pericarditis

Dr Juan Manuel Lara Hernández

PERICARDITIS

PERICARDIO• Membrana serosa compuesta de dos capas

(parietal y visceral)

• Afectada por• Agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios• Secundariamente por procesos metabólicos o enf

generales

• Manifestada por:• Pericarditis aguda• Pericarditis constrictiva

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=pericarditis&source=images&cd=&cad=rja&docid=BTeiIndJJjb3aM&tbnid=jua5qMLh9EUA6M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.drugs.com/cg_esp/pericarditis-cr%C3%B3nica.html&ei=SshcUZaSFMmi2gWulICgDA&bvm=bv.44697112,d.b2I&psig=AFQjCNFd5YzvErx5Da7Nc1KtUdL_VmwR5A&ust=1365120350071959

SÍNDROMES PERICÁRDICOS

• Pericarditis aguda• Derrame pericárdico• Taponamiento cardíaco• Pericarditis constrictiva• Pericarditis efusivoconstrictiva

PERICARDITIS AGUDACriterios diagnósticos

• Dolor torácico

• Región retroesternal y precordial izquierda• Irradiación a cuello y trapecio izquierdo• Dolor en epigastrio (abdomen agudo)• Dolor opresivo con irradiación a brazo izquierdo (IAM)• Aumenta en posición supina, tos, inspiración

profunda, deglución• Mejora en sedestación• En ocasiones dolor pleurítico


• Frote pericárdico• Hallazgo patognomónico• Fricción de membrana pericárdica junto a pleura o pared

torácica• Protosístole, protodiástole, 4º, 5º EIC en línea paraesternal

izquierda• 3 componentes: sístole auricular, sístole ventricular,

llenado ventricular rápido• Evanescencia


• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas• Repolarización ventricular

DERRAME PERICÁRDICOCriterios diagnósticos

• Espacio pericárdico 15-50 ml• Elevación presión intrapericárdica: volumen,

velocidad llenado, características físicas


Llenado crónico más 3 meses, compresión de estructuras vecinas:

• Disfagia (compresión esófago)• Tos (compresión bronquio o tráquea)• Disnea (compresión parénquima pulmonar)• Singulto (compresión nervio frénico)• Afonía (compresión nervio laríngeo recurrente)


• Exploración física normal• Presión intrapricárdica elevada: signos de

taponamiento • Ecocardiografía

TAPONAMIENTO CARDIACOCriterios diagnósticos

• Síndrome clínicohemodinámico con un continuum• Llenado rápido 100 a 200 ml• Ligero aumento de presión IP hasta bajo gasto y

muerte• Antecede derrame pericárdico agudo o crónico


• Disnea más dolor torácico• Distensión venosa yugular• Presencia de colapso “X” sistólico prominente• Ausencia de colapso “Y” diastólico


• Pulso paradójico• Descenso de 10 mmHg o más de la PAS durante la

inspiración

• Tonos cardiacos apagados

• Cuadro severo: hipotensión, bajo gasto, taquicardia, taquipnea


TRIADA

• Ingurgitación yugular• Pulso paradójico• Hipotensión arterial

PERICARDITIS CONSTRICTIVACriterios diagnósticos

• Pericardio fibrótico, engrosado y adherido restringe el llenado diastólico cardiaco

• Estadio evolutivo final (procesos inflamatorios y traumáticos)

• Muchos casos son idiopáticos• Depósito de calcio empeora el estado• Engrosamiento homogéneo que afecta a las 4

cámaras• Equilibrio en las presiones diastólicas de las 4

cavidades• Llenado diastólico inicial rápido• Congestión sistémica más edema en

extremidades, congestión hepática, ascitis


• Congestión venosa pulmonar• Disnea, tos, ortopnea• Aumento presión venosa yugular• Rápido colapso diastólico “Y”


Signo de Kussmaul• Aumento inspiratorio de la presión venosa sistémica• Ruido diastólico pericárdico (chasquido pericárdico)• 0.09-0.12 seg del 2º ruido cardiaco• Súbito cesado del llenado ventricular

• Hepatomegalia; ascitis e ictericia

PERICARDITIS EFUSIVOCONSTRICTIVACriterios diagnósticos

• Derrame pericárdico moderado con signos clínicos y ecocardiográficos de taponamiento

• Tras la pericardiocentesis no hay mejoría clínica del paciente

• Signos clínicos y EC de constricción pericárdica• Pericardiocentesis: ausencia de aumento del

gasto cardiaco y de disminución de presiones llenado biventriculares

PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA O VIRALCriterios diagnósticos

• Ambas clínicamente indistinguibles• Inicio agudo rápido• Dolor pericárdico, roce, fiebre• Curso clínico rápidamente autolimitado y la

ausencia de derrame

PERICARDITIS URÉMICACriterios diagnósticos

• Insuficiencia renal avanzada

a. Insuficiencia renal grave, relacionada a la azoemia

b. Asociada a diálisis diálisis insuficiente o hiperhidratación

c. Trasplante renal, se asocia a rechazo

PERICARDITIS POSTINFARTOCriterios diagnósticos

• Epistenocárdica• Primeros días postinfarto• Infartos transmurales extensos• Síndrome de Dressler• Pericarditis aguda florida• Pleuritis y derrame pleural• Etiología autoinmune• Semanas a meses después de IAM

PERICARDITIS EN PACIENTES CON SIDACriterios diagnósticos

• Patología más frecuente en enfermedad cardiaca en pacientes con VIH

• No tiene causa identificable• Pericarditis tuberculosa • Se resuelven espontáneamente en 40% de los

casos

METODOS DIAGNÓSTICOSELECTROCARDIOGRAMA

4 estadios en la evolución

Estadio I• Elevación segmento ST • Cóncavo de carácter difuso• No aVR ni en V1

• Ondas T positivas concordante ST• Depresión PR• Curva de lesión auricular


Estadio II

• Varios días después• Segmento ST• Regreso a línea de base

• Onda T aplanada


Estadio III• Onda T invertida• En la mayoría de la derivaciones• No se acompaña de pérdida de onda R o aparcición de

onda Q


Estadio IV

• Onda T reversión• Semanas o meses después

• Sólo en 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolución EKG

• En 80% de los casos es posible detectar depresión del segmento PR es estadios muy precoces de la enfermedad


DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO• Reducción en el voltaje de QRS• DI,D2,D3 suma de R + S <15 mm• Aplanamiento de ondas T• Casos severos: alternancia eléctrica

METODOS DIAGNÓSTICOSRADIOGRAFIA DE TÓRAX

• Derrame pleural izquierdo (derecho ICC)• Agrandamiento silueta cardiaca (más 250 ml)• Silueta cardiaca forma globular en botella

METODOS DIAGNÓSTICOSECOCARDIOGRAMA

• Técnica de elección para el diagnóstico• Separación de pericardio visceral y parietal en

sístole y diástole• Inicia entre la pared de VI y pericardio posterior• TAPONAMIENTO: colapsos de cavidades cardíacas

ESTUDIO HEMODINÁMICO

Taponamiento cardiaco• Presencia de igualación de la presión

intrapericárdia con la presión de llenado de las cavidades derechas (presión auricular derecha o diastólica de VD) en telediástole.

• Presión derecha no supera en más de 2mmHg la presión intrapericárdica

• Severidad: igualación de la presión intrapericárdica y las presiones diastólicas del VD y VI

• Cuando las presiones izquierdas no superan a las pericárdicas en 3 mmHg en telediástole

ESTUDIO HEMODINÁMICO• Severidad taponamiento cardiaco• Amplitud del pulso paradójico (> 12mmHg)• % reducción pericardiocentesis 50%• Aumento del gasto cardiaco 10-20%

PERICARDIOCENTESIS

En la cabecera del paciente

• Simple monitorización electrocardiográfica• Sin monitoreo hemodinámico invasivo• Sin control radiológico o ecocardiográfico• Conexión de una derivación precordial a la aguja

de punción pericárdica• Sólo casos emergentes, no pericardiocentesis

exhaustiva

PERICARDIOCENTESIS

En la cabecera del paciente• Vía de abordaje subxifoidea• Cabecera 45º • Introducir aguja 45º de la piel, dirigida hombro

izquierdo• Introducción lenta, retirando mandril

periódicamente

PERICARDIOCENTESIS

Con control ecocardiográfico• En la cabecera del paciente• Pericardiocentesis completas y exhaustivas• Catéteres intrapericárdicos• Elección de ruta de punción idónea

PERICARDIOCENTESIS

Con control radiológico y hemodinámico• ECO: cantidad de líquido y su distribución• La más segura, permite control trayecto

intrapericárdico de una guía• Derrames tabicados• Catéter para drenaje a largo plazo o aplicación de

tratamientos intrapericárdicos

ACTITUD TERAPÉUTICA• Reposo en cama/ reposet• Salicilatos y AINES por 2 semanas• Se mantendrán mientras persista fiebre y dolor• ASPIRINA • Dosis inicial 500 mg a 1 gr /6-8 hr por 7 a 10 días• Descenso gradual 2 a 3 semanas hasta suspenderlo• IBUPROFENO• 1.6 A 3.2 gr c/8-12 hr

• Si no hay respuesta• INDOMETACINA• 25-50 mg/6-8 hr

ACTITUD TERAPÉUTICA• COLCHICINA

• Pericarditis recurrente• 0.5-0.6 mg c/12-24 hr

• Corticoides evitar al máximo• Sólo en caso de dolor intenso y fiebre alta• En caso de más de 7 días de evolución tórpida• En caso de descartar tuberculosis

• Prednisona • (1-1.5 mg/Kg) • 40-60 mg/día por 2 a 4 semanas

• Retiro de tratamiento anticoagulante

ACTITUD TERAPÉUTICA• Pericardiocentesis• Presencia de infección aguda grave asociada a

evidencia de derrame pericárdico (pb pericarditis purulenta)

• Presencia de taponamiento pericárdico severo (hipotensión, bajo gasto, estado de choque)

• Taponamiento persistente o recidiva: drenaje quirúrgico con biopsia

• Pericardiectomia amplia; persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirúrgico correcto

ACTITUD TERAPÉUTICA• Pericarditis benigna recidivante• Replantear el diagnóstico etiológico: enf

autoinmune• Tratamiento inicial adecuado• Evitar el uso de corticoesteroides• Colchicina 1 mg/12 hr• Reducción 0,5mg-1mg/día durante 1 año

• Pericarditis larga evolución > 1 año o más 6 veces por año

• Azatriopina 75-100 mg/día, pericardiectomía

pericarditis

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