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ORIGINALES

Piedra blanca.Presentación de tres casosI.M. Ruiz-Orozco, M.S. Hernández-Arana, R. Quiñones-Venegas, J. Mayorga y V.M. Tarango-Martínez

Centro de referencia de micología (CEREMI). Instituto Dermatológico deJalisco Dr. José Barba Rubio. Guadalajara. Jalisco. México.

Presentamos 3 casos de piedra blanca en pacientespediátricos de sexo femenino, 2 residentes de Guadalajara,Jalisco, y uno de Zacoalpan, Nayarit, México. La dermatosisse localizaba en el cuero cabelludo, donde se apreciannódulos adheridos a los tallos pilosos. Con el examenmicológico se demostró la presencia de Trichosporon

cutaneum. Se trataron con ketoconazol tópico al 2% y seobtuvieron excelentes resultados.

White piedra. Report of three cases

We report 3 cases of white piedra in pediatric femalepatients. Two patients were residents of Guadalajara, Jalisco,and one was a resident of Zacoalpan, Nayarit, Mexico. Allcases presented white nodules attached to the hair shaft.Mycological analysis identified Trichosporon cutaneum.Treatment with topical ketoconazole 2% produced excellentresults.

La piedra blanca es una micosis superficial originadapor un hongo levaduriforme denominado Trichosporonbeigelii (cutaneum). Se caracteriza por la presencia decúmulos fúngicos con aspecto nodular, de color blan-quecino o café claro, en el pelo, que pueden afectar elcabello, la barba y el bigote, además del pelo de las re-giones axilar y púbica1-3.

Se considera una infección rara y cosmopolita, quepredomina entre los 18 y 35 años y es menos frecuenteen niños3,4. El sexo no influye en su presentación, aunqueexisten algunas publicaciones que refieren una mayorfrecuencia en mujeres5. Los principales factores predis-ponentes son la falta de higiene, la sudación excesiva, lahumedad y el uso de prendas contaminadas, como cepi-llos y peines1,2, aunque –como en la mayoría de las mico-sis– se menciona una susceptibilidad individual1.

En cuanto a su hábitat, es común aislar el T. cuta-neum en el suelo, el agua, las frutas en mal estado, losalimentos en descomposición y como parte de la flora

cutánea1,6. En los pacientes inmunodeprimidos puedeproducir infecciones localizadas o diseminadas, denomi-nadas tricosporosis6.

La piedra blanca se presenta principalmente en lasáreas tropicales y es rara en los climas fríos7. A pesar deque las primeras comunicaciones provinieron de Europa(Beigel, 1865), la mayoría de los casos publicados sonde Centroamérica y de Sudamérica, como Panamá, Bra-sil, Colombia, Venezuela y Chile1,5,6. En México no se co-noce la frecuencia de la enfermedad; Velasco y Verdi-guel8 observaron en 1975 un paciente proveniente delestado de Veracruz. En el año 2002, Estrada y Arenas9

comunicaron 3 casos en niñas originarias y residentesen Acapulco, Guerrero, México, que se relacionaron conel uso de cosméticos capilares.

CASOS CLÍNICOSLos 3 pacientes presentan una dermatosis que afecta

el pelo del cuero cabelludo, donde se aprecian nódulosde aproximadamente 1 a 3 mm de diámetro, blancos, deconsistencia blanda, adheridos firmemente y que al tirarde ellos se fracturan en el sitio de implantación.

Caso 1Escolar de 6 años originaria y residente de Guadalaja-

ra, Jalisco. La madre de la paciente refiere que desdehace aproximadamente 5 meses nota en su hija la pre-sencia de gran cantidad de «bolitas» asintomáticas, queson más evidentes con el pelo mojado.

Caso 2Estudiante de 12 años, originaria de Guadalajara, Ja-

lisco, y residente de Zacoalpan, Nayarit. La paciente re-fiere evolución de 2 meses, con unos puntos blancos enel cabello, sin molestias, que se hacen más evidentescuando se mojan (fig. 1). Refiere el antecedente de ha-ber utilizado un cepillo para el cabello perteneciente aun familiar.

Caso 3Estudiante de 16 años, originaria y residente de Gua-

dalajara, Jalisco. Refiere masas blanquecinas asintomá-

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Correspondencia: Biol. J. Mayorga.Centro de referencia en micología (CEREMI).Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio.Av. Federalismo Nte. 3102 Atemajac 2. Guadalajara. Jalisco. México C.P. 44195.Correo electrónico: jormayo64@yahoo.com.mx

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Figura 1. Paciente 2. Nódulos blanquecinos de 1-3 mm de diámetroadheridos al cabello.

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ticas que envuelven el pelo, que al mojarse aumentan detamaño (fig. 2).

En los 3 casos el diagnóstico clínico fue de piedrablanca frente a tricorrexis nudosa.

Se practicó un estudio micológico del cabello afecta-do. El examen directo con hidróxido de potasio al 10%adicionado con dimetilsulfóxido mostró nódulos com-

puestos por levaduras ovoides unidas por filamentos queformaban masas (fig. 3). En el cultivo de agar Sabouraudentre 25 y 28 °C de temperatura se aisló a los 5 días unacolonia elevada, de color blanco a beige, ligeramente ple-gada con aspecto cerebriforme (fig. 4). Posteriormentese realizó un estudio directo del cultivo con azul de meti-leno y se observaron levaduras de 2 a 3 µm, con presen-cia de artroconidios, blastoconidios y filamentos compa-tibles con Trichosporon cutaneum (fig. 5).

Se estableció el diagnóstico de piedra blanca y se ini-ció el tratamiento a base de ketoconazol tópico al 2% enchampú, 30 min antes del baño, durante 15 días, y elproblema se resolvió satisfactoriamente en los 3 casos.

DISCUSIÓNLa piedra blanca fue descrita por primera vez en 1865

por Beigel en Londres como una infección humana delcabello causada por un hongo que formaba múltiples nó-dulos. Las especies del género Trichosporon (T. asahii,T. asteroides, T. inkin, T. mucoides, T. ovoides y T. cuta-neum) son levaduras que forman parte de la flora habi-tual de la piel sana, en particular del escroto y de lasaxilas, y especialmente T. cutaneum. Éste invade las cé-lulas cuticulares del tallo piloso sin afectar la méduladel pelo1,3.

Clínicamente, los pelos más afectados son los de lacabeza, la barba, el bigote, las axilas y la región genito-pubiana3, pero la presentación clínica, la edad y el sexovarían entre las poblaciones4,5. Por lo general es una in-fección asintomática, pero puede ocasionar pruritocuando se localiza en el escroto10.

Los informes de casos de piedra blanca son escasosen la bibliografía médica, aunque existen comunicadoscon diversas topografías: cuero cabelludo, axilas y geni-tales6. Arenas2 menciona la forma genitopubiana enadultos jóvenes brasileños en Houston. Por otra parte,Kalter et11 al investigaron a 166 jóvenes masculinos enuna clínica de enfermedades de transmisión sexual yaislaron T. cutaneum de la región genital (pelo escrotal)de 66 pacientes (40%); la mayor frecuencia de este porcen-taje se dio en pacientes de raza negra. Del Palacio et al12,en España, describieron 2 casos de piedra blanca, uno enel cabello y otro en el vello púbico12.

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Figura 2. Paciente 3. Piedra blanca adherida al pelo.

Figura 4. Cultivo micológico. Se observan colonias blancas elevadasde aspecto cerebriforme.

Figura 3. Examen directo con KOH del pelo al microscopio. Se ob-serva un nódulo con presencia de levaduras.

Figura 5. Detalle del cultivo: levaduras y filamentos artrosporados.

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T. cutaneum se ha considerado recientemente como unhongo emergente en pacientes inmunosuprimidos, y cadavez más se describe como causante de micosis oportunis-tas, principalmente en pacientes neutropénicos3,6,13,14, enlos que reciben quimioterapia y corticosteroides, en lostrasplantados, en los que sufren alguna neoplasia hema-tológica o hemocromatosis, en los portadores de prótesisvalvulares o dispositivos intravenosos13,15, y en los quepadecen sida14,16.

La tricosporosis es el término con que se ha denomi-nado a la micosis oportunista causada por las diversasespecies del género Trichosporon. Sus manifestacionesclínicas varían desde las onicomicosis (relacionadas fre-cuentemente por T. cutaneum en Corea)17, otomicosis,queratitis micóticas, coriorretinitis, intertrigos en diabé-ticos14, hasta fungemias caracterizadas por fiebre, lesio-nes maculopapulares (10-50%), infiltrados pulmonares,endocarditis, encefalitis, absceso cerebral, hepatitis,daño renal, pudiendo ocasionar la muerte2,3,14. Algunosautores consideran al Trichosporon asahii como el res-ponsable de los casos diseminados que evolucionan fa-talmente en situación de neutropenia y ausencia de fago-citosis13.

Los criterios para el diagnóstico de piedra blanca sebasan en la clínica y los exámenes de laboratorio mico-lógicos (directo y cultivo)19. Los pelos afectados se colo-can entre porta y el cubreobjetos con KOH al 10 o 15%,con o sin dimetilsulfóxido, más colorante azul parker onegro de clorazol14,19, y se observan al microscopio nó-dulos formados por esporas acompañados de masas dehifas tabicadas2,3. Se cultiva entre 25 y 28 °C en agar Sa-bouraud solo o adicionado con cloranfenicol, sin ciclo-heximida, ya que ésta inhibe el desarrollo del hongo.Transcurridos entre 5 y 8 días se observan colonias leva-duriformes de color beige con estrías radiales en la su-perficie, que al envejecer se hacen rugosas y plegadascon aspecto cerebriforme1,3,4. En casos de tricosporosissistémica los hemocultivos son positivos entre el 50 y el100% de los casos. En homosexuales con inmunosupre-sión se ha aislado en el 15,5% de los cultivos de heces. Si existen lesiones en la piel, el estudio histológico y elcultivo de la pieza son diagnósticos13,16. Trichosporonasahii crece con más facilidad en medios con suplemen-to de hierro13.

En el examen microscópico del cultivo se muestran hi-fas hialinas septadas de 2-4 µm, artroconidios rectangula-res de 2-4 µm × 4-8 µm de diámetro y blastoconidios re-dondos u ovales de 2-4 µm, agrupados o en cadenas, yademás puede haber clamidosporas. T. cutaneum carecede la capacidad para fermentar hidratos de carbono. Asi-mila glucosa, galactosa, sacarosa, maltosa y lactosa, y esolo distingue de otras especies del género Trichosporon7,10.Recientemente, con técnicas de la reacción en cadena de la polimerasa se ha detectado el ADN específico de T. asahii y T. mucoides en un 64% de casos diseminados13.

El diagnóstico diferencial que debe considerarse es lapediculosis, además de otros como la tricomicosis porcorinebacterias, donde se observan al microscopio ma-sas de bacterias entrelazadas (al parecer T. cutaneum

desempeña un papel destacado en el sinergismo con al-gunas especies de corinebacterias para el desarrollo dela enfermedad)11,20. Las alteraciones del pelo como la tri-correxis nudosa, el moniletrix y la tricoptilosis se des-cartan mediante un examen microscópico1-4.

Para el tratamiento se recomienda higiene adecuada.Lo más sencillo es el rasurado o corte de pelo2. Se pue-de utilizar posteriormente, o en vez de, fungicidas tópi-cos como el bicloruro de mercurio al 1%, toques de solu-ción yodada al 1%, y solución con ácido salicílico desdeel 1%4 hasta el 30%3. Se han comunicado buenos resulta-dos con algunos imidazoles tópicos como el econazol, elisoconazol, el miconazol y el ketoconazol en cremas3,así como el clotrimazol y la anfotericina B en loción. Enchampú se pueden usar sulfuro de selenio, piritionatode zinc y ciclopiroxolamina19. El tratamiento para la tri-cosporosis diseminada en pacientes neutropénicos es elfluconazol por vía parenteral13,17; por otro lado, la anfote-ricina B y la flucitosina muestran algún grado de resisten-cia en algunos casos15,18. Futuras estrategias de tratamien-to para las formas diseminadas se dirigen a aumentar elnúmero de granulocitos mediante trasfusiones de san-gre total y el uso de factores estimulantes de las colo-nias de granulocitos y de macrófagos13.

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