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Índice
1. Introducción ........................................................................................................................... 2
2. Procedimientos de atención médica ..................................................................................... 2
2.1 Consideraciones generales .............................................................................................. 2
2.2 Procedimientos ................................................................................................................. 2
2.3 Autorización de procedimientos y servicios especiales ................................................... 3
3. Acceso a Plataforma Web Solben ......................................................................................... 3
4. Generación de órdenes de atención ..................................................................................... 4
4.1 Generación de orden médica y dental ............................................................................. 5
5. Cartas de garantía ................................................................................................................. 9
5.1 Generación de presupuesto y solicitud de carta de garantía ........................................... 9
5.2 Ampliaciones .................................................................................................................. 12
5.3 Consulta de estado de solicitud ..................................................................................... 13
6. Impresión de órdenes de atención y cartas de garantía ..................................................... 15
7. Envío de trama electrónica de facturación .......................................................................... 16
7.1 Descarga de órdenes de atención ................................................................................. 16
7.2 Envío de lotes con trama electrónica ............................................................................. 17
8. Envío de trama electrónica de facturación .......................................................................... 18
8.1 Tarifas de honorarios médicos ....................................................................................... 18
8.2 Facturación ..................................................................................................................... 18
8.3 Devoluciones .................................................................................................................. 19
8. Plazo de crédito ................................................................................................................... 20
9. Orientación a la clínica ........................................................................................................ 20
2
1. Introducción
Objetivo. Establecer los procesos de admisión, atención médica, facturación y auditoría por prestaciones de servicios de salud brindadas a afiliados al Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Alcance. El presente documento es aplicable a la red de atención y a todo el personal vinculado a ella que brinda los servicios de salud del Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Referencias. Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Vigencia. El presente documento entra en vigencia a partir del inicio de actividades para la atención de afiliados Oncosalud S.A.C. del Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa.
2. Procedimientos de atención médica
2.1 Consideraciones generales
La IPRESS puede atender a los afiliados en los beneficios y a partir de la fecha que mediante carta le es comunicado por la IAFAS.
2.2 Procedimientos
2.2.1 Procedimiento para atenciones médicas ambulatorias
a. Requisitos: El paciente deberá identificarse con su DNI en la Clínica, quien deberá ingresar a la plataforma Web - Solben, para imprimir la orden de atención donde se especificará, la cobertura autorizada y sus condiciones de atención, además de los deducibles y copagos que deberá asumir el Asegurado. Esta solicitud debe ser utilizada el día de su emisión.
b. Pago a cargo del afiliado o derechohabientes: Los afiliados o derechohabientes deberán abonar el importe por concepto de deducibles y copagos que correspondan según las condiciones establecidas por el Plan de Salud que tengan contratado.
c. Los exámenes o procedimientos que requieren carta de garantía: Tomografías, procedimientos de medicina nuclear, eco doppler, procedimientos de cardiología invasivos, procedimientos endoscópicos terapéuticos, cirugías ambulatorias cuyo costo sea mayor de S/. 500.00 nuevos soles incluido IGV.
2.2.2 Procedimiento para atenciones médicas hospitalarias
a. En los casos de Atenciones Médicas hospitalarias, el paciente o su familiar deberá presentar el DNI del paciente, y una orden de Internamiento. La Clínica ingresará a la Plataforma Web – Solben según procedimientos establecidos, registrando el presupuesto (los documentos complementarios necesarios serán enviados vía correo electrónico a [email protected] haciendo referencia al Nº de solicitud y nombre del paciente) y solicitando su autorización La Protectora. A través de la Plataforma Web, La Protectora autorizará el presupuesto presentado o solicitará información ampliatoria, pudiendo de ser el caso, denegar la autorización.
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8. Facturación y envío de expedientes
8.1 Tarifas de Honorarios Médicos
a. La Clínica deberá respetar las tarifas de honorarios pactadas con la IAFAS por todos los servicios que facture, sean estos médicos titulares, asociados, asistentes o contratados en general y cualquiera fuera el origen que se le atribuye al paciente.
b. En el supuesto caso que algunos de los médicos que facturan a través de la Clínica
cobrasen honorarios adicionales directamente al Asegurado, estos serán asumidos por la Clínica, pero en ningún caso serán cobrados a La Protectora u Organizaciones clientes.
c. En el caso de los Honorarios de los Médicos de Cortesía en las atenciones
Hospitalarias estos deberán sujetarse a los factores convenidos con La Clínica debiendo cobrarlos a través de la misma en caso de Crédito.
d. En el supuesto caso que algunos de los médicos de cortesía que facturan a través de
la Clínica cobrasen honorarios adicionales directamente a EL ASEGURADO, esto ameritará que la clínica aplique medidas que considere pertinentes informando de esto a La Protectora. Dichos honorarios no serán descontados de la facturación.
e. Al iniciarse una hospitalización, la Clínica informará a La Protectora si el médico
tratante pertenece a su plantel o es un médico de cortesía.
8.2 Facturación
a. La Clínica enviará a La Protectora, la información electrónica de facturación para su validación vía web (a través de la Plataforma Web Solben de acuerdo a lo descrito en el punto Nº 7.2 del índice). Una vez el sistema web envíe la conformidad de la validación a los correos electrónicos indicados por La Clínica, ésta remitirá las facturas en original y una copia (incluida la de la Sunat) acompañadas de los documentos sustentatorios de la atención médica y la orden de atención, debidamente llenada, firmada y sellada por el profesional tratante. Además, deberá adjuntar copia del correo de validación donde se indique que el lote de facturas no tiene observaciones.
b. La documentación sustentatoria deberá consignar explícitamente la fecha y hora de la
atención, así como la codificación CIE 10 del(los) Diagnóstico(s) Definitivo(s) conforme a lo mencionado en la Historia Clínica.
c. La documentación sustentatoria para atenciones ambulatorias incluye:
Pre liquidación de gastos Recetas médicas de farmacia Detalle de farmacia Relación y Resultados de exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes
auxiliares y otros. Orden de atención llenada y firmada por el profesional tratante y por el paciente. Sustento de cobro de deducible y pago de coaseguros.
d. La documentación sustentatoria para atenciones hospitalarias incluye:
Pre liquidación de gastos Recetas médicas de farmacia Detalle de farmacia Relación y Resultados de exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes
auxiliares y otros. Orden de internamiento
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Orden de alta Epicrisis Carta de garantía aprobada, llenada y firmada por el paciente. Órdenes de interconsulta firmadas y selladas por el médico de turno. Sustento de cobro de deducible y pago de coaseguros.
e. Los montos de las facturas deberán enmarcarse dentro de las tarifas establecidas con
la IAFAS.
f. La Clínica es responsable y se obliga de cobrar al Asegurado los deducibles y copagos que correspondan al Plan de Salud. En ningún caso, los referidos conceptos serán incluidos en la facturación de la Clínica. Parte de los documentos sustentatorios serán las boletas de pago de deducibles y coaseguros de así proceder.
g. No se aceptarán recetas de Farmacia, exámenes auxiliares y procedimientos
posteriores a la fecha inicial de atención para el tratamiento de un diagnóstico diferente al de la fecha inicial, si no cuentan con su respectiva consulta médica y los copagos de esta última.
h. La Clínica se compromete a respetar el Manual de Normas de Facturación, Auditoría
Médica y Procesos de Atención acuerdos del Comité Permanente de la Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud y Asociación Peruana de Seguros así como los acuerdos de su Comité de Revisión Permanente.
i. El área de Auditoria Médica de La Protectora evaluará situaciones particulares en el
caso de que no se encuentren contempladas en mencionado manual.
j. Cualquier acto médico que no figura en el tarifario, será contraprestado previo acuerdo de las partes e incorporación en el tarifario de la Clínica.
k. Deberá enviarse un Informe Médico ampliatorio, en los siguientes casos:
i. Cuando el Asegurado haya requerido manejo conjunto por más de un médico. Esto
no se refiere a las interconsultas. ii. Cuando sea solicitado por La Protectora por reclamos de los afiliados o casos
especiales. iii. La Protectora devolverá la factura acompañada de un formato donde se
especificarán las razones de la devolución y lo que se solicita adicionalmente. iv. Cuando se extienda el tiempo de hospitalización mencionado en la Carta de
Garantía. v. Cuando se presenten complicaciones que prolonguen el tiempo de hospitalización.
l. Para los casos de atenciones médicas ambulatorias, la Clínica enviará la factura a La
Protectora cuando la atención del Asegurado esté concluida.
m. La Clínica se obliga a presentar sus facturas a La Protectora en un plazo máximo de 7 días calendario luego de emitida la factura de lo contrario deberá ser re-facturada.
n. La fecha de la factura no deberá de exceder de 30 días como máximo de la fecha en
que se brindó la atención.
8.3 Devoluciones
En caso que La Protectora no estuviese de acuerdo con alguna de las facturas emitidas por la Clínica o requiriesen de un Informe Médico ampliatorio, podrán efectuar la devolución de la factura, con cargo de recepción, a LA CLÍNICA, indicando el motivo de la devolución, la Clínica tendrá 14 días calendario para subsanar las observaciones.
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9. Plazo de Crédito
Las facturas sin observaciones de La Protectora que le corresponda pagar, serán abonadas por la IAFAS en un plazo máximo de CUARENTICINCO (45) días calendario contados desde su recepción.
10. Orientación a la clínica
Para acreditación y autorización de atenciones o Ejecutivos Call center o Telf.: 743-1111 (Atención las 24 horas, los 365 días del año). o [email protected]
Para temas de facturación
o Sr. Jorge Ladrón de Guevara o [email protected] o Telf.: 415-5830 anexo 210
Soporte Web
o Sr. Mario Arbañil Mur o marbañ[email protected] o Telf.: 415-5830 anexo 225