Pobreza y enfermedades reemergentes en Amrica Latina

Pobreza y enfermedades reemergentes en Amrica Latina

Crisis sanitaria continental

La aparicin de nuevas enfermedades infecciosas como el sida y el resurgimiento de otras que estaban controladas (infecciones respiratorias agudas, tuberculosis, dengue, paludismo), corresponde en Amrica Latina y el Caribe a la confluencia del empobrecimiento de las poblaciones con las reformas en la salud pblica de los aos 90, que limitaron el acceso a los servicios y redujeron la responsabilidad sanitaria del Estado. Se suman factores biolgicos, como la resistencia de los microorganismos a los medicamentos, y sociales, como las migraciones.

A partir de 1990 se ha venido deteriorando la situacin econmica de la mayora de las poblaciones de Amrica Latina, como lo atestiguan el aumento del desempleo y la concentracin del ingreso en los hogares ms ricos y su disminucin en los ms pobres 1. El 10% de los hogares urbanos ms ricos tiene un ingreso hasta 40 veces superior al del 10% de los hogares ms pobres.

Al mismo tiempo se observa una verdadera crisis sanitaria, causada por la reaparicin de antiguas enfermedades infecciosas que estaban controladas, o por la aparicin de nuevas. Esta crisis pone en peligro los logros que se obtuvieron en el siglo XX en la salud pblica y en el aumento de la esperanza de vida de las poblaciones, gracias a los adelantos de la investigacin biomdica para el desarrollo de antibiticos y vacunas.

El resurgimiento de enfermedades infecciosas que estaban controladas o la aparicin de nuevas provoca ms de 13 millones de muertes al ao en el mundo: unas 1.500 personas mueren cada hora de alguna enfermedad infecciosa. La mitad de ellas son nios menores de cinco aos y una cuarta parte son jvenes y adultos en plena actividad econmica.

La mayora de las muertes por enfermedades infecciosas se producen en los pases en desarrollo, donde la tercera parte de la poblacin aproximadamente 1.300 millones de personas vive con ingresos inferiores a 1 dlar diario. Casi uno de cada tres nios est mal nutrido. Uno de cada cinco no est totalmente inmunizado en su primer ao de vida. Ms de la tercera parte de la poblacin mundial carece de acceso a medicamentos esenciales 2.

Con este teln de fondo de pobreza generado por la inequidad del sistema econmico imperante en Amrica Latina, no es sorprendente que algunas enfermedades infecciosas hayan ganado terreno y reaparezcan agravadas por otros factores biolgicos, tambin relacionados con el empobrecimiento, como la resistencia a los medicamentos.

El incremento de los movimientos masivos de poblacin agrava las cosas. En los ltimos cinco aos, ms de 10 millones de personas han sufrido el desarraigo de sus hogares por razones econmicas o polticas. Los migrantes y las personas desplazadas no solo son especialmente vulnerables a las enfermedades infecciosas, sino que su movilidad puede ayudar a difundirlas a nuevas zonas. El rpido aumento de los viajes areos significa que las enfermedades pueden ahora ser transportadas de un pas a otro en cuestin de horas.

Mientras tanto, el crecimiento de ciudades densamente pobladas en el continente, con bajas coberturas de agua potable y disposicin de excretas y deficiente control de alimentos, ha creado el terreno de cultivo adecuado para el surgimiento de brotes de enfermedades, en particular del clera y las diarreas. En 1995, solamente el 79% de los hogares tena conexin domiciliaria de agua potable en las reas urbanas del continente y el 52% tena conexin domiciliaria de alcantarillado 3.

Las enfermedades infecciosas no son slo un problema de los pases en desarrollo; tambin afectan a los pases industrializados sometidos a las mismas reformas econmicas inequitativas. En Europa oriental, por ejemplo, la tuberculosis y la difteria han aparecido en forma de epidemias explosivas. El brote de poliomielitis que se produjo en 1996 en pases de Europa suroriental mostr con qu facilidad puede reintroducirse una enfermedad en reas que estaban exentas, si se permite que baje la cobertura de la inmunizacin 4.

La reforma del sector salud que se consolid en la dcada de 1990 en la casi totalidad de los pases latinoamericanos, hizo que la atencin mdica se encareciera a causa de las empresas intermediarias y que el acceso a los servicios se limitara a quienes tienen poder de compra, dejando a grandes masas de poblacin sin una cobertura adecuada. Por otra parte, los programas de control de enfermedades infecciosas transmitidas por vectores (paludismo, dengue), prevenibles por vacunacin en la infancia (difteria, sarampin, etc.) o de control de ciertas enfermedades (tuberculosis y otras) que fueron responsabilidad primaria del Estado, se han descentralizado sin el correspondiente apoyo tcnico y dejado en manos de los Departamentos, Provincias o Estados federados, con lo cual se ha perdido la unidad tcnica y operativa.

Adems, el arsenal de medicamentos disponibles para tratar las enfermedades infecciosas se est agotando progresivamente, debido a la creciente resistencia de los microorganismos a los medicamentos antimicrobianos. Desde un punto de vista puramente biolgico, la causa principal de la resistencia de los microorganismos es la seleccin de las cepas de microbios que sobreviven a la accin antimicrobiana de los medicamentos. En una poblacin dada de microorganismos puesta bajo la accin del medicamento, mueren las cepas susceptibles y sobreviven las que pueden defenderse, las que pronto se reproducen dando origen a poblaciones de microorganismos resistentes. El uso indiscriminado de antibiticos, los tratamientos incompletos o la automedicacin, contribuyen a la aparicin de cepas resistentes.

Sin embargo, estos factores biolgicos suceden dentro de un contexto de falta de acceso a tratamientos completos y bien prescritos y a la ausencia o deficiencia de cobertura de atencin mdica debida al bajo poder de compra de la mayora. Estos son los factores determinantes si no causales, en ltimo anlisis de la resistencia microbiana.

Las enfermedades ms graves

La mayora de las muertes por enfermedades infecciosas est provocada slo por unas pocas enfermedades. En la edad de las vacunas, los antibiticos y los progresos cientficos, esas enfermedades deberan estar bajo control. No ms de seis enfermedades infecciosas las infecciones respiratorias agudas (IRA), la tuberculosis, el paludismo, el dengue, las enfermedades diarreicas y ms recientemente la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/sida) causan ms de la mitad de todas las defunciones, sobre todo en nios y adultos jvenes.

La neumona provoca la muerte de ms nios menores de 5 aos que cualquier otra enfermedad infecciosa. Ms del 90% de esas defunciones se producen en los pases en desarrollo del continente. As, en Argentina el 32,5% de las muertes en nios en este grupo de edad se debe a IRA, en Brasil el 41%, en Paraguay el 37%, en Per el 36%, en Colombia el 43%, en Venezuela el 27%. Las muertes por desnutricin constituyen en Argentina el 22% del total de muertes en este mismo grupo de edad, en Brasil el 11,2%, en Per el 21%, en Colombia el 9%, en Venezuela el 16%.

La neumona afecta especialmente a los nios con insuficiencia ponderal al nacer o a aquellos con sistemas inmunitarios debilitados por malnutricin u otras enfermedades concurrentes. Datos de 1993-95 en varios pases de Amrica Latina indican que el porcentaje de nios clasificados por debajo del peso correcto para la edad era en Per del 10,8%, en Bolivia del 11,7%, en El Salvador del 11,2%, en Nicaragua del 11,9%, en Honduras del 19,3%. Ante el panorama de desnutricin en el continente, la IRA se convierte pues en la gran causa de mortalidad entre los nios menores de 5 aos 5.

En cuanto al sida, constituye el ejemplo ms dramtico de una enfermedad emergente, aparecida a mediados de la dcada de 1980. En todo el mundo, ms de 33 millones de personas viven con el VIH/sida. La epidemia de sida ha dejado hurfanos a ms de ocho millones de nios en el mundo. Entre 1991 y 1996, la incidencia de la enfermedad tuvo un constante ascenso en toda Amrica Latina, siendo ms marcada en Centroamrica y en el Caribe ingls. En el mismo perodo disminuy en Amrica del Norte, gracias a positivos cambios de comportamiento sexual protegido y a masivas campaas de educacin entre los grupos ms afectados. La relacin entre hombres y mujeres de casos notificados en 1996 fue de 3 a 1 en Amrica Latina y de 1,7 a 1 en el Caribe ingls. Entre 1992 y 1998 se ha observado un aumento relativo de casos en mujeres, que indica el predominio actual del patrn de transmisin heterosexual 6.

La tuberculosis mata a 1,5 millones de personas por ao en el mundo; ocho millones son infectados por primera vez. Esta enfermedad, que se pensaba controlada, ha reaparecido en combinacin con el VIH/sida. Aproximadamente 2.000 millones de personas, la tercera parte de la poblacin mundial, presentan una infeccin tuberculosa latente. Constituyen en conjunto un enorme reservorio potencial de la enfermedad, que produce ms muertes de adolescentes y adultos que cualquier otra de origen infeccioso.

La resistencia primaria a uno o ms medicamentos en el continente oscila entre el 2,4% en Uruguay y el 40,6% en Repblica Dominicana. La resistencia a isoniacida y rifampicina vara entre el 0,5% en Chile y el 6,6% en Repblica Dominicana 7. En Amrica Latina, la incidencia anual de casos altamente infecciosos (bacilferos) mantiene una frecuencia que no ha disminuido a lo largo del decenio pasado. Esto indica que los programas nacionales de control, a causa de su deterioro institucional y tambin debido a la resistencia del agente causal a los medicamentos especficos, no han tenido el impacto deseado. Para empeorar la situacin, la infeccin por el VIH debilita el sistema inmunitario y puede activar la infeccin por tuberculosis latente. Actualmente, aproximadamente la tercera parte de todas las defunciones por sida son producidas por la tuberculosis.

El regreso del dengue

El Plasmodium falciparum, y en menor proporcin el Plasmodium vivax, son los principales agentes causales de enfermedad y muerte por malaria (paludismo). Hoy la situacin de la enfermedad ha empeorado y los ndices de mortalidad se han vuelto a incrementar. Aunque el paludismo contina siendo un importante problema de salud en muchos lugares de Asia y Amrica Latina, su principal impacto se est produciendo en frica, donde el 90% de muertes en nios ocurren por su causa. El paludismo provoca la muerte de ms de un milln de personas al ao, la mayora de ellas nios menores de cinco aos. La incidencia de los casos de paludismo se eleva a 275 millones al ao en todo el mundo, e impone una elevada carga econmica a las familias y a los pases por la disminucin de la productividad, el ausentismo escolar y los costos de la atencin mdica.

Desde su erradicacin de Europa y Estados Unidos durante la primera mitad del siglo XX, el inters por la malaria disminuy. Transcurrieron dcadas de relativa falta de atencin, en las que la industria perdi inters en el desarrollo de nuevos medicamentos y el apoyo para la investigacin disminuy. De las 1.223 nuevas drogas desarrolladas durante el perodo comprendido entre 1975 y 1996, slo 3 fueron contra la malaria 8. La incidencia anual del paludismo a partir de 1987, medida por la tasa de positividad de los exmenes parasitolgicos, acusa una marcada tendencia al aumento.

Entre los factores que han contribuido al incremento de la malaria, se encuentra la resistencia desarrollada por el Plasmodium falciparum a drogas que eran efectivas y accesibles por su bajo costo, como la cloroquina y la sulfadoxina/pirimetamina. La imposibilidad de los enfermos pobres de obtener un tratamiento completo y el desarrollo de resistencia a la droga hacen del diagnstico precoz, el tratamiento adecuado y la prevencin, medidas de alta prioridad para reducir esta cifra.

En cuanto al dengue, es la enfermedad viral ms extendida en el mundo, transmitida por el mosquito Aedes egypti. Cada uno de los cuatro tipos del virus que la provocan produce una sintomatologa que va desde un cuadro parecido al de la influenza hasta una condicin muy grave como el dengue hemorrgico que de no manejarse adecuadamente puede producir la muerte en cuestin de horas. La forma hemorrgica se produce por la reinfeccin de la misma persona con un tipo diferente de virus al que caus el primer episodio. Los cuatro tipos de dengue estn en circulacin en el continente siendo ms frecuentes los tipos 1, 2 y 3. La incidencia tanto del dengue clsico como del hemorrgico est en aumento en toda Amrica Latina desde 1995. Las tasas de incidencia ms altas se registran en Costa Rica (818,1 casos por 100.000 habitantes), Honduras (138), Brasil (239,4), Colombia (272,7) y Venezuela (337,7). Tasas igualmente altas se registran en los pases del Caribe. La reaparicin de esta enfermedad est en relacin directa con la disminucin de las fumigaciones con insecticidas y con la dificultad de controlar las aguas quietas o estancadas (depsitos de agua domsticos, comunales, recreativos, parques, jardines etc.), donde crecen las larvas del mosquito transmisor.

El anlisis de los datos epidemiolgicos muestra el efecto negativo en la salud pblica que han tenido tanto el empobrecimiento de las poblaciones de Amrica Latina como la reduccin de la accin del Estado en materia de regulacin sanitaria despus de implantadas las reformas del sector, a comienzos de la dcada pasada.

El deterioro de la salud pblica del continente y el aumento de casos y muertes por enfermedades transmisibles que hubieran podido evitarse, demuestran una vez ms las relaciones directas y estrechas entre el contexto econmico y la salud de la mayora de las poblaciones del continente.1. CEPAL, Anuario Estadstico de Amrica Latina y el Caribe 2001, LC/G2151-P, Tablas 31 y 50, Santiago de Chile, febrero de 2002.

2. World Health Organization (WHO), Report on Infectious Diseases, WHO/CDS/99.1, Ginebra, 1999.

3. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)/ Organizacin Mundial de la Salud (OMS), La salud en las Amricas, Vol I, pgs. 135-138, Washington DC, 1998.

4. WHO, Report on Infectious Diseases, WHO/CDS/00.1, Ginebra, 2000.

5. OPS/OMS, La salud en las Amricas, Vol II, p. 162, Washington DC, 1998.

6. OPS/OMS, La salud en las Amricas, Vol II, p. 148, Washington DC, 1998.

7. WHO, Anti-Tuberculosis Drug Resitance in the World, 1997, WHO/TB/97.229, Ginebra, 1997.

8. ILADIBA.com.co, El resurgimiento de la malaria, Bogot, 23-4-02.

Hctor-Len Moncayo Economista. Investigador social y poltico. Miembro del consejo de redaccin de Le Monde Diplomatique Edicin Colombia.