pet/tc mas tc inspiratoria toracica en la valoraciÓn … · existen condiciones de uso...
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RADIOFARMACOS PET
NO TODOS LOS TUMORES MUESTRAN AFINIDAD POR LA FDG
FDG NO ES UTIL
• Ca. próstata • Tumores neuroendocrinos • Tumores hepáticos • Ca lobulillar de mama • Ca bronquioloalveolar
ACTIVIDAD FISIOLOGICA FDG
• Cerebro • Riñones • Vejiga urinaria
TRAZADOR NO ESPECIFICO ONCOLOGICO
• Procesos infecciosos/inflamatorios
IMAGEN MOLECULAR
EMISORES DE POSITRONES
• ELEVADA SENSIBILIDAD (picomolar)
PRODUCCION DE EMISORES DE POSITRONES
• FABRICACION • DISTRIBUCION
MARCAJE DE DIFERENTES PROCESOS
LABORATORIO DE FABRICACION Y MARCAJE DE MOLECULAS CICLOTRON
18F 109 min 13N 10 min 11C 20 min
15O 2 min
18F TRAZADOR IDEAL
POSIBILIDAD DE DISTRIBUCION
TIEMPO DE VIDA MEDIA
DISTRIBUCION TRAZADORES PET
ACCESIBILIDAD
CICLOTRONES
CAMARAS PET
18F
82Rb 68Ge-68Ga
GENERADORES
TIPOS DE ISOTOPOS
PROBLEMATICA GENERADORES
• LEGAL • ECONOMICA • NUMERO DE PACIENTES
¿ COMPARTIR GENERADOR ?
ESTUDIOS PRECLINICOS
IMAGEN TRANSACIONAL METABOLICA
• Comprensión fisiopatologia oncológica • Desarrollo de fármacos
ESTUDIOS CLINICOS
• Susceptibilidad terapéutica • Monitorización del tratamiento oncológico
PET PEQUEÑOS ANIMALES
MEDICINA PERSONALIZADA
Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios
Artículo 24 Garantías de disponibilidad de medicamentos en situaciones específicas
y autorizaciones especiales
Apartado 3: se posibilita la prescripción y aplicación de medicamentos no autorizados a pacientes no incluidos en un ensayo clínico con el fin de atender necesidades especiales de tratamientos de situaciones clínicas de pacientes concretos; este acceso a medicamentos en investigación se conoce como uso compasivo.
... circunstancias en las que los datos clínicos que avalan un determinado uso terapéutico para un medicamento ya autorizado, no se encuentran recogidos en la ficha técnica del medicamento. ... el ritmo de evolución del conocimiento científico puede preceder a los trámites necesarios para incorporar dichos cambios en la ficha técnica del medicamento. ... existen condiciones de uso establecidas en la práctica clínica, pero no contempladas en la autorización del medicamento, a menudo por ausencia de interés comercial para la realización de los estudios necesarios para obtener la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
REGULACION
BOE-A-2009-12002 Núm. 174 Lunes 20 de julio de 2009 Sec. I. Pág. 60911
Artículo 13. Requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en España.
1. La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
CAPÍTULO III Acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas
... Dichas recomendaciones se basarán en los datos de eficacia y seguridad disponibles, revisándose asimismo los resultados de los ensayos clínicos de los que tenga conocimiento y el plan de gestión de riesgos del medicamento. Para su elaboración, la Agencia podrá contar con su red de expertos y recabar información del titular de la autorización de comercialización.
Artículo 15. Obligaciones del médico responsable del tratamiento. El médico responsable del tratamiento estará obligado a: a) Informar al paciente en términos comprensibles, de la naturaleza del tratamiento, su
importancia, implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
b) Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre.
c) Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario.
Artículo 16. Obligaciones del titular de la autorización de comercialización del medicamento.
El titular de la autorización de comercialización del medicamento estará obligado a: a) Notificar las sospechas de reacciones adversas de las que tenga conocimiento de acuerdo con
el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre. b) No realizar promoción del uso del medicamento en condiciones diferentes a las autorizadas, ni
distribuir ningún tipo de material que, de forma indirecta, pudiera estimular su uso. c) Proporcionar a la Agencia cualquier información relativa al medicamento que pudiera tener un
impacto a efectos de las recomendaciones de uso.
http://www.semn.es
USO COMPASIVO CETIR
11C-Colina
18Fluoruro
11C-Metionina
18F-Timidina
68Ga-DOTA
18Fluoruro
11C /18F-Colina
11C-Metionina
Fosfolípidos de membrana
Metabolismo óseo
Metabolismo aminoácidos
Receptores somatostatina
Proliferación
PROPUESTA DE TRAZADORES
18F-FMISO Hipoxia
CONSTITUYENTE DE LAS MEMBRANAS CELULARES
MECANISMO DE ACCION
CELULAS TUMORALES
Entrada en las celulas, fosforilizacion, integracion a lecitina, quedando retenido como componente de las membranas celulares fosfolipidicas
Mayor rapidez en la biosintesis de las membranas
11C /18F-COLINA
REPRESENTA LA REPLICACION TUMORAL CELULAR
¿ PORQUE ?
CA. PROSTATA
Especialmente util en los procesos oncologicos con baja expresion de transportadores de glucosa
• Tumores bien diferenciados y de lento crecimiento • Atividad fisiológica en vejiga urinaria
FDG no es util
IDEAL T1/2
ELEVADA SECRECION URINARIA
18F-Colina
Imágenes dinámicas pélvis
INDICACIONES CLINICAS
Elevación de PSA con biopsias repetidas negativas
• DIAGNOSTICO
LOCALIZACION BIOPSIA
Zona transicional o periférica apico-anterior
INDICACIONES CLINICAS
Elevación de PSA con biopsias repetidas negativas
• DIAGNOSTICO
• ESTADIFICACION PRIMARIA
T Baja eficacia
N/M Localización en pacientes de alto riesgo
PSA 21, Gleason 3+4, T3b, N+24%
CAMBIO PLANIFICACION RT De 45 Gy a 64 Gy
15 meses seguimiento PSA normal, sin toxicidad
INDICACIONES CLINICAS
Elevación de PSA con biopsias repetidas negativas
• DIAGNOSTICO
• ESTADIFICACION PRIMARIA
T Baja eficacia
N/M Localización en pacientes de alto riesgo
PSA 31, Gleason 5+4, T3a, N+51%
M1 pulmonares TRATAMIENTO SISTÉMICO
INDICACIONES CLINICAS
Elevación de PSA con biopsias repetidas negativas
• DIAGNOSTICO
• ESTADIFICACION PRIMARIA
T Baja eficacia
N/M Localización en pacientes de alto riesgo
• RECURRENCIA BIOQUIMICA
Detección precoz y localización de la recurrencia tumoral
Prostatectomía 24 meses / PSA 4,1 ng/ml
RECIDIVA ANASTOMOSIS
PSA normal tras RT
INDICACIONES CLINICAS
Elevación de PSA con biopsias repetidas negativas
• DIAGNOSTICO
• ESTADIFICACION PRIMARIA
T Baja eficacia
N/M Localización en pacientes de alto riesgo
• RECURRENCIA BIOQUIMICA
Detección precoz y localización de la recurrencia tumoral
Radioterapia 33 meses / PSA 3,5 ng/ml
ADENOPATIA MEDIASTINICA
Confirmación histológica
SELECCIÓN DE PACIENTES
LA DETECCION AUMENTA EN PARALELO CON LA ELEVACION DE PSA
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1 PSA > 4 PSA < 1
40% 50%
87%
PSA 1-4
CINETICA DEL PSA Tiempo de doblaje
PRECURSOR DE LA S-ADENOSYL-METIONINA
Necesario para la sintesis proteica
REFLEJA
• Aumento de transportador • Aumento de permeabilidad vascular • Aumento de síntesis proteica
ATRAVIESA LA BARRERA HEMATO-ENCEFALICA
POR TRANSPORTE DE MEMBRANA Vía transportandores de aminoacidos tipo-l (LAT1)
SOBRE-EXPRESADA EN TUMORES MALIGNOS
11C-METIONINA
MECANISMO DE ACCION
NO LE AFECTA LA HIPOXIA
En contraste con la captación de FDG
NO DEPENDE DE LA ROTURA DE LA BARRERA HEMATO-ENCEFÁLICA
ACTIVIDAD EN TUMORES DE BAJO GRADO Sin captación de Gadolinio o FDG
NO SE INHIBE CON EL USO DE ESTEROIDES
En contraste con la captación de Gadolinio y la de FDG
¿ PORQUE ?
• DELIMITACION DE LOS MARGENES TUMORALES
Mejor que el contraste de la RM y la FDG La resección completa del tumor activo aumenta la supervivencia
INDICACIONES CLINICAS
La extensión de captación de Metionina es superior a la de la RM
IMAGENES INTEGRADAS EN EL NEURONAVEGADOR QUIRURGICO
• DELIMITACION DE LOS MARGENES TUMORALES
• AYUDA A DETERMINAR LA LOCALIZACION DE LA BIOPSIA
• PLANIFICACION Y MONITORIZACION DE LA TERAPIA
Define el campo de radioterapia
INDICACIONES CLINICAS
Diferentes isocontornos Extensión temporal medial del tumor por PET
Sin realce de contraste en la RM
PLANIFICACION DE RADIOTERAPIA EN PACIENTE INTERVENIDO DE GBM
• DELIMITACION DE LOS MARGENES TUMORALES
• AYUDA A DETERMINAR LA LOCALIZACION DE LA BIOPSIA
• PLANIFICACION Y MONITORIZACION DE LA TERAPIA
INDICACIONES CLINICAS
• DIFERENCIACIÓN ENTRE RADIONECROSIS Y RECURRENCIA TUMORAL
Reduce el tiempo de diagnóstico, instauración más precoz de la segunda línea de tratamiento
PACIENTE INTERVENIDO DE GBM Y TRATADO CON RT
Realce de contraste en RM estable durante 5 meses Mayor positividad de Metionina que FDG
RELACION TUMOR/FONDO
Relación T/F: 1,38
No recidiva
Relación T/F: 1,79
Recidiva
• TIEMPO DE VIDA MEDIA
20 minutos Impide su distribución
• FALSOS NEGATIVOS
Baja captación en metástasis y linfoma
• FALSOS POSITIVOS
Captación en tumores benignos, infartos, hematomas e inflamación
LIMITACIONES
68Ga-DOTATOC
Antagonistas receptores SSTr2, SSTr4 y SSTr5
68Ga-DOTA
TRATAMIENTO
Marcaje de analogos/antagonistas somatostatina en pacientes no operables
111In-DTPA-OCTREOTIDE
Agonista receptores sst2
MECANISMO DE ACCION
MARCAJE DE RECEPTORES SOMATOSTATINA
• TNE expresan una variabilidad de subtipos de receptores de somatostatina (STT)
• Afinidad variable de la FDG en los tumores neuroendocrinos (TNE)
¿ PORQUE ?
TUMOR CARCINOIDE GASTROINTESTINAL
FDG Sin captaciones
DOTATOC Lesiones hepáticas
ANTAGONISTAS RECEPTORES
Mayor sensibilidad que el octreoscan
¿ PORQUE ?
• Gran número de sitios de fijación en relación a agonistas • Mayor resolución espacial sistema PET
• LOCALIZACION DEL TUMOR PRIMARIO
• Pacientes con metastásis, la mayoría hepáticas • Pacientes con clínica y bioquímica de TNE
• ESTADIFICACION PRE-QUIRURGICA
• RE-ESTADIFICACION
• SEGUIMIENTO
• RESPUESTA TERAPEUTICA
INDICACIONES CLINICAS
68Ga-DOTA vs 18F-DOPA
DOPA
TNE BRONQUIAL
DOTATOC
CAPTACION POR LOS CRISTALES DE HIDROXIAPATITA
Para la formación del mineral de fluoroapatita
INDICADOR DEL METABOLISMO OSTEOBLÁSTICO
FARMACOCINETICA
• Reabsorción tubular • Aclaramiento óseo del 100%
MECANISMO DE ACCION
18FLUORURO
COMPARACION CON LA GAMMAGRAFIA OSEA
IMAGEN HIBRIDA
El TC de baja dosis, para atenuación, sirve para precisar localización y
caracterizar las lesiones degenerativas vs metastásicas
• Mayor resolución espacial del PET • Aclamaramiento plasmático rápido • Menor tiempo hasta la adquisición • Menor tiempo de vida media y decay • Menor dosis de radiación • Imagenes tomográficas de cuerpo completo
Ambas muestran captación en patología maligna y benigna, debido al aumento del turnover en ambas entidades
¿ PORQUE ?
DOSIMETRIA
SIMILAR
BAJA ESPECIFICIDAD DE LA FDG
FLT REFLEJA LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA
¿ PORQUE ?
Captación en procesos inflamatorios
Más específica en los tumores malignos, sin actividad en los tejidos inflamatorios
• ESTADIFICACION TUMORAL • NODULOS PULMONARES
INDICACIONES CLINICAS
FLT más específica
FDG más sensible
M1 PULMONARES TUBERCULOMA
FDG SUV 5,0 FLT SUV 1,3
La FDG es mejor trazador en la detección tumoral
• ESTADIFICACION TUMORAL
• NODULOS PULMONARES
• Cerebro • Mediastino, incluyendo corazón • Intestinos
• AREAS DE CAPTACION FISIOLOGICA DE FDG
• RESPUESTA A LA TERAPIA ONCOLOGICA
TRAZADOR DE PROLIFERACION Mas específico
ESTUDIOS PRECLINICOS Cambios de captación antes de las 24 horas del inicio del tratamiento
ESTUDIOS PRELIMINARES Resultados prometedores
Mama, Linfoma, Recto
INDICACIONES CLINICAS
• ESTADIFICACION TUMORAL
• NODULOS PULMONARES
• Cerebro • Mediastino, incluyendo corazón • Intestinos
• AREAS DE CAPTACION FISIOLOGICA DE FDG
• RESPUESTA A LA TERAPIA ONCOLOGICA
TRAZADOR DE PROLIFERACION Mas específico
ESTUDIOS PRECLINICOS Cambios de captación antes de las 24 horas del inicio del tratamiento
ESTUDIOS PRELIMINARES Resultados prometedores
Mama, Linfoma, Recto
INDICACIONES CLINICAS
TUMOR PULMONAR EN TRATAMIENTO CON GEFTINIB
Diferenciación precoz respondedores
TUMOR PULMONAR TRATADO CON QUIMIO Y RADIOTERAPIA
Cambios de FLT son más precoces que FDG
CAPTACION FISIOLOGICA
LIMITACIONES
• Medula osea • Higado • Tracto urinario
DETECCION DE ENFERMEDAD RESIDUAL POST-TRATAMIENTO
La menor captación de FLT en comparación con FDG cuestionan una reducción de su sensibilidad en la enfermedad residual
VALIDACION DE SU UTILIDAD EN LA RESPUESTA TERAPEUTICA
Se requieren ensayos clínicos
FALSOS POSITIVOS
Adenopatías reactivas cervicales, por proliferación linfocitaria
LIMITACIONES
CAPTACION FISIOLOGICA
• Medula osea • Higado • Tracto urinario
EN RELACION CON LAS PROPIEDADES QUIMICAS DEL MISONIDAZOL
CAPTACION PROPORCIONAL A LA FRACCION HIPOXICA DEL TUMOR
NO PRESENTA ACTIVIDAD EN EL TEJIDO OXIGENADO
EN CONDICIONES HIPOXICAS
18F-FMISO
Tras su entrada a la célula, en concentraciones normales de oxigeno, tiene difusión a traves de la membrana
Se reduce y se fija a macromoleculas intracelulares, preveniendo su difusión
MECANISMO DE ACCION
MASAS TUMORALES > 20 cm
ESTA CONDICION SE ASOCIA CON LA AGRESIVIDAD
ESTE PROCESO LLEVA A LA HIPOXIA
Al aumentar el tamaño de la lesión la difusion de oxigeno no es suficiente, siendo necesario un suplemento de vascularización,
que se obtiene mediante su proliferación
Porque las células hipóxicas producen factores (factor endotelial vascular), que inducen la proliferación
Por la activación de factores de transcripción, con mayor resistencia a la radio y quimioterapia,
mayores tasas de recurrencia y metástasis y menor supervivencia en los tumores hipoxicos
¿ PORQUE ?
• IMAGEN DE TUMORES HIPOXICOS
• Cap i coll • Pulmón • Tejidos blandos • SNC
INDICACIONES CLINICAS
COMPORTAMIENTO DIFERENCIAL DE TEJIDOS
Tejido oxigenado
FDG + FMISO -
Tejido hipóxico
FDG + FMISO +
• IMAGEN DE TUMORES HIPOXICOS
• MONITORIZACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA
• Cap i coll • Pulmón • Tejidos blandos • SNC
INDICACIONES CLINICAS
• PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA
Mayor captación, reflejo de hipoxia, menor supervivencia
RESPUESTA TUMORAL EN RELACION A OXIGENACION
ESTUDIO BASAL FMISO –
Tejido oxigenado
FMISO + Tejido hipóxico
RESPUESTA PARCIAL
ESTABILIDAD
POST-QT
• IMAGEN DE TUMORES HIPOXICOS
• MONITORIZACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA
• Cap i coll • Pulmón • Tejidos blandos • SNC
• PLANIFICACION DEL CAMPO DE RADIOTERAPIA
• SELECCION DE PACIENTES
• PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA
Más dosis de RT en los tejidos hipóxicos
• Intensificación tratamientos • Tratamientos hipóxicos (Tirapazamine)
INDICACIONES CLINICAS
DIFICULTAN SU UTILIDAD CLINICA
Se estan probando nuevos trazadores, aún en fase experimental
DADO SU CARACTER LIPOFILICO
Atraviesa las membranas celulares, por penetración tisular, con bajo contraste lesión hipóxica/tejido normal (T/F: 1,2)
LEVE CAPTACIÓN IN VIVO
ESTRECHA VENTANA TERAPEUTICA
La toxicidad de los tratamientos IMPOSIBILITA LA INTENSIFICACION EN LOS TEJIDOS HIPOXICOS
LENTO ACLARAMIENTO CELULAR DEL TRAZADOR
Adquisición de imágenes a las 2 horas de la administración (T1/2 18F=109.7 min) LIMITACION CALIDAD DE IMAGEN, pocas cuentas
LIMITACIONES
18F-Timidina
68Ga-DOTA
18Fluoruro
11C /18F-Colina
11C-Metionina
Cáncer de próstata
Metástasis óseas
Tumores cerebrales
Tumores neuroendocrinos
UTILIDADES CLINICAS TRAZADORES
18F-FMISO
ALTERNATIVA PET 18F-FDG
ALTERNATIVA TRAZADORES SPECT
RESPUESTA A LA TERAPIA
Proliferación
Hipoxia
Desarrollo otros trazadores
• UTILIDAD DE DIFERENTES MOLECULAS PET
CONCLUSION
• CARACTERIZACION INDIVIDUAL DE LOS TUMORES
Comprensión de la fisiología tumoral
Mejoría en el manejo de los pacientes oncológicos
• PROBLEMATICA
• Legal • Económica
• FOCALIZAR RECURSOS