POLIMIALGIA

ANAMNESIS

NOMBRE DEL PACIENTE: Juana Xolo Quino EDAD: 72 años SEXO: Femenino__

FECHA DE NACIMIENTO: 24 de marzo de 1941 ESCOLARIDAD: 6to grado de primaria

RELIGIÓN: Catolica DOMICILIO: Calle Miguel Hidalgo no 19 Col. Independencia

FAMILIAR RESPONSABLE: Romina Santos Xolo NO. DE AFILIACION: 1734JUNKM234JK

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y rigidez en hombros y cadera, fiebre de 38°C, pérdida de apetito y pérdida de peso.

FECHA DE INGRESO _15/julio/13 DIAGNÓSTICO: _Polimialgia reúmatica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre fallecido por paro cardiorrespiratorio y madre fallecida por insuficiencia renal crónica, abuelo paterno fallecido por encefalopatía y abuela paterna fallecida ignorándose su causa, abuela materna fallecida de acidosis metabólica y abuelo materno fallecido de fallo multisistémico.

ANTECEDENTES PERSONALES: Adulto mayor de 72 años, con esquema de vacunación adecuado, recibe buena atención por parte de sus familiares.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedades propias de la infancia, infecciones respiratorias recurrentes, diabetes mellitus con 15 años de evolución y en control.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES

1.- NECESIDADES DE OXIGENACIÓNAdulto mayor que presenta una frecuencia respiratoria de 20 x´, normal sin ruidos, sin presencia de tos, secreciones o dolor al realizar la mecánica ventilatoria, se niegan alergias respiratorias. Tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 x´ de buena calidad.

2.- NECESIDADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Peso de 56 kilos y talla de 1.58 m. hay pérdida de apetito por lo tanto se denota en la pérdida de peso.

3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓNEvacua de 1 a 2 veces al día, las heces son color café claro y de aspecto normal, orina de 2 a 4 veces al día con cantidad adecuada y color amarillo claro.

4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURALa paciente se muestra irritable, de mal humor, con postura erecta y caminar lento.

5.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑOSu patrón de sueño es eficaz aunque dice sentirse cansada y con pesadez al momento de caminar.

6.- NECESIDADES DE VESTIRSE ADECUADAMENTEVestimenta adecuada a la edad, aun puede vestirse por si misma

7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓNTemperatura corporal de 38 ºC . 8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIELPiel ligeramente deshidratada, ligera palidez de piel y tegumentos, lleva a cabo una buena higiene con las medidas adecuadas para esta misma.

9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROSPaciente consciente y orientado, bien situada en tiempo, lugar y persona, hay dificultad en la movilidad de los miembros torácicos y pélvicos.

10.- NECESIDADES DE COMUNICARSE Y SEXUALIDADTiene una comunicación efectiva lo cual le permite entablar conversaciones y diálogos adecuados, no tiene vida sexual activa desde hace 22 años.

11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORESNo parece tener alguna dificultad con la práctica de su religión la cual es católica

12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Se siente bien con respecto a lo que ha realizado a lo largo de su vida ya que dice sentirse satisfecha con respecto a sus logros.

13.- NECESIDAD DE JUGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASYa no realiza actividades recreativas ya que afirma tener incomodidad al momento de su realización.

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Se encentra con un nivel de consciencia adecuado a la edad.

RESUMEN DE VALORACIÓNAdulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de consulta por presentar dolor y rigidez en hombros y cadera, fiebre de 38°C, pérdida de apetito, pérdida de peso y arteritis en el área temporal.

A la exploración física: Piel ligeramente deshidratada, ligera palidez de piel y tegumentos, cabeza con buena implantación del cabello, ojos hidratados, cuello cilíndrico sin adenomegalias y con extensión adecuada.

Miembros torácicos con reticencia a la movilidad especialmente en los hombros con buen llenado capilar.

Tórax simétrico sin ruidos a la auscultación, abdomen blando depresible a la palpación. Miembros pélvicos íntegros con reticencia a la movilidad especialmente en el área de las caderas y con buen llenado capilar.

Presenta una frecuencia respiratoria de 20 x´,tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 x´ de buena calidad. Peso de 56 kilos y talla de 1.58 m. hay pérdida de apetito por lo tanto se denota en la pérdida de peso, Evacua de 1 a 2 veces al día, las heces son color café claro y de aspecto normal, orina de 2 a 4 veces al día con cantidad adecuada y color amarillo claro. La paciente se muestra irritable, de mal humor, con postura erecta y caminar lento. Se encuentra bien orientada en tiempo, lugar y persona.

NECESIDADES ALTERADAS

2.- NECESIDADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA5.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

CUADRO DE DATOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS HISTÓRICOS

DATOS ACTUALES

FR: 20 FC: 70 T/A: 110/70 Piel ligeramente

deshidratada, ligera palidez de piel y tegumentos, cabeza con buena implantación del cabello, ojos hidratados, cuello cilíndrico sin adenomegalias y con extensión adecuada.

Peso: 56 Talla: 1.58

Dolor y rigidez en hombros y cadera

Pérdida de apetito

Adulto mayor de 72 años, con esquema de vacunación adecuado, recibe buena atención por parte de sus familiares.

Enfermedades propias de la infancia, infecciones respiratorias recurrentes, diabetes mellitus con 15 años de evolución y en control.

Adulto mayor de 72 años, con esquema de vacunación adecuado, recibe buena atención por parte de sus familiares.

Enfermedades propias de la infancia, infecciones respiratorias recurrentes, diabetes mellitus con 15 años de evolución y en control.

Dolor y rigidez en hombros y cadera

Pérdida de apetito

NECESIDAD ALTERADA: 4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURAESPECIALIDAD: Geriatría SERVICIO: Consulta SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC.

PLAN DE CUIDADOS

( 4 ) Actividad/Reposo CLASE: ( 2 ) Actividad/ejercicio RESULTADOS (NOC) (0501) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(ED. FR.CD.) (00196)

DOMINIO. ( I ) Salud funcional

CLASE: ( C ) Movilidad

ETIQUETA DIAGNOSTICA:

Deterioro de la movilidad física (00085)

FACTORES RELACIONADOS: Deterioro del estado físico, malestar, deterioro musculoesquelético

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

Dificultad para girarse, cambios en la marcha y limitación de la

amplitud de movimientos.

Movimiento articular (0206)

(020611) Hombro derecho(020612) Hombro izquierdo (020617) cadera derecha(020618) Cadera izquierda

1) Desviación grave del rango normal

2) Desviación sustancial del rango normal

3) Desviación moderada del rango normal

4) Desviación leve del rango normal

5) Sin desviación del rango normal

MANTENER:

AUMENTAR:

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 0430

CAMPO: ( 1 ) Fisiológico: Basico CLASE: ( A ) Control de actividad y ejercicioINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: terapia de ejercicios: movilidad articularACTIVIDADES INDEPENDIENTES:

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución del programa de ejerciciosDeterminar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular Explicar al paciente y a la familia el objeto y el plan de ejercicio de las articulaciones Determinar la localización y naturaleza de la molestia durante el movimiento o actividadPoner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulacionesRealizar ejercicios pasivos o activos según lo indicadoProporcionar las instrucciones escritas sobre los ejerciciosAnimarle a visualizar el movimiento articular antes del procedimiento

Determinar el progreso hacia la meta fijada