planificación terapéutica e intervenciones psicosociales en los trastornos disociales

Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO.

Visión diagnóstica precisa y extensa – (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas

principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)).

Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).

Objetivos terapéuticos realistas – (grado de colaboración previsible del paciente, padres e instituciones).

Planificación de lo previsible en el tratamiento: – Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los

padres y con las instituciones.

Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento

Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:

1) Focalizan la atención.

2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.

3) Contribuyen a mantenerlo.

4) Facilitan el aprendizaje.

¿Existe un tratamiento efectivo?

Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno:

– Entrenamiento parental– Programas sociales con entrenamiento en

solución de problemas (cognitivos)– Programas escolares y de iguales– Programas comunitarios

Reorientación de:– los procesos de interacción padres-hijo o – entre la familia (intrafamiliares)– que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta

agresiva o antisocial

Es bastante efectivo El problema es que los padres suelen

presentar Alt. psicopatológicas – Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción

familiar, alteraciones de personalidad, etc.…

El cambio de: – cogniciones (comprensión de los problemas) y – afecto (reacciones emocionales) – implica un cambio en la adaptación conductual

Son niños con un déficit en la capacidad:– de solucionar sus problemas, – percepciones, – autoestima, y – capacidad de implicarse en algo

Los niños agresivos suelen interpretar – la intención en las acciones de los demás como hostiles y – tienen una pobre relación social – con sus compañeros, profesores y padres

Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado– Sus reacciones perturban los afectos o situaciones

relacionales– Recurren a la violencia como expresión de impotencia en la

comunicación de sentimientos

La aproximación cognitivo-conductual – intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal y

conductual– para ayudarles a modificar las conductas agresivas e

impulsivas Son terapias útiles

– (se desconoce su eficacia a largo plazo)

Atienden la aparición y desarrollo de conductas disóciales

– en relación con sus compañeros y en la escuela

Los factores parentales – son importantes en el desarrollo de los TC en la edad

preescolar

Mientras que – la escuela y el grupo de compañeros e iguales son

importantes en la primaria y secundaria

Tto

Un 40% de los niños rechazados por sus compañeros – son agresivos y tienen un alto riesgo para presentar

conducta antisocial en la adolescencia Esta técnica se basa en el desarrollo de conductas pro

sociales – Dirigidas a reducir la conducta agresiva– Incrementar las relaciones con los compañeros y

profesores – Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial

Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención

– Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo (atención Québec)

Pretende aumentar la habilidad en la comunidad para

– promover una determinada conducta pro social y – reducir la antisocial y delincuente – a través de cambios en el sistema

Muchas son prometedoras, combinan diversos factores:

– Manejo de los casos agresivos comunitarios– Terapia familiar intensiva– Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la

criminalidad Este tipo de terapias tienen un buen resultado a

largo plazo en los adolescentes

CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO.

Visión diagnóstica precisa y extensa – (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas

principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)).

Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).

Objetivos terapéuticos realistas – (grado de colaboración previsible del paciente, padres e instituciones).

Planificación de lo previsible en el tratamiento: – Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los

padres y con las instituciones.

Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.


Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:

1) Focalizan la atención.

2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.

3) Contribuyen a mantenerlo.

4) Facilitan el aprendizaje.


“El conocimiento puede cambiar los afectos” Spinoza.

Las metas tienen un componente de enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y diferir la recompensa).

La idea de un control interno permite: convertir la pasividad en actividad, establecer metas y tareas para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de comportamiento.


Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones

1) Expresarse en conductas mensurables.

2) Son difíciles pero realistas.

3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.

4) De referencia propia y no ajena (comparación con uno mismo y no con el primo Jordi).

5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su contrario).

6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante directrices no coercitivas).

7) Mantener un registro de metas obtenidas.

8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.

Intervención con los padres

Describir con franqueza el pronóstico previsible a largo plazo sin tratamiento,

– incluida la farmacoterapia.

Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupo

– (deportes, scouts, ludoteca....) – y promover directrices eficaces para su control por los padres.

Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente;

– eliminar intervenciones difusas, negativas o descalificadoras. – Ensayarlas con ellos.


Tiempos de conversación no contaminada, – interesándose por sus actividades lúdicas, acontecimientos y

aficiones.

Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas adecuadas

– para las conductas deseables.

Cambiar las críticas – (telegráficas, coordinadas entre los padres, en sándwich, evitar

recurrencias).


Promover la rutina diaria de tiempo en común – (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).

Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos – y teniendo en cuenta propuestas, – pero con firmeza en la decisión de los padres.

Modelar las formas de darle órdenes: – concretas, repitiendo solo una vez y señalando la

consecuencia (realista, proporcional e inmediata) si no cumple.


Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y consistencia entre los padres – (1ª persona del plural).

Solicitar resúmenes de conflictos – (situación, sentimiento, señalamiento,

resultado y consecuencias) para tratar en las sesiones.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES.

Los tratamientos más eficaces son los orientados a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los padres

y la resolución de problemas de los pacientes.

Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992).

No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992).

El seguimiento del tratamiento depende mucho de las características psicosociales de los padres.

Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)

Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio:

Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales.

Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico.

Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.Intervención:

Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la capacidad de afrontar sus disconductas.Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.

Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

Intervención Multimodal

Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.

Resultados: Con tratamiento multimodal se aprecia:

*mayor vinculación social, *mejora de la comunicación intrafamiliar y *mejor control de las directrices, *al compararlos con los colegios control. *No se aprecian diferencias en las tasas de comportamientos

relacionados con la delincuencia.

Intervención Multimodal

Centrado en zonas de alto índice de delincuencia y sus colegios, para niños desde los 6 años.

Duración de seis años continuados.Selección clínica de niños de mayor riesgo,

con grupo control de los niños en riesgo inferior.Objetivos:

1. Logros académicos, 2. Habilidad social, 3. Relaciones con iguales, 4. Relación colegio-familia, 5. Conducta escolar, y6. Estilo de crianza

Intervención Multimodal (1c):

Métodos: *Intervenciones familiares regulares en casa y en grupos, *intervenciones escolares, *habilidades sociales y de resolución de problemas, *grupos de iguales.

Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos.

(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)

Centro de atención psico-educativa para adolescentes con trastornos de conducta

JUSTIFICACIÓN

Problemática conductual creciente en sujetos escolarizados.

Adolescentes con alteraciones conductuales, sospechosos de padecer algún tipo de enfermedad mental o en el mejor de los casos ya diagnosticados.

Carencia de recursos alternativos. Necesidad de un recurso al margen del ambiente

hospitalario y próximo a los chicos/as. Necesidad de un abordaje integral. Posibilidad de un recurso terapéutico que permita el

seguimiento y la atención extra-centro.

NECESIDADES

Para este grupo– Es preciso cambiar las estrategias

ir a buscarlos y no solamente esperarlos, aplicar una intervención psicológica activa,

– establecer pautas terapéuticas en todos los ámbitos del chico, elaborar procesos de seguimiento educativo, e intervenir paralelamente con la familia,

– Enmarcar en un solo proyecto el aspecto educativo-formativo, el sanitario y el social

OBJETIVOS GENERALES

Este proyecto pretende…– dar respuesta a un conjunto de necesidades que

se han ido detectando a partir de la implantación de las “Unidades de Escolarización Compartida”, desde el año 1996.

– Promover un recurso temporal de atención psico-educativa para adolescentes con trastornos de control de los impulsos, fracasados en el sistema ordinario.

OBJETIVOS GENERALES (1)

Aunar en un solo proyecto– la educación,– la salud,– la instrucción y– la atención psiquiátrica y psicológica constante,

Velando en todo momento por– la evolución y– el regreso a los servicios normalizados.

Manteniendo los criterios pedagógicos– del afecto,– la proximidad y– el vínculo

OBJETIVOS GENERALES (2)

Conseguir, a partir de la atención intensiva…– cerrar diagnósticos– e iniciar, de forma rápida y efectiva, las

estrategias terapéuticas adecuadas.

Trabajar para …

Posibilitar los cambiosy mantener el seguimiento hasta el final del

proceso psico-educativo. Estableciendo nuevos modelos de

relación…entre educador y educando,entre proyecto y la familia

– e incluso …entre el proyecto y el equipo profesional y sus

funciones

DEFINICIÓN PROYECTO

Recurso educativo– que acoge a menores

que tienen una problemática de salud mental que les dificulta su adaptación al resto de recursos establecidos socialmente como normalizados.

Entendiendo que el trastorno que padece el menor, es la causa primaria de sus dificultades adaptativas en los medios escolar, laboral, social o familiar.

Aproximación al perfil de los chicos/as (1)

Edades comprendidas entre 12 y 16 años. Menores con psicopatología y/o trastornos de la conducta,

– Pero, normalmente, sin diagnóstico.– O con dificultad para cumplir con el tratamiento prescrito.

Necesitan atención psiquiátrica y psicológica,– No siempre han ido en alguna ocasión al CSMIJ o a consultas

privadas, Ya que no suelen ser conscientes de sus trastornos.

En caso de haber iniciado algún tratamiento son muy inconstantes o absentistas con las visitas, Suelen abandonar el tratamiento

Generalmente requieren o les han prescrito medicación,– Muy frecuentemente descompensada o no seguida,

Si han iniciado, por lo general, tratamiento, en ningún caso los terminan o los mantienen.


No aceptación de la enfermedad,– entendida no tan solo desde un punto de vista médico,

sino como una disminución social que les dificulta el pleno desarrollo. Generalmente, identifican el concepto de la amistad con

– el encubrimiento, la mentira, la coacción, compartir acciones más o menos delictivas , la fiesta o la alienación,

llegando a justificar delitos hechos por otros. Presentan situaciones de politoxicomanía Suelen estar falto de afecto. Poca consciencia y vinculación a la sociedad.

– Son poco cívicos y con una sociabilidad casi nula, con respuestas viscerales muy fuertes ante determinadas situaciones.


Pobreza de léxico. Deficiente estructuración espacio-temporal. Valoración exclusiva del presente. Dificultades en el desarrollo del pensamiento abstracto y las

simbolización. Gran nivel de hostilidad hacia todo lo referente al ámbito

psicológico. Carencia de seguimiento en los recursos de Salud Mental

(CSMIJ),– por no asistencia a las visitas.

Carencia de relación entre los recursos de salud mental de los menores (CSMIJ) y de los adultos (CSM),

– que comporta que pierdan un referente y por lo tanto, que se pierda el caso.


Carencia de recursos personales para integrarse social y laboralmente.

Actitudes de impaciencia, de nerviosismo, de irritabilidad, de carencia de razonamiento, agresivas y/o violentas.

Experiencia de los recursos de aprendizaje y/o educativos muy frustrantes,

– les cuesta entender aquello que hacen bien, y– empezar a trabajar desde la ilusión– y no desde la inutilidad o el fracaso.

Ausencia general de motivación. Retraso, fracaso y absentismo escolar… expulsiones repetidas. No pueden ser atendidos en los IES

– Pasan a otros institutos o recursos como las UAC's,– posteriormente a recursos externos como las UEC's.


Carencia de competencia social. Desamparo institucional,

– son menores que quedan fuera de las vías socialmente establecidas,

porque no están planteadas para ellos. Conductas pre-delictivas y delictivas. Autoconcepto en función del temor que se les tiene

– a menudo se enorgullecen de provenir de barrios conflictivos – para muchos de ellos las conductas delictivas y las acciones

judiciales o policiales les aportan mayor estatus dentro del grupo. Son conocidos que no seguidos ni supervisasdos por muchos

servicios.


Inmadurez emocional y afectiva– que compromete el crecimiento de las habilidades interpersonales

de relación, de comunicación, de capacidades de expresión de afectos y de interiorización emocional.

Pertenecientes a familias…– desestructuradas sin capacidad para poner límites

que les permitan asimilar órdenes y adquirir hábitos.– poco participativas,– dependientes de los servicios sociales o educativos

con respecto a las propuestas de actuación sobre sus hijos– y poco consciencia de la situación del chico/a,

Tienen capacidad por asimilar conceptos novedosos– siempre y cuando estos sean adecuados a sus niveles de

aprendizaje.

Equipo profesional y dedicación

FUNDACION

DIRECTOR

COORDINADOR PEDAGOGICO

MODULO DE ATENCIÓN PSICOEDUCATIVA ADOLESCENTES

EDUCADORES TRABAJADOR SOCIAL

PSICOLOGOS PSIQUIATRA MAESTROS DE TALLER

Comisión de materiales

Plan de formación


EDUCADORES– 2 educadores a dedicación completa– Perfil de maestros, pedagogos o educadores

sociales Relaciones con los diferentes servicios educativos (IES,

EAP,...) Discurso y actuaciones terapéuticas Intervención directa Elemento cohesionador del equipo psicoeducativo.


TRABAJADOR SOCIAL– 1 a tiempo parcial: 20 horas

Coordinación servicios externos. Atención a los factores sociales. Diseño de planes de incorporación laboral


PSICÓLOGOS– 2 a tiempo parcial: 30 horas

Diagnóstico Pauta y orienta la intervención terapéutica Intervención familiar Asesoramiento profesional


PSIQUIATRA– 3 días por semana y a discreción

Coordinación equipo psicológico. Interpretación y seguimiento diagnóstico. Pauta médica Supervisión. Intervención familiar.


MAESTROS DE TALLER– Calificación de FP II mínimo.– En horario de taller o actividad específica

Actividad profesional. Actividad deportiva. Actividad específica de tratamiento.

Estrategias metodológicas (1)

Toda acción iniciada,– tiene que ser en primer lugar, una excusa por acoger al chico/a

con objeto de tenerlo localizado y poder así iniciar proyecto terapéutico.

Se hará una valoración diaria del seguimiento del chico/a en el centro

– tanto con el chico, como con el grupo, como con el equipo educativo.

Los niveles de concreción de las acciones se mantendrán en continuo reajuste,

– y se revolverán en asamblea. La relación del chico/a con el proyecto se fundamentará en la

firma voluntaria del contrato pedagógico de participación y responsabilidad ..

Estrategias metodológicas (2)

Actividades motivantes y novedosas. Toda acción se dispondrá dentro de una normativa

– (derechos, deberes y sanciones) elaborada entre equipo docente y alumnos.

Se establecerá un sistema de contraprestaciones (puntos) que se revisarán a diario.

– Sistema de economía de fichas Se pondrá énfasis educativo en las experiencias compartidas

con grupos normalizados. El equipo velará en todo momento por la asistencia continuada

de los chicos,– estableciendo acuerdos de recogida y devolución a domicilio

De forma temporal,– y traspasando actividades a terrenos propios de los chicos/as

Distribución horaria

Clases académicas 5 horas Salidas 2'5 horas Créditos variables 2 horas Acogida 2'5 horas Taller mecánica de motos y karts 3 horas Competencia social (grupo) 6 horas Sesiones individuales psicoterapia 3 horas Tutoría grupal 3 horas Tutoría individual 1 hora Atención semanal 28 horas

Aparte de la distribución horaria…

La atención a las familias se hace sobre el mismo horario o tardes.

El centro está abierto todas las tardes para poder ser utilizado por los alumnos.

Un día a la semana el equipo educativo come con los chicos/as,– en sesión previa a la asamblea de alumnos.

Se hacen actividades extraescolares durante los meses de Julio y Agosto.

Actividades

Clases académicas de diferentes materias (materias básicas) Tutorías individuales y de grupo Trabajo de grupo (habilidades sociales) Terapia (tanto a nivel individual como familiar) Talleres (gimnasia, música, informática, vela..) Talleres profesionales (mecánica de motos y karts) Salidas (Port-aventura, esquiar, playa , Camino de Santiago...) Actividades lúdicas (juegos de mesa, videoconsola, juegos

ordenador..) Formación en nuevas tecnologías (internet, videojuegos) Formación audiovisual (realización de una revista, un

cortometraje...)

Protocolo Estudio Psicodiagnóstico

Anamnesis Entrevista personal semi-estructurada Test de Matrices Progresivas (Raven) Test de inteligencia lógica Test de Atención Selectiva y Sostenida (TASS – B) Test de Puntos a Contar (Rey) Test de Copia de una figura compleja (Rey) Cuestionario de personalidad HSPQ Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación lnfantil (TAMAI) Cuestionario de depresión CDS Escala de Ansiedad Manifiesta en niños y adolescentes revisada (CMAS-R) Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) Test proyectivo HTP-P Test del dibujo de la Família Test de la Autoimagen

Intervención psicológica y psiquiátrica

Seguimiento de la familia Tratamiento farmacológico Psicoterapia individual Psicoterapia grupal (HHSS)

– Técnicas en habilitación de la competencia social– Técnicas de autorregulación emocional– Técnicas de autocontrol del impulso

Programa de Competencia Social (HHSS)

Conjunto de conductas que un alumno manifiesta en sus relaciones con los otros,

– a través de las cuales expresan sus sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos,

pero de una manera adecuada a la situación, y respetando, estas conductas en los otros.

Estas conductas contribuyen– a resolver los problemas inmediatos de la situación,– a evitarlos– o a disminuir la probabilidad que aparezcan en el futuro.

Contribuyen– a la reducción de comportamientos problemáticos y del malestar

personal de los alumnos,– y se suman al repertorio adaptativo y social de estos,

contribuyendo a la mejora de su autoestima, la autorresponsabilidad, la empatía, la resolución de problemas, el establecimiento de relaciones positivas…

Objetivos de HHSS (1)

Desarrollar la capacidad empática. Desarrollar la habilidad de escuchar activamente a los otros. Eliminar los pensamientos distorsionados. Mejorar la habilidad de expresión emocional. Proporcionar técnicas que contribuyan

– a controlar los sentimientos de ira– y les permita reaccionar de forma asertiva ante las situaciones.

Mejorar la capacidad para desarrollar estrategias cognitivas específicas que puedan emplear en las diversas situaciones en las que se encuentren.

Adquirir las habilidades necesarias para afrontar situaciones-problema que se presenten (críticas, quejas, conflictos, presión de grupo, intimidaciones, peleas…)

Objetivos de HHSS (2)

Capacitar a los alumnos para hacer críticas positivas ante situaciones molestas o incómodos provocadas.

Facilitar la respuesta ante críticas justas e injustas realizadas por otros.

Ayudar a los menores a negociar con amigos o compañeros evitando que los conflictos pongan en peligro las relaciones.

Facilitar las respuestas ante situaciones de presión grupal.

Desarrollar la capacidad de los alumnos para responder ante intimidaciones o instigaciones de compañeros sin caer en peleas.

Estructuración del programa HHSS

ORGANIZACIÓN DE LAS FASES

DISEÑO GLOBAL DEL PROGRAMA

ORGANIZACIÓN DE LAS SESIONES

1. FASE I:

Información

2. FASE II:Estrategias previas

3. FASE III:Entrenamiento en

habilidades4. FASE IV:

Cierre

1. Presentación de la sesión

2. Desarrollo de la sesión

1. Objetivo general

2. Información previa3. Sesiones

Diseño global del programa HHSS

FASE I: Información FASE II: Estrategias previas

– Empatía– Re-estructuración Cognitiva– Manejo de sentimientos– Entrenamiento en habilidades sociales– Resolución de problemas– Entrenamiento en relajación

FASE III: Entrenamiento en Habilidades sociales– Autocontrol emocional– Habilidades sociales: aplicación a situaciones problemáticas– Entrenamiento en valores (violencia, sexualidad, drogas)

FASE IV: Cierre

Características de la aplicación

Aplicación grupal

Número de alumnos 8 – 12.

Población13-16 años en contextoterapeutico-educativo

Número de sesiones 80

Frecuencia de las sesiones 3 semanales

Duración de las sesiones 1 hora

Registro de sesiones

Registro de control y valoración de la sesión

SESIÓN:ASPECTO TRABAJADO:

NOMBRE DEL ALUMNO

GRADO DE PARTICIPACIÓN

REPRESENTACIÓN REFUERZOAMENT ACTITUD

Conductas problema en el grupo

Falta de atención Ansiedad Falta de autoconfianza Aislamiento (activo o pasivo-agresivo) Participación mínima Apatía Negativismo Perturbación de la clase Disgresión Monopolización Interrupción No poder parar (hiperactividad) Comportamiento agresivo o impulsivo Exceso de participación

Manejo conductas-problema

Técnicas de manejo de Conductas - ProblemaTÈCNIQUES TIPOS OBJETIVOS1 De modificación de

conducta Refuerzo Castigo

1. Aumentar conductos infrecuentes2. Disminuir conductos excesivas

2 Instruccionales Moldeamiento Representación de papeles Estructuración Incitación

1. Favorecer la comprensión adecuada de las tareas

2. Instaurar nuevas conductos y especificar las reglas de actuación

3 Basadas en la interrelación

Estimulación empática Identificación del problema Reducción de la amenaza Técnicas de relación entre

compañeros

1. Crear un ambiente de apoyo en el grupo2. Disminuir la ansiedad experimentada

Orientación e inserción laboral

En el último período del programa formativo…

– Posibilidad de experiencia pre-profesional previa (prácticas).

– Cuestión clave para la reincorporación efectiva a la red comunitaria.

– Adaptación de propuestas.– Acompañamiento educativo en la búsqueda del primero

trabajo, trabajando las habilidades y los objetivos necesarios y asegurando un posterior seguimiento.

planificación terapéutica e intervenciones psicosociales en los trastornos disociales

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