poliza de seguro seguro de accidentes personales escolar … · 2017-02-10 · endoso de gastos...

Datos de la Póliza.

Recargo Pago Fraccionado

AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), pagará a los Asegurados y/o Beneficiarios delos miembros del grupo asegurado de esta póliza, cuyos nombres aparecen en el registro anexo, las cantidadesque se especifican para cada asegurado, inmediatamente después de recibidas las pruebas del siniestro de losmiembros asegurados en dicho grupo, y que la póliza se encuentre en vigor.

POLIZA DE SEGURO

Forma de Pago

Prima Neta

Derecho de PólizaMoneda

Fecha de Emisión

Agente

Contratante.

Domicilio

Adjunto se encuentran los endosos que forman parte integral de este documento, en los cuales se describen lascoberturas amparadas de cada uno de los subgrupos que conforman la colectividad.

Nombre

Vigencia

Características del grupo asegurado y reglas para determinar la suma asegurada según especificación adjunta.

I.V.A.

Póliza :

Edad Máxima de Aceptación

Seguro de Accidentes Personales

CoberturasRegla de la Suma Asegurada

Beneficios

APCARASS.015

Apoderado

Prima Total

Escolar

EH03344D

ORIGINAL

TECNOLOGICO NACIONAL DE MEXICO/INSTITUTO TECNOLOGICO DE CELAYA

ARCOS DE BELEN NO. 79 PISO 2CENTROCIUDAD DE MEXICO DISTRITO FEDERALC.P. 06010

22/NOV/2016

27/AGO/2016 AL 27/AGO/2017

CONTADO

NACIONAL ( PESOS )

29853

64

406,657.12

0.00

0.00

65,065.14

471,722.26

Global (Suma Asegurada Fija)

Suma Asegurada Básicos

Muerte Accidental (MA) 250,000.00

Pérdidas Orgánicas (PO) 250,000.00

Adicionales

Reembolso Gastos Médicos (RGM) 125,000.00

Deducible $500.00

Escala B

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y deFianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros,quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 18 deOctubre de 1993 con el número 06-367-I-1.1/33588.AXA Seguros S.A. de C.V., con domicilio en Av. Félix Cuevas #366 Col. Tlacoquemécatl del Valle, Benito Juárez,C.P. 03200, México D.F., le informa que sus datos serán tratados únicamente para los fines del contrato de seguro.Usted podrá conocer ampliamente el Aviso de Privacidad en axa.mx

México D.F. a 22 de Noviembre de 2016.AXA Seguros, S.A. de C.V.Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. TlacoquemécatlDel. Benito Juárez 03200, México, D.F.

Contratante.

Póliza :

Nombre


Moneda

Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

Agente

CARTACLA.011

Apoderado

No. de Caso

CARTA ACLARATORIA

a

Seguro de Accidentes PersonalesEscolar

EH03344DHoja 1 Original


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

CONTADO

NACIONAL (PESOS)

29853

85004553-00

Le informo que los siguientes participantes quedan excluidos de la póliza

por no contar con la fecha de nacimiento incorrecta y son:

CANEDO GASCA DAVID ALEJANDRO 08/05/2016

CARDENAS LARA CLAUDIA JULISSA 20/07/2016

DE LA ROSA MARTINEZ IVAN BARUCH 16/03/2016

FERRUSCA RAMIREZ DANIEL 14/05/2016

LUCIO GONZALEZ JOSE EDUARDO 23/01/2016

MANCERA PATI¥OROBERTO 09/02/2016

MORENO GAVI¥A REFUGIO DANIEL 02/06/2016

MORIN FUENTES JOSE FRANCISCO 26/03/2016

MURILLO GARCIA DIEGO ALBERTO 02/05/2016

ROJAS ARIZAGA ANGEL ALBERTO 25/03/2016

TORRES LAGUNA ALEJANDRA 14/03/2016

DUARTE GALLEGOS LUCIO 20/11/2005

favor de verificarlo y solicitar la alta por escrito.

México D.F. a 22 de Noviembre de 2016

AXA Seguros, S.A. de C.V.Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. TlacoquemécatlDel. Benito Juárez 03200, México, D.F.

Contratante.


Póliza :

a

Nombre

Por medio de este documento se hace constar que:

Moneda

Endoso del Subgrupo :

Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado

ENDOSOSeguro de Accidentes Personales

(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de REVELACION DE COMISIONES

ENDOSO QUE CONTIENE LA CLAUSULA DE REVELACION DE COMISIONES

Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escritoa la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto decomisión o compensación directa, corresponda al intermediario o personamoral por su intervención en la celebración de este contrato. La instituciónproporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, enun plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha derecepción de la solicitud.

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto,están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, deconformidad con lo dispuesto por los artículos 36,36-A, 36-B y 36-D de laLey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de seguros, bajo elregistro número CGEN-S0048-0251-2005 de fecha 15 de Diciembre de 2005.

México D. F., a 22 de Noviembre de 2016


Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de ANEXO TECNICO

COBERTURAS

COBERTURA SUMA ASEGURADAMuerte Accidental $250,000.00Perdidas Orgánicas "Escala B" $250,000.00Reembolso de Gastos Medicos $125,000.00Deducible de Gastos Medicos $ 500.00Ayuda de Gastos Funerarios $ 60,000.00Beca Educacional por Fallecimiento delPadre o Tutor $ 30,000.00 Independiente del semestre que este cursando al alumno.

El servicio de aseguramiento durante los periodos escolares 2015 - 2016, quecomprende de las 00:00 horas del día 27 de Octubre del año 2015, a las 24:00horas del día 27 de Agosto del año 2016.

Nota:1. No se manejan anticipos de sumas aseguradas, cada una de las coberturasindicadas en el recuadro anterior son independientes por lo que cada una deellas deberán ser considerada dentro de su propuesta.

2. El pago de la suma asegurada se realizara al beneficiario designado, afalta de este el Padre o Madre o Tutor, a falta de estos a lo señalado en laLey Para la sucesión testamentaria.

3. En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en el



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Tecnológico, la Aseguradora realizara un pago por estudiante de $30,000.00.En caso de hermanos Inscritos en el Tecnológico, la Suma señalada seráentregada por cada uno, de manera independiente.

4. Axa seguros entregara la póliza de accidentes Personales Escolares encaso de ser adjudicada en un plazo no mayor a treinta días contados a partirde que la aseguradora registre el pago de la prima, al Instituto, Centro oUnidad del que se trate.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de COBERTURAS ADICIONALES

- Tu medico las 24 horas (Anexo endoso de los beneficios)- Pago directo en hospitales en Convenio en el territorio Nacional sintomar en cuentas el tiempo de la estancia.

Tabla de Indemnizaciones de Perdidas Orgánicas Escala B

Se entenderá por:

Por la Perdida de IndemnizaciónAmbas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%Una Mano y un pie 100%UnaMano o un pie conjuntamente con la vista de un ojo 100%Una Mano o un pie 50%Tres dedos, comprendiendo el pulgar o el índice de unamano 30%Tres dedos, que no sean el pulgar o el índice de una mano 25%Pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25%El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20%El pulgar de cualquier mano 15%El índice de cualquier mano 10%El dedo medio, el anular o el meñique 5%La vista de un ojo 30%Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30%Sordera completa de los Oídos 25%Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos 5 cm 15%



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de GASTOS FUNERARIOS

Quedan amparados los siguientes beneficios:

1) Gastos Funerarios por $60,000.00 M.N.

Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.

Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales delSeguro



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de BECA EDUCACIONAL


En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en eltecnológico, se realizara un pago por estudiante de 30,000.00. En caso dehermanos inscritos en el tecnológico, la suma señalada será entregada porcada uno, de manera independiente.


Este endoso forma parte integral y complementa las Condiciones Generales delSeguro.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de ESCALA B


La Compañía pagará la proporción que se indica de acuerdo a la escala B, laproporción de la suma asegurada en la cobertura de Pérdidas orgánicas.





Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de TU MEDICO DE CABECERA 24 HRS.

I. DefinicionesPara esta cobertura se consideran las siguientes definiciones de formaadicional a las ya citadas en las Condiciones Generales del Contrato deseguro:

1. BeneficiarioPersona que obtiene los Servicios de Asistencia.

2. CopagoCantidad fija a cargo del Integrante correspondiente a una parte de losgastos cubiertos.

3. Equipo Médico de AXA ASSISTANCEEl personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando losServicios de Asistencia por cuenta de AXA ASSISTANCE a un Beneficiario.

4. Familia AseguradaAsegurados que estén dados de alta en la Póliza.

5. RepresentanteCualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realicegestión alguna para posibilitar la prestación de los Servicios deAsistencia.

6. Residencia PermanenteEl domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario tal



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


como aparece en la carátula de la póliza o cualquier otro medio razonable decomprobación.

7. Servicios de AsistenciaLos Servicios Asistenciales que gestiona AXA ASSISTANCE en los términos deestas Condiciones Generales, para los casos de una Situación de Asistencia.

8. Situación de AsistenciaTodo acontecimiento ocurrido a los Beneficiarios en los términos y con laslimitaciones establecidas en esta cobertura, así como las demás situacionesdescritas, que dan derecho a la gestión de los Servicios de Asistencia.

9. ViajeSe considera que una persona se encuentra de Viaje, cuando está a más de 100kilómetros del centro de su población de Residencia Permanente, por unperíodo máximo de 60 días consecutivos, después de los cuales los Serviciosde Asistencia quedarán sin efecto.

II. TerritorialidadLos siguientes Servicios de Asistencia serán proporcionados en la RepúblicaMexicana, desde la Residencia Permanente del Beneficiario y hasta todo elterritorio de la Republica Mexicana. El Servicio de Asistencia seráproporcionado durante las 24 horas de todos los días del año, en viajes nomayores a 60 días.

III. Beneficios



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Asesoría Médica TelefónicaA petición del Beneficiario, el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, le asistiráorientándolo telefónicamente sobre problemas menores o dudas con relación a:

a) Utilización de Medicamentos.b) Síntomas o molestias que le estén aquejando.

El Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, no emitirá ningún diagnóstico, pero asolicitud del Beneficiario, se le direccionará para:

a) Enviarle la visita de un Médico a domicilio.b) Concertarle una cita con un Médico, o en un centro hospitalario.c) El envío de una ambulancia.

AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ninguna atención o faltade ella cometida por dichos Médicos o instituciones médicas, por omisionesdel Beneficiario o si éste no sigue las instrucciones de manera precisa.

Consulta DomiciliariaA solicitud del Beneficiario, AXA ASSISTANCE gestionará el envío de unMédico general hasta su Residencia Permanente o al lugar donde se encuentreen el momento de solicitarlo.

El Beneficiario pagará únicamente un Copago de $350 en cada visitadomiciliaria directamente al Médico que esté proporcionando el servicio almomento que finalice la consulta domiciliaria, dicho Copago se especificaráen un Endoso anexo a la Póliza.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


AXA ASSISTANCE proporcionará este servicio en las principales ciudades de laRepública Mexicana, en los demás lugares, AXA ASSISTANCE hará lo posible porayudar al Beneficiario a contactar con un Médico u Hospital, con la mayorceleridad. AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ningunaatención o falta de ella cometida por dichos Médicos o institucionesmédicas.

* En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCE el copago seráde $ 350

Traslado Médico Terrestre LocalSi el Beneficiario a causa de Enfermedad o Accidente, que le provoquelesiones o traumatismos tales que el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, encontacto con el Médico que lo atienda, recomienden su Hospitalización, AXAASSISTANCE gestionará el traslado del Beneficiario al centro hospitalariomás cercano, si fuera necesario por razones médicas se realizará el trasladobajo supervisión médica por los medios más adecuados, incluyéndose sinlimitación, ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia oestándar al centro hospitalario más cercano y apropiado de acuerdo a lasheridas o lesiones que el Beneficiario presente.

Serán válidos también los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital ala Residencia Permanente del Beneficiario, cuando éstos sean recomendadospor el Médico tratante en conjunción con el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE.

Este servicio está limitado a un máximo de 2 (dos) eventos por año Póliza y



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


por Asegurado y esta sujeto su disponibilidad en la localidad quecorresponda. En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCEeste servicio esta limitado con un máximo de 3 (tres) eventos por añoPóliza.

Si se requiere del envío de una ambulancia para Personal Doméstico oInvitados de la Familia Asegurada, dicho traslado será pagado por unBeneficiario directamente a quien preste el servicio según las tarifasvigentes de éste, en el momento que el prestador del servicio así se losolicite.

Todos los beneficios arriba mencionados aplican para la Familia Asegurada.

Los demás términos y condiciones de la póliza no sufren modificación alguna.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de PAGO DIRECTO

Los asegurados incluidos en esta póliza cuentan con el beneficio de PagoDirecto en los Hospitales:

Hospital Estado CiudadCENTRO MEDICO DALINDE DISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCCENTRO MEDICO DE COZUMEL QUINTANA ROO COZUMELCENTRO MEDICO DE LAS AMERICAS YUCATAN MERIDACENTRO MEDICO DE TOLUCA ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO DEL ANGEL MORELOS CUAUTLACENTRO MEDICO DEL NOROESTE DE HMO SONORA HERMOSILLOCENTRO MEDICO FLORENCE BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACENTRO MEDICO PUERTA DE HIERRO JALISCO TONALACENTRO MEDICO SUR SONORA SONORA CIUDAD OBREGONCENTRO MEDICO ZAMBRANO HELLION NUEVO LEON SAN PEDRO GARZACHRISTUS MUGUERZA DEL PARQUE CHIHUAHUA CHIHUAHUACHRISTUS MUGUERZA MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA SALTILLO COAHUILA SALTILLOCHRISTUS MUGUERZA SUR NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA UPAEP PUEBLA PUEBLACIRUGIA Y GINECOBSTETRICIA DE OAXACA OAXACA OAXACACLINICA CRISTAL VERACRUZ VERACRUZCLINICA DE MERIDA YUCATAN MERIDACLINICA HOSPITAL SAN JOSE DECIUDAD OBREGON SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA QUIRURGICA DE LA CONCEPCION COAHUILA SALTILLOCLINICA ROBSAN BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACORPORATIVO HOSPITAL SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


JUADOCTORSHOSPITAL-OCA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES MOCEL DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGOHOSPITAL CONCORDIA VERACRUZ ORIZABAHOSPITAL ESPAÑOL DE LA LAGUNACOAHUILA TORREONHOSPITAL ESPAÑOL DE TAMPICO TAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ESPAÑOL VERACRUZ VERACRUZ VERACRUZHOSPITAL HISPANO AMERICANO BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALIHOSPITAL INOVAMED CUERNAVACA MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL LAS FUENTES TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL MEDICA AZUL OAXACA EL BARRIO DE LAHOSPITAL MEDICA CAMPESTRE GUANAJUATO LEONHOSPITAL MILLENIUM VERACRUZ BOCA DEL RIOHOSPITAL MORELOS MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL PRIVADO MAGALLANES GUERRERO ACAPULCOHOSPITAL PUEBLA PUEBLA PUEBLAHOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPECDISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCHOSPITAL SAN JOSE DE HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL SAN JOSE DE MONCLOVA COAHUILA MONCLOVAHOSPITAL SAN JOSE SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE JUAHOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREYNUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL SAN RAFAEL ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALHOSPITAL SANTA MARIA CHAPALITA JALISCO ZAPOPANHOSPITAL SANTANDER TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL SIERRA MADRE NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ST JOSEPH ARBOLEDAS JALISCO ZAPOPANHOSPITAL TERRANOVA JALISCO GUADALAJARA



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


HOSPITAL VELMAR BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL Y CLINICA OCA NUEVO LEON MONTERREYMEDICA SANTA MARIA HIDALGO TULANCINGOMEDICA UNIVERSIDAD TAMAULIPAS TAMPICOMULTIMEDICA NORTE ESTADO DE MEXICO TLALNEPANTLASANATORIO CEMSI SINALOA CULIACANSANATORIO COVADONGA VERACRUZ CORDOBASANATORIO FLORENCIA ESTADO DE MEXICO TOLUCASANATORIO HENRI DUNANT MORELOS CUERNAVACASTAR MEDICA MORELIA MICHOACAN MORELIAHOSPITAL SAN JOSE DE QUERETARO QUERETARO QUERETAROINTERMEDICA PACHUCA HIDALGO PACHUCAHOSPITAL DE ESPECIALIDADES BOSQUES DE ARAGON ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCENTRO MEDICO EXCEL BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACLINICA HOSPITAL SANTO NIÑO DE ATOCHA ESTADO DE MEXICO TEXCOCO

HOSPITAL CLINICA DEL MAR SINALOA MAZATLANCENTRAL DE ESPECIALIDADES MEDICAS COACALCO, S.A.D E C.V. ESTADO DEMEXICO COACALCOCENTRAL QUIRURGICA SAN RICARDO ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO CAMPECHE CAMPECHE CAMPECHECLINICA DE ESPECIALIDADES MUGUERSI, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCLINICA FUTURA, SA DE CV ESTADO DE MEXICO COACALCOCLINICA TAFAMI, S.C. (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMAC



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


GRUPO MEDICO CORPORATIVO SANTA CELIA, SA DE CV (SOLO AP-GEM)ESTADO DEMEXICO ECATEPECHOSPITAL ATENOGENES SILVA, SA DE CV SONORA GUAYMASHOSPITAL CENTER VISTA HERMOSA SA DE CV MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS POLANCO, SA DE CV ESTADODE MEXICO IXTAPALUCAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS SAN JOSE ESTADO DEMEXICO TEXCOCOHOSPITAL ESPECIALIDADES DE NUEVO LAREDO TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL PRIVADO ECATEPEC, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO ECATEPECHOSPITAL SAN JORGE DURANGO DURANGOINSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO TOLUCAINSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MEXICO (SOLO AP-GEM) ESTADO DEMEXICO TOLUCAMEDICA BETHESDA, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO COACALCOPADILLA BASTIDA ANTONIO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMACPOLIMEDICA LAGO, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALRAMIREZ TOLEDANO ELIZABETH ATZIMBA (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO IXTLAHUACASANATORIO SAN FRANCISCO IL POVERELLO VERACRUZ XALAPASANCHEZ HERNANDEZ GANDHI BUN ESTADO DE MEXICO CHALCOSASC SERVICIOS DE ADMINISTRACION, S.C.(SOLO AP-GEM) DISTRITOFEDERAL VENUSTIANO CARRASERVICIOS MEDICOS PARA TODOS, S.A. QUINTANA ROO CANCUNST. JOSEPH MEDICOS ASOCIADOS S.A DE C.V (SOLO AP GEM) JALISCO ZAPOPANVELY GRUPO QUIRURGICO, SA. DE CV (SOLO AP-GEM)ESTADO DE MEXICO CUAUTITLANIZCALCENTRO MEDICO DE LOS MOCHIS SINALOA LOS MOCHIS



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


CLINICA MEDICA SANTA ROSA DISTRITO FEDERAL IZTACALCOHOSPITAL ANGELES TORREON COAHUILA TORREONHOSPITAL MEXICO AMERICANO JALISCO GUADALAJARAHOSPITAL SAN JOSE CELAYA GUANAJUATO CELAYAHOSPITAL SANTA CECILIA DE MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYMEDICA TEC 100 QUERETARO QUERETAROCLINICA SANTA MARIA ATLACOMULCO ESTADO DE MEXICO ATLACOMULCOCIMA HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL ANGELES MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCENTRO MEDICO TEJUPILCO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TEJUPILCOHOSPITAL CLUB DE LEONES COAHUILA TORREONALMACENAMIENTO MEDICO Y HOSPITALARIO QUINTANA ROO CANCUNCLINICA HOSPITAL SAN JOSE DE NAVOJOA SONORA NAVOJOAHOSPITAL DEL PRADO BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANAHOSPITAL DEL SOCORRO DE NOGALES SONORA NOGALESHOSPITAL ESPAÑOL PACHUCA HIDALGO PACHUCAHOSPITAL SAN JAVIER MARINA JALISCO PUERTO VALLARTASANATORIO SAN JOSE DE GOMEZ PALACIO DURANGO DURANGO GOMEZ PALACIOHOSPITAL ANGELES LINDAVISTA DISTRITO FEDERAL GUSTAVO A. MADERHOSPITAL MEMORIAL MICHOACAN MORELIASANATORIO SAN FRANCISCO DE ASIS JALISCO GUADALAJARACLINICA HOSPITAL CEMAIN TAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ANGELES LOMAS DISTRITO FEDERAL HUIXQUILUCANHOSPITAL SAN ANGEL BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALICENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE CELAYA GUANAJUATO CELAYACLINICA HOSPITAL SANTA CATALINA DE TECATE BAJA CALIFORNIA NORTE TECATEHOSPITAL ANGELES MEXICO DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGO



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


HOSPITAL SAN JAVIER JALISCO GUADALAJARASANATORIO METROPOLITANO SAN LUIS POTOSI CIUDAD VALLESTAMPICO SPORTS CLINIC AMBULATORIAS. TAMAULIPAS TAMPICOCAM CHRISTUS MUGUERZA NUEVO LEON MONTERREYCENTRO HOSPITALARIO MAC GUANAJUATO CELAYACHRISTUS MUGUERZA CONCHITA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES LEON GUANAJUATO LEONHOSPITAL ESPAÑOL SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL REAL SAN JOSE JALISCO ZAPOPANHOSPITAL SAN FELIPE DE JESUS NUEVO LEON MONTERREYMEDICA 2002 OAXACA OAXACAOPERADORA DE HOSPITALES GRUPO ANGELESNo Localizable No LocalizableOPERADORA HOSPITARIA S.A.P.I DE CV DISTRITO FEDERAL ALVARO OBREGONPOLIPLAZA MEDICA CHIHUAHUA CIUDAD JUAREZSWISS HOSPITAL NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES QUERETARO QUERETARO QUERETAROHOSPITAL INSURGENTES DE IRAPUATO GUANAJUATO IRAPUATOHOSPITAL LOMAS DE SAN LUIS SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL MERLOS DISTRITO FEDERAL COYOACANHOSPITAL SAN JOSE DE TAMAULIPAS TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL SANTA COLETA DISTRITO FEDERAL BENITO JUAREZSANATORIO MACIAS PUEBLA SAN MARTIN TEXMESANATORIO ROJAS CHIAPAS TUXTLA GUTIERREZSANATORIO SAN AGUSTIN DISTRITO FEDERAL IZTAPALAPACENTRO MEDICO INTERNACIONAL TAMAULIPAS MATAMOROSCENTRO MEDICO PENSIONES YUCATAN MERIDACENTRO QUIRURGICO SAN RAFAEL NAYARIT TEPIC



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


CLINICA CARRANZA QUINTANA ROO CHETUMALHOSPITAL DEL COUNTRY JALISCO GUADALAJARAHOSPITAL SHARP MAZATLAN SINALOA MAZATLANHOSPITAL SUR CORPORATIVO GUERRERO CHILPANCINGOHOSPITAL TULANCINGOHIDALGO TULANCINGOHOSPITAL ZANITAS NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LHOSPITEN CANCUN QUINTANA ROO CANCUNSANATORIO CELAYA GUANAJUATO CELAYASANATORIO VERSALLES DE GUADALAJARA JALISCO GUADALAJARACLINICA DE LEON Y GARZA TAMAULIPAS MATAMOROSHOSPITAL AMERIMED CANCUN QUINTANA ROO CANCUNMEDICAL CENTERBAJA CALIFORNIA SUR LA PAZSANATORIO AGRAZ SINALOA LOS MOCHISCARDIOMED BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL GALENIA QUINTANA ROO CANCUNHOSPITAL SAN JOSE DE ZACATECAS ZACATECAS ZACATECASUNIDAD MEDICA LA PURISIMA ( UNIDAD DE CX AMBULATORIA ) SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA CESAT CD DEL CARMEN CAMPECHE CIUDAD DEL CARMEHOSPITAL ANGELES ACOXPA DISTRITO FEDERAL TLALPANHOSPITAL ANGELES CULIACAN SINALOA CULIACANHOSPITAL ANGELES PEDREGAL DISTRITO FEDERAL MAGDALENA CONTRECENTRO QUIRURGICO NOGALAR NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LGRUPO HOSPITALES SAN JOSE QUERETARO SAN JUAN DEL RIOGRUPO MEDICO DE MERIDA YUCATAN MERIDAHOSPITAL ANGELES CHIHUAHUA CHIHUAHUA CHIHUAHUAHOSPITAL DE LA SANTA CRUZ QUERETARO QUERETAROHOSPITAL GUADALUPANO UPAEP PUEBLA TEZIUTLAN



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Se cubre únicamente en territorio nacional.

Los demás términos y condiciones, deben operar conforme se señala en lasCondiciones Generales del producto contratado.




Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DORIGINAL


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de REEMBOLSO INTERNACIONAL

Los asegurados incluidos en esta póliza cuentan con el beneficio deReembolso de Gastos médicos por Accidente para las reclamaciones hechasfuera del territorio nacional.

Este beneficio aplicara solo por Reembolso.






Recargo Pago Fraccionado

AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), pagará a los Asegurados y/o Beneficiarios delos miembros del grupo asegurado de esta póliza, cuyos nombres aparecen en el registro anexo, las cantidadesque se especifican para cada asegurado, inmediatamente después de recibidas las pruebas del siniestro de losmiembros asegurados en dicho grupo, y que la póliza se encuentre en vigor.

POLIZA DE SEGURO

Forma de Pago

Prima Neta

Derecho de PólizaMoneda

Fecha de Emisión

Agente

Contratante.

Domicilio

Adjunto se encuentran los endosos que forman parte integral de este documento, en los cuales se describen lascoberturas amparadas de cada uno de los subgrupos que conforman la colectividad.

Nombre

Vigencia

Características del grupo asegurado y reglas para determinar la suma asegurada según especificación adjunta.

I.V.A.

Póliza :

Edad Máxima de Aceptación

Seguro de Accidentes Personales

CoberturasRegla de la Suma Asegurada

Beneficios

APCARASS.015

Apoderado

Prima Total

Escolar

EH03344D

ORIGINAL


ARCOS DE BELEN NO. 79 PISO 2CENTROCIUDAD DE MEXICO DISTRITO FEDERALC.P. 06010

22/NOV/2016

27/AGO/2016 AL 27/AGO/2017

CONTADO

NACIONAL ( PESOS )

29853

64

406,657.12

0.00

0.00

65,065.14

471,722.26

Global (Suma Asegurada Fija)

Suma Asegurada Básicos

Muerte Accidental (MA) 250,000.00

Pérdidas Orgánicas (PO) 250,000.00

Adicionales

Reembolso Gastos Médicos (RGM) 125,000.00

Deducible $500.00

Escala B

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y deFianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros,quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 18 deOctubre de 1993 con el número 06-367-I-1.1/33588.AXA Seguros S.A. de C.V., con domicilio en Av. Félix Cuevas #366 Col. Tlacoquemécatl del Valle, Benito Juárez,C.P. 03200, México D.F., le informa que sus datos serán tratados únicamente para los fines del contrato de seguro.Usted podrá conocer ampliamente el Aviso de Privacidad en axa.mx

México D.F. a 22 de Noviembre de 2016.AXA Seguros, S.A. de C.V.Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. TlacoquemécatlDel. Benito Juárez 03200, México, D.F.

Contratante.

Póliza :

Nombre


Moneda

Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

Agente

CARTACLA.011

Apoderado

No. de Caso

CARTA ACLARATORIA

a

Seguro de Accidentes PersonalesEscolar

EH03344DHoja 1 Original


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

CONTADO

NACIONAL (PESOS)

29853

85004553-00

Le informo que los siguientes participantes quedan excluidos de la póliza

por no contar con la fecha de nacimiento incorrecta y son:

CANEDO GASCA DAVID ALEJANDRO 08/05/2016

CARDENAS LARA CLAUDIA JULISSA 20/07/2016

DE LA ROSA MARTINEZ IVAN BARUCH 16/03/2016

FERRUSCA RAMIREZ DANIEL 14/05/2016

LUCIO GONZALEZ JOSE EDUARDO 23/01/2016

MANCERA PATI¥OROBERTO 09/02/2016

MORENO GAVI¥A REFUGIO DANIEL 02/06/2016

MORIN FUENTES JOSE FRANCISCO 26/03/2016

MURILLO GARCIA DIEGO ALBERTO 02/05/2016

ROJAS ARIZAGA ANGEL ALBERTO 25/03/2016

TORRES LAGUNA ALEJANDRA 14/03/2016

DUARTE GALLEGOS LUCIO 20/11/2005

favor de verificarlo y solicitar la alta por escrito.

México D.F. a 22 de Noviembre de 2016


Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de REVELACION DE COMISIONES

ENDOSO QUE CONTIENE LA CLAUSULA DE REVELACION DE COMISIONES

Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escritoa la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto decomisión o compensación directa, corresponda al intermediario o personamoral por su intervención en la celebración de este contrato. La instituciónproporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, enun plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha derecepción de la solicitud.

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto,están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, deconformidad con lo dispuesto por los artículos 36,36-A, 36-B y 36-D de laLey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de seguros, bajo elregistro número CGEN-S0048-0251-2005 de fecha 15 de Diciembre de 2005.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


COBERTURAS

COBERTURA SUMA ASEGURADAMuerte Accidental $250,000.00Perdidas Orgánicas "Escala B" $250,000.00Reembolso de Gastos Medicos $125,000.00Deducible de Gastos Medicos $ 500.00Ayuda de Gastos Funerarios $ 60,000.00Beca Educacional por Fallecimiento delPadre o Tutor $ 30,000.00 Independiente del semestre que este cursando al alumno.

El servicio de aseguramiento durante los periodos escolares 2015 - 2016, quecomprende de las 00:00 horas del día 27 de Octubre del año 2015, a las 24:00horas del día 27 de Agosto del año 2016.

Nota:1. No se manejan anticipos de sumas aseguradas, cada una de las coberturasindicadas en el recuadro anterior son independientes por lo que cada una deellas deberán ser considerada dentro de su propuesta.

2. El pago de la suma asegurada se realizara al beneficiario designado, afalta de este el Padre o Madre o Tutor, a falta de estos a lo señalado en laLey Para la sucesión testamentaria.

3. En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en el



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Tecnológico, la Aseguradora realizara un pago por estudiante de $30,000.00.En caso de hermanos Inscritos en el Tecnológico, la Suma señalada seráentregada por cada uno, de manera independiente.

4. Axa seguros entregara la póliza de accidentes Personales Escolares encaso de ser adjudicada en un plazo no mayor a treinta días contados a partirde que la aseguradora registre el pago de la prima, al Instituto, Centro oUnidad del que se trate.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de COBERTURAS ADICIONALES

- Tu medico las 24 horas (Anexo endoso de los beneficios)- Pago directo en hospitales en Convenio en el territorio Nacional sintomar en cuentas el tiempo de la estancia.

Tabla de Indemnizaciones de Perdidas Orgánicas Escala B

Se entenderá por:

Por la Perdida de IndemnizaciónAmbas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%Una Mano y un pie 100%UnaMano o un pie conjuntamente con la vista de un ojo 100%Una Mano o un pie 50%Tres dedos, comprendiendo el pulgar o el índice de unamano 30%Tres dedos, que no sean el pulgar o el índice de una mano 25%Pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25%El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20%El pulgar de cualquier mano 15%El índice de cualquier mano 10%El dedo medio, el anular o el meñique 5%La vista de un ojo 30%Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30%Sordera completa de los Oídos 25%Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos 5 cm 15%



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de GASTOS FUNERARIOS


1) Gastos Funerarios por $60,000.00 M.N.





Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de BECA EDUCACIONAL


En caso de fallecimiento del padre o tutor de algún alumno inscrito en eltecnológico, se realizara un pago por estudiante de 30,000.00. En caso dehermanos inscritos en el tecnológico, la suma señalada será entregada porcada uno, de manera independiente.





Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de ESCALA B


La Compañía pagará la proporción que se indica de acuerdo a la escala B, laproporción de la suma asegurada en la cobertura de Pérdidas orgánicas.





Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


I. DefinicionesPara esta cobertura se consideran las siguientes definiciones de formaadicional a las ya citadas en las Condiciones Generales del Contrato deseguro:

1. BeneficiarioPersona que obtiene los Servicios de Asistencia.

2. CopagoCantidad fija a cargo del Integrante correspondiente a una parte de losgastos cubiertos.

3. Equipo Médico de AXA ASSISTANCEEl personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando losServicios de Asistencia por cuenta de AXA ASSISTANCE a un Beneficiario.

4. Familia AseguradaAsegurados que estén dados de alta en la Póliza.

5. RepresentanteCualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realicegestión alguna para posibilitar la prestación de los Servicios deAsistencia.

6. Residencia PermanenteEl domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario tal



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


como aparece en la carátula de la póliza o cualquier otro medio razonable decomprobación.

7. Servicios de AsistenciaLos Servicios Asistenciales que gestiona AXA ASSISTANCE en los términos deestas Condiciones Generales, para los casos de una Situación de Asistencia.

8. Situación de AsistenciaTodo acontecimiento ocurrido a los Beneficiarios en los términos y con laslimitaciones establecidas en esta cobertura, así como las demás situacionesdescritas, que dan derecho a la gestión de los Servicios de Asistencia.

9. ViajeSe considera que una persona se encuentra de Viaje, cuando está a más de 100kilómetros del centro de su población de Residencia Permanente, por unperíodo máximo de 60 días consecutivos, después de los cuales los Serviciosde Asistencia quedarán sin efecto.

II. TerritorialidadLos siguientes Servicios de Asistencia serán proporcionados en la RepúblicaMexicana, desde la Residencia Permanente del Beneficiario y hasta todo elterritorio de la Republica Mexicana. El Servicio de Asistencia seráproporcionado durante las 24 horas de todos los días del año, en viajes nomayores a 60 días.

III. Beneficios



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Asesoría Médica TelefónicaA petición del Beneficiario, el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, le asistiráorientándolo telefónicamente sobre problemas menores o dudas con relación a:

a) Utilización de Medicamentos.b) Síntomas o molestias que le estén aquejando.

El Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, no emitirá ningún diagnóstico, pero asolicitud del Beneficiario, se le direccionará para:

a) Enviarle la visita de un Médico a domicilio.b) Concertarle una cita con un Médico, o en un centro hospitalario.c) El envío de una ambulancia.

AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ninguna atención o faltade ella cometida por dichos Médicos o instituciones médicas, por omisionesdel Beneficiario o si éste no sigue las instrucciones de manera precisa.

Consulta DomiciliariaA solicitud del Beneficiario, AXA ASSISTANCE gestionará el envío de unMédico general hasta su Residencia Permanente o al lugar donde se encuentreen el momento de solicitarlo.

El Beneficiario pagará únicamente un Copago de $350 en cada visitadomiciliaria directamente al Médico que esté proporcionando el servicio almomento que finalice la consulta domiciliaria, dicho Copago se especificaráen un Endoso anexo a la Póliza.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


AXA ASSISTANCE proporcionará este servicio en las principales ciudades de laRepública Mexicana, en los demás lugares, AXA ASSISTANCE hará lo posible porayudar al Beneficiario a contactar con un Médico u Hospital, con la mayorceleridad. AXA ASSISTANCE no será responsable con respecto a ningunaatención o falta de ella cometida por dichos Médicos o institucionesmédicas.

* En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCE el copago seráde $ 350

Traslado Médico Terrestre LocalSi el Beneficiario a causa de Enfermedad o Accidente, que le provoquelesiones o traumatismos tales que el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE, encontacto con el Médico que lo atienda, recomienden su Hospitalización, AXAASSISTANCE gestionará el traslado del Beneficiario al centro hospitalariomás cercano, si fuera necesario por razones médicas se realizará el trasladobajo supervisión médica por los medios más adecuados, incluyéndose sinlimitación, ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia oestándar al centro hospitalario más cercano y apropiado de acuerdo a lasheridas o lesiones que el Beneficiario presente.

Serán válidos también los traslados de Hospital a Hospital o de Hospital ala Residencia Permanente del Beneficiario, cuando éstos sean recomendadospor el Médico tratante en conjunción con el Equipo Médico de AXA ASSISTANCE.

Este servicio está limitado a un máximo de 2 (dos) eventos por año Póliza y



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


por Asegurado y esta sujeto su disponibilidad en la localidad quecorresponda. En caso de contar con la cobertura de Asistencia Médica PCEeste servicio esta limitado con un máximo de 3 (tres) eventos por añoPóliza.

Si se requiere del envío de una ambulancia para Personal Doméstico oInvitados de la Familia Asegurada, dicho traslado será pagado por unBeneficiario directamente a quien preste el servicio según las tarifasvigentes de éste, en el momento que el prestador del servicio así se losolicite.

Todos los beneficios arriba mencionados aplican para la Familia Asegurada.

Los demás términos y condiciones de la póliza no sufren modificación alguna.



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Los asegurados incluidos en esta póliza cuentan con el beneficio de PagoDirecto en los Hospitales:

Hospital Estado CiudadCENTRO MEDICO DALINDE DISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCCENTRO MEDICO DE COZUMEL QUINTANA ROO COZUMELCENTRO MEDICO DE LAS AMERICAS YUCATAN MERIDACENTRO MEDICO DE TOLUCA ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO DEL ANGEL MORELOS CUAUTLACENTRO MEDICO DEL NOROESTE DE HMO SONORA HERMOSILLOCENTRO MEDICO FLORENCE BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACENTRO MEDICO PUERTA DE HIERRO JALISCO TONALACENTRO MEDICO SUR SONORA SONORA CIUDAD OBREGONCENTRO MEDICO ZAMBRANO HELLION NUEVO LEON SAN PEDRO GARZACHRISTUS MUGUERZA DEL PARQUE CHIHUAHUA CHIHUAHUACHRISTUS MUGUERZA MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA SALTILLO COAHUILA SALTILLOCHRISTUS MUGUERZA SUR NUEVO LEON MONTERREYCHRISTUS MUGUERZA UPAEP PUEBLA PUEBLACIRUGIA Y GINECOBSTETRICIA DE OAXACA OAXACA OAXACACLINICA CRISTAL VERACRUZ VERACRUZCLINICA DE MERIDA YUCATAN MERIDACLINICA HOSPITAL SAN JOSE DECIUDAD OBREGON SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA QUIRURGICA DE LA CONCEPCION COAHUILA SALTILLOCLINICA ROBSAN BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACORPORATIVO HOSPITAL SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


JUADOCTORSHOSPITAL-OCA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES MOCEL DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGOHOSPITAL CONCORDIA VERACRUZ ORIZABAHOSPITAL ESPAÑOL DE LA LAGUNACOAHUILA TORREONHOSPITAL ESPAÑOL DE TAMPICO TAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ESPAÑOL VERACRUZ VERACRUZ VERACRUZHOSPITAL HISPANO AMERICANO BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALIHOSPITAL INOVAMED CUERNAVACA MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL LAS FUENTES TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL MEDICA AZUL OAXACA EL BARRIO DE LAHOSPITAL MEDICA CAMPESTRE GUANAJUATO LEONHOSPITAL MILLENIUM VERACRUZ BOCA DEL RIOHOSPITAL MORELOS MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL PRIVADO MAGALLANES GUERRERO ACAPULCOHOSPITAL PUEBLA PUEBLA PUEBLAHOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPECDISTRITO FEDERAL CUAUHTEMOCHOSPITAL SAN JOSE DE HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL SAN JOSE DE MONCLOVA COAHUILA MONCLOVAHOSPITAL SAN JOSE SATELITE ESTADO DE MEXICO NAUCALPAN DE JUAHOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREYNUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL SAN RAFAEL ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALHOSPITAL SANTA MARIA CHAPALITA JALISCO ZAPOPANHOSPITAL SANTANDER TAMAULIPAS REYNOSAHOSPITAL SIERRA MADRE NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ST JOSEPH ARBOLEDAS JALISCO ZAPOPANHOSPITAL TERRANOVA JALISCO GUADALAJARA



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


HOSPITAL VELMAR BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL Y CLINICA OCA NUEVO LEON MONTERREYMEDICA SANTA MARIA HIDALGO TULANCINGOMEDICA UNIVERSIDAD TAMAULIPAS TAMPICOMULTIMEDICA NORTE ESTADO DE MEXICO TLALNEPANTLASANATORIO CEMSI SINALOA CULIACANSANATORIO COVADONGA VERACRUZ CORDOBASANATORIO FLORENCIA ESTADO DE MEXICO TOLUCASANATORIO HENRI DUNANT MORELOS CUERNAVACASTAR MEDICA MORELIA MICHOACAN MORELIAHOSPITAL SAN JOSE DE QUERETARO QUERETARO QUERETAROINTERMEDICA PACHUCA HIDALGO PACHUCAHOSPITAL DE ESPECIALIDADES BOSQUES DE ARAGON ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCENTRO MEDICO EXCEL BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANACLINICA HOSPITAL SANTO NIÑO DE ATOCHA ESTADO DE MEXICO TEXCOCO

HOSPITAL CLINICA DEL MAR SINALOA MAZATLANCENTRAL DE ESPECIALIDADES MEDICAS COACALCO, S.A.D E C.V. ESTADO DEMEXICO COACALCOCENTRAL QUIRURGICA SAN RICARDO ESTADO DE MEXICO TOLUCACENTRO MEDICO CAMPECHE CAMPECHE CAMPECHECLINICA DE ESPECIALIDADES MUGUERSI, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CIUDADNEZAHUALCCLINICA FUTURA, SA DE CV ESTADO DE MEXICO COACALCOCLINICA TAFAMI, S.C. (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMAC



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


GRUPO MEDICO CORPORATIVO SANTA CELIA, SA DE CV (SOLO AP-GEM)ESTADO DEMEXICO ECATEPECHOSPITAL ATENOGENES SILVA, SA DE CV SONORA GUAYMASHOSPITAL CENTER VISTA HERMOSA SA DE CV MORELOS CUERNAVACAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS POLANCO, SA DE CV ESTADODE MEXICO IXTAPALUCAHOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ESPECIALIDADES MEDICAS SAN JOSE ESTADO DEMEXICO TEXCOCOHOSPITAL ESPECIALIDADES DE NUEVO LAREDO TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL PRIVADO ECATEPEC, SC (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO ECATEPECHOSPITAL SAN JORGE DURANGO DURANGOINSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO ESTADO DE MEXICO TOLUCAINSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MEXICO (SOLO AP-GEM) ESTADO DEMEXICO TOLUCAMEDICA BETHESDA, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO COACALCOPADILLA BASTIDA ANTONIO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TECAMACPOLIMEDICA LAGO, SA DE CV (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO CUAUTITLAN IZCALRAMIREZ TOLEDANO ELIZABETH ATZIMBA (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO IXTLAHUACASANATORIO SAN FRANCISCO IL POVERELLO VERACRUZ XALAPASANCHEZ HERNANDEZ GANDHI BUN ESTADO DE MEXICO CHALCOSASC SERVICIOS DE ADMINISTRACION, S.C.(SOLO AP-GEM) DISTRITOFEDERAL VENUSTIANO CARRASERVICIOS MEDICOS PARA TODOS, S.A. QUINTANA ROO CANCUNST. JOSEPH MEDICOS ASOCIADOS S.A DE C.V (SOLO AP GEM) JALISCO ZAPOPANVELY GRUPO QUIRURGICO, SA. DE CV (SOLO AP-GEM)ESTADO DE MEXICO CUAUTITLANIZCALCENTRO MEDICO DE LOS MOCHIS SINALOA LOS MOCHIS



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


CLINICA MEDICA SANTA ROSA DISTRITO FEDERAL IZTACALCOHOSPITAL ANGELES TORREON COAHUILA TORREONHOSPITAL MEXICO AMERICANO JALISCO GUADALAJARAHOSPITAL SAN JOSE CELAYA GUANAJUATO CELAYAHOSPITAL SANTA CECILIA DE MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYMEDICA TEC 100 QUERETARO QUERETAROCLINICA SANTA MARIA ATLACOMULCO ESTADO DE MEXICO ATLACOMULCOCIMA HERMOSILLO SONORA HERMOSILLOHOSPITAL ANGELES MONTERREY NUEVO LEON MONTERREYCENTRO MEDICO TEJUPILCO (SOLO AP-GEM) ESTADO DE MEXICO TEJUPILCOHOSPITAL CLUB DE LEONES COAHUILA TORREONALMACENAMIENTO MEDICO Y HOSPITALARIO QUINTANA ROO CANCUNCLINICA HOSPITAL SAN JOSE DE NAVOJOA SONORA NAVOJOAHOSPITAL DEL PRADO BAJA CALIFORNIA NORTE TIJUANAHOSPITAL DEL SOCORRO DE NOGALES SONORA NOGALESHOSPITAL ESPAÑOL PACHUCA HIDALGO PACHUCAHOSPITAL SAN JAVIER MARINA JALISCO PUERTO VALLARTASANATORIO SAN JOSE DE GOMEZ PALACIO DURANGO DURANGO GOMEZ PALACIOHOSPITAL ANGELES LINDAVISTA DISTRITO FEDERAL GUSTAVO A. MADERHOSPITAL MEMORIAL MICHOACAN MORELIASANATORIO SAN FRANCISCO DE ASIS JALISCO GUADALAJARACLINICA HOSPITAL CEMAIN TAMAULIPAS TAMPICOHOSPITAL ANGELES LOMAS DISTRITO FEDERAL HUIXQUILUCANHOSPITAL SAN ANGEL BAJA CALIFORNIA NORTE MEXICALICENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE CELAYA GUANAJUATO CELAYACLINICA HOSPITAL SANTA CATALINA DE TECATE BAJA CALIFORNIA NORTE TECATEHOSPITAL ANGELES MEXICO DISTRITO FEDERAL MIGUEL HIDALGO



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


HOSPITAL SAN JAVIER JALISCO GUADALAJARASANATORIO METROPOLITANO SAN LUIS POTOSI CIUDAD VALLESTAMPICO SPORTS CLINIC AMBULATORIAS. TAMAULIPAS TAMPICOCAM CHRISTUS MUGUERZA NUEVO LEON MONTERREYCENTRO HOSPITALARIO MAC GUANAJUATO CELAYACHRISTUS MUGUERZA CONCHITA NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES LEON GUANAJUATO LEONHOSPITAL ESPAÑOL SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL REAL SAN JOSE JALISCO ZAPOPANHOSPITAL SAN FELIPE DE JESUS NUEVO LEON MONTERREYMEDICA 2002 OAXACA OAXACAOPERADORA DE HOSPITALES GRUPO ANGELESNo Localizable No LocalizableOPERADORA HOSPITARIA S.A.P.I DE CV DISTRITO FEDERAL ALVARO OBREGONPOLIPLAZA MEDICA CHIHUAHUA CIUDAD JUAREZSWISS HOSPITAL NUEVO LEON MONTERREYHOSPITAL ANGELES QUERETARO QUERETARO QUERETAROHOSPITAL INSURGENTES DE IRAPUATO GUANAJUATO IRAPUATOHOSPITAL LOMAS DE SAN LUIS SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSIHOSPITAL MERLOS DISTRITO FEDERAL COYOACANHOSPITAL SAN JOSE DE TAMAULIPAS TAMAULIPAS NUEVO LAREDOHOSPITAL SANTA COLETA DISTRITO FEDERAL BENITO JUAREZSANATORIO MACIAS PUEBLA SAN MARTIN TEXMESANATORIO ROJAS CHIAPAS TUXTLA GUTIERREZSANATORIO SAN AGUSTIN DISTRITO FEDERAL IZTAPALAPACENTRO MEDICO INTERNACIONAL TAMAULIPAS MATAMOROSCENTRO MEDICO PENSIONES YUCATAN MERIDACENTRO QUIRURGICO SAN RAFAEL NAYARIT TEPIC



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


CLINICA CARRANZA QUINTANA ROO CHETUMALHOSPITAL DEL COUNTRY JALISCO GUADALAJARAHOSPITAL SHARP MAZATLAN SINALOA MAZATLANHOSPITAL SUR CORPORATIVO GUERRERO CHILPANCINGOHOSPITAL TULANCINGOHIDALGO TULANCINGOHOSPITAL ZANITAS NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LHOSPITEN CANCUN QUINTANA ROO CANCUNSANATORIO CELAYA GUANAJUATO CELAYASANATORIO VERSALLES DE GUADALAJARA JALISCO GUADALAJARACLINICA DE LEON Y GARZA TAMAULIPAS MATAMOROSHOSPITAL AMERIMED CANCUN QUINTANA ROO CANCUNMEDICAL CENTERBAJA CALIFORNIA SUR LA PAZSANATORIO AGRAZ SINALOA LOS MOCHISCARDIOMED BAJA CALIFORNIA NORTE ENSENADAHOSPITAL GALENIA QUINTANA ROO CANCUNHOSPITAL SAN JOSE DE ZACATECAS ZACATECAS ZACATECASUNIDAD MEDICA LA PURISIMA ( UNIDAD DE CX AMBULATORIA ) SONORA CIUDAD OBREGONCLINICA CESAT CD DEL CARMEN CAMPECHE CIUDAD DEL CARMEHOSPITAL ANGELES ACOXPA DISTRITO FEDERAL TLALPANHOSPITAL ANGELES CULIACAN SINALOA CULIACANHOSPITAL ANGELES PEDREGAL DISTRITO FEDERAL MAGDALENA CONTRECENTRO QUIRURGICO NOGALAR NUEVO LEON SAN NICOLAS DE LGRUPO HOSPITALES SAN JOSE QUERETARO SAN JUAN DEL RIOGRUPO MEDICO DE MERIDA YUCATAN MERIDAHOSPITAL ANGELES CHIHUAHUA CHIHUAHUA CHIHUAHUAHOSPITAL DE LA SANTA CRUZ QUERETARO QUERETAROHOSPITAL GUADALUPANO UPAEP PUEBLA TEZIUTLAN



Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL


Se cubre únicamente en territorio nacional.





Contratante.


Póliza :

a

Nombre


Moneda


Fecha de Emisión

Vigencia de

Forma de Pago

APENDESP.013

Apoderado


(Escolar)

EH03344DCOPIA


22/NOV/2016

27/AGO/2016 27/AGO/2017

Contado

NACIONAL

GENERAL

Endoso de REEMBOLSO INTERNACIONAL

Los asegurados incluidos en esta póliza cuentan con el beneficio deReembolso de Gastos médicos por Accidente para las reclamaciones hechasfuera del territorio nacional.

Este beneficio aplicara solo por Reembolso.





LIQUIDACION DE PRIMAS

Para que esta liquidación haga prueba de su pago, deberá estar firmado y sellado por el banco.

CLIENTE

No.

Domicilio

Nombre

Tel.

Edo.

Datos del Contratante

Fecha Límite de Pago:Mismo Banco Otros BancosNo. de Cheque ImporteNo. de Cheque

Total

Mismo Banco

Total

Importe

Detalle de Movimientos

Nombre y Firma del asegurado:

Efectivo

Apoderado

- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Datos de la PólizaPóliza Inicio de Vigencia Fin de Vigencia

Sistema "D"MonedaConducto de CobroFecha de EmisiónForma de PagoPeríodo que CubreRecibo

Datos del Recibo

Datos del AgenteInicialesNúmero % Part. Promotor Cent. Util.Subdir.

Concepto Importe

Formato de PagoBanco Convenio Linea de Captura Bancos

ReferenciaSello del Banco

- Unicamente aplica para documentos en moneda nacional.- Si efectua su pago con cheque, deberá ser para abono en cuenta y a favor de "Axa Seguros, S. A. de C.V.".

Cantidad a Pagar

Axa Seguros, S. A. de C.V.

AYEREC01.020

Endoso

Félix Cuevas 366, Piso 6Tlacoquemécatl, 03200México, D.F.

Seguro de Accidentes Personales Colectivo

Original

101600140394


ARCOS DE BELEN NO. 79 PISO 2CENTROCIUDAD DE MEXICO C.P. 6010

R.F.C. TNM-140723-GFA

DISTRITO FEDERAL

EH03344D 2016/08/27 2017/08/27

00140394 2016/08/27 AL 2017/08/27 CONTADO 2016/11/22 AGENTE NACIONAL

029853 DIRE 029853 099906/0000000000059Prima Neta 406,657.12I.V.A. 16.00 % 65,065.14Total a Pagar 471,722.26

(CUATROCIENTOS SETENTA Y UN MIL SETECIENTOS VEINTE Y DOS PESOS 26/100 M.N.)

BanamexBBVA BancomerHSBCScotiaBank InverlatSantanderBanorte

B-816001CIE-916757RAP-87439015086EMP:2550

0171 2910 1600 1403 9414 0572 93$471,722.261016 0014 0394 1033 7239 $471,722.261016 0014 0394 1405 7211 $471,722.261016 0014 0394 6241 7228 $471,722.261016 0014 0394 2893 7257 $471,722.261016 0014 0394 1405 7211 $471,722.26

471,722.26

LIQUIDACION DE PRIMAS

BANCO

No.

Apoderado

Domicilio

Nombre

Tel.

Edo.

Datos del Contratante

Cantidad a Pagar

Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia

Sistema "D"MonedaConducto de CobroFecha de EmisiónForma de PagoPeríodo que CubreRecibo

Datos del Recibo

Datos del AgenteInicialesNúmero % Part. Promotor Cent. Util.Subdir.

Concepto Importe

Sello del Banco

Nombre y Firma del asegurado:

- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Para que esta liquidación haga prueba de su pago, deberá estar firmado y sellado por el banco.

Fecha Límite de Pago:Mismo Banco Otros BancosNo. de Cheque ImporteNo. de Cheque

Total

Mismo Banco

Total

Importe

Detalle de Movimientos

Efectivo

Formato de PagoBanco Convenio Linea de Captura Bancos

Referencia

- Unicamente aplica para documentos en moneda nacional.- Si efectua su pago con cheque, deberá ser para abono en cuenta y a favor de "Axa Seguros, S. A. de C.V.".

Axa Seguros, S. A. de C.V.

AYEREC01.020

Félix Cuevas 366, Piso 6Tlacoquemécatl, 03200México, D.F.

Seguro de Accidentes Personales Colectivo

Original

101600140394


ARCOS DE BELEN NO. 79 PISO 2CENTROCIUDAD DE MEXICO C.P. 6010

R.F.C. TNM-140723-GFA

DISTRITO FEDERAL

EH03344D 2016/08/27 2017/08/27

00140394 2016/08/27 AL 2017/08/27 CONTADO 2016/11/22 AGENTE NACIONAL

029853 DIRE 029853 099906/0000000000059Prima Neta 406,657.12I.V.A. 16.00 % 65,065.14Total a Pagar 471,722.26

(CUATROCIENTOS SETENTA Y UN MIL SETECIENTOS VEINTE Y DOS PESOS 26/100 M.N.)

BanamexBBVA BancomerHSBCScotiaBank InverlatSantanderBanorte

B-816001CIE-916757RAP-87439015086EMP:2550

0171 2910 1600 1403 9414 0572 93$471,722.261016 0014 0394 1033 7239 $471,722.261016 0014 0394 1405 7211 $471,722.261016 0014 0394 6241 7228 $471,722.261016 0014 0394 2893 7257 $471,722.261016 0014 0394 1405 7211 $471,722.26

471,722.26

poliza de seguro seguro de accidentes personales escolar … · 2017-02-10 · endoso de gastos...

Documents