Perfiles Cognitivos en Perfiles Cognitivos en demencias.demencias.

Evaluación CognitivaEvaluación Cognitiva

NEUROLOGÍA COGNITIVA, NEUROPSIQUIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA

Lic. Ma. Eugenia Martín

DEMENDEMENCCIA IA

Deterioro cognitivo progresivo

Déficit en varias áreas cognitivas

Los déficit cognitivos y conductuales deben interferir con la actividades de la vida diaria (AVD) y la independencia funcional

Diagnóstico de DemenciasDiagnóstico de Demencias

LABORATORIOEX. CLÍNICO

EV. NEUROPSIQUIÁTRICAEV. NEUROPSICOLÓGICA

EX. NUERÓLOGICO

NEUROIMÁGENES

Descripción válida del estado cognitivo del paciente. Iidentificación de déficit específicos identificación de las funciones cognitivas conservadas

RehabilitaciónPlaneamiento de un programa

Objetivos de la Evaluación Objetivos de la Evaluación NeuropsicológicaNeuropsicológica

Las funciones cognitivas que deben evaluarse Las funciones cognitivas que deben evaluarse

ATENCIÓN

MEMORIA

FUNCIONESEJECUTIVAS

LENGUAJE

F. VISUO-ESPACIALES

Tipos de EvaluaciónTipos de Evaluación

Cortas - Screening Baterías y Protocolos

MMSE

ACE (Addenbroke´s Cognitive Exam)

Bedside de Lenguaje

Batería Cognitiva Standard

Protocolos Pre-quirúrgicos

WAIS-III

ADAS -Cog

Baterías Específicas (lenguaje, HD, etc.)

AtenciónAtención

La atención supone una orientación-concentración hacia una tarea y la inhibición

de actividades competidoras.

EVALUACIÓN Serie de sustracción de 7 Repetición de dígitos Trail Making A

Repetición de dígitosRepetición de dígitos

6-2-9 5-4-1-7 3-6-9-2-5 9-1-8-4-2-7 1-2-8-5-3-4-6 3-8-2-9-5-1-7-4

3-7-5 8-3-9-6 6-9-4-7-1 6-3-5-4-8-2 2-8-1-4-9-7-5 5-9-1-8-2-6-4-7

6 +/- 1 5 +/- 1

MemoriaMemoria

Es la capacidad para mantener la información en la mente y recordarla en algún momento

futuro.

Evaluación de la Memoria: Memoria de párrafos ( Wechsler). Test de aprendizaje de una lista de palabras

(RAVLT). Figura compleja de Rey (memoria visual).

Memoria de párrafosMemoria de párrafos

Ana / López / de Palermo / Chico / empleada / como cocinera / en el bar / de una escuela / informó / en la seccional / de la policía / que había sido asaltada / en la Avenida Libertador / la noche anterior / y que le robaron / 65 pesos./ Ella tenía 4 / niños pequeños / vencía el alquiler / y no había comido / durante dos días./ La policía / conmovida por la historia de la mujer,/ realizó una colecta / para ella.

Prueba de aprendizaje verbal-Prueba de aprendizaje verbal-auditivo de auditivo de RReyey

Lista A tambor cortina campana café escuela padre luna jardín sombrero granjero nariz pavo color casa río

Lista B escritorio guardabosques pájaro zapato cocina montaña anteojos toalla nube bote cordero pistola lápiz iglesia pez

Figura Compleja de ReyFigura Compleja de Rey

El objetivo es evaluar la habilidad visuo-espacial y la memoria visual.

La evaluación consta de 3 pasos: copia de la figura de Rey, reproducción de la misma (sin modelo presente) a los 30 minutos y reconocimiento entre 6 modelos similares.

LenguajeLenguaje Es la capacidad para emplear palabras combinadas en

frases para trasmitir conceptos a otras personas.

Evaluación Boston Naming Test Token Test (Comprensión) Fluencia verbal - fonológica - semántica Capacidad de vocabulario (WAIS) Test de la Pirámide y la Palmera

Boston Naming TestBoston Naming Test

El objetivo es evaluar la denominación del lenguaje.

Se utiliza una versión reducida

Token TestToken Test

Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde. Toque el círculo azul con el cuadrado rojo.

Vocabulario (WAIS)Vocabulario (WAIS)

El sujeto debe definir oralmente una serie de palabras. Ej: Invierno – Confiar - Moroso

Evalúa la capacidad de vocabulario del sujeto.

Estima la capacidad cognitiva pre-mórbida del sujeto.

Test de la Test de la PPirámide irámide yy la la PPalmeraalmera

Evalúa la capacidad de realizar relaciones entre conceptos de distintos

campos semánticos.

FLUENCIA VERBALFLUENCIA VERBAL

El objetivo es evaluar la producción espontánea de palabras.

Fluencia fonológica: Se le pide al sujeto que diga en 1 minuto el máximo de palabras que comiencen con una letra determinada.

Fluencia semántica: Se le pide al sujeto que diga en 1 minuto nombres de animales.

Funciones EjecutivasFunciones Ejecutivas

Implican el control de la activación de las acciones mediante:

Anticipación Planificación Selección adecuada Vigilancia del desarrollo Verificación del resultado

Funciones EjecutivasFunciones Ejecutivas

FAB (Frontal Assessment Batery) Trail Making B Memoria de Trabajo Tets de Wisconsin Construcción del reloj Fluencia Verbal

1A

2 B

3C

Trail Making B

Funciones Visuo espacialesFunciones Visuo espaciales

Praxias constructivas

Rotación mental de imágenes

Composición de objetos

Figura compleja de Rey Construcción con cubos y Pentágonos superpuestos. Matrices Progresivas de Raven

Evaluación de la Capacidad Pre-Evaluación de la Capacidad Pre-MórbidaMórbida

Historia educacional y ocupacional.

Tests previos.

Vocabulario del WAIS.

Quejas a tener en cuenta a fin de diferenciar Quejas a tener en cuenta a fin de diferenciar perfilesperfiles

1. prestar atención a lo que nos dicen.

2. entender el mensaje.

3. poder responder de acuerdo a nuestro conocimiento.

4. memorizar lo que sucedió.

5. y poder salir del lugar donde nos encontramos.

Atención-Memoria de trabajo.

Lenguaje-Razonamiento Verbal.

Memoria episódica.

Función visuo espacial.

Quejas a tener en cuenta a fin de diferenciar Quejas a tener en cuenta a fin de diferenciar perfilesperfiles

poner atenciónestar conciente de su entornoplanear actividadesorganizar actividadestomar decisionesterminar una tarearesolver problemaspoder recordar hechos recordar lo que ocurre diariamenteaprender cosas nuevasCuestionario de quejas de memoria y FAQ

Es un proceso de múltiples estadíos:

Análisis de la información obtenida de los datos de la evaluación, la entrevista y las observaciones conductuales

Selección de los tests pertinentes

La evaluación cuali y cuantitativa de la performance del paciente

Comparaciones a través y entre los dominios cognitivos

Integración de la información de diversas áreas: historia, observaciones conductuales, entrevista y resultados de tests

Principios de la Interpretación NpsPrincipios de la Interpretación Nps

Guías en este proceso...Guías en este proceso...

1. Influencia de variables específicas

2. Determinar cuando una diferencia es verdadera y significativa

3. Efectos de la interacción entre los diferentes dominios cognitivos

4. Consistencia / inconsistencia entre los diferentes dominios cognitivos

5. Evitar asunciones erróneas e inferencias

1. Influencia de variables específicas

• Factores demográficos/históricos: edad, sexo, lateralidad, educación, ocupación, status socioeconómico, habilidades pre-morbidas, 1ra. lengua?, etc.

• Factores de estado actual: bajos niveles de atención (“¿Qué digits span tiene?”), fatiga, baja motivación

• Factores psiquiátricos / personalidad / psicológicos: depresión, ansiedad, abuso de alcohol/drogas, psicosis, desordenes antisociales, etc.

2. Determinar cuando una diferencia es verdadera y significativa

el valor difiere de lo “normal”? – normas – inteligencia pre-mórbida

debajo de 2 desvíos estándar: déficit. Cuidadosos con los valores “borderline”.

cutoff: valores de corte para determinada prueba (sin considerar edad/educación/sexo)

OJO!!¿cuándo un cambio es real? ¿se debe a una recuperación real o al efecto “práctica”?

3. Efectos de la interacción entre los diferentes dominios cognitivos

Cuando uno interpreta el desempeño en una prueba

en particular debe RECORDAR y tener en mente los

componentes de la prueba y las habilidades

necesarias para llevarla a cabo.

Ninguna medida NPS mide en forma “pura” una

función en particular

1. Alerta - Atención2. Comprensión de la consigna3. Percepción adecuada4. Búsqueda y recuperación del nombre del objeto (lexicón)

• Ejemplo: enlentecimiento cognitivo general (Parkinson)

¿el paciente falla porque:

a) no puede dar la respuesta correcta?

b) no puede dar la respuesta correcta dentro de determinado tiempo?

Diferencias cualitativas que hacen a la interpretación

correcta de los datos nps!!!• La habilidad de realizar tareas cognitivas superiores depende

ampliamente de la integridad de funciones mas básicas.

Ejemplo: nivel de arousal / fluctuaciones de atención durante la realización de la copia de la figura de Rey.

• ¿Qué es primario y qué es secundario?

Memoria: déficit que no sean atribuibles a un problema en la denominación

o en la comprensión, o entender cuándo fallan por un problema de estrategia

FLEXIBILIDAD!!

4. Consistencia / inconsistencia entre los diferentes dominios cognitivos

Este es el corazón de la interpretación nps.

No sólo coherencia entre tests sino con la historia del paciente –conductas extratest.

1. Comparaciones de múltiples medidas dentro de un dominio cognitivo

2. Determinar si los déficits son primarios o secundarios por naturaleza

3. Comparación del nivel y el patrón de desempeño con lo esperado

4. Tareas mas fáciles realizadas en peor forma que otras más difíciles

5. Evitar asunciones erróneas e inferencias

a) Su desempeño fue normal en el pasado. Siempre chequear

esta aseveración – Historia

b) Recordar la complejidad de las medidas nps-

c) Déficit en el test X necesariamente significa lesión en el área Y. Ejemplo. Casi todos los pacientes con lesiones temporales izq. déficits en

memoria verbal pero no necesariamente déficits en memoria verbal significa lesión temp. Lesiones subcorticales en el núcleo dorsal del tálamo también pueden producir estos déficits!!

d) Sobre-interpretación o sub-interpretación de los datos nps.

Por + déficit = daño cerebralPor - no déficit = no daño cerebral“ Ausencia de evidencia NO es evidencia de ausencia” (Teuber)

PERFILES CLINICOS TIPICOS DE LOS DISTINTOS SUBTIPOS DE DEMENCIA

DEMENCIASDEMENCIASClasificación etiológicaClasificación etiológica

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

VASCULARES

CORTICAL SUBCORTICAL CORTICO - SUBCORTICAL

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Parkinson

Demencia con cuerpos de Lewy

Demencia Fronto Temporal Variante frontal Variantes Temporal

Parálisis Supranuclear Progresiva

Degeneración corticobasal

Afasia Primaria Progresiva

Enfermedad de Huntington

Demencia Semántica

Demencia cortical Posterior

PRIMARIASPRIMARIAS

Corticales -SubcorticalesCorticales -Subcorticales

Características

D. Cortical D. Subcortical

Velocidad de P Normal Enlentecimiento (bradifenia)

Funciones Ejec Conservadas en fases iniciales Comprometidas

Memoria Amnesia Grave. Recuerdo y rec. afectados

Olvidos leves.

Mejora con el reconocimiento

Lenguaje Síndromes afásicos Normal. Excepto disartria y reducción del lenguaje expresivo

Personalidad Indemne hasta fases avanzadas Típicamente inactivos y apáticos

Estado anímico Generalmente Normal Depresión frecuente

Perfil Neuropsicológico de la EAPerfil Neuropsicológico de la EA Memoria: déficit el aprendizaje, en el recuerdo y en el

reconocimiento. Velocidad del olvido patológicamente rápida. Déficit en la memoria episódica.

Lenguaje: predomina el déficit semántico. La atrofia del hemisferio izquierdo (en su región posterior) causa anomias y, más tarde, afasia fluente con conservación de la repetición.

Habilidades Visuo-espaciales: es común en las fases intermedias de la enfermedad.

Funciones Ejecutivas: en estadios iniciales relativamente conservadas (memoria de trabajo). Buena fluencia verbal fonológica en comparación con la fluencia verbal semántica.

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de AlzheimerEstadio I Estadio II Estadio III

Memoria -Fallas en aprendizaje

-Alteraciones en recuerdo libre

-No mejora con claves, hay intrusiones, falsos reconocim.

-M. implicita normal

-M. retentiva continua su deterioro

-No se beneficia con claves o reconocim.

-Alterac M. semántica

-M. implícita normal

-Alt. Globales

-Def M. remota

-Retienen algunos elementos de su pasado

F. Ejecutivas

Alteradas (manipulación de inf, formación de conceptos, solución de problemas)

Déficit Empeoran los déficit

Lenguaje -Dificultad en denominación. de palabras poco frecuentes

-Disminución en comprensión

-Vacio

-Perseveraciones

-Déf en comprensión y denominación

-Anomia

-Disartria

-Ecolalia

-Mutismo

Praxias -constructiva -constructiva

-ideomotora

Empeoran los déficits

Orientación Parcial desorientación témporo espacial

Desorden témporo espacial

Empeoran los déficits

Memoria Lenguaje Visuo-

espacial

Atención Conducta

EA

++++

++++

Enfermedad de Alzheimer

Memoria Lenguaje Visuo-

espacial

Atención Conducta

++++

++

+

DFT – v Frontal

CORTICAL SUBCORTICAL CORTICO - SUBCORTICA

L Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Parkinson

Demencia con cuerpos de Lewy

Demencia Fronto Temporal Variante frontal Variantes Temporal

Parálisis Supranuclear Progresiva

Degeneración corticobasal

Afasia Primaria Progresiva

Enfermedad de Huntington

Demencia Semántica Demencia cortical Posterior

PRIMARIASPRIMARIAS

Perfil Neuropsicológico de la Enfermedad Perfil Neuropsicológico de la Enfermedad de Parkinsonde Parkinson

• Bradipsiquia

• Dificultad para mantener la atención• Alteración en memoria (especialmente evocación)

• Déficits en funciones ejecutivas (mantener y organizar secuencias de acciones, incapacidad para resolver probl.) Dificultad de la iniciación

• Lenguaje: relativamente conservadas. Dificultad para generar palabras. Disartria e hipofonía.

• Frecuentes alteraciones visuoespaciales

Criterios Diagnósticos para DCLCriterios Diagnósticos para DCLPetersen RC, 1991Petersen RC, 1991

Queja de trastorno mnésico corroborada por informante.

Evidencia objetiva de deterioro en la memoria reciente para la edad y nivel educacional.

Normal rendimiento en actividades de la vida diaria.

Funciones cognitivas no-mnésicas normales.

No reúne criterios para diagnóstico de demencia.

Perfil Neuropsicológico del Deterioro Perfil Neuropsicológico del Deterioro Cognitivo LeveCognitivo Leve

Estaría caracterizado por déficit en la memoria, las demás funciones cognitivas se encuentran conservadas.

Memoria Lenguaje Visuo-espacial Atención Conducta

C Lewy 3 1 1 1 1

DFT - f rontal 1 1 1 2 4

DFT -Dem Semántica 1 4 1 1 2

DFT - Af asia P no-fl 1 4 1 1 1

Memoria Lenguaje Visuo-

espacial

Atención Conducta

1. Hacer cheques, pagar cuentas, llevar un libro de balances. (FE) 2. Ocuparse de los impuestos, de las reuniones de negocios o de los

papeles (FE) 3. Comprarse ropa, realizar las compras de la casa, los comestibles. 4. Jugar a alguna habilidad, hacer algún deporte, tener algún hobbie. 5. Calentar agua, prepararse una taza de café, apagar la cocina. 6. Organizar un menú o una cena para invitados. 7. Estar al día con los eventos corrientes, leer el diario y recordar las

noticias. 8. Prestar atención, entender, discutir sobre TV, libros, revistas. Elegir

qué programa ver, qué película. 9. Recordar citas, ocasiones familiares, vacaciones, medicación,

llamados telefónicos. 10. Viajar fuera de su barrio, manejar, arreglarse para tomar colectivos.

Functional Activities Questionnaire Functional Activities Questionnaire (FAQ)(FAQ)

Cuestioanario de queja de MemoriaCuestioanario de queja de Memoria ¿Confunde o no recuerda nombres de personas muy

conocidos?

¿Le ocurre que ve el rostro de una persona conocida y no lo reconoce, le suena pero no sabe de dónde?

¿Confunde citas, o no las recuerda, o no está seguro del día en que tenía la cita? (por ejemplo con el médico, con alguien, o ir a buscar algo a algún lado)

¿Pierde o no encuentra objetos de uso cotidiano (como anteojos, llaves, reloj, papeles, etc)?

¿Pierde el hilo de la conversación? ¿Se pregunta a sí mismo qué es lo que le estaban contando?

¿Olvida o no recuerda algo que le acaban de decir?

¿Le ocurre que no encuentra la palabra apropiada? ¿Que tiene una palabra en la punta de la lengua?

¿Le ocurre que no está seguro de haber realizado alguna acción (cerrar el gas, cerrar la puerta con llave)?

¿Se equivoca o no está seguro de qué día es? (si es miércoles o lunes, si es 23 o 26, por ejemplo)

¿Le pasa que tiene que volver al principio de un texto que está leyendo (carta, libro, prospecto de medicación)?

Cuestioanario de queja de MemoriaCuestioanario de queja de Memoria

Evaluación Cognitiva-Perfiles Evaluación Cognitiva-Perfiles CognitivosCognitivos

Diagnóstico precoz en enf progresivas Permite realizar diagnósticos diferenciales Diagnostico Entrevista previa de las funciones cognitivas Implicancias en las AVD Importancia de la interpretación NPS

Muchas graciasMuchas gracias

La dificultad práxica se observa a la orden y a la imitación, debido a que las conexiones visuomotoras (occipitofrontales) transitan con el fascículo arcuato pudiéndose afectar igualmente en estos.