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PROGRAMA DE ENFERMERÌA

PERCEPCIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER EN ESTADO AVANZADO RELACIONADA CON EL CONTROL Y EL ALIVIO DEL DOLOR

DIANA PAOLA GALÍNDEZ CHÁVEZ JEFFERSON MANUEL MUÑOZ GOMEZ

LEIDY ANDREA PEREZ CASTRO MABEL CAROLINA OSPINA MURCÍA REINALDO GUTIÉRREZ BARREIRO

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÌA NEIVA – HUILA

2007


PERCEPCIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER EN ESTADO AVANZADO RELACIONADA CON EL CONTROL Y EL ALIVIO DEL DOLOR

DIANA PAOLA GALÍNDEZ CHÁVEZ

JEFFERSON MANUEL MUÑOZ GOMEZ LEIDY ANDREA PEREZ CASTRO

MABEL CAROLINA OSPINA MURCÍA REINALDO GUTIÉRREZ BARREIRO

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al titulo de ENFERMERA (O)

Asesor

ALIX YANETH PERDOMO ROMERO Enfermera

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÌA NEIVA – HUILA

2007


Nota de aceptación

------------------------------------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- -------------------------------------------------

------------------------------------------------- Firma presidente del jurado

------------------------------------------------- Firma del jurado

-------------------------------------------------- Firma del jurado

Neiva, diciembre 5 del 2007


DEDICATORIA

Dedicamos todo nuestro esfuerzo a Dios por su inmenso amor y por habernos prestado a

personas tan maravillosas como los son nuestros padres, familiares y seres queridos,

que son la motivación para seguir adelante en todos las pruebas que nos impone el diario

vivir y a los pacientes que fueron nuestra fuente de inspiración en este trabajo.

Diana Paola

Jefferson Manuel

Reinaldo

Leidy Andrea

Mabel Carolina


AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan sus agradecimientos Sea ésta la oportunidad para hacer un agradecimiento público a su compromiso,

cariño, motivación, apoyo, y solidaridad que se mantuvieron firmes a lo largo de la

realización de este compromiso. A ellos: a Dios por la grandeza inquebrantable de

la fé que nos permitió enfrentar las diversas adversidades, a nuestros padres por

su cariño y apoyo incondicional, a la Surcolombiana por contribuir en la formación

integral del profesional de salud muchas gracias.

Queremos destacar especialmente los aportes de nuestra asesora Alix Yaneth

Perdomo quien ha mostrado una gran disposición y apoyo en la realización de

nuestro proyecto.

Deseamos hacer explícita nuestra gratitud a la UNIDAD DE CANCEROLOGÍA

DEL HUILA, por permitirnos llevar a cabo la realización de nuestro proyecto de

investigación, por la confianza depositada en nosotros, el apoyo y disposición que

tuvieron a lo largo de la realización de este trabajo.

Siendo este fruto de un esfuerzo constante en el que intervinieron muchas

personas que, de una u otra forma, fueron importantes para el desarrollo de

nuestro proyecto de investigación.

A todos ellos, queremos expresar el honor y nuestra satisfacción personal al

habernos brindado sus sugerencias e ideas que han constituido los nutrientes de

este trabajo. Sin ellos, este proceso científico, intelectual, humano, cuyo resultado

exponemos en este proyecto, no hubiera sido posible.


CONTENIDO

pág.

INTRODUCCIÓN

16

1. DESCRIPCIÓN Y PLANTEAMIETO DEL PROBLEMA

18

2. JUSTIFICACIÓN

22

3. OBJETIVOS

24

3.1 OBJETIVO GENERAL

24

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

24

4. MARCO REFERENCIAL

25

4.1 ANTECEDENTES

25

4.1.1

A nivel mundial 25

4.1.2 A nivel nacional

27

4.2 REFERENTE SITUACIONAL 28

4.3 REFERENTE TEORICO

29

4.3.1 Cáncer 29

4.3.1.1 Historia natural y carcinogenesis 29

4.3.1.2 Epidemiología 31

4.3.1.3 Factores de riesgo 32

4.3.1.4 Signos y síntomas 33


pág.

4.3.1.5 Diseminación Tumoral

34

4.3.1.6 Tratamiento

35

4.3.2 Definición del dolor

41

4.3.2.1 Causas fisiopatologiítas del dolor oncológico

42

4.3.2.2 Tratamiento farmacológico del dolor

45

4.3.2.3 Escalera analgésica

47

4.3.2.4 Fármacos coadyuvantes

49

4.3.3 Actitud antes el dolor

53

4.3.4 Cuidados de enfermería en paciente oncológico

54

4.3.5 Actitud ante el enfermo Terminal

60

5. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

62

6. DISEÑO METODOLOGICO

67

6.1 ENFOQUE TIPO DE ESTUDIO

67

6.2 POBLACION Y MUESTRA

67

6.2.1 Criterios de inclusión

68

6.2.2 Criterios de exclusión

68

6.3 METODO TECNICA E INSTRUMENTO

70


pág.

7. CONFIABILIDAD Y VALIDEZ DEL INSTRUMENTO

73

8. PRINCIPIOS ETICOS

74

9. PLAN DE TABULACION Y ANALISIS DE LA INFORMACION

77

10. DISCUSION DE RESULTADOS

91

11. CONCLUSIONES

94

12. RECOMENDACIONES

96

BIBLIOGRAFIA

98

ANEXOS

101


LISTA DE GRAFICAS

pág.

Grafica 1. Número de personas y encuestas por barrios y comunas

69

Grafica 2. Distribución por escolaridad y genero de los pacientes de la unidad de soporte, unidad de cancerología

77

Grafica 3. Distribución por seguridad social según grupo de edad y genero de los pacientes de la unidad de soporte. unidad de cancerología

78

Grafica 4. Distribución del estado civil según genero de los pacientes de la unidad de soporte unidad de cancerología

79

Grafica 5. Distribución de diagnostico de cáncer por grupo de edad y genero

80

Grafica 6. Distribución según intensidad del dolor (ENA) diagnostico y genero

81

Grafica 7. Distribución por genero según intensidad del dolor y apoyo familiar

81

Grafica 8. Estrategias que mejoran el control del dolor en los pacientes de la unidad de soporte unidad de cancerología

82

Grafica 9. Distribución de actividades que empeoran el dolor por genero en los pacientes de la unidad soporte-unidad de cancerología

83

Grafica 10. Regularidad para la toma de medicación según genero para el control del dolor de los pacientes de la unidad de soporte

84


pág.

Grafica 11. Efecto en el control del dolor según genero de los pacientes de la unidad de cancerología

85

Grafica 12. Clasificación según medicamentos por diagnostico y genero

86

Grafica 13. Distribución según sentimientos de ansiedad y temor respecto al optimismo de acuerdo a cu condición actual de salud

87

Grafica 14. Distribución según ansiedad, temor y optimismo de acuerdo a sus sentimientos actuales

88

Grafica 15. Distribución de sentimientos actuales Tristeza y aceptación.

89


LISTA DE ANEXOS

pág.

Anexo A. Establecer la percepción que se tiene del alivio y control del dolor de los pacientes con enfermedad avanzada del programa de la unidad de soporte y manejo del dolor de la unidad de cancerología del hospital universitario, residentes en Neiva, en el período comprendido de junio a agosto del 2007.

102

Anexo B. Consentimiento informado del paciente

107


RESUMEN La presente investigación fue desarrollada dentro de un enfoque cuantitativo de

tipo descriptivo y trasversal donde se utilizaron dos instrumentos: uno para la

valoración sociodemográfica y clínica de la población tales como edad, género,

seguridad social, intensidad del dolor, procedencia, diagnóstico, tratamiento,

apoyo familiar; esta información se obtuvo directamente de la revisión de historias

clínicas y un cuestionario basado en una escala numérica (0 - 10) que permitió

identificar la percepción que tenían los pacientes con cáncer avanzado respecto al

control y alivio del dolor de los pacientes pertenecientes al Programa de la Unidad

de Soporte y Manejo del dolor de la Unidad de Cancerología de Huila; mediante

una entrevista estructurada.

Los pacientes con cáncer en fase avanzada son portadores de una complejidad

de síntomas de difícil manejo y de impacto múltiple que afectan en forma global su

calidad de vida desde el punto de vista físico, psicológico, emocional, familiar,

social y económico. El dolor es uno de los síntomas que más aqueja a estos

pacientes, de ahí la importancia de brindar los cuidados paliativos que mejoren su

calidad de vida, ya que su condición de salud genera diferentes factores que

modifican la percepción del alivio del dolor como mitos que propician uso

inadecuado de fármacos, los temores respecto al uso de los opioides (morfina)

asociándola con la cercanía a la muerte, la presencia de efectos adversos que no

permiten valorar la respuesta analgésica y la influencia que ha tenido el dolor en

sus actividades diarias. Este trabajo permite reflexionar acerca de la importancia

del control y alivio del dolor

La población que participó en el estudio fue de 17 personas seleccionadas en

muestreo por conveniencia bajo criterios de inclusión y exclusión de edades

comprendidas entre 25 y 78 años. De los resultados que se pueden mencionar


todos los pacientes refirieron un dolor insoportable en algún momento de su

enfermedad y al momento de la encuesta reportaron un dolor controlado, así un

grado alto de optimismo a pesar de su condición actual de salud, de igual forma el

apoyo familiar estuvo presente en todas las personas objeto de estudio.

Se detectaron fortalezas y debilidades en la atención brindada al usuario en

aspectos importantes como la educación recibida por el personal de salud,

respecto al conocimiento final del diagnóstico de los pacientes permitiendo

recomendar acciones cuyo fin seria el de mejorar la calidad de atención a estos

usuarios.

Palabras claves: cáncer en estado avanzado, dolor oncológico, cuidado paliativo,

escala analgésica, escala numérica análoga.


ABSTRACT

The present investigation was developed inside a quantitative focus of descriptive

type and transversal where two instruments were used: one for the valuation socio

demographic and clinic of the population as age, gender, social security, intensity

of the pain, origin, diagnostic, treatment, family support; this information was

obtained directly of the revision of clinical histories and a questionnaire based on a

numeric scale (0 - 10) that allowed to identify the perception that you/they had the

patients with advanced cancer regarding the control and relief of the pain of the

patients belonging to the Program of the Unit of Support and Handling of the pain

of the Unit of Cancerology of Huila; by means of a structured interview.

The patients with cancer in advanced phase are payees of a complexity of

symptoms of difficult handling and of multiple impacts that you/they affect in global

form their quality of life from the physical, psychological, emotional, family, social

and economic point of view. The pain is one of the symptoms that more it suffers

these patients, of there the importance of offering the palliative cares that improve

its quality of life, since its condition of health generates different factors that modify

the perception of the relief of the pain like myths that propitiate inadequate use of

Pharmacology, the fears regarding the use of the opioids(morphine) associating it

with the proximity to the death, the presence of adverse goods that you/they don't

allow to value the analgesic answer and the influence that he/she has had the pain

in its daily activities. This work allows meditating about the importance of the

control and relief of the pain

The population that participated in the study belonged to 17 people selected in

sampling by convenience understood inclusion approaches and exclusion of ages

between 25 and 78 years. Of the results that all the patients can be mentioned they

referred an unbearable pain in some moment of their illness and to the moment of


the survey they reported a controlled pain, this way a high grade of optimism in

spite of its current condition of health, of equal forms the family support it was

present in all the people study object.

Strengths and weaknesses were detected in the attention toasted to the user in

important aspects as the education received by the personnel of health, regarding

the final knowledge of the diagnosis of the patients allowing to recommend stocks

which the end of improving the quality of attention to these users.

Passwords: Cancers in advanced state, oncological pain, care palliative,

analgesic scale, numeric analog scale.

PERCEPCIÒN DEL PACIENTE CON CÀNCER EN ESTADO AVANZADO RELACIONADA CON EL CONTROL Y EL ALIVIO DEL DOLOR

16

INTRODUCCIÓN

A través de la presente investigación el lector encontrará una descripción acerca

de la relación existente entre el manejo del dolor y la percepción que el paciente

tiene respecto al control y alivio del dolor así mismo de sus consecuencias.

Teniendo en cuenta que su estado es irreversible y por consiguiente el tratamiento

que se les brinda no es curativo sino paliativo, tomando a la persona desde una

perspectiva biopsicosocial que implique el fortalecimiento de todos sus aspectos

utilizando un enfoque de tipo descriptivo y a la vez se aplicó la escala analgésica

ya establecida que permitió medir el nivel del control del dolor en la que se

encontró cada persona, mediante la revisión de historias clínicas y el acercamiento

a los pacientes de la Unidad de Soporte y Manejo del Dolor en pacientes

oncológicos de la Unidad de Cancerología del Huila del Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

El diagnóstico de cáncer es una experiencia variable y determinada por el número

y severidad de los factores que influyen sobre la calidad de vida y los procesos de

evaluación y percepción en el que cada individuo es susceptible de intervención

terapéutica, de esta manera se provee cuidado continuo al paciente y su familia,

incluyendo un proceso mediante el cual se cuenta con una disciplina que se

dedica a proporcionar un grado de bienestar y confort a las personas que lo

requieren, específicamente “El cuidado paliativo” que según la OMS es la

disciplina en salud que define, analiza y enseña; además requiere de un

entrenamiento continuo intelectual y moral, ya que incorpora un sistema de

principios y estándares apoyados en un cuerpo de conocimientos impresos y en el

establecimiento de las conexiones respectivas con otras especialidades para crear

un todo coherente que ofrezca a los pacientes en estado avanzado y progresivo el

control del dolor y de otros síntomas, para poderle garantizar una vida digna hasta

el momento de su muerte.


17

Según estudios realizados el dolor es uno de los síntomas más frecuentes en el

enfermo de cáncer y se encuentra en todas las fases de la enfermedad

especialmente en las etapas intermedias o avanzadas; es primordial aproximarse

al concepto de sufrimiento como amenaza a la integridad personal causada por

múltiples factores, considerado como un dolor total que involucra aspectos físicos,

sicológicos, emocionales, existenciales y sociales, que afectan considerablemente

a las personas en este estado y en el cual el tratamiento es importante que sea

manejado por un equipo interdisciplinario bien coordinado para hacer eficaz su

intervención.


18

1. DESCRIPCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. De los 58

millones de muertes que se registraron en 2005, 7.6 millones (13%) se debieron

al cáncer. Más del 70% de estas muertes se produjeron en países de bajos y

medianos ingresos. Se prevé que el número mundial de muertes por cáncer siga

aumentando y alcance los 9 millones en 2015 y los 11,4 millones en 20301.

América Latina y el Caribe no escapan a esta situación, se estima que en los

próximos años cerca de 1 millón de personas necesitarán cuidados en etapa

avanzada de cáncer2.

En el momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes

presentan dolor y en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-

90%. En los pacientes con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su

origen en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se

relaciona con los tratamientos y patologías asociadas. En la mayoría de las

ocasiones el dolor oncológico es crónico3.

La mayoría de los pacientes oncológicos, en nuestro país, fallecen en condiciones

deplorables: sin la analgesia adecuada y sin los cuidados que la situación de su

enfermedad requiere.

1 CANCER CONTROL, KNOWLEDGE INTO ACTION, WHO Guide for Effective Programmes World Health Organization 2006 2 Ibid 3 Ibid


19

Por consiguiente el dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la

calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere con el apetito,

el sueño, el estado de ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol.

Los pacientes con cáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece el

dolor y resumen el progreso inexorable de una enfermedad temida, destructora y

fatal. La calidad de vida de los pacientes con dolor por cáncer es

significativamente menor si se compara con los pacientes con cáncer que no lo

padecen.

Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un

tratamiento curativo y que, no obstante en su breve expectativa de vida, semanas

o meses, siempre será primordial ofrecerles un buen tratamiento sintomático.

En esta situación se le exige al equipo interdisciplinario una valoración muy

precisa, atenta y rigurosa capaz de develar y prevenir situaciones puntuales que

podrían afectar gravemente la calidad de vida del paciente, es decir, no sobre-

tratar ni subtratar al enfermo, sino saber guardar el equilibrio y valorar en cada

circunstancia cuánto beneficio y cuánto perjuicio obtendremos con determinado

tratamiento o con determinada abstención terapéutica.

El dolor en el paciente con cáncer se ha considerado el mayor y más significativo

problema, que impacta la calidad de vida. Esta situación ha llevado a replantear el

manejo del cáncer y de las enfermedades crónicas y degenerativas.

La Organización Mundial de la Salud recomienda mejorar el control del dolor y

otros síntomas, siguiendo unas pautas de tratamiento especificadas por la O.M.S,

donde se debe tratar al paciente de forma personalizada, teniendo en cuenta

aspectos muy específicos como el tipo de dolor, su localización, intensidad, curso,


20

factores pronósticos de control del dolor, patología, tipo de tratamiento y finalmente

la farmacología ofrecida.

El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y

coanalgésicos según la escala analgésica de la O.M.S; la terapia farmacológica

con analgésicos es un componente esencial del tratamiento en virtud de que si se

utilizan en forma adecuada y se combinan con una terapia antitumoral, se controla

el 80- 90% del dolor.

La Organización Mundial de la Salud, la Unión Internacional Contra el Cáncer y la

Asociación Internacional para el estudio del dolor, trabajan juntas con el fin de

hacer frente, a la situación del cáncer en el mundo y promover una intervención

concertada para controlarlo.

En el territorio colombiano diferentes estudios informan que los pacientes con

cáncer presentan una prevalencia del dolor de 30-40% en fases iniciales de la

enfermedad, cuando están en tratamientos de quimioterapia, radioterapia o

cirugía, y del 70-90% cuando la enfermedad se encuentra en estado avanzado. Un

estudio realizado a nivel nacional acerca de “La determinación de la dosis oral

inicial de opioides débiles en alivio del dolor por cáncer”, se interesó por

determinar la eficacia de los diferentes tratamientos y probar una hipótesis acerca

de un estudio bajo control y determinar su causalidad.

El Huila es una región que esta a la altura de las grandes ciudades, con

tecnología de punta y el mejor recurso humano disponible, presentes en La

Unidad de Cancerología del Hospital Universitario Hernando Moncaleano

Perdomo, ya que cuenta con el Programa de la Unidad de Soporte y Manejo del

Dolor donde su objetivo fundamental es dar al paciente oncológico un manejo

adecuado por un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud con el fin de


21

atender las complicaciones agudas y crónicas relacionadas con su patología de

base, tratamiento, alivio del dolor y brindar el acompañamiento que requiera el

paciente y su familia, para garantizar así la calidad de vida del paciente con

atención profesional y calidez humana, incluyendo desde luego la importancia del

manejo farmacológico y de la aplicación adecuada de analgésicos u otros

fármacos como adyuvantes según la escala analgésica establecida.

El desafío es claro y conocemos muchas de las soluciones posibles: prevención,

detección precoz, curación y tratamiento paliativo. Cabe entonces preguntarse:

¿Cuál es la percepción del alivio y control del dolor que tienen los pacientes con

Cáncer Avanzado de la Unidad de soporte y Manejo del dolor de la Unidad de

Cancerología del Hospital Universitario, residentes en Neiva, en el período

comprendido de Junio a Septiembre del 2007?


22

2. JUSTIFICACIÓN El diagnóstico en oncología tiene un profundo impacto psicológico en el enfermo y

su familia, por ello es fundamental dentro de los cuidados y mucho más cuando el

tratamiento es paliativo, proporcionar el mayor grado de bienestar al enfermo,

entendiendo como bienestar el alivio de las necesidades físicas, psicológicas,

emocionales, sociales y espirituales, de allí la importancia del control de los

síntomas; por tal razón en esta investigación nos enfocamos hacia el dolor,

considerado el principal síntoma de los pacientes con diagnóstico de cáncer que lo

han de experimentar en cualquier fase de su enfermedad.

La importancia de la valoración del dolor en cuidados paliativos pone gran énfasis

en la calidad de vida de los pacientes quienes requieren de una atención continua,

razón de existir de cualquier institución. Además, dentro del quehacer en salud es

necesario cuantificar las necesidades de los usuarios y medir la satisfacción de los

mismos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) – 1982; creó la división para el alivio

del dolor y el tratamiento paliativo en el cáncer. A través de sus publicaciones,

basadas en la opinión de expertos, hace conciencia sobre la importancia de aliviar

el dolor y el sufrimiento. También ha propuesto la escalera Analgésica para que de

forma sencilla se alivie el dolor e incluye los elementos de asistencia humanizada

al paciente en estado avanzado y su familia. La escalera de la OMS surgió como

resultado de las necesidades observadas de las unidades oncológicas desde el

año 1986 para el desarrollo de programas de control oncológico nacionales a nivel

mundial.4

4 Ibid


23

Teniendo en cuenta que en la Unidad de Cancerología del Huila, no existen

investigaciones acerca del alivio del dolor desde varios puntos de vista en relación

con la sensación de bienestar que manifiesta el paciente, se considera este

estudio pionero y novedoso en el ámbito de la región surcolombiana; permitiendo

de esta manera identificar la atención integral de los usuarios, que sirva como

base para el mejoramiento de conductas y de futuras investigaciones, teniendo

presente que la investigación en

Se contó para la realización del presente estudio con el Programa de la Unidad de

Soporte y Manejo del dolor en el paciente oncológico de la Unidad de

Cancerología del Huila; con recurso humano calificado, la motivación por parte de

los investigadores y la actitud profesional y vocacional de servicio a las personas.


24

3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Establecer la percepción que tienen del alivio y control del dolor los pacientes con

enfermedad avanzada del Programa de la Unidad de Soporte y Manejo del dolor

de la Unidad de Cancerología del Hospital Universitario, residentes en Neiva, en el

período comprendido de Junio a Septiembre del 2007.

3. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Definir la percepción que tienen los pacientes con respecto al control y alivio del

dolor según aspectos físicos, psicológicos emocionales y sociales, mediante una

entrevista estructurada.

Evaluar y correlacionar el alivio del dolor de acuerdo a la percepción individual

mediante la escala numérica análoga (ENA 0-10)

Enunciar el tratamiento que reciben los pacientes con cáncer avanzado para el

manejo y control del dolor.

Determinar en que medida el dolor ha incidido en el desarrollo de sus actividades

diarias.

Identificar acciones que fortalezcan el proceso de atención al usuario en éste

estadio del cáncer.


25

4. MARCO REFERENCIAL

Dentro de este estudio se involucran conceptos que fundamentaron los niveles

teóricos del trabajo y están relacionados con antecedentes investigativos respecto

al cáncer en estado avanzado teniendo en cuenta el dolor como uno de los

principales síntomas en el tratamiento paliativo utilizando instrumentos tales como

la escala analgésica y cuestionarios adyuvantes que permiten dar a conocer la

relación tratamiento – beneficio ofrecido por el equipo de salud.

4.1. ANTECEDENTES Investigaciones relacionadas con dolor en el paciente oncológico:

Para efectos de esta investigación se hizo una amplia revisión de diferentes textos

relacionados con investigaciones sobre dolor en el paciente oncológico

resaltándose entre ellas las siguientes:

4.1.1 A nivel mundial. El primer estudio en el que se analizó la presencia de

dolor en pacientes hospitalizados fue el de Donovan y Cols., quienes estudiaron

una muestra de 353 pacientes hospitalizados en servicios médicos y quirúrgicos.

Indicaron la presencia de dolor en el momento de la entrevista en el 79% de los

pacientes y, de este 79%, el 58% padeció un dolor insoportable en algún momento

de su hospitalización.5

En un estudio publicado en el 2002 Blackwell, Oxford, ROYAUME-UNI (1992)

(Revue), titulado “EDUCATING NURSES ABOUT PAIN MANAGEMENT: THE

WAY FORWARD” por el doctor TWYCROSS Alison Muestra como la educación de

la enfermera no parece prepararlas para manejar dolor en el área clínica,

5 Ibid


26

numerosos estudios han demostrado que las enfermeras continúan teniendo

déficit educativo en este contexto. Varios estudios no han encontrado ningún

cambio en conocimiento o comportamientos después de la educación sobre el

manejo del dolor. Otros han encontrado que ocurren los cambios en

comportamiento. Es posible que las estrategias de enseñanza innovadoras

necesiten ser utilizadas. Se repasa la literatura en esta área y se hacen las

recomendaciones. Otro estudio publicado por TWYCROSS, R. G.; LACK, S. A. (1990) Terapéutica

del paciente con cáncer Terminal. Estudis Universitaris de Vic. EUMO Editorial.

El presente libro prologado por la Dra. Cicely Saunders es básicamente una

recopilación de apuntes de seminarios y conferencias y surge de la fusión de los

programas docentes de ambos autores. Cada año se convoca un curso de cinco

días de duración, al que acostumbran acudir unos 60 profesionales y que versa

sobre el tratamiento sintomático del cáncer avanzado (Oxford, Inglaterra. New

Haven, Connecticut). El Dr. Twycross y la Dra. Lack aportan los conocimientos

necesarios para hacer un abordaje terapéutico individual para el control de

síntomas asociados al cáncer avanzado.

Twycross, demostró que los enfermos de cáncer avanzado tenían entre 3 y 18

síntomas, con un promedio de 10 síntomas por enfermo. Dos diferentes

investigadores coinciden en señalar que los síntomas más incidentes en estos

enfermos son: dolor, estreñimiento, debilidad, insomnio, anorexia, boca seca,

disnea, ansiedad, tos, náuseas y vómitos, depresión, confusión y problemas

familiares; es fácil comprender la importancia que tiene el conocimiento de la

incidencia de estos síntomas y las formas más adecuadas para su control, ya que

éstos son los responsables del deterioro progresivo de la calidad de vida, tanto de

los enfermos como de sus familiares


27

“Alivio de los síntomas en el enfermo Terminal” Esta publicación complementa la

guía de la OMS sobre el alivio del dolor en el cáncer y está dirigida a los

profesionales de la salud de todos los niveles que estén interesados en atender y

reconfortar a los enfermos terminales.

Jhon Bonica (1917-1994) publico en 1953 su libro “managent of pain” el cual sentó

sus bases en la algologia (la distinción del dolor crónico y agudo; así como la

necesidad de un equipo interdisciplinario) organizo el primer simposio

internacional de dolor, como fruto de este simposio se creo en 1974 la Asociación

internacional para el estudio del dolor (IASP) y “LA REVISTA PAIN”6

La (IASP) en 1979 creo la siguiente definición de dolor: “el dolor es una

experiencia emocional desagradable asociada a una lesión histica real, o que se

describe como ocasionada por la lesión”

Estos estudios sugieren nuevas ideas hacia el estudio del dolor en el paciente

oncológico, dando de esta manera respuesta a la sintomatología y al manejo

analgésico con medicamentos, pero ninguno ha profundizado respecto a la

sensación del paciente, por tal motivo es que la presente investigación es una

propuesta novedosa e innovadora que permite un trato mas humanizado hacia la

persona en el estado que se encuentra permitiéndole que exprese sus emociones,

inquietudes y opiniones respecto a su enfermedad.

4.1.2 A nivel nacional. Determinación de la dosis oral inicial de opioides

débiles en alivio del dolor por cáncer por René Fernando Rodríguez Jurado, Luis

Eduardo Bravo. Ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego, porque este

6 58ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA, 16-25 DE MAYO DE 2005 RESOLUCIONES Y DECISIONES, World Health Organization 2005


28

tipo de diseño es el más adecuado cuando se trata de evaluar la eficacia de

diferentes tratamientos y cuando se pretende probar una hipótesis de estudio bajo

control y determinar causalidad. Pacientes colombianos residentes en las

ciudades de Medellín y Cali que padecen dolor de origen canceroso de intensidad

moderada y severa, que asistan a la consulta de medicina del dolor y cuidados

paliativos del instituto de los seguros sociales de Cali y del hospital general de

Medellín y al hospital universitario del valle. Un total de 127 pacientes que

asistieron a la consulta de la clínica para alivio del dolor de la clínica Rafael Uribe

Uribe del Instituto de los

Seguros Sociales (ISS) de Cali y de Hospital General de Medellín (HGM) y

Hospital Universitario del Valle (HUV). Los pacientes se distribuyeron al azar para

recibir tratamiento analgésico con tramadol, hidrocodona y codeína. Durante la

primera consulta. Comparación de la efectividad analgésica de los opioides débiles

tramadol, codeína e hidrocodona en el alivio del dolor por cáncer. HUV, HGM, ISS

2000-20027

La experiencia o sensación dolorosa ha estado asociada a la vida desde el origen

de la misma; por eso la ciencia se ha abocado a conocerla y a dar respuestas o

soluciones a todos los que en mayor o menor medida la experimentan. No

podemos ser ajenos a esta situación

“... No hay dolor más fácil de tolerar que el dolor ajeno... “ Cervantes 4.2. REFERENTE SITUACIONAL LA UNIDAD DE CANCEROLOGÍA DEL HUILA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

HERNANDO MONCALEANO PERDOMO, ESE, se creo en Neiva, en el año 2002

7 EDUCACIÓN EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS REFLEXIONES SOBRE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FORMAL EN COLOMBIA, René Linares Giraldo*


29

iniciando actividades el 04 de Marzo, como respuesta a la necesidad de la

población Surcolombiana de acceder en forma oportuna, ágil y eficiente a los

tratamientos de cáncer. La gestión y administración es concedida a la LIGA

CONTRA EL CÁNCER SECCIONAL HUILA por su gran trayectoria, credibilidad,

trabajo con calidad, ética, reconocimiento y posicionamiento en el Departamento.

Su objetivo es la prestación del servicio de salud para el tratamiento integral del

cáncer: quimioterapia, radioterapia y cirugía oncológica, se creó en Neiva en el

año 2002

Su misión es satisfacer las necesidades y expectativas de clientes y usuarios de

los servicios de oncología, considerando no sólo su enfermedad sino su entorno

biopsicosocial, a través de un equipo humano interdisciplinario idóneo, de

excelentes cualidades personales, profesionales y morales y con la más avanzada

tecnología que garanticen calidad en el servicio, atención humanizada y

compromiso con el logro de los objetivos institucionales.

En Julio 13 de 2006, se da al servicio la Unidad de Soporte y Manejo del Dolor en

Pacientes Oncológicos, cuyo objetivo es atender las complicaciones agudas y

crónicas del paciente con cáncer, así como dar alivio del dolor y brindar apoyo

emocional y espiritual al paciente y su familia para garantizar así la calidad de vida

del paciente.

4.3 REFERENTE TEORICO 4.3.1 Cancer 4.3.1.1 Historia natural y carcinogénesis. Para mencionar los factores que

influyen en el origen o aparición del cáncer en un organismo, se debe mencionar

que este aparece a partir de una sola célula. Y cuya transformación de una célula

normal en tumoral es un proceso multifásico que generalmente pasa por una

lesión precancerosa antes de llegar al tumor maligno. El desarrollo del cáncer

puede ser iniciado por agentes externos o factores genéticos (hereditarios), sin


30

olvidar que el envejecimiento es otro factor fundamental, donde la incidencia del

cáncer aumenta enormemente con la edad, sobre todo debido a la acumulación de

riesgos a lo largo de la vida, combinada con la tendencia a la pérdida de eficacia

de los mecanismos de reparación celular a medida que aumenta la edad.8

En este proceso existe una etapa preclínica que no da lugar a manifestaciones y

una etapa clínica, la enfermedad se manifiesta y el enfermo presenta síntomas

El cáncer es una enfermedad que se produce debido a alteraciones de los genes

responsables del crecimiento y la reparación celular, esas alteraciones son el

resultado de interacciones entre factores genéticos y agentes externos como

mencionamos anteriormente y que se pueden agrupar en las siguientes

categorías:

Carcinógenos físicos: la luz ultravioleta y la radiación ionizante;

Carcinógenos químicos: el asbesto, el humo del tabaco, exposición a los

hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el hollín, el alquitrán o la brea

de hulla; nieblas producidas durante la calcinación y el afinado eléctrico de las

matas de níquel, procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol

isopropílico, cromato de calcio y cromato de cromo III.

Carcinógenos biológicos, como las infecciones por virus (virus de la hepatitis B

y cáncer de hígado, papiloma virus humanos y cáncer de cuello uterino), bacterias

(Helicobacter pylori y cáncer de estómago) o parásitos (esquistosomas y cáncer

de vejiga), o la contaminación de los alimentos por micotoxinas, como las

aflatoxinas producidas por los hongos del género Aspergillus, que causan cáncer

de hígado.[9]

8 CANCER HISTORIA NATURAL, Margarita Feijoo editorial interamericana-Mc Graw-Hill 1992


31

4.3.1.2 Epidemiología. El perfil epidemiológico en salud se encuentra en

proceso de transición. La incorporación de estilos de vida diferentes, el aumento

en la expectativa de vida, los avances en el diagnóstico y tratamiento de

enfermedades infecciosas, entre otros, han hecho que las enfermedades crónicas

y degenerativas, como el cáncer, ocupen en el mundo los primeros lugares de

morbilidad y mortalidad

Cada año mueren más de 52 millones de personas, incluyendo niños, jóvenes y

adultos, y de estas, aproximadamente una de cada diez muertes se debe al

cáncer

Para el año 2020 se espera que en América Latina y el Caribe mueran 840.000

personas por cáncer9

Los diagnósticos oportunos y los tratamientos curativos para estas enfermedades

no siempre son posibles.

En los países desarrollados, la curación por cáncer se logra en cerca del 50% de

los pacientes; sin embargo, en aquellos en desarrollo, solo entre un 20 a 30% la

alcanzan, puesto que los diagnósticos se realizan en estados avanzados de la

enfermedad. Es decir, 80% de los pacientes con cáncer no tienen posibilidades de

curación en estos países.

En Bogotá, Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología, en la última década,

ha diagnosticado más de 40 mil casos nuevos de cáncer, y de estos, más del 75%

están en estados avanzados. El informe más reciente, publicado en marzo del

9 CANCER CONTROL, KNOWLEDGE INTO ACTION, WHO Guide for Effective Programmes World Health Organization 2006


32

2005, revela que en el 2003 se diagnosticaron 6.017 casos nuevos de cáncer; este

número ha sido casi constante en la última década.

Asimismo, la mortalidad por cáncer en Colombia ascendió a 151.958 personas en

el periodo 1990-1996, según reportes del atlas de mortalidad por cáncer del año

2004.

4.3.1.3 Factores de riesgo. Hay más de cien tipos de cáncer diferentes, y la

causa exacta de la mayoría no se conoce, la identificación de los factores de

riesgo se ha convertido en un aspecto importante para su prevención.

Un factor de riesgo de cáncer es una circunstancia que se cree incrementa la

posibilidad de desarrollar la enfermedad. La primera observación publicada sobre

un factor específico de riesgo de cáncer está fechada en 1775, cuando Sir Percival

Pott, cirujano londinense, notó que los jóvenes tenían un incrementada incidencia

de cáncer de escroto. Afirmó que la ceniza de chimenea aumentaba el riesgo de

cáncer de escroto, comenzando así los estudios de factores ambientales que

causan cáncer.

Algunos como la edad, sexo y factores genéticos son hechos de la vida que están

más allá de un posible control en la medicina actual. Otros son factores

ocupacionales, ambientales, o del estilo de vida de la persona. Muchos de estos

factores pueden ser eliminados, minimizados o controlados.

Algunos de estos son:

Uso del tabaco: Según el Instituto Nacional contra el Cáncer de los E.U.A.,

alrededor del 30% de las muertes por esta enfermedad están directamente

relacionadas con el tabaco. El fumar cigarrillos es el mayor factor de riesgo para


33

cáncer de pulmón. Fumar u otras formas de uso de tabaco producen cáncer de

boca, garganta, laringe, páncreas y vejiga.

Factores ocupacionales y ambientales: Exposición a radiación, radón,

solventes, pesticidas, asbesto y numerosas sustancias industriales incrementan

el riesgo a padecer ciertos tipos de cáncer

Alcohol. El uso de alcohol a largo plazo incrementa el riesgo de cáncer de

hígado, páncreas y laringe

Nutrición. Las dietas altas en grasas y la obesidad parecen incrementar el

riesgo de cáncer de mama y útero. Una dieta alta en comidas fermentadas o

curadas también ha sido asociada con el aumentado del cáncer de estómago e

intestino. Algunos investigadores han asociado las dietas bajas en fibra con un

incremento en el riesgo de padecer cáncer de colon

Drogas. Irónicamente, las potentes medicinas usadas para tratar leucemia y

otros tipos de cáncer, parecen incrementar el riesgo de desarrollar otros tumores

en fecha posterior

Exposición al sol: Los rayos ultravioletas del sol aumentan el riesgo de

cáncer de piel y melanoma maligno

Actividad sexual: La promiscuidad y/o las enfermedades de transmisión

sexual aumentan el riesgo de cáncer cervical en mujeres y cáncer de pene en

hombres

Radiación. Las radiaciones ionizantes son agentes que potencian la

aparición de diferentes cánceres.

4.3.1.4 Signos y síntomas. Los signos y síntomas dependen de la localización,

tipo y severidad de la enfermedad, cada cáncer tiene su conjunto de síntomas.

Se han definido siete señales de peligro o de alarma a nivel mundial:


34

Cambios en el funcionamiento habitual de la vejiga y de los intestinos.

Cambios o aparición de verrugas y lunares de aspecto anómalo.

Una herida que no cicatriza.

Tos persistente o dificultad al paso de los alimentos

Engrosamiento o protuberancia en cualquier parte del cuerpo

Sangrado vaginal anormal.

Perdida de apetito, pérdida de peso

4.3.1.5 Diseminación tumoral. Las neoplasias se clasifican tradicionalmente

según su comportamiento en malignas y benignas. En el pasado los tumores se

denominaban malignos si tenían la capacidad de metastatizar, pero, también, si

manifestaban un comportamiento agresivo localmente.

Ahora la tendencia es a restringir el término maligno a los tumores por capacidad

de metastatizar.

Los tumores están formados por múltiples subpoblaciones celulares con

propiedades biológicas distintas, dando lugar a comportamientos invasivos y

metastáticos en un solo huésped. Esta diversidad explicaría el diferente

comportamiento de metástasis diferentes en el mismo individuo, incluyendo la

diferente respuesta al tratamiento.

En el crecimiento progresivo tumoral se distinguen tres fases; La iniciación de la carcinogénesis que consiste en un daño al ADN celular.

Los promotores tumorales son compuestos que provocan la expansión de

los clones que constituyen el tumor

La progresión tumoral, en la que el tumor, adquiere la capacidad para

invadir y metastatizar.

Las células tumorales invaden los tejidos adyacentes a través de un proceso

activo donde se sintetizan enzimas y proteínas capaces de atravesar la membrana


35

basal epitelial y penetrar en el tejido intersticial subyacente; pueden pasar a través

de las paredes vasculares hacia la circulación. El modo mas frecuente e

importante de extensión tumoral es la invasión y penetración en los vasos

sanguíneos y linfáticos con la propiedad de diseminación de órganos lejanos. Hay

una detención de las células tumorales en vénulas y capilares, atravesando los

vasos dando lugar a la formación de metástasis, a este proceso se denomina

Angiogénesis.

4.3.1.6 Tratamiento. El tratamiento también varía de acuerdo con el tipo de

cáncer y con su etapa. La etapa del cáncer hace referencia a cuánto ha crecido y

al hecho de si el tumor se ha diseminado o no desde su ubicación original.

Los tratamientos utilizados en Cáncer son:10 Cirugía . Es el método más empleado para aquellos tumores pequeños y

localizados en un lugar concreto. Para que sea completamente eficaz se precisa

extirpar parte del tejido que rodea el tumor para asegurar así que todas las células

cancerosas han sido extirpadas.

Si el cáncer se ha extendido a otras zonas, a través de la sangre o de la linfa,

habrá que realizar otros tratamientos, bien sean combinados con la cirugía o

únicos y distintos a ella.

Dependiendo del objetivo o fin que tenga la intervención quirúrgica esta tendrá una

denominación propia y una modalidad específica.

- Cirugía diagnóstica: su objetivo es establecer un diagnóstico definitivo sobre la enfermedad y la extensión de la misma. Dentro de ella se encuentra la punción, biopsia, citología aspirativa con aguja fina, laparotomía y toracotomía exploradoras 10 Ibid


36

- Cirugía radical o curativa: Objetivo, extirpar total y definitivamente el tumor

- Cirugía paliativa: En tumores inextirpables, dirigida a eliminar o aliviar las complicaciones propias de la tumoración

- Cirugía de las recidivas: frente a recidivas tumorales (el tumor vuelve a aparecer)

Radioterapia. La radioterapia es un tratamiento con radiaciones ionizantes que

persigue destruir las células cancerosas en el área en la que se administra. Es un

tratamientolocal

Hay dos maneras de administrar radioterapia:

La radioterapia externa es un método para administrar un haz de rayos X de

alta energía a un tumor. El haz se produce fuera del paciente (habitualmente en un

acelerador lineal) y se dirige al tumor. Estos rayos X pueden destruir la células

cancerosas; con una planificación cuidadosa, se puede hacer sin afectar los

tejidos normales circundantes. No se colocan fuentes de radiación dentro del

cuerpo del paciente.

La Braquiterapia de Alta tasa de dosis es un tratamiento donde se material

radioactivo Iridio 192 cerca o dentro del tumor (o de las zonas donde se sospecha

que pueda haber células tumorales). Las sustancias pueden introducirse en una

cavidad natural del organismo o bajo anestesia en los tejidos afectados. Pasado

un tiempo, se retiran del cuerpo las sustancias radiactivas. Este tratamiento tiene

la ventaja de que la radiación está muy localizada. En muchas ocasiones, la

Braquiterapia se usa complementaria a la radioterapia externa.

La radioterapia paliativa tiene una alta efectividad en el control del dolor por

metástasis óseas (80%). En la mayoría de los casos se logra con tratamiento


37

corto de dosis única seriada y hemicorporal (iniciado desde principios de siglo).

Se dice que su mejor acción es en las metástasis líticas y que se ha podido

demostrar una regresión completa del 80% entre las 8 y 12 semanas.

Existen diferentes modalidades o enfoques en la radioterapia: Radical: Persigue la eliminación completa del tumor Preoperatorio: Hacer operables tumores que no lo son por su extensión local o

bien para intentar disminuir la aparición de tumor en la zona intervenida recidiva

como consecuencia de hacer inviables las células que hayan podido escapar

durante el acto operatorio.

Postoperatoria: Destrucción de las células tumorales que hayan podido quedar

tras el acto quirúrgico o bien haciéndolas inviables para que no puedan

implantarse y crecer para dar lugar a la recidiva.

Intraoperatoria: Es una modalidad que se utiliza conjuntamente con la cirugía y

en el mismo acto operatorio, siendo su objetivo fundamental esterilizar la zona

donde se encontraba el tumor para disminuir la posibilidad de reaparición.

Su indicación fundamental es en tumores poco radiosensibles (sarcomas de partes

blandas, cáncer de páncreas, cáncer colorrectal), al permitir depositar una dosis

alta en un pequeño volumen e intervalo de tiempo y de forma precisa, respetando

los tejidos sanos. Generalmente se complementa con radioterapia externa

Por otro lado, el manejo de este tipo de tratamiento trae consigo la posible

aparición de efectos secundarios:

Reacciones Agudas: Sequedad de boca, pérdida del gusto, sequedad o

descamación cutánea, dificultad y dolor al tragar, depilación, Náuseas, vómitos,

apatía, anorexia, entre otras.


38

Reacciones Subagudas: Neumonitis, amenorrea (falta de la menstruación),

disminución del apetito sexual, hepatitis, entre otras.

Reacciones Tardías: Fibrosis pulmonar, fibrosis mediastínica, pericarditis,

hipotiroidismo, nefritis, entre otras.

Quimioterapia . La quimioterapia consiste en la utilización de medicamentos

quimioterapéuticos o antineoplásicos que se administran por vía venosa,

intramuscular, subcutánea y oral. Su acción es destruir las células cancerosas que

han hecho metástasis o se han propagado a otras partes del cuerpo alejadas del

tumor primario original

Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es

donde ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como las sanas. Debido

a la repercusión de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer

síntomas leves a severos y generalmente transitorios.

La finalidad de los medicamentos quimioterapéuticos puede variar en función del

tipo de tumor, de la fase en la que se encuentre y del estado general del paciente.

Las finalidades de la quimioterapia son:

- Curativa: La intención de la quimioterapia es curar la enfermedad, pudiéndose

emplear como tratamiento único o asociado a otros. Un paciente se considera

curado cuando no existe evidencia de células tumorales.

- Paliativa: Se pretenden controlar los síntomas producidos por el tumor. Su

objetivo primordial es mejorar la calidad de vida del enfermo, y si fuera posible,

aumentar también su supervivencia.


39

En muchas ocasiones, es necesario asociar distintos tipos de tratamiento para

lograr el control de la enfermedad. Dependiendo de cuándo se administre la

quimioterapia se puede hablar de:

- Quimioterapia de inducción o neoadyuvante: La quimioterapia se administra

en primer lugar, antes de cualquier tratamiento local como la radioterapia o la

cirugía. Los objetivos de iniciar el tratamiento oncológico con quimioterapia son

principalmente:

- Disminución del tamaño del tumor, lo que permite realizar tratamientos

locales menos agresivos.

- Prevención de la diseminación de las células tumorales a otros órganos del

cuerpo, destruyendo focos de tamaño reducido que no se hayan podido detectar.

Se reduce así el riesgo de recaída (reaparición del tumor).

- Quimioterapia concomitante: Se administra de forma simultánea a otro

tratamiento, generalmente de radioterapia. Con esto se pretende realizar un

tratamiento sistémico y local al mismo tiempo. Permite mejorar la eficacia del

tratamiento.

- Quimioterapia adyuvante: Se realiza de forma complementaria a otro tratamiento (generalmente local). Al administrar la quimioterapia tras otras terapias se pretende prevenir la recaída de la enfermedad.

Los medicamentos quimioterapéuticos se deben administrar en función de una serie de factores como:

- Tipo de tumor

- Localización del tumor

- Fase de la enfermedad

- Estado general


40

- Enfermedades previas

La quimioterapia se administra en forma de ciclos, alternando periodos de

tratamiento con periodos de descanso, proporcionando a las células sanas del

organismo el tiempo necesario para recuperarse del daño provocado por los

medicamentos. De esta forma, serán capaces de tolerar un nuevo ciclo de

quimioterapia con una toxicidad o efectos secundarios aceptables

La mayoría de los fármacos de quimioterapia están diseñados para destruir las

células mientras se dividen. Cuanto más rápido se multiplican, más sensibles son

los tejidos a los efectos del tratamiento. Generalmente, las células tumorales

proliferan muy rápidamente, por lo que se ven fácilmente afectadas por los

fármacos. Estos las dañan y destruyen, lográndose que el tumor desaparezca o

disminuya de tamaño.

Pero en el organismo existen células sanas que también se multiplican a gran

velocidad. Esto ocurre, sobre todo, con las pertenecientes a:

- Tubo digestivo

- Folículos pilosos

- Médula ósea

La agresión a estas células desencadena los efectos secundarios más frecuentes:

náuseas y vómitos, dificultades para la alimentación y anorexia, caída del cabello o

alopecia, cansancio o astenia, y mayor sensibilidad a las infecciones.

Otros órganos pueden verse afectados, aunque con menos frecuencia: riñón,

corazón, pulmón, vejiga, sistema nervioso, entre otros.

Cuando los efectos secundarios de la quimioterapia aparecen, lo hacen desde

unas horas hasta varias semanas tras la administración del ciclo. La mayoría de

los síntomas desaparecen tras finalizar la quimioterapia sin dejar secuelas.


41

4.3.2 Definición del Dolor. El dolor como uno de los síntomas mas frecuentes en

las enfermedades crónicas, no es la excepción en las personas que padecen de

cáncer, como lo mencionamos anteriormente es uno de los síntomas mas

recurrentes en los pacientes oncológicos. Por eso es importante tener una

definición clara sobre el; la definición propuesta por la Asociación Internacional

para el Estudio del Dolor (IASP), Seattle, Washington) es:

"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a

una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha

lesión. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término

a través de sus experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de

una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es siempre

desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional".11

De igual forma es de reconocer que el dolor, como proceso neurobioquímico de

transmisión de un impulso doloroso hasta su percepción en los centros superiores

cerebrales, es un síntoma de alarma. Nos avisa de que algo amenaza la

integridad de la persona y obliga a tomar una actitud rápida que evite mayor daño

(dolor agudo), como por ejemplo la retirada de la mano tras una quemadura, o la

contractura antiálgica en un esguince cervical.

Por lo tanto el dolor agudo cumple una misión filogenéticamente útil, como aviso

para evitar mayores daños.

Por el contrario, el dolor crónico es aquel que persiste en el tiempo, más allá de

los 3-6 meses, incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan

desaparecido. En este caso, el síntoma se convierte en la verdadera enfermedad.

Un dolor que se cronifica pierde su sentido protector, y se convierte en la propia

11 Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)


42

enfermedad o la parte más importante de ella. La persona con dolor crónico,

acaba organizando su vida en torno al dolor, apareciendo las “conductas de dolor”,

que limitan y modulan completamente la actividad personal, profesional y social

del individuo. A este tipo de dolor se asocia invariablemente un componente de

sufrimiento psíquico importante, condicionado o condicionante, en mayor o menor

medida, de la aparición de conductas de dolor.

Dentro del dolor crónico, podemos distinguir tres variedades fundamentalmente: - Dolor agudo recurrente: Periodos de dolor agudo que se repiten

periódicamente, como, por ejemplo, las migrañas.

- Dolor crónico agudo: Dolor continúo de duración limitada. Puede durar meses o

años y acaba con la curación o la muerte del paciente. Es el caso del dolor en el

paciente oncológico (dolor maligno)

- Dolor crónico no maligno: Debido a causas que no amenazan la vida del

paciente, auque le provoque un importante deterioro físico y psíquico. Es el dolor

de la osteoartosis, miembro fantasma o artritis reumatoide.

4.3.2.1 Causas fisiopatológicas del dolor oncológico. Estadísticamente entre

el 20 a 50% de los pacientes con cáncer presentan dolor durante las fases

iniciales de la enfermedad, cifra que puede llegar a ser del 90% en los casos

avanzados. En general el mecanismo productor o causa del dolor es múltiple,

pues el cáncer puede dar lugar a la activación simultanea de nocioceptores

somáticos y viscerales, alterando al mismo tiempo procesos y estructuras

neurosensoriales.12

12 Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)


43

Al hablar de la fisiopatología hacer referencia al sitio de origen, el dolor neoplásico se puede clasificar en somático, visceral y neuropático:

- Dolor somático y el visceral se originan como fruto de la activación de los

nociceptores (receptores de estímulos nociceptivos) que se encuentran en tejidos

cutáneos, músculos, huesos y vísceras, como consecuencia, entre otras cosas, de

la reacción inflamatoria desencadenada por el tumor en los diferentes tejidos,

asociada con la liberación de mediadores químicos algogénicos (productores de

dolor) que dan origen a la sensación y la envían al sistema nervioso central a

través de fibras nerviosas especializadas que pasan por la médula espinal.

- El dolor neuropático se presenta por el daño del sistema nervioso central

o periférico, después de la compresión o la infiltración tumoral de un nervio

periférico o de la médula espinal o como consecuencia de un trauma o una lesión

química del nervio, secundarios a daño quirúrgico, a radioterapia o a

quimioterapia; se caracteriza por ser tipo ardor, quemante, o aparece como

paroxismos dolorosos que semejan descargas eléctricas. Más de 80% de los

pacientes en estado avanzado de la enfermedad tienen dolor mixto.

Sobre el manejo que se debe hacer para el dolor que presentan los paciente

oncológicos, se debe realizar o se recomienda una evaluación multidimensional

del dolor teniendo en cuenta:

TUMOR Compresión Destrucción Infección

QUIMIOTERAPIA Neuritis Herpes mucositis

CIRUGIA Dolor posQx Mastectomia Amputación Disec. Ganglionar

RADIOTE RAPIA Plexopatias Xerostomia Radio dermitis procitis

RELACION Migraña Dolor lumbar Artrosis

DOLOR


44

Mecanismo Fisiopatológico13 .Somático, visceral y neuropático. Este tipo de

evaluación resulta importante porque ayuda a comprender la patología de base, a

predecir la necesidad de administrar altas dosis de opiodes y co-analgésicos

(dolor neuropático o multifactorial) o a determinar la indicación para tratamientos

con fin paliativo Según el factor causal

Resión tum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada

de dolor

Se le pide que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar

qué tanto dolor está sintiendo.

El peor dolor

imaginable , 70%

- Progresión tumoral, 70%

- Tratamiento antitumoral o sus secuelas, 20%

- No relacionado con la enfermedad, 10%

Según su intensidad. Leve, moderado, severo y extremo. La forma mas simple

de traducir el dolor a una escala verbal como la enunciada, es aplicando las

escalas análogas.

ESCALA NUMÉRICA ANALOGA - ENA.

Consiste en una línea de 10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo significa

nada de dolor y el extremo derecho el peor dolor imaginable. Se considera que la

intensidad es leve cuando la puntuación es menor o igual a 3, moderada, cuando

es mayor a 3 y menor que 7, e intensa, si es mayor o igual a 7.

13 Ibid


45

Según su patrón de presentación. Agudo, crónico, Continuo, episódico, Incidental, impredecible (no asociado con ningún evento), Incidental, asociado con algún evento (actividad física, alimentación o fin de dosis)

4.3.2.2 Tratamiento farmacológico del dolor. Se hace imprescindible

conocer todos los recursos terapéuticos disponibles para que, esta alarmante cifra

de personas que padecen de dolor crónico, no deban continuar sufriendo

estoicamente, cuando existen medios para controlarlo.

Sin embargo, en el momento de tomar decisiones terapéuticas disponibles, es

necesario ponderar, en función de las expectativas vitales del paciente y su

situación clínica, una serie de variables tales como la agresividad de la técnica a

emplear, perdurabilidad del sistema y costo/eficacia del mismo.

Fármacos opiodes

Tabla de variables farmacocinéticas de interés clínico

Desde el punto de vista farmacológico hay que considerar comienzo de acción,

potencia relativa y duración del efecto farmacológico.


46

El comienzo del proceso de decisión terapéutica se fundamenta en la utilización

adecuada del a escalera de la OMS. El inicio del tratamiento de cualquier dolor

crónico, debe pasar por la utilización de la vía oral, siempre que sea posible, como

la vía más eficaz, de bajo costo, cómoda y de buena aceptación por el paciente y

su familia. Por este motivo, debemos comenzar, después de haber descartado

cualquier tratamiento etiológico, por utilizar dicha escalera analgésica.

La elección del la terapia inicial más adecuada dentro de este modelo, vendrá

definida por la valoración de tres variables: intensidad, tipo y causa del dolor.

OPIODE Mecanismo de acción Biodisp

o nibilidad (%)

Vida Media eliminación (horas)

Inicio del efecto clínico (min)

Duración del efecto clínico (horas)

Vía Eliminación

Dosis equianalgésica Aproximada vía oral (mg)

Dosis máxima día (Mg.)

MORFINA EV

MORFINA ORAL MORFINA

opiode

30

3 (1-5)

min 60 150-180

2-3 3-5 8-12

renal (90% metabolizada)

(10) 30 90-120

NO TIENE TECHO

METADONA ORAL opiode NMDA

90 12-18 (dosis multiples 13-47)

30-60 6-8 (12) (sc:3-5)

renal -

hepática

20

CODEINA opiode 50 3 (2.5-4)

30-45 (peak=60-120)

3-4 Renal (5-15%) (10% se convierte en morfina)

60¿180 (200=10mg morfina im)

TRAMADOL opiode Serotonina/ noradrenalina

65 5-6 4-6 100? (co30=tra50)

400

OXICODONA OXICODONA LS

opiode 2-3 (peak=60)

3-4 12

renal 30

FENTANIL

TRANSDERMICO

opiode ev 3-4 (1-6)

1-2 12-17

0.5-1 72

hepática - 25ug/h =MLS45mg/d


47

La intensidad del dolor determinará la potencia analgésica necesaria. El

tratamiento del paciente deberá comenzar en el escalón adecuado según la

intensidad del dolor y no dependerá de la catalogación etiológica del proceso.14

El tipo de dolor y la causa del mismo, serán determinantes en cuanto a la elección

del tipo e importancia, en el esquema terapéutico, de los fármacos adyuvantes

utilizados. 4.3.2.3 Escalera analgésica

1er Escalón analgésico: Analgésicos-antiinflamatorios - DOLOR LEVE PARACETAMOL: AINES:

14 Ibid


48

2º Escalón analgésico: OPIOIDES MENORES - DOLOR MODERADO Pueden combinarse con AINES y analgésicos (primer escalón), y por supuesto

con fármacos coadyuvantes, aunque no con opioides mayores, puesto que se

ocuparían receptores opiáceos con moléculas de menor actividad intrínseca,

restando receptores para unirse a opioides mayores con potencia analgésica

superior, y por tanto, disminuyendo el poder analgésico global.

La asociación de Codeína + paracetamol consigue una buena potencia analgésica 3er Escalón analgésico: OPIOIDES MAYORES - DOLOR INTENSO La morfina es el opioide mayor de elección por vía oral. A pesar de tener una

biodisponibilidad muy irregular (15-60%) por esa vía.

- Las dosis de un opioide para controlar un determinado dolor son muy variables,

puesto que no dependen de un solo parámetro.

- La morfina de liberación rápida comienza su acción aproximadamente a los 20

minutos de su administración y alcanza su pico plasmático alrededor de los 60

minutos.


49

Indicaciones: - Dolor crónico, severo, estable y con escaso componente incidental

- Dificultad para la deglución o nauseas y vómitos incoercibles.

- Pacientes con difícil control de la administración regular de fármacos.- Pacientes

con difícil control de la administración regular de fármacos.- La principal limitación

del fentanilo TTS (para administración transcutánea) es su incapacidad de

respuesta rápida tanto para ajustar dosis, como en caso de sobredosis para

detener su liberación sistémica.- Ya disponemos de fentanilo OTFC (absorción

oral transmucosa) que presenta una absorción rápida del 25% por esta vía, y una

biodisponibilidad total del 50%.

- Permite pautar las dosis de rescate con el mismo principio activo que la

estrategia basal. Hasta ahora se utilizaba morfina de liberación rápida para este

fin.

4.3.2.4 Fármacos coadyuvantes: Son fármacos que se asocian a los

analgésicos clásicos con el fin de potenciar sus efectos o manejar efectos

colaterales u otros síntomas. Los mas clásicos son: antidepresivos, tricíclicos

(amitriptilina) anticonvulsivantes (gabapentina), ambos indicados en el dolor

neuropático. Antieméticos, ansiolíticos y laxantes, protectores de la mucosa

gástrica son de uso habitual en pacientes oncológicos con dolor.

En general, no referimos a fármacos que han sido desarrollados y sintetizados

para otras indicaciones diferentes al dolor, pero que han demostrado su eficacia

en el control adecuado del mismo, completando la acción de los fármacos

analgésicos.


50

Aquellos sin capacidad analgésica propia, pero susceptibles de incidir sobre los

factores que pueden modificar el umbral del dolor (hipnótico, ansiolítico, entre

otros.)

Mitos de la morfina. Las dosis iniciales deben ser bajas en los ancianos, niños,

pacientes con trastornos de la función hepática o renal o en situaciones clínicas

especiales como: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), cor

pulmonare, derivaciones ureterosigmoideas para prevenir una depresión de la

función respiratoria

Cualquier analgésico opioide puede asociarse con dependencia psicológica y

puede causar dependencia física; sin embargo estos temores son exagerados.

Existen evidencias que el abuso de morfina se ve raramente en pacientes con

dolor por cáncer y no causa adicción por vía oral ni siquiera en etapas terminales

de la enfermedad.

En la mayoría de los casos una vez lograda la dosis adecuada para el control del

dolor, se mantiene durante largo tiempo y el incremento de la dosis se debe a un

empeoramiento del dolor, probablemente causado por progresión de la

enfermedad. La tolerancia aunque puede observarse, no se desarrolla

rápidamente cuando se emplea la vía oral.

Es esperable algún aumento de dosis de morfina a lo largo del tiempo, en parte

por tolerancia y en parte por progresión de la enfermedad, pero el aumento es

generalmente de pequeñas cantidades. Es mayor la tolerancia por vía parenteral

que por vía oral.


51

La OMS entre otras asociaciones la consideran el medicamento de elección

porque es versátil, efectiva y segura por vía oral. Si bien la absorción por va oral

es variable, adecuando las dosis los niveles plasmáticos son similares a los

obtenidos por vía parenteral.

El peligro de creer que solo altera la respuesta del paciente al dolor, es que el

medico no aumenta las dosis hasta llegar a la dosis adecuada de analgesia. La

morfina actúa directamente a nivel del SNC produciendo analgesia, disminuyendo

la percepción del dolor, no solamente cambiando la respuesta del paciente al

dolor.

La ventaja de la morfina de liberación continua es que al emplear un sistema de

liberación física de la morfina, aseguran su liberación durante doce horas. Esta

duración de acción permite obviar las dosis de la mitad de la noche, la cual es

necesaria cuando se usa morfina de liberación rápida.

La morfina oral administrada en forma regular puede controlar el dolor moderado y

severo, no es difícil de usar ni de titular. La dosis inicial de morfina dependerá de

la dosis total diaria de los analgésicos previos, la frecuencia y severidad del dolor

actual, la edad del paciente, su peso, condición general y condiciones clínicas

especiales (EPOC, cor pulmonar, derivaciones urinarias, etc.).

La morfina es una de las drogas más versátiles, pues permite su empleo por vía

oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, peridural, raquídea e intraventricular.

La vía oral es de elección para el control del dolor por cáncer, bajo una

administración regular y no a demanda.


52

Dado que la mayoría de los pacientes con dolor crónico por cáncer tienen un

status medico complejo, lo adecuado es una combinación de analgésicos.

Por ello es usada la combinación con AINE en dolor por metástasis óseas, con

corticoides para el manejo del dolor por compresión nerviosa y con algunos

antidepresivos para el manejo del dolor por desaferentación.

El estreñimiento es un fenómeno muy común en los pacientes que reciben

opiáceos durante largo tiempo. Es necesario hacer unos tratamientos profilácticos

mediante la administración de laxantes, tanto de contacto, osmóticos o bien

estimulantes de la motilidad intestinal.

Nauseas y vómitos son efectos colaterales conocidos pero transitorios del empleo

de morfina oral. El uso de antieméticos en los primeros días es adecuado, pero

luego pueden suspenderse a menos que se deseen los efectos sedantes de las

fenotiazinas.

Una vez que un paciente tiene un dolor crónico que requiere morfina hay que

administrarla, pues no hacerlo es privar al paciente de una mejor calidad de vida. A

diferencia de otros analgésicos la morfina no tiene efecto techo y por lo tanto si el

dolor se incrementa, se aumentaran las dosis y se logra el mismo efecto.

Los pacientes verdaderamente sentenciados a una "muerte en vida" son aquellos

a quienes no se administra un régimen analgésico adecuado.

El uso correcto de la morfina aumenta la calidad de vida de un paciente con dolor

crónico sin alivio, ayuda al paciente a mantener su autonomía, capacidad cognitiva

y dignidad.


53

Es una idea que debemos revertir, la morfina no esta reservada para los

moribundos, sino para el paciente con dolor moderado a severo que limita su vida,

permite que el mismo vuelva a vivir con dignidad y libertad.

4.3.3. Actitud ante el dolor. Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento

del dolor, siempre deben ser administrados dentro del contexto de Atención

Integral, cuidando las necesidades psicológicas del paciente, tanto como las

farmacológicas. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha,

risa, contacto físico, comprensión, etc.) contribuyen a elevar el umbral de

percepción del dolor por parte del enfermo.

El régimen farmacológico se comentará con el paciente y la familia, explicar las

razones para seleccionar un fármaco en especial y la importancia de mantener el

horario recomendado. Los analgésicos deben prescribirse a horas fijas, sin

esperar a que reaparezca el dolor, que con toda seguridad volverá una vez pasado

el efecto del fármaco. Este concepto ha de ser muy bien explicado a la familia ya

que al principio cuesta entender la necesidad de tomar calmantes sin tener dolor.

Conviene asegurarse que haya un sueño adecuado por la noche. Los pacientes

con dolor moderado a intenso se quejan de aumento de la intensidad del dolor por

la noche, por lo que es conveniente administrar un hipnótico suave para evitar el

agotamiento del paciente y la familia que le cuida

Jamás Usar Un Placebo: tanto clínica como éticamente es inaceptable cuando

hablamos de pacientes oncológicos.


54

Siempre que sea posible utilizar la vía oral, por ser menos molesta para el

paciente, en la mayoría de las veces proporcionará alivio adecuado al dolor y es el

método de administración que prefieren los niños.

No hay ningún motivo para retrasar el comienzo con analgésicos potentes

(morfina), cuando los analgésicos periféricos (aspirina, paracetamol, ibuprofeno) y

los opioides débiles (codeína) ya no son efectivos. Es falsa la creencia de que con

el tiempo la morfina pierde efectividad: este analgésico no tiene “efecto techo” por

lo que la dosis puede aumentarse indefinidamente.

Cuando hay disfunción gastrointestinal y la vía oral no es la adecuada, es posible

elegir otra para la administración de analgésicos: inyección parenteral en bolos

intermitentes, administración intravenosa lenta y continua o analgesia controlada

por el propio paciente, así como administración transdérmica (aún en

investigación, mediante parches cutáneos, similar a la intravenosa continua, pero

sin necesidad de aguja), rectal, sublingual, intratecal y epidural.

4.3.4 Cuidados de enfermería en paciente oncológico15 . Uno de los cuidados

que como profesionales de enfermería puede brindar acompañando el tratamiento

farmacológico, son las técnicas no farmacológicas que los pacientes pueden

utilizar para el manejo del dolor como enseñarles al paciente y a su familia

diversas actividades que ayuden a reducir el dolor. Estas intervenciones son muy

efectivas cuando el dolor es leve, pero también pueden utilizarse como

adyuvantes de la terapia farmacológica cuando el dolor es moderado.

15 DIAGNOSTICADOS CON DOLOR CRÓNICO, Enfermería en Costa Rica,2003 ,Colegio de Enfermeras de Costa Rica, Javier Rojas-Elizondo


55

Los métodos no invasivos de alivio del dolor son útiles solos o en combinación con

la terapia farmacológica. Las técnicas mecánicas consisten en procedimientos de

estimulación cutánea (contacto terapéutico, presión, calor, frío, masaje y

electroestimulación nerviosa transcutánea TENS); las conductuales incluyen

distracción, imaginación dirigida, visualización, música, humor, oración, educación,

terapia lúdica e hipnosis.

Intervenciones mecánicas no invasivas

Estimulación cutánea. Consiste en cualquier actividad que estimule la piel con el

propósito de aliviar el dolor, por el ejemplo el masaje.

Calor y frío. Como la aplicación de calor o frío es tan común y debido a que se ha

utilizado durante mucho tiempo, las enfermeras pueden subestimar su importancia

en el control del dolor. El calor proporciona comodidad y relajación, mientras que

el frío produce adormecimiento y disminuye del dolor ocasionado por sustancias

(como la bradiquinina, el potasio y el ácido láctico).Tanto el calor como el frío

depende de los efectos fisiológicos deseados.

Los factores importantes que la enfermera debe recordar al utilizar la terapia de

calor o frío son la edad del paciente, la historia clínica, el estado de la piel y las

molestias que experimenta. Algunos enfermos se benefician de la aplicación

alterna de calor y frío. Sin embargo, si el paciente no tolera este tipo de terapia,

debe descontinuarse.


56

Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS). Este procedimiento

consiste en un dispositivo de bolsillo que funciona con baterías y mediante

electrodos, suministra una corriente eléctrica continua y leve a la piel. Por lo

general, los electrodos se colocan en la zona donde el paciente siente dolor o

alrededor se colocan en la zona del paciente siente dolor o alrededor de ella. El

dispositivo estimula las células nerviosas grandes, que “cierran” la compuerta.

Las unidades de TENS tienen varios botones para que el paciente pueda ajustar la

intensidad, la frecuencia y la ampliación de pulso (duración) para lograr una

sensación calmante y placentera.

La enfermera desempeña un papel importante en la enseñanza de estas técnicas,

en valoración de su uso correcto y la evaluación de su verdadera efectividad.

Intervenciones conductuales. Las intervenciones conductuales tienen como

objetivo enfocar la mente de la persona en algo diferente a la sensación dolorosa.

Son efectivas porque ayudan a disminuir la ansiedad, dependen de las

preferencias de los pacientes y sólo dan resultados si la persona cree en ellas.

Para que estas intervenciones sean efectivas, la enfermera debe explorar las

áreas de interés del paciente, determinar cuáles tienen significado y averiguar si el

enfermo cree que el enfoque ayudará a aliviar el dolor. Cada técnica requiere

tiempo de instrucción y práctica para que sea útil. Las técnicas se describen

brevemente a continuación:


57

Relajación: Consiste en verse relativamente libre de ansiedad y tensión muscular.

Algunos ejemplos incluyen la distracción, la respiración rítmica. La visualización de

imágenes apacibles, el entorno tranquilo y la repetición.

Distracción: Consiste en entrar la mente en estímulos diferentes a la sensación

de dolor. A menudo se lleva a cabo sin que el paciente se dé cuenta de es una

forma de analgesia y que el objetivo es reducir la sensación dolorosa. Ayuda a

alterar la capacidad del paciente para tolerar el dolor: Algunos ejemplos incluyen la

música (distracción auditiva), tamborilear con los dedos (distracción táctil), la

televisión o las flores (distracción visual), las visitas y el humor. Todas estas

actividades pueden utilizarse a bajo coste o de forma gratuita y servir como

adyuvante de la terapia farmacológica; sin embargo, la distracción dura poco y no

remplaza a los analgésicos.

Imaginación dirigida y visualización: Consiste en imaginar o visualizar

situaciones placenteras para mantener la mente ocupada y reducir el dolor. El foco

de atención puede ser una persona cercana, un lugar favorito, un suceso pasado

agrade o cualquier cosa que proporcione placer al pensar en ella. Algunos

ejemplos incluyen vaciar bolsas de arena, exhalar el dolor y pensar en bolas de

energía con poder curativo.

Música: La música en casetes, discos compactos o en vivo, sirven para desviar el

pensamientos de la sensación de dolor. Es necesario explorar los gustos del

paciente para seleccionar la música apropiada. A un adolescente le puede gustar

la música de rock, mientras que una persona mayor podría preferir la música

clásica.


58

Alimentación: Adecuar, en la medida de lo posible, la alimentación a los gustos

del enfermo, ofreciendo pequeñas cantidades cada vez y aumentando el número

de tomas, si fuese preciso. No forzar y favorecer la ingesta de alimentos

hipercalóricos e hiperproteicos. Evitar comidas fuertes, olorosas (fritos,

condimentos, etc.) y muy calientes. Intentar no darle sus platos preferidos después

de la administración de quimioterapia para evitar que los rechace por alteraciones

del gusto o el olfato

El profesional de Enfermería debe tener en cuenta para la “Administración de la medicación” Informar antes de la realización de técnicas dolorosas de acuerdo a su situación,

teniendo en cuenta que la información debe ir dirigida a tranquilizarlos.

Valorar la presencia de los familiares durante el procedimiento. Normalmente,

hablamos de familiares muy conscientes del problema, que ayudan mucho a éste

se están presentes en cualquier procedimiento doloroso. Permitir que el paciente

vea y toque los objetos por los que sienta miedo o curiosidad. Dejar que manifieste

su inquietud e irritabilidad, mantener la calma y actuar sin prisas. Usar técnicas de

relajación y distracción. El paciente se siente más tranquilo y colabora mejor si

sabe qué se le va a hacer,

Vómitos: Valorar los episodios, registrar la frecuencia, relacionar su aparición con

las medicaciones, comidas, posturas, etc. Darle algunos consejos para disminuir la

estimulación del centro del vómito:


59

- Lavar la boca antes de las comidas y dar un poco de Coca-cola para quitar el

sabor metálico producido por la quimioterapia.

- Permanecer sentado o semifowler después de las comidas.

- Restringir los líquidos durante las comidas para evitar la excesiva distensión del

estómago.

- Aflojarle la ropa para que esté cómodo.

- Animarle a que coma lentamente y mastique bien.

- Planificar cuidados de forma que los procedimientos desagradables no se

realicen ni antes ni después de las comidas.

Autoestima. Proporcionarle la oportunidad de hablar con otros pacientes que

hayan pasado por su mismo proceso y que tengan una actitud positiva. Considerar

su autoestima permitiendo que se exprese sobre como se siente o se ve a si

mismo. Reforzar aspectos positivos de su imagen. Valorar la actitud de la familia

respecto al problema y ayudarles a evitar actitudes negativas como

sobreprotección o sentimientos de culpa.

Atención a la familia: Es necesario valorar una serie de factores socioculturales

que pueden afectar la atención al enfermo, como la situación económica de la

familia, las condiciones básicas de habitabilidad y confort de la vivienda.

Nadie necesita enfrentar el cáncer sólo. Muchas personas pueden brindar apoyo

emocional espiritual y práctico. Entre estas personas se encuentran la familia.

Es necesario recordar que existen personas que pueden ayudar, pero no saben

cómo hacerlo. Algunos no están seguros de lo que el paciente quiere y entonces

deciden hablarle.


60

Estas personas quizás le pueden ayudar si se les solicita claramente cómo pueden

hacerlo, por ejemplo suministrando el medio de transporte para una cita médica,

comprando algún medicamento, etc. De esta forma ellos se sentirían contentos de

poder colaborar para poder cumplir con su plan de tratamiento.

En la familia se puede: - Discutir problemas y hallar soluciones

- Compartir la información sobre el cáncer, su tratamiento, rehabilitación y manejo

del dolor, lo cual redundará en una mejor adaptación a los cambios.

- Aprender cómo comunicarse más efectivamente con los profesionales de la

salud.

- Revisar las ventajas y desventajas de las diferentes opciones en relación con el

tratamiento, control y la evolución de la enfermedad.

- Discutir nuevas alternativas de tratamiento y compararlas con los tratamientos

tradicionales.

- Estimular el deseo por continuar la vida.

- Buscar nuevas alternativas laborales o de distracción, lo más importante, brindar

un espacio para el apoyo emocional.

4.3.5 Actitud ante el enfermo terminal. No es bueno olvidar que la “vida es

una enfermedad hereditaria, de transmisión sexual e incurable, que termina

irremediablemente con la muerte”16. Nuestros antepasados habían aprendido la

lección de que muchas veces es imposible curar y hay que limitarse al consuelo y

apoyo del enfermo; esa lección parece que se ha olvidado con la soberbia de esta

civilización técnica. 17

16 Bond, M; Breivik, H: Why Pain Control Matters in a World Full of Killer Diseases. Pain Clinical Updates, 2004 17 ibid


61

El cuidado de pacientes con enfermedades terminales y el consuelo de sus

familiares es una de las situaciones más difíciles en la práctica de la enfermería.

Los hospitales suelen estar más preparados para atender la enfermedad,

diagnosticarla y tratarla que para cuidar al enfermo. No obstante el profesional de

enfermería debe prestar la compañía y ayuda necesaria al enfermo Terminal y a su

familia para que éstos puedan superar el estrés, ansiedad, y soledad que surgen

durante el inicio del final de una vida.

Actualmente la muerte sigue siendo un tema tabú, en la sociedad, se presenta

temor al hablar de ella. Cuando de alguna forma se hace evidente su presencia,

la respuesta o actitud ante ella acostumbra a ser de rechazo, temor, disimulo y

aislamiento.

Se menosprecia la importancia que para el enfermo tiene el sujetar su mano, el

tocar su hombro, el colocar bien su almohada, el secar su frente o el simplemente

estar acompañándolo. Es imprescindible la presencia física del profesional de

enfermería


62

5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES

CONCEPTO DE LA VARIABLE

DIMENSIONES

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

EDAD

Valoración medible y objetiva de la información correcta sobre los aspectos de años cumplidos mediante criterios o parámetros de calificación que deben responder los entrevistados(as)

Personas de 18 anos o mayores

Grupo de Edad 18 – 19 19 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 – 69 70 - 74 75 - 79

Mayor de 80

Intervalo

SEXO

Valoración medible y objetiva de la información correcta sobre los aspectos a nivel orgánico que permiten distinguir el género de la persona, mediante criterios o parámetros de calificación que deben responder los entrevistados(as)

Identidad sexual

Hombre Mujer

Nominal


63

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES


DIMENSIONES

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

Diagnóstico de cáncer avanzado.

Valoración medible y objetiva de la información correcta sobre una patología que tiene una evolución progresiva e incurable en la cual se debe brindar un tratamiento paliativo y no curativo mediante criterios o parámetros de calificación que deben responder los encuestados(as)

Tipo de cáncer Cáncer pulmón Cáncer Estómago Cáncer Hígado Cáncer Colon Cáncer Mama Cáncer Cervix Cáncer próstata otros

Nominal


64


VARIABLES

CONCEPTO DE LA

VARIABLE

DIMENSIONES

Indicador

ESCALA DE MEDICIÓN

Alivio del dolor de acuerdo a la percepción individual mediante la escala numérica análoga con el paciente con cáncer avanzado.

Valoración medidle y objetiva de la información correcta sobre percepción mediante criterios o parámetros de calificación que deben responder los encuestados(as)

Intensidad del dolor

0. NULO

NADA: O lo que equivalió a ausencia del dolor LEVE: entre 1 a 3 MODERADO: entre 4 a 5 FUERTE: entre 6 a 7 INSOPORTABLE: entre 8 a 10 que equivalió al peor dolor percibido

Ordinal


65


VARIABLES


DIMENSIONES

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

Tratamiento para el manejo y control en los pacientes con cáncer avanzado.

Valoración medible y objetiva de la información correcta sobre los aspectos, tipo de medicamento y duración del tratamiento mediante criterios o parámetros de calificación que deben responder los encuestados(as)

Medicamentos Tratamiento no farmacológico

Ya se administraron:

Si no Escala analgésica No opioide +/-analgésico opioide +/- no opioide +/- coadyuvante opioide +/- no opioide +/- coadyuvante factores que alivian el dolor

factores que agravan el dolor

Nominal Nominal Nominal


66


VARIABLES


DIMENSIONES

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

Apoyo emocional en los pacientes con cáncer avanzado.

Valoración medible y objetiva de la información correcta sobre los aspectos , familiar y de pareja mediante criterios o parámetros de calificación que deben responder los encuestados(as)

Familiar compañer@

Nada 0 Un poco 1 a 3 Algo 4 a 5 Mucho 4 a 7 Muchísimo 8 a 10 Nada 0 Un poco 1 a 3 Algo 4 a 5 Mucho 5 a 7 Muchísimo 8 a 10

Ordinal Ordinal


67

6. DISEÑO METODOLÓGICO 6.1 ENFOQUE TIPO DE ESTUDIO La presente investigación fue de tipo descriptivo, buscó obtener información que

describiera el modo en que los usuarios con cáncer avanzado percibían el control

y alivio del tratamiento del dolor de la Unidad de Soporte y Manejo del Dolor en el

paciente oncológico, así se identificó el grado de bienestar referido por los

pacientes que recibieron la atención en esta Unidad. La investigación fue

trasversal buscando recopilar información en el momento presente que lo

acontece.

Se utilizó un enfoque de tipo cuantitativo, las variables fueron medidas en

términos numéricos distribuidos a lo largo de una escala.

6.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

La población estudio quedó conformada por los 96 pacientes de la Unidad de

Soporte que en su totalidad fueron 62 mujeres y 34 hombres durante el período

comprendido de Junio a Septiembre de 2007.

La presente investigación se llevó a cabo en la Unidad de Soporte y Manejo del

dolor, de la unidad de cancerología del Huila la cual ofrece servicios a tres tipos

de grupos pacientes con diferentes patologías que corresponden a: no

oncológicas, oncológicas y oncológicas en fase avanzada, los seleccionados

para este estudio fueron los pacientes con cáncer avanzado, que cumplieran

con los criterios de inclusión, estos últimos con la particularidad de que por el

alto grado de vulnerabilidad que manejaban por la enfermedad, su pronóstico no

es favorable, por tal razón las personas que se encontraron en este grupo


68

presentaban una expectativa de vida corta; por lo cual muchas de las visitas

programadas no llegaron a feliz término, ya fuera por que habían fallecido o

porque no se logró la comunicación con las personas descartándose,

independientemente de su condición patológica, el avance de ésta influyo, de tal

manera que ellos no quisieron ser visitados por ninguna razón ya fuera por su

estado emocional o estado de ánimo en el momento de las visitas, también por

que se encontraron discapacitados por su condición mental no logrando

responder adecuadamente con el cuestionario establecido

Esta investigación fue seleccionada por muestreo de conveniencia, donde la

selección de las unidades muéstrales se realizo de acuerdo a los siguientes

criterios de inclusión que representaban las características típicas de la

población a conocer:

6.2.1 Criterios de inclusión

- Pacientes mayores de edad con diagnóstico de cáncer avanzado residentes en

la ciudad de Neiva - Huila.

- Atendidos en el Programa de la Unidad de Soporte y Manejo del Dolor en el

Paciente Oncológico de la Unidad de Cancerología del Huila que

voluntariamente acepten la participación en el estudio.

- Con expediente clínico disponible en el servicio de archivo.

- Que estuvieron dispuestos para ser examinados o valorados.

6.2.2 Criterios de exclusión

- Pacientes con diagnóstico de cáncer que no cumplan los criterios de

inclusión:


69

- Pacientes a quienes la ley prohíba y restrinja por condiciones de ética o moral

inspeccionar sus archivos.

- Pacientes en estados muy avanzados a quienes por su enfermedad y

condición física emocional y cognitiva no permitan su valoración adecuada

- Pacientes que abandonen el tratamiento y/o su ubicación sea muy difícil

- Pacientes que se encuentren en el programa antes del mes de julio

La muestra fue el total de la población teniendo en cuenta que esta fue muy

pequeña, al realizar la selección por muestreo por conveniencia, se encontró

una población total de noventa y seis pacientes (96) de los cuales, tan solo

diecisiete (17) cumplían los criterios de inclusión y exclusión antes mencionados.

A esta se la denominó estadísticamente, N = 17.

Grafica 1. Número de personas y encuestas por barrios y comunas

NUMERO DE PERSONAS Y ENCUESTAS POR BARRIOS Y COMUNA4

5

6

78

9

CALIXTO CENTRO SEVILLA JARDIN

LAS DELICIAS MERCEDES QUIRINAL SANTA INES

ACACIAS GAITAN VENTILADOR VILLA URBE

LUIS CARLOS GALAN

Las personas seleccionadas fueron visitadas en sus casas, ubicadas en

diferentes comunas, previo al inicio de la recolección de la información se informó


70

del estudio y se firmó el consentimiento informado, posterior a ello se procedió a la

recolección de la información mediante el diligenciamiento de una encuesta, para

posteriormente realizar el análisis de la información. El orden de las visitas fue de

forma aleatoria, concertando con la persona día, hora y disponibilidad para la

misma.

6.3 MÉTODO, TÉCNICA E INSTRUMENTO Para la recolección de la información y el logro de los objetivos de este estudio se

empleo el método primario donde se requirió de una relación de acercamiento

directa entre investigador e investigado, integrando estímulos o preguntas, por

medio de un cuestionario con una serie de preguntas seleccionadas en forma

consecuente aplicadas a cada una de las unidades de información.

Para la selección del instrumento se tuvo en cuenta lo establecido en la

operacionalización de variables y los objetivos del estudio, utilizándose un

cuestionario y la escala numérica análoga permitiendo al paciente describir el

dolor, expresando sus sentimientos. El cuestionario incluyó veinte y una

preguntas con respuestas de selección múltiple utilizando la escala numérica

análoga sobre como califica el dolor en este momento, si el dolor ha sido mayor

del que siente ahora. De igual forma se brindó la oportunidad de calificar de 0 a10

el grado de efectividad de los tratamientos o la medicación, afectación en

aspectos de la vida como (actividades en general, estado de ánimo, capacidad

para caminar, trabajo habitual, relaciones con otras personas, sueño, disfrutar de

la vida), apoyo emocional por parte de su familia, pareja, optimismo respecto a su

condición actual de salud, sentimientos de ansiedad y temor debidos a la

incertidumbre que genera su estado de salud, también se averiguó con respuestas

de selección múltiple la preferencia al tomar medicación, duración del efecto del

medicamento, necesidad de una medicación más fuerte, dosis recomendada por


71

el médico, preocupación por tomar demasiada medicación, educación recibida por

el personal de salud, sentimientos en estos momentos e incluyó respuestas

dicotómicas preguntando acerca de la educación en los siguientes aspectos:

explicación de los efectos secundarios, información recibida, deseo de obtener

mayor información acerca de su cuidado ó medicación, de igual forma se preguntó

sobre el consumo de medicación no prescrita y apoyo recibido por parte de su

pareja y familia. Finalmente hubo preguntas con respuestas abiertas acerca del

porque de su percepción, así como de las actividades que mejoran y empeoraban

el dolor, el tratamiento formulado y auto medicado como el expresar sus

sentimientos en el momento de el cuestionario.

El cuestionario se dividió en tres preguntas que valoraban el dolor, cinco en

prácticas que lo mejoraba o empeoraban, nueve hacían referencia a la medicación

y las cuatro restantes acerca de la afectación, sentimientos personales y

familiares.

El Instrumento utilizado fue la Escala Numérica Análoga con el fin de garantizar

mayor exactitud de los datos. Dando respuestas cerradas con el fin de facilitar la

tabulación.

- NADA: O lo que equivalió a ausencia del dolor - LEVE: entre 1 a 3 - MODERADO: entre 4 a 5 - FUERTE: entre 6 a 7

- INSOPORTABLE: entre 8 a 10 que equivalió al peor dolor percibido De igual forma se brindo la oportunidad de calificar de 0 a10 otros aspectos

importantes en la investigación mencionados anteriormente de acuerdo a la

numeración recibida se calificaba así:


72

- NADA 0 - UN POCO 1 A 3 - ALGO 4 A 5 - MUCHO 6 A 7 - MUCHÍSIMO 8 A 10

Así se obtuvo de todas ellas respuestas y de esta manera obtener datos que

permitieron arrojar los resultados según las estadísticas previamente analizadas,

se logró resolver el problema de investigación en el que resulta adecuado para

estudiar los hechos o características que las personas dispuestas a informar.

Utilizando la técnica de entrevista abierta la cual se establece una comunicación

interpersonal entre el investigador y el sujeto de estudio obteniendo respuestas

verbales a los interrogantes planteados. (Ver Anexo A)


73

7. CONFIABILIDAD Y VALIDEZ DEL INSTRUMENTO Para la validación del instrumento se sometió a juicio de expertos: Dra. Maria del

Rosario Baltodano, Dr. Tito Polanía, Enfermera Giselle Fernanda Molina, los

cuales analizaron con detalle el instrumento propuesto.

A corto plazo la consistencia de la medición o confiabilidad se determinó con base

en el cumplimiento de los objetivos propios de la intervención. El diagnóstico

(medición al iniciar la intervención) el seguimiento (medición durante la

intervención) y la evaluación (medición al finalizar la intervención) fue consistente

y los objetivos se cumplieron

Si el diagnóstico es correcto y la intervención pertinente, las mediciones lo

reflejaron en la elaboración de las estimaciones y correlaciones entre las variables.

La información adicional proveniente de observaciones, entrevistas y el análisis se

utilizaran como criterios externos para juzgar la calidad de la información obtenida


74

8. PRINCIPIOS ETICOS La investigación que se realizó está sustentada en la resolución 8430 de 1993 por

la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la

investigación en salud. Se emplearon técnicas y métodos de investigación

documental, como revisión de historias clínicas; y por otra parte se interactúo

directamente con los participantes del estudio, mediante entrevistas y

cuestionarios, por lo cual se afirma que la investigación estuvo sin riesgo al

recolectar la información se basó en registros, sin observarse ninguna

intervención o modificación de las variables del individuo; fue obligatorio para el

ejercicio de los investigadores tener en cuenta el capitulo 1 de la resolución 8430

de 1993 “De los Aspectos Éticos de la Investigación”, los artículos:

- Artículo 5: En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de

estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de

sus derechos y su bienestar.

- Artículo 6: La investigación que se realice en seres humanos se deberá

desarrollar conforme a los siguientes criterios:

- Se ajustará a los principios científicos y éticos que la justifiquen.

- Se fundamentará en la experimentación previa realizada en animales, en

laboratorios o en otros hechos científicos.


75

- Se realizará solo cuando el conocimiento que se pretende producir no pueda

obtenerse por otro medio idóneo.

- Deberá prevalecer la seguridad de los beneficiarios y expresar claramente los

riesgos (mínimos), los cuales no deben, en ningún momento, contradecir el

artículo 11 de esta resolución.

- Contará con el Consentimiento Informado y por escrito del sujeto de

investigación o su representante legal con las excepciones dispuestas en la

presente resolución.

- Deberá ser realizada por profesionales con conocimiento y experiencia para

cuidar la integridad del ser humano bajo la responsabilidad de una entidad de

salud, supervisada por las autoridades de salud, siempre y cuando cuenten con

los recursos humanos y materiales necesarios que garanticen el bienestar del

sujeto de investigación.

- Se llevará a cabo cuando se obtenga la autorización: del representante legal de

la institución investigadora y de la institución donde se realice la investigación; el

Consentimiento Informado de los participantes; y la aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación de la institución.

- Artículo 8: En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad

del individuo, sujeto de investigación, identificándolo solo cuando los resultados

lo requieran y éste lo autorice.

Además en la ley 911 del 2004 en el artículo 1 y 2, en la cual se dictan los

principios y valores fundamentales que orientan el ejercicio de Enfermería que

son: el respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos sin

distinción de edad, credo, genero, raza, nacionalidad, lengua, cultura, condición

socioeconómica e ideología política. Los principios éticos que orientan la


76

responsabilidad deontológica – profesional de las enfermeras en Colombia:

Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía, Justicia, Veracidad, Solidaridad,

Lealtad y Fidelidad.

Se informó a la institución y a los pacientes el tipo de estudio, la importancia,

beneficios y resultados que conllevo esta investigación.

Es pertinente recordar que los datos obtenidos fueron usados con fines del

estudio, respetando la confidencialidad y libertad del individuo de abandonar el

estudio sin ningún prejuicio. Los resultados de esta investigación se utilizaron con

fines académicos e investigativos y en beneficio de la población sujeto de estudio.


77

9. PLAN DE TABULACION Y ANALISIS DE LA INFORMACIÓN

Para llevar a cabo el análisis de los datos y posteriores resultados se empleó la

estadística descriptiva. Mediante el programa EPIINFO, VERSION 3.4.1, JULY 3

2007, (VERSION EN INGLES) el software es dominio público, disponible para el

uso, el copiado, traducción y distribución. EPI INFO es marca registrada del centro

de control y prevención de enfermedades (CDC).

Los resultados obtenidos tienen una significancia estadística del 95% con una

p= 0.05 y sometidas a la prueba de Chi-Square.

Grafica 2. Distribucion por escolaridad y género de los pacientes de la unidad de soporte unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007


78

En el grafico se observa que de las 17 personas encuestadas, el género femenino

tuvo la mayor representación con 10 mujeres y el resto fueron hombres. Los

estudios primarios y secundarios tuvieron un nivel más representativo con catorce

personas; nueve y cinco respectivamente, en cuanto a los estudios de pregrado y

Postgrado se encontraron tres personas; con una y dos respectivamente, es de

resaltar que las mujeres presentaron niveles educativos más altos con un caso en

el pregrado a diferencia de los hombres que no tuvieron representación en este

nivel educativo.

Grafica 3. Distribucion por seguridad social según grupo de edad y género de los pacientes de la unidad de soporte- unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007

En el grafico se observa que el rango de edad que más representación tuvo fue el

de 68-78 años de edad con 7 personas, cinco mujeres y dos hombres, y el de

menor representación con 10 personas, es el de 25-34 años con un solo hombre.


79

Las aseguradoras del régimen contributivo tenían la mayor cantidad de población

afiliada, con 14 personas respectivamente, el restante pertenecían al régimen

subsidiado y no hubo representación de población vinculada.

Las aseguradoras con mayor población fueron el ISS y SALUDCOOP con 11

personas; 7 del ISS con seis mujeres y un hombre y 5 de SALUDCOOP, el ISS

tuvo una representación de seis mujeres y tan solo un hombre mientras que en

SALUDCOOP el grupo por género fue homogéneo. Las aseguradoras con menor

representación fueron: COMFAMILIAR, SANITAS, CAFESALUD y EMCOSALUD

con una persona cada una respectivamente. Grafica 4. Distribucion del estado civil según género de los pacientes de la unidad de soporte- unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007

En el grafico se observa que del total 17 personas encuestadas, el estado civil

con mayor representación fueron casados y viudas para un total de 13 personas,


80

nueve casadas, de los cuales cinco fueron hombres y 8 mujeres, cuatro hombres

viudos, el grupo de los solteros presento un grupo homogéneo de dos personas. Grafica 5. Distribucion de diagnósticos de cancer por grupo de edad y género

El cáncer de seno y óseo posee el mayor número de personas del total de la

población encuestada, el cáncer de seno con 4 personas del género femenino, el

cáncer óseo (Histiocitoma de tibia, sarcoma óseo) de predominio masculino con

tres casos. Seguidos por el cáncer de pulmón (3), y de próstata (2)

respectivamente, el cáncer de pulmón presento tres casos en una relación hombre

mujer de 1:2. Finalmente el cáncer de endometrio presentó dos casos, el de

hígado y linfoma, un hombre.

El grupo de edad con mayor número de casos de cáncer fue el de 68 -78 años con

7 casos en una relación de hombre/mujer de 3:4, seguido por el grupo de 46 a 56

con 5 casos en una relación de hombre–mujer de 1:4 y los siguientes casos

pertenecen a los restantes grupos de edad.

0

1

2

3

4

5

H M H M H M H M H M H M H M H M

CA SENO CA PULMON CA PROSTATA CAENDOMETRIO

CA VESICULA CA OSEO CA HIGADO LIMFOMA

CANCER SEGUN GENERO

POB

LAC

ION

25 - 34 35 - 45

46 - 56 57 - 67

68 - 78

GRUPO ETAREO


81

Grafica 6. Distribucion según intensidad del dolor (ena) diagnostico y genero

0

1

2

3

4

5


CA SENO CA PULMON CAPROSTATA

CAENDOMETRIO

CAVESICULA

CA OSEO CA HIGADO LIMFOMA

DIAGNOSTICO SEGUN GENERO

POB

LAC

ION

INSOPORTABLE8 A 10

FUERTE 6 A 7

MODERADO 4 A5

LEVE 1A 3

NADA 0

ENA

Se puede observar que 16 personas del total de la población (17) entrevistada

refirieron haber sentido un dolor de fuerte a insoportable en relación 1:15 en un

momento dado de su enfermedad; es decir que todos los tipos de cáncer en

estado avanzado, que se presentaron en los pacientes del estudio produjeron un

dolor insoportable (ENA) en cualquier momento, el dolor es independiente de la

condición genero o edad y puede presentarse en cualquier persona tan solo una

mujer refirió dolor leve quien tenía diagnóstico de cáncer de vesícula

Grafica 7. Distribucion por género según intensidad del dolor y apoyo familiar

0

1

2

3

4

5

6

H M H M H M H M H M

NADA LEVE MODERADO FUERTE INSOPORTABLE

ENA

POB

LAC

ION

MUCHISIMO [8 A 10]

MUCHO [6 A 7]

ALGO [4 A 5]

UN POCO [1 A 3]

NADA [0]

APOYO FAMILIAR


82

Las personas que recibieron muchísimo apoyo familiar, presentaron todos los tipos

de dolor con doce casos con una relación hombre mujer de 4:8.seguido por

quienes recibieron algo quienes presentaron un dolor leve con dos casos en una

relación hombre mujer homogénea y finalmente tenemos nada y mucho apoyo

familiar con nada de dolor y dolor fuerte respectivamente ambos casos fueron

hombres.

Grafica 8. Estrategias que mejoran el control del dolor en los pacientes de la unidad de soporte- unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007

En el gráfico se observa que del total de personas encuestadas las estrategias de

elección para mejorar el dolor con mayor aceptación fueron la medicación

representada con 15 casos. Todas las mujeres del estudio prefirieron este método

cinco hombres refirieron la medicación, uno el calor y otra utilizaba técnicas de

relajación (música, respiración rítmica, pensamientos agradables).


83

Grafica 9. Distribución de actividades que empeoran el dolor por género en los pacientes de la unidad de soporte- unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007

En el grafico se observa que del total de personas encuestadas las actividades

que empeoraban el dolor fueron el caminar y levantar objetos, obteniendo la

primera la mayor representación con un total de 9 casos en una relación hombre:

mujer 4:5. Levantar objetos tuvo cinco casos en una relación hombre: mujer de

1:4.


84

Grafica 10. Regularidad para la toma de medicación según género para el control del dolor los pacientes de la unidad de soporte- unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007

En el grafico se observa que del total de personas encuestadas la toman su

medicación de forma regular, es decir según lo ordenado por el médico, con once

casos en una relación hombre mujer 5:6.

Seguido de solo cuando lo necesito cinco casos en una relación hombre mujer 1:4,

llama la atención que solo una persona con diagnóstico de sarcoma óseo y que en

algún momento requirió dosis de analgesia con Morfina, actualmente no toma

ningún medicamento.


85

Grafica 11. Efecto en el control del dolor según género de los pacientes de la unidad de cancerología. Neiva. Junio a septiembre de 2007

En el grafico se observa que del total de personas encuestadas el efecto de la

medicación tuvo mayor resultado en las primeras cuatro horas con 10 casos. Los

restantes pertenecieron a un tiempo mayor a cinco horas.

El mayor número de casos se presento en la cuarta hora con cinco casos en una

relación hombre mujer 2:3. Seguido por dos y tres horas con dos casos

respectivamente, en una relación hombre mujer homogénea. En cuanto a mayor

de cinco horas la mayor representación de casos estuvo de 5 a 12 horas con seis

casos en una relación hombre mujer 2:4. Finalmente en más de doce horas hubo

tan solo una mujer. Se observó que los esquemas medicamentosos establecidos

por el médico eran de 6 a 8 horas y en la gráfica s aprecia que tan solo 6 personas

coincidieron con este. Cabe resaltar que once personas aprecian de nuevo su

dolor o sintieron dolor antes del tiempo estipulado por el médico.


86

Grafica 12. Clasificación según medicamentos por diagnóstico y género

Según la escala analgésica de la OMS para el control del dolor los analgésicos del

primer escalón (AINES) fueron los de mayor consumo, el medicamento más

representativo fue el acetaminofen con 13 trece personas que lo consumieron.

Seguido de los opiodes débiles con el tramadol quien obtuvo la mayor

representación con ocho personas en igual proporción en hombres y mujeres. En

último lugar encontramos los opiodes fuertes como la morfina con una

representación de dos personas principalmente en cáncer de seno y endometrio.

0

12

34

567

89


CA SENO CA PULMON CAPROSTATA

CAENDOMETRIO

CAVESICULA

CA OSEO CA HIGADO LIMFOMA

CANCER SEGUN GENERO

POB

LAC

ION

MORFINA

OXICODONA

AMITRIPTILINA

IBUPROFENO

CODEINA

TRAMADOL

ACETAMINOFEN

MEDICACION


87

Grafica 13. Distribucion según sentimientos de ansiedad y temor respecto al optimismo de acuerdo a su condición actual de salud


88

Del total de la población encuestada 17 personas del estudio, 13 manifestaron

sentir un alto grado de optimismo. Al mismo tiempo estas 13 personas refirieron

sentir ansiedad y temor en algunos momentos y en diferentes grados así: 6

personas muchísimo, 3 mucho, 2 algo, 1 mucho y otra nada.

De las 4 personas restantes del total de la población 2 personas refirieron

muchísimo optimismo y a su vez sintieron muchísima ansiedad y temor. Las otras

dos personas refirieron nada y algo de optimismo al igual que manifestaron sentir

mucho y nada de temor respectivamente.

Grafica 14. Distribucion según de ansiedad, temor, y optimismo de acuerdo a sus sentimientos actuales

ANSIEDAD Y TEMOR OPTIMISMO


89

En el lado izquierdo del grafico se observa que del total de la población hay una

representación de 13 personas que refirieron muchísimos sentimientos de

ansiedad y temor, 9 aceptaron su condición actual de salud y 4 manifestaron

tristeza. Seguido de mucha ansiedad y temor con 2 personas en una relación

homogénea de aceptación y tristeza de acuerdo a su condición actual de salud.

Finalmente se observa que una persona no refirió ni ansiedad, ni tristeza por lo

que acepto su condición actual de salud.

En el lado derecho del grafico se observa que del total de la población, 12

personas refirieron mucho y muchísimos sentimientos de optimismo, 8 aceptaron

su condición actual de salud y 4 manifestaron tristeza. Seguido de nada de

optimismo con 2 personas y un poco optimistas con 1 persona aceptando su

condición actual de salud. Finalmente 2 personas algo de optimismo refirieron en

una relación homogénea de uno a uno su condición actual de salud con

aceptación y tristeza.

Grafica 15. Distribución de sentimientos actuales tristeza y aceptacion según genero


90

Del total de la población encuestada 12 personas refirieron aceptación de su

estado actual de salud en una relación hombre mujer homogénea 6:6, las

restantes 5 personas refirieron tristeza en una relación hombre mujer 1:4.


91

10. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

El presente estudio permitió identificar la percepción del paciente con cáncer en

estado avanzado relacionada con el control y el alivio del dolor en donde se

obtuvieron los siguientes datos:

El grupo de edades con mayor representación dentro de las personas

encuestadas fue de 68 a 78 años con un total de 7 personas, el resto se encontró

en diferentes grupos de edad. Las mujeres presentaron niveles educativos más

altos, la gran mayoría de los encuestados eran casados y viudos para un total de

13 personas y tan solo dos solteros.

Las aseguradoras del régimen contributivo poseen mayor cantidad de población

afiliada, con 11 personas, el restante pertenece al régimen contributivo y sin

ninguna representación de la población vinculada.

El grupo de edad con mayor número de casos de cáncer de seno y próstata fue el

de 68 -78 años con 7 casos, seguidos por el grupo de 46 a 56 con 5 casos y los

siguientes casos pertenecen a los restantes grupos de edad, lo que muestra que

el cáncer prevalece en la población adulta.

La población refirió haber sentido un dolor de fuerte a insoportable en algún

momento desde el inicio de su enfermedad, es decir que todos los tipos de cáncer

y más en estado avanzado, produjeron un dolor insoportable (ENA) en cualquier

momento, el dolor es independiente de la condición, género o edad y puede

presentarse en cualquier persona.

Las personas que recibieron muchísimo apoyo familiar, presentaron todos los tipos

de dolor con doce casos y quienes no recibieron apoyo familiar y mucho apoyo


92

familiar refirieron nada de dolor y dolor fuerte respectivamente. No se encontró

relación entre los pacientes que no tenían apoyo familiar y el aumento de la

intensidad del dolor.

La estrategia de elección para mejorar el dolor más aceptada fue la medicación, la

cual se formulaba teniendo en cuenta la escalera analgésica de la O.M.S. Todas

las mujeres del estudio prefirieron este método, cinco hombres refirieron la

medicación, otros utilizaban el calor y otras técnicas de relajación como la música,

respiración rítmica, pensamiento positivo, las cuales mejoraban su condición de

salud, disminuían la ansiedad y la tensión.

Para el control del dolor los analgésicos del primer escalón (AINES) son los más

utilizados, el de mayor representación fue el acetaminofén con 13 personas,

aunque lo reciben en la gran mayoría concomitantemente con opioides débiles tipo

Tramadol con 8 personas. En último lugar encontramos los opioides fuertes como

la morfina con una representación de dos personas principalmente en cáncer de

seno y endometrio.

Las actividades que empeoraban el dolor fueron el caminar y levantar algo, siendo

manifestado en mayor proporción por el género femenino, teniendo en cuenta que

ellas realizaban mayores actividades dedicándose a los oficios domésticos al

quererse sentir útiles hasta el último momento de su vida. Los hombres mostraron

estilos de vida pasivos.

El género femenino tiene más conciencia en la importancia de la toma de los

medicamentos, aunque no lo consumen en forma regular sino a necesidad,

además de ver la medicación como única forma de controlar el dolor. Los hombres

por el contrario lo hicieron siguiendo los esquemas tal cual estaban ordenados.

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de los medicamentos analgésicos,


93

algunos tuvieron su efecto solamente durante 4 horas de analgesia, con 10 casos.

Demostrando así la falta de efectividad y por ende la modificación de los horarios y

tratamientos para el control y el alivio del dolor. Los otros 7 casos el período de

analgesia fue superior a 5 horas.

Referente a los sentimientos teniendo en cuenta la naturaleza de la enfermedad

los pacientes manifiestan altos grados de ansiedad y temor, frente al cual como

mecanismo de defensa desarrollan altos grados de optimismo para no preocupar a

su familia, desarrollando su vida dentro de su núcleo familiar lo mas normal

posible, los sentimientos de ansiedad y temor el primero como una apreciación

subjetiva de su estado actual y el segundo como una apreciación objetiva. fueron

manifestados con un alto grado de optimismo; de igual forma se observa que

altos grados de optimismo evidenciaron altos grados de aceptación de su estado

actual de salud, tanto en hombres como mujeres, las mujeres sin embargo

manifestaron tristeza de su estado actual de salud mas que los hombres. ya que

eran madres, esposas, mujeres que la vida les jugo una mala pasada y tenían

mucho por que vivir.


94

11. CONCLUSIONES

- Podemos apreciar que el cáncer se presento en esta investigación con mayor

frecuencia en personas de edad avanzada y principalmente en el genero

femenino.

- La incidencia de cáncer de seno y el cáncer de próstata fueron las principales

causas de morbilidad en la población estudiada.

- Todo tipo de cáncer en estado temprano o avanzado puede producir un dolor

fuerte e insoportable en algún momento de la enfermedad. Por consiguiente el

personal de salud debe estar atento y dispuesto a controlar y aliviar el dolor en el

paciente, y de esta manera mantener una calidad de vida adecuada para el

paciente y su familia

- La intensidad del dolor se puede presentar tanto en hombres como mujeres sin

ninguna distinción

- La actividad física, especialmente caminar es el factor predominante en el

aumento del dolor

- El cáncer óseo al igual que el de endometrio son los que reportaron niveles más

altos de dolor según la ENA como consecuencia se utilizaron opioides fuertes tipo

morfina

- Según la escala analgésica de la OMS para en control del dolor los

medicamentos mas utilizado en el control y alivio del dolor pertenecieron al primer

escalón o al grupo de los aines (acetaminofén), la cual va aumentando de escalón

según las necesidades del paciente.


95

- El acompañamiento, la parte emocional y espiritual son factores que influyen en

la percepción del control del dolor de los pacientes pertenecientes a la Unidad de

Soporte.

- Los pacientes ven al dolor como un aspecto predictivo en la supervivencia, al

igual el inicio de opioides, es porque el momento de su muerte ha llegado

- El paciente oncológico debe ser manejado en forma integral, como un ser

holístico, necesita la intervención de un grupo interdisciplinario que aborde al

paciente desde las diversas esferas, repercutiendo positivamente en su calidad de

vida.

- Todas las personas entrevistadas conceptuaron la excelente atención del

profesional de Salud de la Unidad de Cancerología del Huila, en general sentían

que les pproporcionaban tranquilidad, seguridad, confianza, compañía, calidez

humana y compromiso de soporte lo que influía positivamente en el manejo y

control del dolor del paciente, así como en su calidad de vida.


96

12. RECOMENDACIONES

- Es importante que el equipo de salud haga énfasis en la educación de los

usuarios respecto al conocimiento de su diagnóstico, tratamiento, pronóstico, en

algunos casos previa autorización de su familia y consenso por parte del equipo

de salud a cargo, combinando franqueza, delicadeza, visión positiva y compromiso

de soporte.

- Explicar a los usuarios sobre los esquemas de tratamiento medicamentosos

según la escala analgésica del dolor y efectos de los medicamentos, en forma

precisa y sencilla dando la importancia del manejo y el control efectivo del dolor,

disminuyendo la resistencia al uso de opioides debido a las concepciones erradas

que se tienen acerca de estos. Además enfatizar en el consumo de los

analgésicos con horario y no solamente cuando el dolor es severo.

- Reforzar e involucrar a la familia del paciente de forma activa en el proceso de su

enfermedad, resaltando los aspectos fundamentales y priorizando en el apoyo

emocional para contribuir en su autocuidado y mejoramiento de la calidad de vida

del mismo.

- Valorar el grado de entendimiento del usuario y familia respecto a la importancia

de seguir adecuadamente el tratamiento, explicando debidamente las

consecuencias que pueden surgir a raíz de no hacerlo como se ha establecido.

- Desmitificar la relación de la morfina frente a la muerte, de una forma prudente

que permita tener en cuenta el concepto que le merece esta y respetando su

decisión.


97

- Es importante que el equipo de salud haga un especial énfasis en los derechos

del paciente teniendo en cuenta los principios éticos universales de beneficencia

y no maleficencia sobre su diagnostico actual y así acordar con un equipo

interdisciplinario este manejo.

-

Replantear programas de educación que permitan a los usuarios afrontar de la

mejor manera la inminencia ante la muerte, tomando a la persona desde una

perspectiva holística.

- Mejorar las condiciones de vida del usuario de acuerdo a los recursos que se

tengan y a la gestión realizada tanto por el equipo de salud como de su familia,

para que disfruten de su vida plenamente hasta el momento de la muerte.

- Realizar estudios que permitan evaluar los diversos síntomas que presenta el

paciente con cáncer avanzado que permita diseñar acciones para el control de los

mismos


98

BIBLIOGRAFIA

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100

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101

ANEXOS


102

Anexo A. CASO ____ HISTORIA CLÍNICA: _______________

INSTRUMENTO

OBJETIVO Establecer la percepción que se tiene del alivio y control del dolor de los pacientes con enfermedad avanzada del programa de la unidad de soporte y manejo del dolor de la unidad de cancerología del hospital universitario, residentes en Neiva, en el período comprendido de junio a agosto del 2007. NOMBRE ______________________________________FECHA___________________ EDAD ______________SEXO___________ ESTADO CIVIL ________________ OCUPACIÓN ________________ESCOLARIDAD__________________________ PROCEDENCIA ________________SEGURIDAD SOCIAL__________________ DIRECCIÓN ACTUAL________________________________________________ BARRIO_____________________COMUNA_______________________________ TELEFONO_________________________________________________________ DIAGNOSTICO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ CAUSA DE CONSULTA O MOTIVO DE CONSULTA “--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------” TRATAMIENTO ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


103

CUESTIONARIO

1 ¿Cómo califica el dolor en este momento? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 ¿Alguna vez el dolor ha sido mayor del que siente ahora? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En que momento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3 ¿Qué le ayuda a aliviar el dolor? (p. ej., el calor, la medicación, el descanso) otras terapias (hipnosis, técnicas de distracción)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4 ¿Qué le empeora el dolor? (CAMINAR, estar de pie, levantar algo)? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Qué tratamiento o medicación está recibiendo para el dolor? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Actualmente, ¿ hasta que grado de efectividad le han resultado los tratamientos o la medicación que toma para el dolor ?. Indique el grado de alivio que ha sentido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Prefiere tomar su medicación para el dolor 1. _ De forma regular 2. _ Sólo cuando la necesito


104

3. _ No tomo medicación para el dolor 8. Después de tomar el medicamento, ¿cuánto tarda en volver a sentir dolor? 1. La medicación para el dolor no le ayuda nada 2. 1 h 3. 2 h 4. 3 h 5. 4 h 6. De 5 a 12 h 7. Más de 12 h 8. No toma medicación para el dolor 9. ¿Cree que necesita una medicación más fuerte para el control del dolor? 1. _ Sí 2. _ No 3. _ No lo sé 10. ¿Cree que la dosis recomendada por el médico no es suficiente? 1. _ Sí 2. _ No 3. _ No lo sé 11. ¿Le preocupa tomar demasiada medicación para el dolor? 1. _ Sí 2. _ No 3. _ No lo sé Si la respuesta es «sí», ¿por qué? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Su médico le ha explicado los efectos secundarios de la medicación. 1. _ Sí 2. _ No ¿Qué efectos secundarios? ¿Cuáles? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. ¿Cree que recibió la información necesaria respecto a su tratamiento actual? 1. _ Sí 2. _ No Si la respuesta es no por favor, especifique 14. Desea obtener mayor información acerca de su cuidado ó medicación. 1. _ Sí 2. _ No 15. Toma algún medicamento no prescrito Si__ NO__ Cuál?


105

16. Describa hasta qué punto el dolor le ha afectado en los siguientes aspectos de la vida, A. Actividades en general 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B. Estado de ánimo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C. Capacidad para caminar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E. Relaciones con otras personas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F. Sueño 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G. Disfrutar de la vida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 17. ¿Recibe apoyo emocional por parte de su familia? Nada 0 Un poco 1 a 3 Algo 4 a 5 Mucho 6 a 7 Muchísimo 8 a 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18. siente que su pareja le proporciona bienestar emocional Si__ NO__ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19. ¿Es optimista respecto a su condición actual de salud? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


106

20. ¿Siente ansiedad y temor debidos a la incertidumbre que genera su estado de salud actual? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21. ¿Cuáles son sus sentimientos en estos momentos? Tristeza Culpa Rabia Aceptación ¿Por qué? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


107

Anexo B.

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA UNIDAD DE CANCEROLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

N. radicación del caso: ______________________ fecha: ___________ hora: ____ Datos De Identificación Del Paciente Nombres y Apellidos_____________________________________________________ No de Historia Clínica_______________ Seguridad Social_______________________ Edad__________ Sexo__________ Estado Civil_____________________________ Procedencia____________ Dirección_________________ Teléfono______________ Yo, ______________________________con C.C._____________de____________Por medio de la presente, en pleno uso de mis facultades mentales y emocionales, declaro que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito del estudio. Por tal motivo otorgo en forma libre y espontáneamente mi consentimiento para participar en la investigación acerca de “APRECIACION DEL PACIENTE CON CANCER EN ESTADO AVANZADO RELACIONADA CON EL CONTROL Y EL ALIVIO DEL DOLOR” Como parte de la realización de esta investigación autorizó a los estudiantes de VIII semestre de Enfermería a revisar mi historia clínica, la realización de entrevistas grabadas en medios electrónicos y la publicación de los resultados, teniendo en cuenta lineamientos éticos legales

________________________________ Firma del Usuario ________________________________ Firma del Testigo

________________________________ Firma del Estudiante

percepciÓn del paciente con cÁncer en estado … · diana paola galÍndez chÁvez ... leidy...

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