plan de calidad - agencia sanitaria poniente - inicio · plan de calidad ephpo (2009 – 2012) 7 el...

Plan

de

Calidad

2009-2012

Empresa Pública Hospital de Poniente

Plan de Calidad EPHPO (2009 – 2012)

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IndiceIndiceIndiceIndice

Ciudadanía ………………………..3

Actividad ………………………… . 7

Personas .................... ...…………9

Estructura ………………………..12

Relaciones Externas ……………15


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Plan de CalidadPlan de CalidadPlan de CalidadPlan de Calidad

Empresa PúblicaEmpresa PúblicaEmpresa PúblicaEmpresa Pública Hospital de Poniente Hospital de Poniente Hospital de Poniente Hospital de Poniente (2009 (2009 (2009 (2009 –––– 2012) 2012) 2012) 2012)

La Empresa Pública está desarrollando un Plan para la Gestión Integral de la Calidad con una Visión, Misión y Valores comunes y transversales para todos los Centros de la Empresa; con procesos estratégicos claves globales para la misma, respetando las características, necesidades y cultura del entorno de cada Hospital que la componen. Su objetivo es encuadrar las directrices institucionales y organizativas que permita afrontar el reto de contribuir a la mejora de la salud y el bienestar de las personas que solicitan los servicios asistenciales y depositan la confianza en los Hospitales de la Empresa. Alcance . Este plan es de aplicación a todos los centros asistenciales dependientes de la EPHPO y afecta a todos los profesionales que tienen relación directa o indirecta con los pacientes. El presente plan tiene una vigencia de cuatro años, que van desde el año 2009 al 2012. Será responsable del cumplimiento de este plan la Dirección de la Empresa Pública Hospital de Poniente, así como de establecer los mecanismos necesarios para la aplicación por partes de los profesionales integrantes de la misma. El Plan de Calidad se estructura en:

� Cinco dimensiones. � Ocho Líneas Facilitadoras. � Líneas Estratégicas (en verde). � Objetivos (en azul) � Líneas de Acción (en negro).


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DimensionesDimensionesDimensionesDimensiones


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Líneas facilitadorasLíneas facilitadorasLíneas facilitadorasLíneas facilitadoras


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El Liderazgo se erige como uno de los factores claves en la gestión de las organizaciones; implica una capacidad de visión que sirve de referencia a sus colaboradores y profesionales y que es coherente con las estrategias y objetivos de la organización, al mismo tiempo que tiene capacidad para adaptar y reorientar la dirección en función de un entorno cambiante. El líder, destaca por tanto, por ser un importante agente facilitador, con capacidad para:

� Desarrollar la Visión, Misión y Valores; y actuar como modelo de referencia.

� Implicarse personalmente para garantizar el desarrollo, implantación y mejora continua del sistema de gestión de la Empresa.

� Interactuar con profesionales, usuarios, y demás agentes relacionados con la Empresa.

� Reforzar una cultura de la excelencia entre las personas de la organización.

� Definir e impulsar el cambio en la organización. Como profesionales que ejercen el liderazgo formal en la Empresa se puede diferenciar: DIRECTIVO: Persona que se compromete con la política y objetivos de la empresa, facilita los recursos y la información para alcanzarlos, evalúa, delega, aporta reconocimiento y sirve como modelo de los profesionales a su cargo. RESPONSBLE (o Cargo Intermedio): Persona que tiene responsabilidad sobre otras personas en su puesto de trabajo, su actuación es coherente con las estrategias y objetivos de la empresa, confía en sus colaboradores y está comprometido con la mejora continua.

LiderazgoLiderazgoLiderazgoLiderazgo


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La Gestión por Procesos se constituye como un proyecto de mejora continua, que facilita a los profesionales identificar aquellos elementos de mejora, aumenta su implicación, permite delegar el poder decisión para llevarlo a cabo, y potencia las sinergias tanto intrahospitalarias como interniveles para mejorar en eficiencia y en resultados en salud. Se trata de un sistema de gestión de la calidad orientado a la excelencia, es decir, orientado a organizar recursos y personas para obtener los mejores resultados en términos de efectividad, eficiencia, satisfacción de usuraos y profesionales y de impacto social. La metodología de la gestión por procesos permite analizar de forma sistemática la secuencia de actividades de las que consta un proceso. Para ello hemos de definir todas las actividades y definir sus características de calidad, es decir como se va ha realizar lo que debemos hacer para conseguir alcanzar las necesidades y expectativas de los usuarios.

Como empresa pública la EPHPO, participa en la estrategia del Sistema Público de Salud de Andalucía con los Procesos Asistenciales Integrados, orientados a Centrar nuestras actuaciones en el usuario, Implicar a los profesionales como principales protagonistas del cambio, garantizar una práctica clínica acorde con el conocimiento científico disponible, facilitar la continuidad asistencial y evaluar los resultados obtenidos.

La EPHPO, en coordinación con los Distritos Sanitarios de sus diferentes hospitales, definirá y enfocará su organización a la adaptación de los Procesos Asistenciales Integrados a implantar, atendiendo a criterios de impacto en resultados de salud, soporte de Planes Integrales y Estrategias regionales o locales, e incidencia en las garantías de accesibilidad.

Gestión por procesosGestión por procesosGestión por procesosGestión por procesos


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La gestión clínica constituye un diseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica. Es el instrumento de que se dota la Dirección Gerencia de la Empresa Pública Hospital de Poniente para establecer las actividades a realizar por las Áreas Integradas de Gestión y Unidades, así como el marco y dinámica de sus relaciones para cada ejercicio, es el Acuerdo Sobre Servicios y Actividad de cada Área Integrada o Unidad de Gestión. Los objetivos planteados, vinculan a todos los profesionales de las AIGs y Unidades, con independencia de su categoría profesional. Los objetivos contemplados en este acuerdo suponen el desarrollo de las líneas estratégicas y procesos clave contenidos en el Contrato-Programa formalizado entre la Consejería de Salud y la E.P. Hospital de Poniente, en consonancia con los principios y directrices sanitarias recogidas en el III Plan de Salud de Andalucía, y con las estrategias de calidad recogidas en los Planes de Calidad de la Consejería de Salud.

Así pues, este Pacto de Gestión Clínica Sobre Servicios y Actividad se concibe como una herramienta que guía la actuación y gestión de las Áreas y Unidades, y se dirige hacia la consecución de una serie de objetivos concretos agrupados en torno a determinadas dimensiones. Las Áreas Integradas de Gestión, tienen que suministrar asistencia especializada a toda la población de referencia.

Áreas de GestiónÁreas de GestiónÁreas de GestiónÁreas de Gestión


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Las Comisiones técnico/asistenciales son la estructura de participación de los profesionales del hospital en la mejora constante de la calidad. Se constituyen en órganos de asesoramiento a la Dirección, quién podrá delegar en las mismas la aprobación de determinadas decisiones. La composición de las Comisiones fomentará la participación de profesionales que sean referentes en la empresa en las diferentes áreas de conocimiento, pertenecientes a diferentes categorías profesionales, áreas, centros y niveles según los casos. La asistencia y la colaboración de los profesionales en las Comisiones serán voluntarias y compatibles con la actividad ordinaria del profesional. La EPHPO elaborará un reglamento interno de las Comisiones Técnico Asistenciales de aplicación en toda la Empresa, , consolidará, impulsará y pondrá en marcha aquellas Comisiones que estratégicamente se consideren prioritarias para los objetivos de calidad de la Empresa. En el sistema sanitario, y a los efectos de su medición, la competencia se define como la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las Buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean, (Ley de Cohesión y Calidad del SNS, art. 42). La gestión por competencias es el modelo adoptado por el Sistema Sanitario Público de Andalucía en los aspectos relacionados con el desarrollo profesional. Se trata de definir aquellas actuaciones de los profesionales a garantizar en el marco de una atención de calidad y de resultados en salud. Las Competencias profesionales son un conjunto de comportamientos observables y medibles y por tanto, susceptibles de mejora, que están

Comisiones Técnico AsistencialesComisiones Técnico AsistencialesComisiones Técnico AsistencialesComisiones Técnico Asistenciales

Gestión por CompetenciasGestión por CompetenciasGestión por CompetenciasGestión por Competencias


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relacionados con un desempeño bueno o excelente en un trabajo y organización determinados. Se trata de un enfoque que se centra en lo que el profesional hace (conocimientos, habilidades y actitudes). La gestión por competencias permite adaptar la selección de personal al puesto de trabajo, así como un seguimiento, valoración y desarrollo de los profesionales de forma individualiza y en función de las propias características del profesional y de las tareas a realizar. En la Empresa Pública Hospital de Poniente, la gestión del riesgo se aborda desde la Comisión de Seguridad del Paciente, comisión asesora de la Dirección Gerencia. La Comisión está compuesta por un equipo multidisciplinar que realiza labores de investigación en base al análisis de los incidentes notificados por los profesionales, lo que permite identificar problemas asociados de la organización, el sistema o el ambiente, factores que pueden influir en la aparición del error humano. Y además se encarga de generar cultura de seguridad del paciente entre los profesionales de la EPHP. En la Empresa se han definido las siguientes líneas estratégicas en materia de seguridad del paciente:

• Identificación inequívoca de pacientes. • Valoración individualizada de los pacientes en factores de riesgos que

puedan incidir en su seguridad. • Valoración de la persona cuidadora. • Uso seguro del medicamento • Prevención de las infecciones causadas por la asistencia sanitaria. • Transfusión segura de sangre y hemoderivados. • Mejora de la seguridad de los pacientes sometidos a cirugía. • Identificación y actuación ante el riesgo de caídas. • Prevención de las úlceras de decúbito. • Entorno seguro en inmovilizaciones mecánicas y farmacológicas. • Monitorización de extubaciones no planeadas. • Aseguramiento de la continuidad asistencial. • Proyecto Bacteriemia zero.

Seguridad del pacienteSeguridad del pacienteSeguridad del pacienteSeguridad del paciente


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La Acreditación de Centros, Unidades Sanitarias o de apoyo, Profesionales, Páginas web, Unidades de Formación y Actividades de Formación continua, es entendida como un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma la atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestro modelo de calidad, con la finalidad de favorecer e impulsar la mejora continua en nuestras instituciones sanitarias, profesionales, formación, etc. En este proceso de búsqueda de la excelencia mediante actuaciones de garantía y mejora continua de la calidad de los servicios que proporcionamos por todos y cada uno de los elementos integrantes de nuestro Sistema Sanitario, es necesario establecer formalmente los mecanismos que garanticen que nuestras instituciones, tecnologías, profesionales, etc. están poniendo los medios adecuados para garantizar que la calidad de nuestro servicio al ciudadano, responde a las políticas y criterios de calidad definidos. Por todo ello, cualquier proceso de Acreditación tendrá como referente clave la mejora continua de los servicios que se prestan, con una visión del servicio sanitario integral, en el que todos sus integrantes constituyen piezas interdependientes que requieren, una por una, ser evaluadas y acreditadas con respecto a los estándares establecido y que representan un grado de calidad deseable. La implantación de las Tecnologías de la Información y Comunicación planificada, progresiva y adaptada a las necesidades reales de la EPHPO, se constituye una estrategia fundamental no solo para conseguir mejorar sustancialmente la atención sanitaria, sino también para una mejor gestión integral de la Empresa.

MMMMejora continua ejora continua ejora continua ejora continua ---- Acreditación Acreditación Acreditación Acreditación

Tecnologías de la Información y ComunicaciónTecnologías de la Información y ComunicaciónTecnologías de la Información y ComunicaciónTecnologías de la Información y Comunicación


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Satisfacción Ciudadana

Transparencia en la Información Publicación periódica de Tiempos de respuesta Accesibilidad telemática a Lista de Espera Quirúrgica Atención Personalizada Plan de Acogida de Centros y Unidades

Mejora de accesibilidad a usuarios con barrera idiomática y socio cultural Guías de apoyo a la toma de decisiones Plan de Intimidad

Participación Ciudadana

Ampliar vías de participación Desarrollar Jornadas de Participación Realizar Talleres con Cuidadoras

Crear Comisión de Participación Ciudadana- Consolidar las existentes (Guadix)

Incorporar expectativas Incorporar mejoras en función de análisis de Reclamaciones Incorporar mejoras en función de análisis de sugerencias Incorporar mejoras de Grupos Focales Incorporación de ciudadanos a Grupos de trabajo Fomentar autonomía sobre decisiones en salud

Puesta en práctica de Guías de apoyo a la toma de decisiones compartidas Promover la información continúa a lo largo de todo el proceso asistencial

Revisión y actualización de consentimiento informado escrito.

Mediación sociosanitaria Sistema de teletraducción simultanea Sistema informático de apoyo en la traducción

Ciudadanía.


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Consolidación de Derechos

Privacidad Aplicación de LOPD Circuitos diferenciados de circulación pacientes / Usuarios

Libre Elección de Hospital Difusión, información sobre Libre Elección de Hospital Agilización de trámites para recepción de pacientes por LEH

Libre Elección de Médico Especialista

Información sobre Libre Elección de Especialista Agendas disponibles para recepción de LEE

Segunda Opinión Información sobre Segunda Opinión Agilización en envío de documentación para Segunda

Opinión. Atención a Cuidadoras Plan de Atención a Cuidadoras Plan de atención administrativa personalizada a Cuidadoras Dignidad de la persona en el proceso de muerte Difusión de información sobre voluntades vitales anticipadas

Difusión entre profesionales y aplicación del Proyecto sobre la muerte digna. Adaptación de la Comisión de Ética Asistencial al Decreto Creación de Comisión de Área en Cuidados Paliativos Creación Unidad de Soporte Mixto en CP

Accesibilidad y Continuidad

Adaptar los Procesos Administrativos y Asistenciales al entorno social y cultural de los Centros Plan de Acogida de Centros y Unidades Adaptación de Horarios mañana y tarde Disponibilidad de agendas para citación online Accesibilidad adaptada a las personas inmigrantes


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Garantizar plazo de respuesta Cumplimiento de plazos de respuesta para Primeras consultas, pruebas diagnósticas, procedimientos quirúrgicos y procesos asistenciales

Consultas de Acto único Situación en Lista de espera quirúrgica

Disponibilidad de Lista de Espera Quirúrgica para consulta a través de inter@SAS.

Continuar implantación Procesos Asistenciales Integrados Procedimientos normalizados y adaptados para el Área

Sanitaria Mapa de procesos priorizados en el Área Evaluación y mejora de PAIs


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Cartera de Servicios

Adaptar Cartera de Servicios a la población y a las características del Centro

Revisión de Carteras de Servicios de todos sus Centros adaptándolas a los objetivos establecidos por el SSPA

Difundir Cartera de Servicios Difusión de la Cartera de Servicios entre su población de referencia

Actividad

Asistencia Segura Comisión de Seguridad Clínica Sistema de notificación y análisis de EA Distintivo Manos seguras Implantación de Check list quirúrgico

Programas de Salud Desarrollo de Planes Integrales: Plan Integral Oncológico de Andalucía Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía Plan Integral de Atención a la Accidentabilidad

Plan Integral de Diabetes de Andalucía. Plan de detección precoz de la retinopatía diabética. Plan Integral de Oncología

Desarrolla de Programas específicos: Cribado de malformaciones congénitas Protocolo de Actuación ante la violencia de género Plan de Atención a Cuidadoras. Medidas “+Cuidados”.

Plan de Actuación ante personas en situación especial de riesgo de exclusión social.

Actividad


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Actividad Asistencial

La actividad asistencial será a la prevista en los Contratos Programa, ajustándose a los criterios de calidad definidos en el mismo. La actividad asistencial se monitorizará de forma permanente, de forma que permita seguimiento de las posibles desviaciones respecto a los estándares definidos.

Fomento de las Comisiones en funcionamiento Creación de Comisión de Mortalidad y Comisión de Calidad Actividad de Soporte Procesos y Tecnologías Integración de Sistemas de Información

Gestión Económica

Equilibrio Financiero Adaptación presupuestaria al volumen total de recursos asignados por la Consejería de Salud, más los ingresos propios. Seguimiento financiero permanente que permita la monitorización de las posibles desviaciones respectos a los objetivos.

Contabilidad Analítica Implantación de Aplicación para gestión de contabilidad analítica

Monitorización permanente de gestión económica por unidades de coste.

Facturación a Terceros

Gestión Integral de la Facturación a Terceros Desarrollo informático para gestión integral del proceso de facturación. Seguimiento completo del proceso asistencial.


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Procedimiento de Captación Mejora captación y seguimiento de captación de Facturación de la asistencia sanitaria a pacientes de nacionalidad extranjera del ámbito comunitario (FISS-Web); y Facturación de contingencias profesionales y accidentes

Colaboración con Compañías Acuerdos de colaboración con Compañías Privadas Gestión asistencial de pacientes con financiación privada


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Capital Humano

Comunicación Interna Acción comunicativa transversal y continua Plan de Acogida a Profesionales

Normativa

Convenio Colectivo Acuerdo entre la Dirección de la EPHPO y la representación del conjunto de sus trabajadores.

Desarrollo Profesional

Plan de Formación Áreas Temáticas Específicas Áreas Temáticas Transversales Acreditación Unidad de Formación Acreditación Actividades de Formación Gestión por Competencias Acreditación Profesional

Acreditación de competencias Profesionales y desarrollo del modelo de Carrera Profesional definido por SSPA

Unidad de Atención al Profesional Estimular la participación de los profesionales en el proceso de acreditación

Investigación Unidad de Investigación

Desarrollo del Plan de Investigación Acreditación docente para programas MIR e EIR de Matronas.

Apoyo a la investigación de MIR.

Personas


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Satisfacción de profesionales

Conciliación vida familiar y Laboral Implantación y seguimiento del Plan Igualem Comisión de Igualdad

Estudio de clima laboral Conocer el estado de clima labora de la Organización

Fomentar clima de transparencia y colaboración entre la Dirección y Representantes Sindicales a través de sus diferentes Comités y Comisiones.


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Espacios

ESPACIOS

Establecer un plan de mejora y actualización de instalaciones afectadas por modificaciones de los espacios originales

Estudio de obsolescencia de instalaciones por agotamiento de vida útil. Estudio de consumos y demandas para las instalaciones de generación. Inclusión en los planes de inversiones anuales de medidas de actualización de instalaciones

Adecuación de los espacios asignados a unidades asistenciales existentes

Estudio de necesidades por parte de responsables asistenciales. Establecer un plan de minimización de los recursos materiales disponibles por unidad asistencial. Establecer un plan de actuaciones arquitectónicas global. Inclusión en los planes de inversiones anuales de las medidas recogidas en los planes anteriores.

Requerimientos de nuevas unidades asistenciales

Revisión de parámetros asistenciales y requerimientos de contrato programa para la inclusión de nuevas unidades asistenciales. Redacción de plan funcional. Estudio de interrelaciones de las nuevas unidades con las existentes y requerimientos de espacio. Inclusión en planes de inversiones anuales de las obras requeridas

Equipamiento

Planificación de inversiones Desarrollo de entorno informático para planificación de inversiones

Ajuste Presupuestario de Capital Gestión de mantenimiento preventivo y correctivo

Estructura


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Suministros Y Servicios

Centralización de Compras

Desarrollo de estrategias con otras EEPP para la centralización de compras. Bermanking de otros Centros y Sistemas Sanitarios Públicos para el enfoque de concursos de material fungible, y evaluación de materiales de consumo homologados.

Sistema de Información Logístico para la toma de decisiones Utilización de herramientas de gestión de SAP.

Integración de SAP con otras aplicaciones asistenciales y no asistenciales.

Mejora y optimización del circuito de Contratación Administrativa.

Incorporación de las nuevas tecnologías en los procedimientos de contratación administrativa (formato digital). Posibilidad de explotación de utilización de nuevas formulas de contratación LCSP y comunicación con proveedores (EDI).

Mejora de los sistemas de gestión de servicios y aseguramiento de la calidad.

Desarrollo de aplicación informática de cuadro de mando de servicios. Elaboración de planes de auditoría operativa y normativa para los servicios más críticos y de perfil asistencial. Plan de auditoría del Servicio de Transporte de Pacientes. Plan de auditoría del servicio de alimentación de pacientes. Valoración posibilidades de externalización de actividades no principales, de apoyo.


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Gestión Medioambiental

Certificación en ISO 14001:2008. Disponer de herramienta de actualización de normativa de gestión medioambiental. Mantener y actualizar anualmente un Programa de Gestión Medioambiental para los centros adscritos. Designar puesto de trabajo con competencias específicas. Contratación de consultoría con experiencia contrastada en el sector hospitalario.

Reducción del consumo de fuentes de energía

Redacción y divulgación de un Manual de Buenas Prácticas en Sostenibilidad para centros hospitalarios. Realización de Auditoria Energética para cada centro. Inclusión en los procedimientos de la organización afectados de medidas de ahorro energético. Fomento de la implantación de buenas prácticas para la reducción de consumos entre los profesionales.

Mejorar la eficiencia energética de las instalaciones

Redacción y divulgación de un Manual de Buenas Prácticas en Sostenibilidad para centros hospitalarios. Realización de Auditoria Energética para cada centro. Inclusión en los planes de inversión anuales de medidas que mejoren la eficiencia energética de las instalaciones.


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Comunicación Externa

Plan de Comunicación Utilización de múltiples canales

Ámbito y población objetivo principalmente local, comarcal, provincial Contenidos de promoción, cartera de servicios, actividad, investigación. Mejora de la imagen Externa

Alianzas Institucionales

Acuerdos de Colaboración con Otros Centros Sanitarios Públicos Hospital Comarcal de Baza Distrito Sanitario Nordeste de Granada Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves Hospital Universitario San Cecilio Distrito Poniente Almería Distrito Almería Complejo Hospitalario Torrecárdenas Acuerdos de Colaboración con Otros Centros Públicos Centro de Alto Rendimiento Manuel Alcalde (Guadix) Alianzas no Institucionales

Acuerdos de Colaboración con Otros Centros Privados Acuerdo de Colaboración con la Asociación a favor de las personas con discapacidad intelectual San José.

Acuerdos de Colaboración con Entidades Privadas sin ánimo de lucro. Acuerdo de Colaboración con ASPRODESA

Acuerdos de Colaboración con otras Entidades Privadas que tengan relación con la EPHPO.

Difusión del Conocimiento

Plan de Investigación Desarrollo de un Plan de Investigación, con desarrollo de líneas de trabajo sobre las características de los Hospitales de Alta Resolución, e impulsando la presentación de proyectos de investigación a las entidades financiadoras

Relaciones Externas

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