píldoras seguridad del paciente dirigido a: personal asistencial del ámbito hospitalario 2015

PíldorasPíldoras

Seguridad del Seguridad del

PacientePaciente

Dirigido a: Personal asistencial del ámbito hospitalario

2015

Objetivo de las “Píldoras de Seguridad”

Seguir creando y difundiendo una CULTURA DE SEGURIDAD en la

RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas.

• CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal

• Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de

ellos y ACTUAR para mejorar las cosas

• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR

información y para tratar con los profesionales los incidentes de

seguridad

• Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo

están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja

• Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de

los errores y PREVENIR su recurrencia.

Hace ya un tiempo…

2012 2013

2% 47,5% 100%

Form. gestores(1 + 3 + 2 sesiones = 6)

Formación online Seguridad paciente

2011

1as Píldoras(46 sesiones)

2as Píldoras(8 + 36 sesiones= 44)

2015

3as Píldoras(52 ses.)

Implantación SNASP

RSMB

http://www.google.es/url?url=http://www.stopvih.org/noticias/pildora-unica-contra-el-vih-reduce-hospitalizaciones/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=xWWuVMOJNoOrUYPhgqgG&ved=0CBYQ9QEwAA&usg=AFQjCNF_xieG0p5gEGiclFj1HzfM-rUInA











El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño.

Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en

el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores o minimicen su efecto.

SNASP

¿Por qué y para qué notificar?

¿Qué es el SNASP?

http://boms.osakidetza.net/es/html/

http://boms.osakidetza.net/es/html/

SNASPESPECIFICAR

HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS Cuanto mejor información = mejor gestión del caso

ERRORES DE MEDICACIÓN

50%

Comencemos el recorrido…Incidentes notificados 2014. Hospitales

RSMB

Datos muy similares a 2013

Los unos por los otros, la casa sin

barrerLa médico internista, con la intención de que se administrara en cualquier momento del día, prescribe en Osabide “dosis inicial” de un antibiótico habitual que se administra en dosis única cada 72 horas. La pauta de “dosis única”, no “cae” en farmacia, es decir, al no tener una hora fija de toma, no se dispensa en el carro junto con el resto de la medicación, así que enfermería tiene que solicitarlo a farmacia y firmar su administración como un “si precisa”. Sin embargo, esa mañana de especial ajetreo, la única enfermera de la unidad no solicita el fármaco, pero sí escribe en el evolutivo del paciente que le había sido prescrito. Poco antes de las 15:00h, el supervisor recoge el medicamento en la farmacia y da instrucciones al siguiente turno. Sin embargo, el enfermero de tarde tampoco administra el antibiótico y apunta en el sobre la fecha que hubiera correspondido a la segunda dosis. Dos días después, al reponer medicación en la unidad las auxiliares de farmacia se percatan del error.

Omisión de dosis: caso 1

¿Creéis que se podía haber evitado?

¿Qué errores o fallos detectáis?

¿Cuáles son los factores que han podido

contribuir?

ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)

• No se recoge ni administra el ATB poco después de ser pautado o en la siguiente toma si está próxima

• No se trasmite la información adecuadamente (ni del médico a la enfermera de mañana , ni del supervisor al enfermero de tarde)

• No se deja constancia en el evolutivo de que está pendiente administrar

• No se comprueba si ha sido administrado o el motivo de no haber sido administrado

• El paciente no reclama

• Exceso de carga de trabajo• Falta de personal• Prisas, estrés…• Fallo de comunicación entre

profesionales• Trabajo rutinario• Falta de información al paciente o el

paciente no es capaz de llevar su propio tratamiento

¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

Los unos por los otros, la casa sin

barrerOmisión de medicamento o de

dosis: caso 1

• Medicación que se administran fuera del comedor:• Indicar la administración en un horario

diferente al del comedor• Dejar preparada la medicación y

separada del resto• Firmar inmediatamente tras administración• No firmar en bloque• Comunicar a enfermería siempre cualquier

cambio en el tratamiento• Indicación de “dosis inicial”: administrar lo

antes posible. Aparece el símbolo de una cápsula

CÓMO EVITAR LOS ERRORES POR OMISIÓN

en el manejo de la medicación

¿Qué día es hoy?

El paciente, trasladado desde otro hospital de Osakidetza, ingresa en el Hospital el 10/06/14, por la tarde. Tiene tratamiento con Xeplion. El primer día de administración fue el 22/05/14, el segundo ocho días después, el 30/05/14. Ambas dosis administradas correctamente en el hospital de origen. La siguiente toma le correspondería un mes después, el 30/06/14 en el Hospital. Sin embargo, al realizar el ingreso, el médico de guardia que hace el ingreso no especifica correctamente la fecha de la siguiente dosis y queda registrada la fecha del ingreso. Al día siguiente, el medicamento es dispensado en el carro y administrado. Días después, el error es detectado por la farmacéutica al realizar la validación.




contribuir?

Día de administración erróneo: caso 2


• El médico no indica la fecha correcta de la siguiente toma

• El programa de prescripción de Osabide, si no se especifica la fecha de administración, registra la fecha en la que se realiza la prescripción o es modificada, sin alertar de tal hecho o solicitar confirmación

• No se valida la prescripción hasta días después

• No se verifica la última fecha de administración antes de administrar

• El paciente no actúa como barrera

• Despiste• Fallo de programación del módulo de

prescripción• No hay servicio de farmacia por las

tardes. También falta la farmacéutica al día siguiente

• Tarea rutinaria• No es habitual fijarse en la última fecha

que ha sido administrado el depot para verificar frecuencia correcta


¿Qué día es hoy?Día de administración erróneo:

caso 2

CÓMO EVITAR LOS ERRORES DE FRECUENCIA

• Medicación depot:• Comprobar fecha de última administración y contrastar

con pauta• Al prescribir, no olvidar indicar fecha correcta de

administración• Ante cualquier discrepancia o duda: consultar

• No preparar la medicación sin haber firmado la toma anterior. Al firmar, hay un cambio de color que evitará posibles errores en la preparación.


¿Y tú quien eres?

En su primer turno de noche en el hospital, la enfermera se encuentra en el botiquín, pendiente de los pacientes para administrar la medicación de la noche. En ese momento, sólo queda una paciente por acudir. Tiene preparada la medicación en un recipiente con el nombre de ella.Cuando una mujer, una paciente, asoma por la puerta, le pregunta por el nombre escrito en el vaso, y le responde que es ella. Se lo toma y se va. Al rato, viene otra mujer, que es la que efectivamente figura en el recipiente de la medicación. Inmediatamente se da cuenta del error e informa al médico de guardia.

Error de identificación: caso 3




contribuir?

¿Y tú quien eres?


• Desconoce la identidad de los pacientes• Pregunta directamente por su nombre• La paciente no le dice la verdad• No duda en la respuesta de la paciente• Es la única enfermera en el turno de

noche• Está sola en ese momento, no puede

confirmar la identidad de la paciente

• Persona no habitual en la unidad• La única medida que dispone para

identificar a los pacientes es preguntando (= FALTA DE UN SISTEMA EFICAZ DE IDENTIFICACIÓN)

• La paciente está en un estado psicopatológico que hace no ser consciente de las consecuencias de su acto


Paciente incorrecto: caso 3

¿Qué tal hoy, María?Paciente incorrecto:

caso 4

Era la hora de la comida. María Sánchez y María Rodríguez, junto con sus otros dos compañeros de mesa, daban buena cuenta del primer plato, cuando se acerca la enfermera bandeja en mano, con la medicación. Ésta, profesional experimentada y habitual en la unidad, coge uno de los botes de la medicación, organizados según ubicación de mesas y comensales, y le da el contenido a María Sánchez, paciente muy conocida en el hospital. Le toca el turno a la mujer sentada a su lado, sólo lleva unos días ingresada. Por lo que coge el siguiente bote, donde se puede leer, en rótulo de imprenta “María Sánchez”, a quien rápidamente dirige con preocupación su mirada. Tarde, pues ya se había tomado la medicación de su tocaya.




contribuir?


• Las pacientes, con el mismo nombre aunque con diferente apellido, están ubicadas en la misma mesa

• La enfermera no se fija adecuadamente en el nombre y apellido escrito en el bote de la medicación

• Exceso de confianza de la profesional

• Nadie se dio cuenta del riesgo de error al ubicarlas en el comedor

• Se identifica la medicación con una etiqueta con el nombre y un apellido del paciente en el bote de la medicación (=FALTA DE UN SISTEMA EFICAZ DE IDENTIFICACIÓN)

• Al llevar más tiempo la 1ª paciente, lo habitual era empezar administrándole a ella la medicación


Paciente incorrecto: caso 4

¿Qué tal hoy, María?

Fuente: SNASP

* En los recipientes de la medicación, escribe nombre y apellido/s COMPLETOS (sin iniciales) y en DOS LÍNEAS si es muy extenso.

Antes de administrar la medicación

COMPRUEBA:

1.1.PacientePaciente (nombre y apellidos)2.2. FrecuenciaFrecuencia (horario correcto)3.3. MedicamentoMedicamento correcto4.4. VíaVía correcta5.5. DosisDosis correcta

ANTE LA DUDA: PREGUNTA, COMPRUEBA Y VERIFICA

ATENCIÓN PACIENTES CON MISMO NOMBRE / APELLIDO O SIMILAR:

1. Ubicarlos en mesas separadas en comedor

2. Diferenciar recipientes de medicación (colores distintos

etc.)

J¡ !

Y EN UN POSIBLE FUTURO… IDENTIFICACIÓN POR IMÁGENES EN OSABIDE

Ejemplo de la UGC de salud mental del Hospital Virgen de la Victoria. Servicio Andaluz de Salud

Las apariencias engañanMedicamento incorrecto: caso 5

El paciente, en estado agudo y agitado, se había negado a tomarse la medicación de la cena. Tenía pauta de dos ampollas de clopixol acufase intramuscular en caso de agitación. Se consigue llevarlo al botiquín. Entonces, el enfermero busca en un cajón las ampollas, donde están las acufase y las depot, y coge dos, que se las administra. Al firmar en Osabide, se da cuenta de que en vez de clopixol acufase ha administrado clopixol depot . Comunica inmediatamente del error al psiquiatra de guardia.




contribuir?

Las apariencias engañanMedicamento incorrecto: caso 5


• Ampollas de aspecto y forma similar• Guardadas en el mismo cajón• No están adecuadamente diferenciadas• El enfermero coge las dos ampollas sin

contrastar

• Situación de agitamiento y estrés: requiere actuaciones rápidas, a veces imprecisas (mayor riesgo de error)

• Es más frecuente pautar dos ampollas de coplixol depot que dos acufase


Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar

PREVENIR DESDE LA INDUSTRIA

ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS


SEPARAR, IDENTIFICAR, REETIQUETAR

Lorazepan 1mg - Losartán 50mg - Lormetazepan 1mg





Lorazepam 5mg y Lantanon

Quetiapina 200mg, Ibuprofeno y Carmazepina 400mg

Etumina y Akineton

Carbamazepina 200mg y Quetiapina 100mg

Lorazepan 1mg, Losartan 50mg y Lormetazepan

Folidoce y Dulcolaxo

J¡ ! J¡ !Y COMPROBAR SIEMPRE EL NOMBRE

CONOCER



En la medida de lo posible, IMPLICA AL PACIENTE, hazle partícipe de su propia salud.

Prepara la medicación lo más próximo posible a la toma o a la salida del paciente.

COMPRUEBA en Osabide si ha habido algún CAMBIO EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Las modificaciones se reflejan a través de los símbolos y

COMPRUEBA los cambios de : El literal se mostrará en rojo cuando se haya añadido o modificado un tratamiento en el día.

Antes de administrar, VERIFICA que el tipo de medicamento, la frecuencia, la vía, la dosis y el paciente son los correctos.

REGÍSTRA inmediatamente en el

Osabide cualquier cambio en el tratamiento del

paciente y COMUNÍCALO a enfermería.

En la medida de lo posible, IMPLICA AL PACIENTE, hazle partícipe de su propia salud.

en el manejo de la medicaciónCAMBIOS DE

MEDICACIÓN

ESTAMOS PREPARAND

O LA MEDICACIÓ

N

Atención absoluta a la hora de PREPARAR LA MEDICACIÓN. En la medida de lo posible, elimina

interrupciones y distracciones.

en el manejo de la medicaciónDISTRACCIONES

Fijo o a demanda

La paciente tiene pauta fija de dos parches transdérmicos analgésicos de versatis. Al no referir demasiado dolor, la propia paciente insiste en que sólo le administren uno. La enfermera lo consulta a su compañera, suponen que al tratarse de analgesia se le puede dar a demanda, así que se le administra un parche cada día en vez de dos durante tres días. Como es fin de semana, tampoco lo pueden consultar a medicina interna. Es en la mañana del lunes, cuando devuelven a la farmacia los tres parches sobrantes, cuando se dan cuenta del error, que inmediatamente comunican a la unidad.

Dosis incorrecta: caso 6




contribuir?


• A pesar de tener pauta fija de dos parches, se le administra sólo uno durante tres días como si fuera a demanda

• Se supone que es un medicamento que se puede dar a demanda

• La paciente insiste en que sólo le den un parche

• Falta de conocimiento sobre el medicamento. Es un medicamento nuevo en el hospital

• No hay servicio de medicina interna en fin de semana para consultarlo


Fijo o a demandaDosis incorrecta: caso 6

• Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca del sistema sanitario y elemento clave para una asistencia de calidad

• Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL

• Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible• Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados

con los procedimientos, la sistemática de trabajo, la experiencia y formación, los recursos, la comunicación etc. (factores sistémicos). ENFOQUE SISTÉMICO.

• Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA.

• Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA

Conclusiones finales

Peligros

Daños

Organización

ServicioProfesionales

Tecnología

RESPONSABILIDAD MAL DEFINIDA

DISTRACCION

CARGA ASISTENCIAL

MENSAJES CONTRADICTORIOS

TEORÍA DE REASON

• Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes.

[email protected]

[email protected]

Ainhoa Valenciano GonzálezSubdirección de Innovación y Sistemas

Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv.

682277252

Fin

Errar es humano

Ocultarlo es inexcusable

No aprender de ello,

imperdonable

Noticia completa: http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?noticia=1373740

Noticia completa:http://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-de-una-enfermera-contratada-de-forma-puntual-y-urgente-7556

píldoras seguridad del paciente dirigido a: personal asistencial del ámbito hospitalario 2015

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