permiso parrillero
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1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: PEREIRA SENIOR
NOMBRES: RUTH MARIA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] Nro: 22577824
PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): GWB42C Tipo: Tenedor
DIRECCIÓN: CRA 74 NO 86B-114 MUNICIPIO: Barranquilla
BARRIO: VILLA CAROLINA TELÉFONO: 3570372
EMAIL: [email protected]
ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO
(T.I ó C.C)
NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
permanete e hijos)
CC 12617168 Mozo Gallardo Alvaro CONYUGE
CC 1129583839 Mozo Pereira Faquema de la Caridad HIJO
CC 1129564932 Mozo Pereira David Jose HIJO
3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO
(T.I ó C.C)
NRO. APELLIDOS NOMBRES
CC 1129575230 Arzuza Pereira Victor Manuel
CC 77096773 Castilla Daza Arturo
CC 1129565275 Rengifo Barrios Ronald
CC 1129495164 De Moya Mugno Angel Ernesto
FIRMA
No. DOCUMENTO: 22577824
NOMBRE RUTH MARIAPEREIRA SENIOR
FIRMA
FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 23/07/2011 11:34:57
FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS PARA MOTOCICLISTAS
No. 48187