NEUROPATÍAPERIFÉRICA

ANAMNESIS

NOMBRE DEL PACIENTE: Hilario Gómez Palacios EDAD: 79 años SEXO: Masculino__

FECHA DE NACIMIENTO: 12 de abril de 1934 ESCOLARIDAD: 2do grado de primaria

RELIGIÓN: Catolica DOMICILIO: Calle Rosas no.112 Colonia Peribán

FAMILIAR RESPONSABLE: Fernando Gómez Pérez NO. DE AFILIACION: 345HJNK2345JN

MOTIVO DE CONSULTA: Entumecimiento temporal, hormigueo y sensación de pinchazos, la sensibilidad al tacto, o debilidad muscular.

FECHA DE INGRESO _25/julio/13 DIAGNÓSTICO: _Neuropatía periférica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre fallecido por hipertensión arterial sistémica y madre fallecida por insuficiencia renal crónica, abuelo paterno fallecido por cáncer de próstata y abuela paterna fallecida por cáncer de mama, abuela materna fallecida de acidosis metabólica y abuelo materno fallecido de infarto fulminante.

ANTECEDENTES PERSONALES: Adulto mayor de 79 años, no hay buena atención por parte de sus familiares.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedades propias de la infancia, infecciones respiratorias recurrentes, diabético desde hace 30 años, no lleva un cuidado adecuado, amputación del primer ortejo derecho por necrobiosis..

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES

1.- NECESIDADES DE OXIGENACIÓNAdulto mayor que presenta una frecuencia respiratoria de 20 x´, normal sin ruidos, sin presencia de tos, secreciones o dolor al realizar la mecánica ventilatoria, se niegan alergias respiratorias. Tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 76 x´ de buena calidad.

2.- NECESIDADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓNPeso de 79 kilos y estatura de 1.70 m. se muestra ligeramente deshidratado con ligera palidez de tegumentos. No lleva una dieta adecuada para la patología…

3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓNEvacua de 1 a 2 veces al día, las heces son color café claro y de aspecto normal, orina de 2 a 4 veces al día en cantidad adecuada y color amarillo claro.

4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURAEl paciente se torna irritable, preocupado por su situación, postura decaída y débil, refiere sentir piquetes en extremidades superiores e inferiores así como decir que siente entumecimiento en las manos.

5.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑOPatrón de sueño estable, aunque dice sentirse cansado durante el día al realizar actividades cotidianas.

6.- NECESIDADES DE VESTIRSE ADECUADAMENTEVestimenta adecuada a la edad, aun puede vestirse por sí mismo

7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓNTemperatura corporal de 36.5 ºC . 8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIELPiel semihidrata de ligera palidez de piel y tegumentos, no hay una higiene adecuada debido al descuido de sus familiares

9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROSPaciente consciente y orientada, bien situada en tiempo, lugar y persona.

10.- NECESIDADES DE COMUNICARSE Y SEXUALIDADTiene una comunicación efectiva lo cual le permite entablar conversaciones y diálogos adecuados, no tiene vida sexual activa desde hace 17 años.

11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

No parece tener alguna dificultad con la práctica de su religión la cual es católica

12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSESiente que lo que realizó en su vida le produce satisfacción ya que considera que si cumplió con todas sus expectativas.

13.- NECESIDAD DE JUGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASYa no realiza actividades recreativas ya que se encuentra incómodo para llevarlas a cabo debido a la patología que presenta.

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Se encentra con un nivel de consciencia adecuado a la edad.

RESUMEN DE VALORACIÓNAdulto mayor de 79 años de edad ingresa al servicio de consulta por presentar entumecimiento temporal, hormigueo y sensación de pinchazos, la sensibilidad al tacto, o debilidad muscular.

A la exploración física: Piel ligeramente deshidratada con ligera palidez de piel y tegumentos, narinas permebales, mucosa oral semihidratada, cabeza con buena implantación del cabello, ojos hidratados, cuello cilíndrico sin adenomegalias y con extensión adecuada

Miembros torácicos con algo de reticencia, parecen edematizados y con debilidad.

Tórax simétrico sin ruidos a la auscultación, abdomen blando depresible a la palpación. Miembros pélvicos íntegros con reticencia a la movilidad con parestesia.

Presenta una frecuencia respiratoria de 20 x´, tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 76 x´.Peso de 79 kilos y estatura de 1.70 m, el paciente muestra una postura decaída, no hay cuidado por parte de los familiares lo cual ocasiona que se encuentre desaliñado.

NECESIDADES ALTERADAS2.- NECESIDADES DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL13.- NECESIDAD DE JUGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

CUADRO DE DATOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS HISTÓRICOS

DATOS ACTUALES

Frecuencia respiratoria de 20 x´, tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 76 x´.

Peso: 79 kgs Estatura. 1.70

m Edema en pies

y manos

Entumecimiento temporal

Hormigueo Sensibilidad

al tacto o debilidad muscular.

Adulto mayor de 79 años, no hay buena atención por parte de sus familiares.

Enfermedades propias de la infancia, infecciones respiratorias recurrentes, diabético desde hace 30 años, no lleva un cuidado adecuado, amputación del primer ortejo derecho por necrobiosis.

Frecuencia respiratoria de 20 x´, tensión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 76 x´.

Peso: 79 kgs Estatura. 1.70 m Edema en pies

y manos entumecimiento

temporal hormigueo sensación de

pinchazos sensibilidad al

tacto o debilidad muscular.

NECESIDAD ALTERADA: 4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA ESPECIALIDAD: Geriatría SERVICIO: Consulta SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC.

PLAN DE CUIDADOS( 4 ) Actividad/Reposo CLASE: ( 4 ) Respuesta

cardiovascular/pulmonarRESULTADOS (NOC) (0501) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(ED. FR.CD.) (00196)

DOMINIO. ( 2 ) Salud fisiologica

CLASE: ( J ) Neurocognitiva

ETIQUETA DIAGNOSTICA:

Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)

FACTORES RELACIONADOS: Diabetes Mellitus

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

Parestesia y alteración de la función motora

Estado neurológico: periférico(0917)

(091701) Sensibilidad en la extremidad superior derecha(091702) sensibilidad en la extremidad superior izquierda(091703) Sensibilidad en la extremidad inferior derecha(091704) Sensibilidad en la extremidad inferior izquierda(091710) Función motora bilateral

1) Gravemente comprometido2) Sustancialmente

comprometido3) Moderadamente

comprometido4) Levemente comprometido5) No comprometido

MANTENER:

AUMENTAR:

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 0430CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( I ) Control neurológicoINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660)ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:

Comprobar la discriminación frío/calorObservar si hay parestesia, entumecimiento, hormigueos, hiperestesia, hipoestesiaAnimar al paciente a que utilice la parte corporal no afectadaEnseñar al paciente y a la familia a examinar la piel a diario para ver si no hay alteraciones de la mismaVigilar el ajuste de dispositivos de sujeción Animar al paciente a que utilice zapatos flexiblesEnseñar al paciente a utilizar intervalos de tiempo determinados en vez de la presencia de molestiaInmovilizar cabeza, cuello y espalda, sí procedeAdministra analgésicos si es necesario

Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o cambios en la sensibilidad