia. Se avanza enun estilo de gestión tecnocrático y en un estilode gestión de la NGP con la transferencia de laprovisión de los servicios públicos sociales alespacio público no estatal (Ochoa y Fuenma-yor, 2006); CLAD (1998, 1999), esto no esmás que la privatización de la política social,utilizando estrategias de la empresa privada.

Este modelo de gestión es liderado enla Gobernación del Estado Zulia por la Funda-ción de Estado para la Modernización de lasAdministraciones Públicas, encargada delproceso de modernización promovido duranteel año 2004 en la gestión de Manuel Rosalesque contempló el diseño de nuevos modelosde gestión. Entre los beneficios del modelo seencuentran los siguientes: “1) Disminución delos pasivos laborales; 2) Disminución de lacarga burocrática del ejecutivo; 3) Mayor

efectividad en la gestión de los servicios;4) Competitividad en la prestación de los ser-vicios y por ende calidad de los mismos y 5)La gobernación ejerce el control y evaluaciónde la prestación de los servicios…” (Funda-ción para la Modernización de las Adminis-traciones Públicas, 2005: s/f). El nuevo mode-lo de gestión recoge las propuestas de la Nue-va Gestión Pública para reducir el Estado.

En los primeros años de gestión de Ma-nuel Rosales uno de los sectores con mayoresavances para el proyecto económico neolibe-ral es la salud. En el caso del Hospital Generaldel Sur para buscar eficiencia en la prestacióndel servicio se continuó con la modalidad deloutsoursing en cuanto a los servicios de man-tenimiento, saneamiento y vigilancia del hos-pital, para ello se contrataron los servicios a exobreros del hospital, quienes constituyeronmicroempresas. Otro caso es el del Hospitalde la Policía Dr. Régulo Pachano Añez, insti-tución que operó bajo la misma modalidad delHospital General del Sur, con el desarrollo demicroempresas (Fundación de Estado para laModernización de las Administraciones Pú-blicas, 2001).

Este modelo fue propuesto por la Go-bernación del Estado Zulia en el 2003, durantela gestión de Manuel Rosales, con el propósi-to, según la gobernación, de ser eficiente en laprestación de los servicios de salud y educa-ción. Lo que se busca es la privatización de es-tos servicios, utilizando la figura de la conce-sión a empresas privadas. La propuesta de lagobernación en el área de salud, consiste en laprivatización de la salud, específicamente enel traspaso de funciones de los ambulatorios yhospitales a ONG´s locales, utilizando la mo-dalidad del outsourcing en los ambulatorios yhospitales del Estado Zulia. También se con-sideró la transferencia del servicio de Aten-ción Primaria en Salud. La política en cuanto a

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la introducción de los nuevos modelos de ges-tión en salud no tiene ninguna novedad, es elmismo modelo de gestión desarrollado duran-te la gestión de Francisco Arias Cárdenas,quien avanzó en la promoción del modelo afavor del mercado en el sector salud.

Durante el 2003 fueron inauguradosdos centros clínicos de medicina familiar através del sistema de microempresas y se en-tregaron cuatros ambulatorios (Corito, SimónBolívar, Sierra Maestra y Federación), ade-más de la emergencia y los pisos 4, 5, 8 y 9 delHospital General del Sur a empresas privadasbajo la modalidad de outsourcing. También seavanzó en el nuevo modelo de gestión en otrosambulatorios de los municipios Maracaibo,Cabimas y San Francisco (Gobernación delEstado Zulia, 2004).

La prestación del servicio de la saludno es gratuita, se cobra por la prestación delservicio a los usuarios, para ello se crean enlos centros de salud, Oficinas de Recupera-ción de Costos con el propósito de obtener in-gresos por esta vía. A continuación nos referi-remos a algunos casos en salud, en donde seevidencia esta estrategia por excelencia delmodelo neoliberal, promovida con el avancedel proceso de descentralización político te-rritorial.

En el caso de la Unidad Docente Asis-tencial de Medicina Familiar Luis Sergio Pé-rez, este centro ambulatorio7 presenta ingre-sos por recuperación de fondos en base a “lacolaboración voluntaria a los usuarios”(Grüber, 1999:28). A este respecto, señalaeste autor lo siguiente: “Desde el punto de vis-ta conceptual éste es un cambio cultural im-portante; la propia comunidad comprende queel Gobierno no puede darlo todo y promueve eimplementa políticas de autogestión. Se pue-de notar que los ingresos por recuperación defondos han aumentado consistentemente…La

idea es que dicha cuenta siga aumentando has-ta convertirse en un capital importante que legenere ingresos a UNIMEFA, para que estaorganización pueda cubrir las deficienciaspresupuestarias del Gobierno en años venide-ros” (Grüber, 1999:28).

Lo devengado por el ambulatorio en lafecha indicada, incluye no solo el monto porrecuperación de fondos, sino también los inte-reses generados por este concepto, además delalquiler del cafetín y del auditórium. De lo quese trata es de buscar ingresos propios y la efi-ciencia en la prestación del servicio para elavance del proyecto neoliberal en salud. Conel cobro del servicio, el ciudadano en el marcode este modelo se convierte en un cliente. Esde hacer notar, que en nombre de la producti-vidad y eficiencia, los médicos, denominadospor el nuevo modelo de gestión en salud, mi-croemprearios “generalmente ven un prome-dio de dos pacientes más sobre la meta fijadade catorce, a pesar de saber que solamente co-brarán por esa cantidad fijada de pacientes”(Grüber, 1999:24).

Al estar el modelo centrado en la efi-ciencia en la prestación del servicio, nos aleja-mos de cualquier planteamiento de equidad,solidaridad y justicia social. Con el avance delmodelo neoliberal, desde los inicios del pro-ceso de descentralización político territorial,las posibilidades para el paciente que no tienecomo pagar por el servicio, queda limitada alcriterio de la institución, por lo que el accesoal servicio se ve restringido para éstos. En estecontexto, la responsabilidad de la Goberna-ción del Estado Zulia se ve reducida al trasla-dar la administración del servicio a manos pri-vadas, por lo que se ve liberado del compro-miso económico y social con los afectados.

Dentro de este mismo orden de ideas, laGobernación del Estado Lara8, transfiere elservicio de salud a organizaciones de la comu-

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nidad, con aporte del Estado y autofinancia-miento a través del pago del servicio por losusuarios, el cual superó el aporte guberna-mental, es decir se produce la privatizacióndel servicio con apoyo de las comunidades(Fuenmayor et al, 2007:84-85). La propuestadel nuevo modelo administrativo para descen-tralizar y desconcentrar los servicios de saludes definida por la subcomisión de salud de laCOPRE LARA9 (COPREL) en el año 1991.Desde esta subcomisión se propone que FUN-DASALUD10 se convierta en el órgano opera-tivo que impulse el nuevo modelo11.

Es por ello que en el nuevo modelo ad-ministrativo FUNDASALUD sirve “como or-ganización de enlace, que permite la relaciónentre las instancias gubernamentales (en estecaso el Gobierno Regional) y las organizacio-nes no gubernamentales (ONG’S) que traba-jan en el sector” (Arteta et al., 1998:4), y queson receptoras de los recursos transferidos porFUNDASALUD, quien recibe los recursospor parte de la Gobernación del Estado Lara,el cual le transfiere el 95% para dar apoyo fi-nanciero a los ambulatorios y hospitales, entreotras funciones y el 5% para gastos operativosde FUNDASALUD.

Un ejemplo de descentralización y pri-vatización de la salud en el Estado Lara, es laalianza que se establece “entre la AsociaciónCardiovascular (ASCARDIO), ONG’S demayor desarrollo que recibe apoyo de la Go-bernación y que aporta el conocimiento admi-nistrativo, el recurso humano y la capacita-ción; FUNDASALUD que aporta los recursospara el mantenimiento y el control administra-tivo y la Gobernación que aporta los vehículosy radios” para el programa Sistema Integradode Ambulancias del Estado Lara (SIAEL)(Arteta,1998:12). Sobran los ejemplos en estesector que dan cuenta de la privatización delservicio de la salud a través del traspaso de

este servicio a la sociedad civil (Asociacionesciviles y ONG’S)

“Por lo descrito anteriormente, esta-mos en presencia de la descentralización y laprivatización de los servicios de salud en elEstado Lara que lo que busca no es más que lareducción del aparato público y del gasto so-cial, para conformar un Estado neoliberal”(Fuenmayor et al, 2007:85). La privatizaciónno puede solo entenderse como la modalidadtradicional de la venta de empresas, sino tam-bién tiene que ver con el traspaso de la presta-ción de los servicios sociales a organizacionesdel tercer sector (ONG’S). De esta manera elEstado Lara se logra insertar en una economíade mercado. Las llamadas ONG’S formanparte del tercer sector y se definen como “elespacio organizativo distinto del Estado y delMercado, es por lo tanto un espacio difuso enel cual hay que insertar organizaciones conobjetivos tan diferentes como la iglesia, loscolegios profesionales y entre otras, organiza-ciones privadas que se asignan fines públicos,mejor conocidas como Organizaciones noGubernamentales (ONGs) o espacios de la es-fera pública no estatal” (Ochoa, 2001:111).

La privatización del servicio de salud,es presentada a juicio de Digna Luna (2002),por los directivos de una ONG investigada porla autora, como un proyecto hermoso, tal es elcaso del Ambulatorio del Sur12, administradopor una asociación sin fines de lucro, denomi-nada “Centro Comunitario de salud y bienes-tar Cuesta Santa Bárbara” creada para dirigirdicho ambulatorio antes de nacer, “con la fi-nalidad de contribuir a través de programasorganizativos, formativos y de investigación ala prevención y atención de salud, así como albienestar integral de las personas residentesen las comunidades adyacentes al ambulato-rio del sur y/o dentro de su área de influencia”(Luna, 2002:6).

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El ambulatorio llegó a tener los si-guientes servicios: “Pediatría, medicina gene-ral, traumatología, cirugía infantil, cirugía ge-neral, odontología, cirugía oral, ortodoncia in-terceptiva, nutrición, ecosonografía, gineco-logía, otorrinolaringología, electrocardiogra-fía, medicina interna, laboratorio, medicinafamiliar, cardiología, gastroenterología yemergencia” (Luna, 2002: 10).

En la práctica además de efectos nega-tivos a los trabajadores, la prestación del ser-vicio mejoró sólo para quienes tienen recur-sos, ya que el paciente se convierte en clienteal tener posibilidades de ser atendido sólo enla medida en que tenga recursos para pagar elservicio (Fuenmayor et al, 2007:86-87), se-gún Luna (2002), en las entrevistas a los usua-rios y vecinos éstos revelaron que se “maltra-tan a los usuarios cuando no tienen para pagarla colaboración por la consulta médica”, locual unido a que el Estado deja de prestar elservicio directamente, da cuenta de un proce-so de prestación del servicio privatizado.

Hay en definitiva exigencia de eficien-cia, mejoras en la productividad y en la cali-dad del servicio, es por ello que “se les van im-poniendo criterios de autofinanciamiento,esto se expresa en la reducción paulatina delos aportes que reciben las ONG´S, para aten-der un servicio que han recibido del Estado,esto conduce a incrementar las tarifas, que co-mienzan siendo una colaboración y terminansiendo tarifas que si bien podrían ser competi-tivas con las del mercado, la gran mayoría dela población no tiene acceso a ellas, esto estásucediendo con el servicio de salud en algunasregiones del país...” (Ochoa, 2001:116).

La situación anteriormente descrita si-guiendo a Ochoa (2001:118), “no ha cambia-do con el gobierno de Chávez, el cual le hadado continuidad desde el aparato central a lapolítica de promoción del tercer sector, aun-

que acompañada de políticas de prestación deservicios sociales gratuitos”. Sobre esto Ther-born (1979), dice que en los procesos de trans-formación del Estado, una de las cuestionesmás difíciles de cambiar lo constituye el apa-rato público, éste adquiere tal autonomía loque dificulta su transformación. Para Ther-born (1979:57), “la tecnocracia ejecutivacomplementa y, en algunos casos, hace som-bra a la burocracia legal, pero no la sustituye.Ambas coexisten dentro del moderno Estadoburgués, con frecuencia en una difícil relaciónde competencia, procedimientos y rango con-flictivos”.

En los primeros años de la gestión delgobernador Luis Reyes Reyes13 se verifica estatendencia, por más que se intente un modelo al-ternativo para el Estado Lara, persiste el mode-lo de descentralización anteriormente descrito,este modelo está instalado en todo el aparatosubnacional con la estrategia de desconcentra-ción administrativa para descentralizar esteservicio como parte de la política neoliberalpromovida en Venezuela a partir del procesode descentralización político-territorial.

Desde el comienzo de su gestión, FUN-DASALUD “asumió la responsabilidad decontribuir con la ejecución presupuestariapara gastos de funcionamiento de los hospita-les del Estado Lara, mediante la modalidad defondos en avances sujetos a rendición decuentas, a fin de transferir las competencias alos establecimientos dispensadores de salud ysus organizaciones no gubernamentales” (Go-bernación del Estado Lara, 2001), el modelode gestión de salud de los noventa avanza apesar de cambios en la política de salud a par-tir de la Constitución de 1999.

En este sector intervienen setenta y unasociaciones civiles en la gestión y en la cali-dad del servicio de la red ambulatoria del Es-tado y las ONG’S hospitalarias que apoyan la

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atención secundaria y terciaria de salud y ma-nejan recursos financieros con el apoyo de tre-ce asociaciones civiles hospitalarias en la ge-rencia de los Hospitales14 (Gobernación delEstado Lara, 2001). Para el año 2002, FUN-DASALUD le transfirió recursos a sesenta ynueve ONG’S que apoyan a sesenta y nueveambulatorios y contribuyó con los hospitalesdel Estado Lara, “mediante la adopción de unmodelo de gestión participativa por parte delas ONG´S hospitalarias...” (Gobernación delEstado Lara, 2002).

El Estado Lara desde los inicios delproceso de descentralización político territo-rial, transfiere sus servicios a organizacionesde la comunidad, mayoritariamente a lasONGs, con aporte del estado y autofinancia-miento mediante el pago del servicio por losusuarios. Un caso emblemático es el sector sa-lud. En este sector intervienen setenta y unasociaciones civiles que administran la redambulatoria del Estado Lara y las ONGs hos-pitalarias que apoyan la atención secundaria yterciaria de la salud y manejan recursos finan-cieros con el apoyo de trece asociaciones civi-les hospitalarias en la gerencia de los hospita-les (Gobernación del Estado Lara citado porFuenmayor, 2007:245-246).

Como ejemplo de ello se tiene el casodel Ambulatorio de Cerro Gordo. En este am-bulatorio la principal fuente de financiamien-to proviene de la Gobernación del Estado Laraa través de FUNDASALUD, sin embargo, to-dos los servicios que presta el ambulatorio tie-ne una tarifa mínima denominada “colabora-ción”. Plantea Rodríguez (2000:19), que elusuario al llegar al ambulatorio:

“debe pagar en taquilla el monto mínimo

estipulado, se le otorga un talón como

mecanismo de control de pago y orden

para la consulta y luego es atendido por el

médico según el número de llegada. En

cuanto a la exoneración el criterio base es

la disponibilidad económica del usuario,

es decir, no se hacen estudios socioeco-

nómicos, esto se debe en gran parte a que

la mayoría de las personas de la comuni-

dad se conocen, así como a los integran-

tes de SOCIASA y al personal del ambu-

latorio…La decisión de exonerar está en

SOCIASA y el personal médico, quienes

establecen si la exoneración será total,

parcial o sólo un crédito. Las formas de

pago también varían, pues muchas per-

sonas pagan con trabajo voluntario o me-

dicamentos. A pesar de esto, al parecer el

porcentaje de exoneraciones es muy

bajo, pues las personas hacen lo posible

por colaborar con el ambulatorio”.

Refiere el autor que la tarifa de los ser-vicios de odontología y laboratorio es más altaen comparación con la tarifa mínima que pa-gan los usuarios por el resto de los servicios,entre las razones para esta diferencia de pre-cio, está el costo de los insumos y de los reacti-vos, no obstante, a pesar de ello, “siguen es-tando por debajo del precio estipulado enotros centros” (Rodríguez, 2000:19). El am-bulatorio también tiene su estrategia para ba-jar el precio de la tarifa y es que los fines de se-mana el personal médico presta sus servicios auna tarifa menor que la establecida, “pero eldinero recaudado se divide en tres partes don-de un porcentaje es para el médico, otro paracubrir gastos de insumos y otro para SOCIA-SA” (Rodríguez, 2000:19).

El cobro del servicio al usuario a partirde la aprobación de la Constitución de 1999,se cuestiona seriamente al contemplar la gra-tuidad de los servicios sociales. Como se pue-de apreciar, la principal fuente de financia-

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miento que tiene el Ambulatorio de CerroGordo proviene de los aportes de la Goberna-ción del Estado Lara a través de FUNDASA-LUD y de los ingresos propios generados me-diante el cobro de las consultas a los usuarios,no obstante, al parecer, dado su carácter deambulatorio, los servicios que ofrece son me-nos especializados que los hospitales y por lotanto sus ingresos por la vía del cobro de lasconsultas es menor (Rodríguez, 2000), asi-mismo, el MSAS suministra los insumos,equipos y materiales necesarios para el área demedicina general, odontología y laboratorio yparte de los medicamentos son comprados porSOCIASA, “con lo recolectado por el sistemade recuperación de costos en una farmacia deFUNDASALUD. Los equipos han sido finan-ciados por el MSAS, FUNDASALUD, AS-CARDIO y empresas privadas como la Fun-dación Cisneros” (Rodríguez, 2000:24).

La Fundación Cisneros, estuvo involu-crada activamente con la salud del EstadoLara durante el curso de la descentralizaciónpolítico territorial en los noventa. Para el año1993, organizó un evento referido a la descen-tralización de la salud, en un reconocido hotelde Barquisimeto (Romero, 1995).

La participación de ONG´s, Asociacio-nes Civiles y empresas privadas es fundamen-tal para el funcionamiento de este ambulatorioa través de sus donaciones. Además de las yaconsideradas, están otras tales como TEL-CELL, el Rotary Club y el Club de Leones(Rodríguez, 2000). De esta manera se descen-traliza y al mismo tiempo se privatiza el servi-cio con apoyo de las ONGs y de AsociacionesCiviles, que lo que busca con esta modalidades la reducción del Estado. Es una práctica delmodelo neoliberal que consiste en el traspasode la prestación de los servicios sociales al ter-cer sector, con la finalidad que la prestacióndel servicio mejore.

Dentro de la lógica del modelo neolibe-ral, la salud se mercantiliza cuando el individuoquien utiliza el servicio, tiene que pagar el ser-vicio, el cual ya no es gratuito, generando ex-clusión para aquellas personas que no lo pue-den pagar. Asimismo, el individuo ya no es tra-tado como paciente sino como cliente. EstasONGs se ven sometidas a presiones en pro demejorar el servicio que prestan, por lo que semanejan en base a criterios económicos, ya queen nombre del neoliberalismo, se les exige elmejoramiento de la calidad de los servicios, laeficiencia e incrementos de la productividad.

Esta vieja práctica heredada del mode-lo neoliberal, aún persiste, inclusive se le hadado continuidad en el Estado Lara, a pesar deque Venezuela intenta un modelo alternativo,con otra orientación opuesta a las prácticas delmodelo neoliberal y con un gobernador perte-neciente al partido que llevó al poder al Presi-dente Hugo Chávez Frías, alineado y compro-metido con el proyecto de transformación so-cial y las políticas del gobierno nacional.

Dentro de este mismo orden de ideas,en el Estado Aragua el gobernador Tablante15,solicita la transferencia de los servicios de sa-lud, la cual comienza a ser efectiva a partir delaño 1993. Con el proceso de descentralizaciónse transfirieron a la gobernación de Aragua losestablecimientos y programas del Ministeriode Sanidad y Asistencia Social (MSAS),como parte de este proceso se creó provisio-nalmente el Servicio Autónomo de Salud deAragua (SASEA), “que a partir de 1996 setransformó en un Instituto Autónomo con per-sonalidad jurídica y patrimonio propio, deno-minado Corporación de la Salud del EstadoAragua (CORPOSALUD)” (Rincón y Rodrí-guez, 2005: 108). En materia social tambiénse avanza en las propuestas de la Nueva Ges-tión Pública con la privatización de los servi-cios de salud para reducir el Estado.

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Con la descentralización incursionaron<nuevos modelos de gestión en salud>, deno-minados así, por los partidarios de la descen-tralización político territorial, y que no es másque introducir prácticas del sector privado,como lo es la privatización de los servicios so-ciales, con el propósito de reducir al Estado.Destacamos el caso del Hospital Los Sama-nes16, administrado por la Fundación MaternoInfantil Los Samanes, el cual nace “como mo-delo coparticipativo, entre el Estado y la so-ciedad civil, siendo propuesto por el propioejecutivo regional, con el propósito de traspa-sar las funciones de salud a la sociedad civilmediante documento en el que se garantiza elapoyo financiero del ejecutivo regional alHospital” (Zárraga citado por Rincón y Rodrí-guez, 2005: 121).

Este Hospital cuenta con las siguientesáreas de atención: “Observación, sala de cura,sala de hidratación, cirugía menor, emergenciapediátrica, quirófanos, radiología, inmuniza-ción de lactancia materna, bacteriología, labo-ratorios, electroencefalograma, neurología, of-talmología, odontología, ginecología, otorri-nolaringología, pediatría, cardiología infantil,neurología infantil, farmacia, neumonología,hospitalización, cirugía pediátrica, ultrasoni-do, ecosonograma, dermatología, medicina ge-neral y otros servicios17 (comedor, cafetín, ga-lería de arte, óptica y ortopedia)” (Gobernacióndel Estado Aragua, 1994: 54).

La prestación del servicio en el referi-do hospital no es gratuita. “…La comunidadaporta pagos en función de sus disponibilida-des presupuestarias, lo cual ha involucrado alos beneficiarios del servicio, sensibilizandoa la comunidad y fomentando la participa-ción vecinal…” (Gobernación del EstadoAragua, 1994: 53). Este es el modelo nove-doso de gestión solidaria de salud, o “modelode cogestión” denominado así en la memoria

y cuenta de la gobernación del año 1994, du-rante el gobierno de Tablante, su rasgo funda-mental en el marco del modelo de economíade mercado, es el cobro del servicio a los usua-rios. La experiencia de este modelo de gestiónfue replicada en otros centros de salud, talescomo el Hospital José María Benítez y el Cen-tro Clínico La Morita, entre otros, donde la co-munidad aporta pagos en función de sus posi-bilidades. El cobro de los servicios sociales esun rasgo del estilo de gestión tecnocrático y delas propuestas de la Nueva Gestión Pública,en donde el ciudadano es considerado uncliente económico o consumidor de los servi-cios públicos.

Se cobra al usuario para garantizar laprestación y al mismo tiempo la calidad delservicio. La principal fuente de financiamien-to de este Hospital lo constituyen los aportesde la Gobernación y los ingresos propios delhospital, debido al cobro de las consultas a losusuarios, por lo que el servicio prestado no esgratuito, esto atenta contra la gratuidad de losservicios sociales contemplado en la CRBVde 1999. El ciudadano es visto bajo este es-quema como un usuario del servicio, como uncliente y no como paciente, “…el cobro porservicios fue establecido como una forma derecuperar los gastos ocasionados por el uso demateriales y equipos. Las tarifas son discuti-das y luego establecidas por la Junta Directi-va, la administración del hospital y el departa-mento médico, previa comparación con otroscentros de salud como la Cruz Roja y el Car-diológico de Maracay” (Rodríguez, 2000:18). Con este sistema mejora la prestación delservicio pero para quienes pueden pagarlo, losque no, quedan excluidos del servicio de sa-lud, se reduce la población atendida, porqueno todos disponen de los recursos para pagar.

“Los criterios de exoneración respon-den a la disponibilidad del paciente. Una vez

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que el usuario del servicio se dirige a caja y ex-presa que no dispone de medios, es pasado aldepartamento de admisión donde es atendidopor una trabajadora social, quien realiza unaencuesta para determinar la situación socioe-conómica del paciente. No se hacen visitasdomiciliarias para determinar o comprobar lasituación del paciente” (Rodríguez, 2000:18).La exoneración del pago es total, parcial o acrédito, según el autor citado, asimismo, partedel ingreso obtenido a través del cobro alusuario, es para el pago a los médicos por lasconsultas realizadas.

Por otra parte, el Gobernador Tablanteen su discurso sobre la salud, afirma que “Elcambio debe continuar para darle más a la so-ciedad civil y a las comunidades organizadaspara que asuman su responsabilidad…El cam-bio se ha iniciado en el rescate del HospitalCentral de Maracay y del Hospital José MaríaBenítez de la Victoria con el apoyo de la socie-dad civil. De FUNDAPEDIATRÍA, FUNDA-MAMÁ, la Cámara de Industriales de Aragua,la Cámara de la Construcción, las Damas Vo-luntarias, FUNDAEMERGENCIA, entre mu-chas organizaciones sociales. El cambio estáen marcha con ASODIAM, uno de los más mo-dernos servicios de tomografía computarizadade Venezuela, gerenciado por el sector priva-do, pero con el apoyo financiero del GobiernoRegional” (Tablante, 1995:10).

Se trata de la transferencia de los servi-cios de la salud al sector privado, de esta ma-nera se privatiza y se cobra el servicio de la sa-lud. De acuerdo al gobernador Tablante “Elcambio en salud ha comenzado porque tene-mos un modelo regional, nuestro queridoHospital Los Samanes, que es ejemplo paratoda Venezuela. Un Hospital cuyo único inte-rés es el paciente. Que ha hecho más de un mi-llón de consultas en cinco años y tiene regis-

tradas más de 300 mil historias médicas… Unhospital público, sometido por el Estado, don-de los usuarios colaboran modestamente por-que la salud no es un negocio, pero para pre-servarla como un derecho de todos, debemosparticipar…El cambio debe continuar paraprofundizar la descentralización…Para que ledemos autonomía a un sistema regional de sa-lud moderno, basado en la autogestión y la co-gestión” (Tablante, 1995: 11-12). La partici-pación, es entendida por la gobernación comola autogestión económica, es decir el cobro delos servicios a los pacientes, vistos ahoracomo un usuario del servicio.

En un discurso del entonces goberna-dor Didalco Bolívar18, en el año 1999, ya en elgobierno de Hugo Chávez Frías muestra tam-bién su orientación a favor del proceso de des-centralización político territorial y al modelode economía de mercado, aún no se habíaaprobado la Constitución de 1999, pero el mo-delo a seguir para ese entonces en el EstadoAragua era el mismo promovido por Tablantey luego por Bolívar, durante la década de ladescentralización de los años noventa. Yacomo gobernador reelecto del Estado Aragua,en su segundo período de gobierno, le dirigesu discurso al Presidente Chávez y le mani-fiesta lo siguiente:

“…Apóyenos para avanzar lo más rápido

posible en la privatización del sector

eléctrico en Aragua, para darle con este

servicio un impulso decisivo a la inver-

sión, y por lo tanto al empleo, en nuestro

estado…hemos hecho un esfuerzo en

materia de salud innegable. Estamos res-

catando la red ambulatoria. Reestructu-

rando los hospitales y creando, con la

participación de la sociedad civil, nuevos

modelos de centros especializados. Estos

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centros funcionan con alta tecnología,

bajo criterios de eficiencia y participa-

ción de la comunidad…Así trabajan el

Cardiológico de Maracay ASODIAM,

El Hospital los Samanes, El Centro Clí-

nico La Morita, y el Centro Clínico In-

dustrial Santa Cruz, entre otros…. Con

recursos multilaterales y aportes propios,

se rehabilitaron y abrieron los ambulato-

rios de El Consejo, Las Tejerías, Bella

Vista, Colonia Tovar….así como el Hos-

pital del Sur de Aragua, en Camata-

gua…Aragua quiere ser el reflejo de un

nuevo modelo de asociación entre el sec-

tor público y privado…” (Bolívar,

1999:6-16).

Está claro en el discurso y en la prácticael tipo de modelo de gestión que fue promovidoen el Estado Aragua con el avance del procesode descentralización político territorial, la pri-vatización de los servicios de salud, son rasgosdel modelo de economía de mercado, con claroavance de los planteamientos de la NGP.

3. Reflexiones finales

La descentralización político territorialen Venezuela, surge para atender las exigen-cias del modelo de economía de mercado encurso en los noventa, se convierte en su instru-mento por excelencia, de la mano de la priva-tización, para ello fue fundamental la partici-pación del sector privado y del tercer sector.En un contexto en donde se promueven prácti-cas a favor del mercado, las exigencias se cen-traron en la búsqueda de eficiencia, producti-vidad y competitividad, lejos de prácticas dedemocratización del poder.

Las propuestas de la NGP fueron aco-gidas con entusiasmo por las gobernaciones,

quienes de inmediato acataron los lineamien-tos de los organismos multilaterales, presen-tes en las gobernaciones con su capacitación yasistencia financiera en proyectos de gran en-vergadura para los Estados, selectivos en lasáreas de interés en el campo de la salud. Paraello se crearon entes descentralizados admi-nistrativamente con el propósito de recibir a ladescentralización y la privatización, comoprácticas a favor de la eficiencia en la presta-ción de los servicios públicos y así estar a tonocon la globalización neoliberal y con las exi-gencias del nuevo patrón de acumulación in-ternacional que demanda un cambio a favor dela reestructuración del sistema capitalista.

La privatización facilitó prácticas deflexibilización laboral que lesionaron los inte-reses de los trabajadores en el sector de la sa-lud, quienes se vieron vulnerables ante lasnuevas condiciones del contrato de trabajo, yano con el Estado, sino con empresas privadas,perdiendo beneficios laborales.

La práctica en las gobernaciones revelael carácter tecnocrático de la descentraliza-ción político territorial que continuó avanzan-do, incluso en las gobernaciones adeptas alproyecto político alternativo que se promuevedesde el Gobierno Nacional con la aprobaciónde la Constitución de 1999, la cual contemplaun rico articulado a favor de un modelo alter-nativo al neoliberal y que declara la gratuidadde los servicios en salud. La búsqueda de efi-ciencia durante el avance del proceso de des-centralización político territorial vino acom-pañada en el sector salud del cobro del servi-cio al paciente, visto como cliente. Esto es unrasgo del modelo tecnocrático y de las pro-puestas de la Nueva Gestión Pública.

Prácticas tecnocráticas con base en laspropuestas de la Nueva Gestión Pública, sealiaron con las viejas prácticas enquistadas enlas gobernaciones, del modelo burocrático po-

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pulista, lo cual impiden o se convierten enobstáculos para avanzar en la gestión de unproyecto alternativo a favor de la democrati-zación de la sociedad y de la inclusión de lasmayorías sociales.

Notas

1. El proceso de descentralización se realiza bajola dirección de gobernadores electos, “en elprimer proceso electoral, la mayoría de los go-bernadores electos fueron de Acción Democrá-tica (AD), partido que llevó a Carlos AndrésPérez al gobierno. De un total de 20 goberna-dores electos, 11 pertenecían a este partido, esdecir un 55%, del resto, 7, un 35%, pertenecíanal Partido Social Cristiano COPEI, significaque un 90% pertenecían a los partidos tradicio-nales de derecha, sólo dos gobernadores, el10% representaban partidos políticos emer-gentes identificados para entonces como parti-dos de izquierda: Uno del Movimiento al So-cialismo y otro de la Causa Radical” (CNE ci-tado por Ochoa, 2005:4). Ante este escenariopolítico estaban dadas las condiciones para re-cibir en las gobernaciones a la descentraliza-ción. El panorama político no fue modificadoen las elecciones siguientes en 1992, en dondeel 77% de las gobernaciones, seguían en poderde los partidos políticos tradicionales, de las 22gobernaciones, 11, las gana el partido políticoCOPEI, es decir cerca de un 50%, 6 goberna-ciones las gana el partido AD, es decir, un 27%,a diferencia los grupos de izquierda ganaron en5 gobernaciones, lo que representa un 23%(CNE, citado por Ochoa, 2005). Para Ochoa(2005), en estas elecciones la oposición se or-ganizó para desplazar a AD de los gobiernosestadales, a consecuencia de las dos intentonasgolpistas en 1992, situación que favoreció alentonces líder del partido COPEI. Bajo un cli-ma de conflicto político avanza la descentrali-zación en Venezuela; después del caracazo, losdos intentos golpistas, y la salida de Pérez de laPresidencia de la República, resulta victoriosoen las elecciones presidenciales de diciembrede 1993, Rafael Caldera, apoyado por un nue-

vo partido denominado CONVERGENCIA,quien pretende marcar distancia con las políti-cas neoliberales de su antecesor con un discur-so de crítica al neoliberalismo, en este contextose realizan las elecciones de gobernadores en1995. “De un total de 22 gobernaciones, ADtriunfa en 12, es decir el 54%, COPEI baja con-siderablemente al obtener 3 gobernaciones, esdecir un 13% del total, pero dos nuevos grupospolíticos vinculados a COPEI: CONVER-GENCIA y Proyecto Carabobo, obtienen cadauno, una gobernación; los partidos de izquierdael MAS y La Causa Radical, obtuvieron 5 go-bernaciones, es decir un 23%. En definitiva es-tamos en presencia de 17 gobernaciones res-paldados por partidos claramente de derecha y5 gobernaciones apoyados por partidos consi-derados de izquierda pero en camino hacia laderecha” (Ochoa, 2005:4). La crisis política,económica y fiscal, y la presión de los organis-mos multilaterales, incorporan a Venezuela aun modelo de economía de mercado a fines dela década de los ochenta en un contexto de pro-testa colectiva y espontánea, por lo que el con-flicto político fue una oportunidad para avan-zar en la descentralización (Ochoa, 2005).

2. En las elecciones de 1995 resultó electo Fran-cisco Arias Cárdenas, quien participó en el in-tento de golpe en 1992, acontecimiento políti-co que le otorgó suficientes méritos para suposterior triunfo en las elecciones para gober-nadores. Arias Cárdenas fue apoyado por LaCausa R, principal partido político que lo lle-vó al poder. Posteriormente fue reelecto en laselecciones de 1998 para gobernar por un pe-ríodo de tres años, esta vez apoyado por otrospartidos además de la Causa R, tales como elMovimiento V República (MVR), principalpartido que llevó a Hugo Chávez al poder enlas elecciones presidenciales de 1998; el parti-do Movimiento al Socialismo (MAS); el Par-tido Comunista de Venezuela (PCV); el parti-do socialcristiano COPEI, IRENE, entre otrospartidos minoritarios; no obstante, dada susaspiraciones políticas para postularse comocandidato en las elecciones presidenciales delaño 2000, lo obliga a renunciar y es por elloque se adelantan las elecciones para goberna-

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dores en el año 2000 resultando ganador Ma-nuel Rosales.

3. Manuel Rosales es el gobernador electo en elaño 2000 y reelecto en el 2004, fue apoyadoprincipalmente por el partido político: Un Nue-vo Tiempo y se convierte posteriormente en elprincipal candidato de oposición del Presiden-te Hugo Chávez en las elecciones presidencia-les de 2006.

4. Su construcción fue impulsada por parte de lacomunidad, por el líder Luis Sergio Pérez,quien pertenecía al Barrio Sierra Maestra y lu-chó por su construcción y dotación, al mismotiempo que el Dr. Pedro Iturbe solicitaba un es-pacio para la formación de médicos de familia(Ochoa y Rodríguez, 2001).

5. Lidera el equipo de medicina familiar en el Esta-do Zulia, puesto que ocupó su fundador, el Dr.Pedro Iturbe, quien fuera Presidente del CentroInternacional para la Medicina Familiar en losochenta. Según Ochoa y Rodríguez (2001:69),“la medicina familiar es presentada como la es-pecialidad médica que puede darle respuesta a losrequerimientos de la implantación del modelo deatención primaria, lo que ha sido justificado conla falta de preparación adecuada por la medicinageneral…”. La Universidad del Zulia, señala tresetapas en el proceso de desarrollo de la MedicinaFamiliar en el Zulia y a nivel nacional. “La pri-mera, la más difícil, fue la fase política, orientadaal logro de cambio de actitud de la gente directivadel país en pro de la atención primaria y de la me-dicina general y familiar” (Universidad del Zuliacitado por Ochoa y Rodríguez, 2001:69); estaetapa predominó en los setenta. Siguiendo a lasautoras en referencia, la segunda fase se iniciacon la creación de la Fundación Venezolana deMedicina Familiar a fines de 1981, así como tam-bién la creación de la primera Unidad de Medici-na Familiar de Venezuela, ubicada en el HospitalGeneral del Sur de Maracaibo. La última etapa,“es la fase de la docencia iniciada en 1982 en Ma-racaibo con la Primera Residencia de Postgradode Medicina Familiar. Estos programas fueronllevados rápidamente a otros centros docentes delpaís” (Ochoa y Rodríguez, 2001:69).

6. “Entidad privada autónoma, con personalidadjurídica, sin fines de lucro, que tiene por objeto

incorporar el apoyo moral y económico y laparticipación activa de todos los sectores de lacolectividad a favor del desarrollo de la medi-cina familiar en el país, integrando recursosoficiales y privados” (Iturbe citado por Ochoay Rodríguez, 2001: 70).

7. Ubicado en el Barrio Sierra Maestra del Muni-cipio San Francisco.

8. En el primer proceso para elegir gobernador enel Estado Lara, triunfó José Mariano Navarro,del partido Acción Democrática, con lo cual secrean condiciones para que en este Estado seimpulsen las nuevas políticas públicas conorientación neoliberal. Después de dos perío-dos de gobierno de Navarro, triunfa OrlandoFernández. Su gestión se divide en dos perío-dos de gobierno. El primero de ello fue apoya-do por el Movimiento al Socialismo (MAS), elMovimiento Electoral del Pueblo (MEP), Par-tido Comunista de Venezuela (PCV), entreotros partidos y ya en un segundo gobierno fueapoyado por el Partido Movimiento Quinta Re-pública (MVR), el MAS y otros. En ambos pe-ríodos de gobierno recibió apoyo del PartidoCONVERGENCIA, partido que también llevóal poder al entonces Presidente de la RepúblicaRafael Caldera (CNE, 2003).

9. La Comisión para la Reforma Integral del EstadoLara se crea a finales de los años 80. La primeraCOPRE se creó en el Estado Zulia (COPRE-Zu-lia), a través de un decreto en marzo de 1990, porel gobernador socialcristiano Oswaldo ÁlvarezPaz “quien emprende un conjunto de acciones di-rigidas a diagnosticar la situación administrativade la gobernación, así como a proyectar cam-bios” con asesoría del PNUD (Fuenmayor yOchoa, 2003:192). El propósito de su creación secentró en “diseñar y ejecutar los estudios requeri-dos para la modernización de las estructuras ad-ministrativas e infraestructura legales de la enti-dad, de acuerdo con las demandas de la sociedadvenezolana y en referencia con los cambios quese vienen operando en el país desde 1990 con elauge de la descentralización” (Gobernación delEstado Zulia, 1999). La segunda COPRE se creóen el país en el Estado Lara, para asesorar a la go-bernación en materia de Reforma del Estado ydescentralización.

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10. “FUNDASALUD surge en 1991 por decretodel Gobierno Regional del Estado Lara, es unainstitución de derecho privado, sin fines de lu-cro, con personalidad jurídica y patrimoniopropio que recibe su presupuesto del Estado; sumisión se orienta en última instancia a la pro-moción de la salud” (FUNDASALUD-Lara ci-tado por Arteta et al., 1998: 4).

11. Las características de ese nuevo modelo seríande acuerdo a la propuesta de la COPREL las si-guientes: 1) La participación activa de la co-munidad, como protagonista del sector salud,2) Una administración participativa, 3) Siste-mas de información como base para la toma dedecisiones, 4) Selección, estímulo al personal yla adquisición de equipos en pro de la calidadtécnica y 5) Atención primaria en salud (Artetaet al., 1998).

12. Otros autores tales como Arteta et al (1998),califican las experiencias de algunos ambula-torios del Estado Lara como exitosas bajo elmodelo de descentralización de los serviciosde salud. Estos ambulatorios son: El ambulato-rio de Cerro Gordo y Santos Luzardo, amboshan merecido elogios y reconocimientos, unavez evaluados con parámetros neoliberales porinstituciones y organismos como el IESA, elBID, el Banco Mundial, la Fundación Cisne-ros, entre otros, “siendo considerado el ambu-latorio de Cerro Gordo como prototipo a nivelnacional”.

13. Para el año 2000, en las elecciones para gober-nadores triunfa en el Estado Lara el TenienteCoronel Luis Reyes Reyes. El gobernador LuisReyes estuvo apoyado principalmente por elMovimiento V República y por otros partidosde izquierda. Antes de lanzarse a la goberna-ción, participó en febrero de 1992 en el intentode golpe de Estado. Fue reelecto en las eleccio-nes de 2004.

14. En los Hospitales Tipo I de Duaca, Quibor, ElTocuyo, Hospitales Tipo III de Carora, Dr.Luis Gómez López y el Hospital Tipo IV Dr.Antonio María Pineda, Rotario y la Maternidadde la Carucieña (Gobernación del Estado Lara,2001).

15. En las primeras elecciones de gobernadores enel Estado Aragua paralelo al proceso de des-

centralización político-territorial, resultó ga-nador en el año 1989 Carlos Tablante, apoyadopor partidos de la izquierda, principalmentepor el partido político Movimiento al Socialis-mo (MAS), y por otros partidos con la mismaorientación ideológica tales como el PartidoComunista de Venezuela (PCV) y el partidoMovimiento Electoral del Pueblo (MEP).

16. Ubicado en la zona sur de Maracay, EstadoAragua. “La iniciativa estuvo en manos del go-bernador del estado quien en 1989 decide reu-nir a un grupo de empresarios del estado paraconformar una fundación sin fines de lucro. Laestructura ya existía, pero fue necesario haceralgunos arreglos. Luego de las elecciones degobernadores en diciembre de ese mismo añohubo un cambio en el color del partido de go-bierno, pero el proyecto continuó y el centro desalud fue inaugurado en marzo de 1990. Esemismo año comienza el funcionamiento lo quepara entonces comenzó como un ambulatoriotipo I prestando consultas de medicina general.Posteriormente el ambulatorio amplió sus ser-vicios, incrementó el número de consultas, eintrodujo otras más especializadas, transfor-mándose en el transcurso de cinco años aproxi-madamente en un hospital” (Rodríguez,2000:14). Por su ubicación, sus servicios en unprimer momento estuvieron orientados a aten-der fundamentalmente a la población de esca-sos recursos ubicada alrededor de la zona, peroposteriormente, dado a su crecimiento, el hos-pital atiende a la población en general del Esta-do Aragua y a personas de otros estados delpaís (Rodríguez, 2000).

17. Los ingresos generados por el funcionamientodel cafetín, óptica, comedor y miscelánea per-miten mantener un fondo para contingenciasque se utiliza cuando hay retrasos en la entregade la asignación presupuestaria que casi siem-pre ocurre durante los primeros meses del año(Rodríguez, 2000).

18. En el año 1995 triunfa en las elecciones a go-bernadores apoyado por los principales parti-dos de la izquierda, que llevaron a Tablante alpoder. Desde ese entonces Didalco Bolívar semantuvo en el poder, ganando las elecciones de1998, 2000 y 2004. En 1998 dio apoyo a la po-

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lítica alternativa del Presidente Chávez, sinembargo, desde 1995 realizó acciones con supolítica y gestión, a favor de la descentraliza-ción político territorial y del proyecto econó-mico neoliberal en curso en todas las goberna-ciones.

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