peg sac

74 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2010CONSENSO

Consenso Argentino de Prueba Ergométrica GraduadaVersión resumida

COMITÉ EJECUTIVO

DirectorDr. Arnaldo AngelinoSubdirectoresDra. Graciela BrionDr. Roberto EsperCoordinador GeneralDr. Gustavo CastielloPor Área de Normatizacióny Consensos SACDr. Juan GagliardiSecretariosDr. Raúl BiancoDr. Roberto Schenna (h)Secretarios por CONARECDr. Diego LowensteinDr. Enrique González NayaSecretarios por Consejode TécnicosTPC Liliana GonzálezTPC Andrea Martin

IntroducciónDr. Domingo Turri

Conceptos generalesTPC Liliana GonzálezTPC Andrea Martin

Comisión de Trabajo 1PROTOCOLOS EN ERGOMETRÍACoordinador: Dr. Jorge LermanSecretario: Dr. Pedro Díaz Uberti

Temario:1.A. Protocolos en enfermedad coronariaCoordinador: Dr. Ricardo C. RassmusenColaborador: Dr. Jorge O. Kriskovich Juré

1.B. Protocolos en insuficiencia cardíacaCoordinador: Dr. Alejandro Gómez MonroyColaboradores: Dr. Alberto Asenjo, Dr. Diego Echazarreta

1.C. Protocolos en enfermedad valvularCoordinador: Dr. Martín KoretskiColaboradores: Dr. Gabriel Maida, Dr. Víctor Grzeda

1.D. Protocolos en UDT y GuardiaCoordinador: Dr. Ángel YebaraColaboradora: Dra. Verónica La Crossa

Área de Consensos y NormasDirector 2008/09Dr. Jorge UbaldiniDirector 2010/11Dr. Eduardo Sampó

Comité Asesor NacionalDr. Juan H. SagliettiDr. Bernardo BoskisDr. Domingo TurriDra. María Elena PoyatosDr. Carlos Bruno

Comité Asesor InternacionalDr. Juan Carlos Kaski (Inglaterra)Dra. Ileana Piña (USA)Dr. Antoni Bayes de Luna (España)Dr. Eduardo Rivas Estany (Cuba)Dr. Francisco López Jiménez (USA)Dr. José de Velasco (España)Dr. Jorge Pinto Ribeiro (Brasil)Dr. Esteban García Porrero (España)

Comité de RedacciónArnaldo Angelino, Gustavo Castiello,Juan Gagliardi, Roberto Esper, RobertoPeidro, Graciela Brion, AlejandroGarcía Aguirre, Domingo Turri, PedroDíaz Uberti, Jorge Franchella, PedroPérez Mas, Raúl Bianco, EnriqueGonzález Naya, Ricardo Rasmussen,Alejandro Gómez Monroy, MartínKoretski, José L. Castellano, CarlosMiller, Jorge Lowenstein, OsvaldoMasoli, Javier Marino, DomingoMotta, Marcela Cabo Fustaret, JorgeGonzález Zuelgaray, Jorge Caneva,Jorge Cors, Roberto Tortorella, DiegoIglesias, Hernán Doval, Carlos Tajer,Carlos Bruno, Eduardo Esteban,Ricardo Rey, Juan H. Saglietti, JoséSandamaso, Patricia Sangenis, HernánDelmonte, Isabel Torres, Sergio Mauro,Guillermo Bortman, José L. González,Néstor Galizio

1.E. Protocolos en chequeo preventivoCoordinador: Dr. Alejandro García AguirreColaboradores: Dr. Fedor Novor, Dra. Ana Palacios

1.F. Protocolos en rehabilitaciónCoordinador: Dr. Mario BoskisColaboradora: Téc. Ana Paula Marcos

1.G. Protocolos en diferentes deportesCoordinador: Dr. Jorge FranchellaColaboradores: Dr. Pablo Pelegri, Lic. Luis J. Boero, Prof.Adrián Casas, Lic. Hernán Castro, Dr. Martín Bruzzese

Comisión de Trabajo 2ERGOMETRÍA EN LOS DIFERENTES MÉTODOSCoordinador: Dr. José L. CastellanoSecretario: Dr. Carlos Miller

Temario:2.A. Eco estrésCoordinador: Dr. Jorge LowensteinColaborador: Dr. Miguel Bustamante Labarta

2.B. Cámara gammaCoordinador: Dr. Osvaldo MasoliColaboradores: Dra. Marcela Redruello, Dr. Carlos Collar,Dr. Juan Blanco

TEMARIO GENERAL Y COMISIONES DE TRABAJO

CONSENSO ARGENTINO DE PRUEBA ERGOMÉTRICA GRADUADA 75

2.C. Consumo de oxígenoCoordinador: Dr. Javier Marino

2.D. Ventilometría / oximetríaCoordinador: Dr. Domingo MottaColaborador: Dr. Juan Manuel Osses

2.E. Prueba de marchaCoordinador: Dr. Guillermo Lineado

Comisión de Trabajo 3ERGOMETRÍA EN POBLACIONES ESPECIALESCoordinador: Dr. Roberto PeidroSecretario: Dra. Marcela Cabo Fustaret

Temario:3.A. CDI / WPW / ResincronizadoresCoordinador: Dr. Jorge González ZuelgarayColaboradores: Rolando González Aldunate (Chile), LuisA. Hallon (Ecuador), Luis Molina (México), Pablo A.Montoya, América Pérez, Walter Reyes Caorsi (Uruguay),Ariel E. Szyszko

3.B. Trasplante cardíacoCoordinador: Dr. Guillermo BortmanColaboradores: Dr. Rodrigo Ovejero, Dr. Gonzalo Pérez,Dr. Nicolás Caruso

3.C. EPOC y enfermedades respiratoriasCoordinador: Dr. Jorge CanevaColaborador: Dr. Daniel Samolski

3.D. Vasculopatías periféricasCoordinador: Dr. Jorge CorsColaborador: Dr. Martín Descalzo

3.E. Discapacitados motoresCoordinador: Dr. Roberto TortorellaColaboradores: Dra. Marina Materia, Dr. Diego Ricci

3.F. Paciente chagásicoCoordinador: Dr. Miguel De Rosa

3.G. Ergometría en la hipertensión arterialCoordinador: Dr. Roberto Schenna (p)Colaboradores: Dr. Jorge Altamirano, Dr. RobertoSchenna (h), Dra. Graciana Ciambrone

3.H. Otros: altura, montañismoCoordinadores: Dr. Diego Iglesias, Dr. Domingo MottaColaborador: Dr. José Pesce

3.I. Derecho y ergometríaCoordinador: Dr. Edgardo Donna

3.J. Cuidados psicológicos ergométricosCoordinadoras: Dra. Marcela Cabo Fustaret, Dra. MirtaLahamColaborador: Dr. Alejandro Adilardi

Comisión de Trabajo 4INFORME ERGOMÉTRICOCoordinadores: Dr. Roberto Esper, Dr. Hernán Doval,Dr. Carlos Tajer, Dr. Pedro Pérez Mas, Dr. Eduardo Esteban,Dr. Ricardo Rey, Dr. Gustavo FerrariSecretaria: Dra. Norma Ruggiero

Temario:4.A. Software 12 derivacionesCoordinador: Ing. Ricardo TomsicColaboradores: Dr. Tirso Gómez, Ing. Javier Fernández

4.B. Informe ergométrico normalCoordinador: Dr. José SandamasoColaboradores: Dr. Gustavo Ferro, Dr. Esteban Sandamaso

4.C. Informe ergométrico anormal específicoCoordinadora: Dra. Graciela Brion

4.D. Informe de riesgo ergométrico altoCoordinador: Dr. Roberto Peidro

4.E. Informes en poblaciones especiales

4.E.1. MujerCoordinadora: Dra. Patricia SangenisColaboradores: Dra. Verónica La Crossa, Dra. RominaPaula Maur

4.E.2. GeronteCoordinador: Dr. Hernán Delmonte

4.E.3. NiñosCoordinadoras: Dra. Inés Abella, Dra. Isabel Torres

4.E.4. DeportesCoordinador: Dr. Sergio MauroColaboradores: Dr. Oscar Mendoza, Dr. Alberto Marani

4.E.5. ArritmiasCoordinador: Dr. José L. GonzálezColaboradores: Dr. Federico Robles, Dr. Néstor Galizio,Dr. Máximo Santos

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Argentina de Cardiología ha designadoun Comité de Redacción especial para informar la ac-tualización en la práctica de la prueba ergométricagraduada. En este Consenso han trabajado cinco co-misiones de especialistas actualizando la experienciacon la mira puesta en la toma de decisiones para emi-tir recomendaciones de aplicación según el tipo deevidencia.

El estudio ergométrico fue el procedimiento de so-brecarga funcional que acompañó a la evaluación clí-nica y a la cinecoronariografía cuando la cardiopatíaisquémica iniciaba la proyección de su desarrollo enlos finales de la década de los sesenta y mantuvo esepapel protagónico durante casi dos décadas. La escue-la argentina ha sido muy prolífica en la investigacióny en los aportes de la prueba ergométrica graduada(PEG) a la práctica clínica. La protocolización del es-fuerzo físico y el manejo de elementos clínicos y elec-

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trocardiográficos sencillos permitió con la PEG el es-tudio de la isquemia miocárdica y de la insuficienciacoronaria crónica, que sirvió primero a dos grandesnecesidades: auxiliar en la decisión de conductas te-rapéuticas y avanzar en el estudio y en el conocimien-to fisiopatológico de la isquemia cardíaca provocada.Actualmente, con el desarrollo de ese conocimiento,la PEG tiene indicaciones precisas en las que aportael máximo de su confiabilidad y tal como se concibeen el estudio ergométrico tradicional, se asocia conmetodologías por imágenes gammagráficas o ultrasó-nicas para definir segmentos de miocardio hipo-perfundidos y motilidad regional alterada por desequi-librio isquémico. Por otro lado, basta con observar lostítulos de este Consenso para comprender la ampli-tud de los campos en los que hoy se aplica el métodoergométrico.

El ejercicio físico pone en tensión la reserva depatologías que intervienen en el sistema de transpor-te de oxígeno desde el aire a los tejidos y como pruebade sobrecarga explora los límites de la capacidad fun-cional y las respuestas propias del sistema cardio-hemorrespiratorio, simpático y neuromusculoesque-lético, recogiendo una cantidad de variables fisiológi-cas en situaciones normales y patológicas. La expan-sión del método se advierte cuando el trabajo físicodiversamente protocolizado complementa la evalua-ción de la enfermedad valvular, la enfermedad deChagas, la insuficiencia ventilatoria crónica y la en-fermedad arterial periférica y se emplea sistemá-ticamente para evaluar el entrenamiento físico en larehabilitación de pacientes y las prácticas deportivasde competición, en especial cuando requieren alta de-manda aeróbica. El aumento del gasto energético du-rante el esfuerzo revela las nuevas condiciones delorganismo con un corazón trasplantado, la disminu-ción del rendimiento por el avance de la edad cro-nobiológica, por el sedentarismo a cualquier edad ymanifiesta el comportamiento del corazón del niñonormal o con cardiopatías congénitas o adquiridas.Ofrece información interesante sobre el grado de con-trol del ritmo ventricular por fármacos en la fibrilaciónauricular, el tipo de respuesta en frecuencia de mar-capasos y es de utilidad pronóstica en los síndromesde preexcitación ventricular según la desapariciónbrusca de la onda delta basal. El método también estáafianzado en los protocolos de guardia médica parainterpretar cuadros dificultosamente atribuibles a sín-drome coronario agudo.

Asociada con la medición directa del consumo deoxígeno y con la posibilidad de definir diferentes índi-ces de intercambio gaseoso y ventilométricos surgióla prueba cardiopulmonar, que es la mejor manera deevaluar la capacidad funcional durante el ejercicio (laergometría convencional calcula el consumo de oxíge-no por extrapolación de datos a nomogramas como elde Astrand). El procedimiento también puede dife-renciar la naturaleza cardíaca o pulmonar de las limi-taciones de la capacidad funcional y establecer pará-

metros evaluativos y pronósticos en los pacientes coninsuficiencia cardíaca. Un protocolo mucho más mo-desto como la prueba de marcha de 6 minutos encuen-tra fácil aplicación para estimar el rendimiento físicointegral sin otras precisiones sofisticadas.

La utilidad de la PEG depende de la población enla que se aplica, del objetivo que se desea alcanzar encada caso y de los criterios para interpretar los resul-tados. El Consenso deja bien esclarecido que el inten-to de pesquisar cardiopatía isquémica sin orientaciónclínica brinda poco beneficio. Ante una finalidaddiagnóstica debemos tener presente que la ergometríano es un método de conclusión definitiva, sino depen-diente de la probabilidad previa de tener la enferme-dad, por lo que crea una cantidad de resultados falsosnegativos y falsos positivos. Una población numerosade asintomáticos llega a la ergometría por chequeospreventivos o para certificar aptitud física, con la ideade descartar la presencia actual de cardiopatía is-quémica. Esta inquietud es muy justificada, pues laenfermedad coronaria es la primera causa de muerteen el mundo y su inicio como síndrome coronario agu-do o de muerte súbita es un hecho frecuente. Un re-sultado positivo debería tener valor predictivo para eldesarrollo de angina de pecho, infarto de miocardio omuerte cardíaca, lo cual residió históricamente endemostrar la depresión ST. Sin embargo, la PEG tie-ne poco valor para pesquisar enfermedad coronaria opara predecir evento cardiovascular en poblacionesasintomáticas con baja probabilidad previa para elloy las personas correctamente identificadas son muypocas y con altísimo costo de pesquisa, por lo que larelación costo-efectividad no es beneficiosa en asin-tomáticos con riesgo clínico bajo.

La prevalencia de la enfermedad interviene demodo tal que los verdaderos positivos aumentan cuan-do los individuos examinados tienen coronariopatíaclínicamente confirmada o alta probabilidad de poseer-la. Las limitaciones de la variable electrocardiográficaafloran con intensidad entre las personas sin cardio-patía isquémica o con baja probabilidad actual, origi-nando la desorientación de los falsos positivos. Laaproximación bayesiana es indispensable cuando setrata de indagar la isquemia miocárdica mediante elprocedimiento convencional del esfuerzo. Otra canti-dad grande de personas llega a la PEG diagnósticapor sintomatología precordial. Entonces, el interro-gatorio tiene máximo valor para definir la probabili-dad previa, pues es diferente si se trata de angina tí-pica, angor dudoso o dolor precordial totalmente atí-pico y no característico; así construyeron Forrester yDiamond las diferentes probabilidades de la verdade-ra o falsa depresión ST. Cuando la indicación diag-nóstica es para dilucidar alteraciones electrocar-diográficas, debe recordarse que la mayor confiabilidaddel resultado ergométrico ocurre cuando el ECG esnormal; un ECG alterado es motivo para orientarsehacia un estrés con imágenes para evitar falsos posi-tivos, y si se emprende la ergometría, son necesarias


las pruebas de labilidad del ST-T para desenmascararondas de repolarización ventricular fácilmente rever-sibles.

A pesar de lo mencionado acerca de la alteracióndel ECG durante el ejercicio, en hombres sin diagnós-tico de enfermedad coronaria, la depresión ST asin-tomática durante la PEG o su recuperación reciente-mente resignificó el valor predictivo de muerte súbi-ta, pero resaltando que es así al asociarse con cual-quier factor de riesgo convencional, con mayor expo-sición al riesgo, primero para el tabaquismo (5,9 ve-ces más), luego para la hipertensión (4,7 veces más) ypara la hipercolesterolemia (3,8 veces más).

Aunque no pueda establecerse el diagnóstico ac-tual de isquemia miocárdica silenciosa en la pesquisapreclínica, la magnitud máxima de esfuerzo durantela PEG en asintomáticos se confirma como un fuertepredictor de mortalidad alejada. El fenómeno proba-blemente expresaría que la disminución de la capaci-dad física involucra, compromete y depende de otrascondiciones peligrosas para el corazón, ocultas tras elsedentarismo o el desentrenamiento habitual. Estascomprobaciones adquieren un significado especial,porque más que decirle “Usted está un poco desentre-nado” a la persona con bajo rendimiento ergométrico,habría que tomar esa condición como un verdaderofactor de riesgo.

También la forma en que responde la presiónarterial tiene significado en asintomáticos; la reacciónhipertensiva implica mayor probabilidad de desarro-llar hipertensión en los siguientes 5 a 10 años si sesupera el valor sistólico máximo de 214 mm Hg y altaprobabilidad de desarrollar enfermedad coronaria sila recuperación es anormal.

La mayor contribución de la PEG se encuentraprobablemente en la evaluación del riesgo de cardio-patía isquémica crónica. La información que agregaes significativa, pues en los pacientes con angina depecho de grado I-II discrimina bien cuándo detener elproceso de información y cuándo avanzar hacia elestrés con imágenes, siguiendo la estrategia de que estan importante identificar a los pacientes de riesgoelevado como a los de riesgo bajo, éstos con recursossimples y de bajo costo. Si no hay antecedente de in-farto previo ni criterios ergométricos de alto riesgo,el valor predictivo negativo para isquemia inducidagrave en la cámara gamma es muy alto y no hay mu-cho beneficio en obtener ese examen. El riesgo bajoen el seguimiento de la Universidad de Duke significósuperar un puntaje de 5, para el Registro del CASSalcanzar o superar en treadmill la etapa 3 y una de-presión ST menor de 1 mm y para el seguimiento delHospital Argerich no presentar isquemia antes de los300 kgm/min, superar un doble producto umbral de17.000 y no manifestar comportamiento plano o caídade la presión arterial; todos evolucionaron con unamortalidad baja, de entre el 0,5% y el 1% por año. Así,en los centros de alta complejidad se racionaliza elmovimiento y la accesibilidad de los pacientes y se

ahorran recursos y en los centros de baja complejidadse define cuándo finalizar el proceso de evaluación ycuándo derivar a mayor complejidad. Es probable quela comparación de la PEG con una prueba considera-da superior como la cámara gamma haya inclinado lapráctica hacia un uso mayor de esta última, pero ex-tremando los recaudos metodológicos de la prueba mássimple; estratificar el riesgo significa comenzar conlos recursos más sencillos, buscar el valor de informa-ción agregada y llegar a los recursos más costososaproximándonos mejor a la selecta población de peorpronóstico. Los adelantos actuales en el tratamientomédico dan sustento para identificar a pacientes enriesgo bajo e indicarles esquemas farmacológicosantiisquémicos y de prevención secundaria junto conestrategias intensivas de estilo de vida saludable.

La frecuencia cardíaca, la presión arterial y su do-ble producto manifiestan el estrés miocárdico alcan-zado por la carga hemodinámica. Cuando además dedepresión ST isquémica el esfuerzo graduado induceangor, la enfermedad de múltiples vasos es mucho másfrecuente y evoluciona con una incidencia mayor deprogresión de angina, de aparición de infarto y demuerte cardíaca. La isquemia precoz (4 METS o me-nos) duplica la tasa de eventos en comparación con laaparecida a los 8 o 9 METS y se correlaciona con en-fermedad de tres vasos en el 70% de los casos y conenfermedad del tronco de la coronaria izquierda has-ta casi en el 30%. En el seguimiento del HospitalArgerich, la isquemia precoz evolucionó con una mor-talidad anual del 4% y el comportamiento hipotensivoal primer año fue del 7% y al segundo año, del 19%; setrata de respuestas de riesgo alto que contribuyen ala indicación directa de una cinecoronariografía.

Las respuestas anormales pueden ser pronósticaspor simple presencia aislada, por adición o por inte-grarse en índices que estratifican mejor el pronóstico yreclasifican a pacientes inicialmente en riesgo menor.

La confiabilidad del método también reposa en laexploración amplia de la cara anterior e inferior delcorazón, de modo que el registro con tres derivacio-nes no tiene indicación en el diagnóstico o en la estra-tificación del riesgo isquémico. Un parámetro que haperdido uso es el umbral ergométrico de isquemia, locual deterioró la aplicación del concepto de “capaci-dad funcional útil”, que permanece vigente en la eva-luación de los pacientes coronarios en rehabilitación.No hay estudios determinantes que indiquen la nece-sidad de discontinuar las drogas antiisquémicas; elbloqueo betaadrenérgico, los nitratos y los antagonis-tas cálcicos atenúan el nivel de isquemia miocárdica yespecialmente los primeros aumentan la cantidad depruebas insuficientes. La actitud es diferente si elobjetivo es evaluar la eficacia terapéutica o la inci-dencia genuina de la isquemia actual sobre el pronós-tico alejado. El médico decidirá en el caso individualsi en la preferencia de no discontinuar el tratamientono hay más beneficio en elegir un apremio con imáge-nes ultrasónicas o gammagráficas. La suspensión sis-


temática criteriosa y gradual del tratamiento puedeefectuarse con seguridad en la angina de grado I-II yen el Consenso está bien detallado el tiempo dediscontinuación de cada droga.

Es momento de rejerarquizar la PEG pensando ensu valor para identificar pacientes con riesgo bajo ypara seleccionar a quienes necesitan un estudio máscomplejo con imágenes de esfuerzo. Es necesarioreposicionar la PEG en el chequeo preventivo y en elde salud cardiovascular, asociándola con las estrate-gias de evaluación global del riesgo clínico y con lainformación que brindan marcadores microinfla-matorios y de mecánica vascular. Es el momento deinterpretar el mensaje que a largo plazo brindan elcomportamiento de la frecuencia cardíaca, el nivel decapacidad máxima de trabajo y el comportamiento dela presión arterial en personas asintomáticas.

La ergometría debe practicarse con total resguar-do de sus preceptos y metodología, tal como se acon-seja en este Consenso. Las condiciones de recurso sen-cillo, barato y de fácil metodología y aplicación técni-ca siempre fueron invocadas como beneficios en favordel uso y expansión del procedimiento. Sin embargo,las mismas condiciones –junto con la baja remunera-ción del examen– pueden menguar la rigurosidad desu aplicación e interpretación reduciéndolo a una prác-tica de rutina y de baja confiabilidad. Se conocen lasgrandes variaciones de sensibilidad y especificidaddebidas a diferencias en la población evaluada, en pro-tocolos, cantidad de derivaciones, criterios de po-sitividad, etc., y está comprobada en metaanálisis laafectación adversa que genera comparar la PEG conun recurso considerado mejor, en el sentido de brin-dar mayor atención a este último que al electrocar-diográfico. Todo ello compromete a quienes practicanla ergometría a permanecer fieles y atentos a su téc-nica y metodología. Cuando se lleva a cabo en condi-ciones de seguridad, los accidentes son muy infrecuen-tes. Se han registrado el 0,05% de complicaciones y el0,02% de mortalidad sobre 28.000 estudios en los queel 22% de los pacientes tenían enfermedad coronariaconocida; esto enfatiza la importancia de las condicio-nes de pronta detención del ejercicio y el valor de losmomentos previos al inicio de la prueba, cuando seevalúan las contraindicaciones absolutas y las relati-vas, jerarquizándolas en un interrogatorio minuciosoy con un ECG previo a la vista.

1. PROTOCOLOS EN ERGOMETRÍA

1.A. Protocolos en enfermedad coronaria

Clase I– Pacientes con dolor precordial, para diagnosticar

enfermedad coronaria con probabilidad prepruebaintermedia (nivel de evidencia A). Usar protocolode Bruce en banda y de Astrand en bicicleta. Enancianos o con baja capacidad funcional, usar pro-tocolo de Bruce modificado o de Sheffield.

Clase II– Pacientes con dolor precordial, para diagnosticar

enfermedad coronaria con probabilidad baja o alta(nivel de evidencia B). Usar protocolo de Bruce enbanda y de Astrand en bicicleta. En ancianos o conbaja capacidad funcional, usar protocolo de Brucemodificado o de Sheffield y de Astrand o de Storer-Davis en bicicleta.

Clase III– Pacientes con electrocardiograma basal alterado;

por ejemplo, marcapasos, BCR izquierda, etc.

1.B. Protocolos en insuficiencia cardíaca

Clase I (nivel de evidencia C)a) En pacientes con baja capacidad funcional, descar-

tar presencia de cardiopatía isquémica asociada opara el ingreso en un plan de rehabilitación car-diovascular, usar protocolo de Naughton en bandao de Storer-Davis en bicicleta.

b) Evaluación de pacientes para ser puestos en listapara trasplante, usar prueba con medición de con-sumo directo de oxígeno con protocolo de rampafija.

Clase II (nivel de evidencia B)a) En pacientes con muy baja capacidad funcional,

usar protocolo de Naughton modificado en bandao de Astrand modificado o de Storer-Davis en bici-cleta. Evaluación objetiva de la CF para clasificara los pacientes de mayor riesgo.

b) Evaluación del pronóstico, revaluación de pacien-tes en lista de espera de trasplante, usar pruebacon medición de consumo directo de oxígeno conprotocolo de rampa fija.

Clase III– Contraindicado en pacientes con insuficiencia car-

díaca descompensada.

1.C. Protocolos en enfermedad valvular

Insuficiencia mitralClase I– Evaluar la capacidad funcional y tolerancia al ejer-

cicio de pacientes con insuficiencia mitral grave,asintomáticos y con función sistólica del ventrículoizquierdo conservada (C).

– Pacientes con insuficiencia mitral grave y sínto-mas de difícil caracterización (C).

Clase II– Pacientes asintomáticos, con insuficiencia mitral

moderada y función sistólica conservada (C).

Clase III– Pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral

grave (C).


Estenosis mitralClase I– Evaluación dificultosa de la capacidad funcional por

el interrogatorio (C).– Falta de la correlación entre síntomas y la grave-

dad de la enfermedad (C).

Clase III– Capacidad funcional bien definida (C).

Insuficiencia aórticaClase II– Evaluación de la capacidad al ejercicio en pacien-

tes con insuficiencia aórtica crónica moderada-gra-ve, oligosintomáticos o sintomáticos (B).

– Evaluación de la capacidad funcional en pacientescon insuficiencia aórtica moderada-grave en quie-nes la verdadera clase funcional es difícil de defi-nir (B).

Clase III– Insuficiencia aórtica grave sintomática bien defi-

nida (C).– Diagnóstico y estratificación de la enfermedad

coronaria asociada (C).

Estenosis aórticaClase I– Estenosis aórtica leve a moderada y síntomas de

dudosa etiología (B).– Estenosis aórtica grave asintomática en pacientes

sedentarios (C).

Clase II– Estenosis aórtica grave asintomática en pacientes

físicamente activos (C).– Estenosis aórtica moderada asintomática (B).

Clase III– Estenosis grave sintomática (C).– Diagnóstico de enfermedad coronaria asociada (B).

Protocolos más empleadosEn pacientes con buena capacidad funcional, asin-tomáticos y valvulopatías caracterizadas como levespor ecocardiografía se pueden emplear protocolos con-vencionales.

Aquellos con buena capacidad funcional con val-vulopatía grave por eco, síntomas atípicos, capacidadfuncional de difícil evaluación y valvulopatías mode-radas a graves deben ser sometidos a pruebas lentas yprogresivas como: Ellestad modificado, Bruce modifi-cado, Naughton modificado, con protocolos de 5 minde duración entre carga y carga, o protocolos tiporampeados con puesta en calor de 3 min y luego in-crementos minutados de 60 kgm, tanto en banda comoen cicloergómetro.

1.D. Protocolos en UDT y Guardia

Clase I– Pacientes que consultan en la Guardia por dolor

precordial que evolucionan asintomáticos sininestabilidad hemodinámica y sin anormalidadesen los marcadores cardíacos ni cambios elec-trocardiográficos después de 6 horas de obser-vación y con ECG de características normales (ni-vel de evidencia B). Usar protocolo de Bruce ode Astrand.

Clase II– Pacientes que consultan en la Guardia por dolor

precordial que evolucionan asintomáticos sin ines-tabilidad hemodinámica y sin anormalidades en losmarcadores cardíacos con cambios electrocar-diográficos inespecíficos y después de 6 horas deobservación (nivel de evidencia C). Usar protocolode Bruce o de Astrand.

Clase III– Pacientes con ECG de base alterado, como BCRI,

HVI, WPW, etc.– Pacientes con criterios de riesgo alto:

– Inestabilidad hemodinámica.– Arritmias graves.– Enfermedad cardíaca o pulmonar grave.– Evidencias de SCA.

1.E. Protocolos en chequeo preventivo

Clase I– Pacientes de alto riesgo que incluyen aquellos con

antecedentes de enfermedad arteriosclerótica(arteriopatía periférica, aneurisma de la aorta ab-dominal, TIA, enfermedad carotídea), pacientes deedad mediana o añosos con diabetes mellitus (DM)2 o múltiples factores de riesgo, en plan de ejerci-cios (nivel de evidencia A).

– Evaluación de pacientes diabéticos de cualquieredad, en plan de realización de actividad física (ni-vel de evidencia A).

– Varones de más de 45 años y mujeres de más de 55años en plan de realización de actividad física vi-gorosa, riesgo laboral que implique la seguridadpública u otro riesgo vascular: IRC, DM (nivel deevidencia B).

Clase IIa– Pacientes con múltiples factores de riesgo en quie-

nes se desea monitorizar la terapéutica de reduc-ción de riesgo (nivel de evidencia B).

Clase III– Uso de screening de rutina en la totalidad de la

población.


Los protocolos a emplear suelen ser de etapas de 2minutos cada una:

En cicloergómetros:– Se suele comenzar con pedaleo libre, “etapa de

precalentamiento”.– Incremento de 300 kgm/min en pacientes bien en-

trenados o 150 kgm/min en pacientes con baja cla-se funcional o de riesgo bajo.

– En cicloergómetros electromecánicos se puedenrealizar etapas de 200 kgm.En cinta, los protocolos más utilizados son:

– Bruce, para pacientes entrenados.– Bruce modificado, para los no entrenados.

1.F. Protocolos en rehabilitación

Clase IErgometría en rehabilitación cardiovascularA. Pacientes que ingresan en un programa de rehabi-

litación cardiovascular a quienes se les prescribeun programa de ejercicios físicos.

1. Prueba ergométrica graduada limitada por sínto-mas antes de iniciar el programa, con el objeto de:

– Determinar la capacidad funcional útil.– Establecer la intensidad del ejercicio en forma se-

gura y eficaz del tratamiento.– Determinar el nivel requerido de vigilancia y su-

pervisión durante las sesiones.– Proporcionar información al paciente.2. En los pacientes que no tienen una prueba ergo-

métrica previa a su ingreso:– Se debe trabajar con frecuencias cardíacas que no

superen los 20 a 30 latidos por arriba de la fre-cuencia cardíaca basal y deben ser monitorizados.Igualmente se debería insistir que todo pacientetenga una evaluación funcional antes de comen-zar el tratamiento.

3. Tipos de protocolos a utilizar:– La prueba ergométrica debe ser graduada, con pe-

ríodos de 3 minutos en cada etapa o con protocolosrampeados en pacientes de baja capacidad funcional.

Los protocolos más utilizados son:– En treadmill: Bruce, Bruce modificado, Naughton,

Balke Ware.– En cicloergómetro: utilizar etapas de 3 min, con

cargas progresivas escaleriformes de a 150 kgm poretapa.

– La prueba empleada siempre se elegirá de acuerdocon las características clínicas de cada paciente.

B. Indicación de ergometría en pacientes ya dentrode un plan de rehabilitación cardiovascular parala progresión de la intensidad de trabajo.

– Cada 15 semanas se debe reestratificar a los pa-cientes, con el objeto de rediseñar la estrategia deentrenamiento.

– Durante la fase II se pueden realizar pruebas deejercicios detenidas por síntomas, pruebas farma-cológicas o sensibilizadas.

– Durante las fases III y/o IV se pueden dividir porclase funcional o por tipo de calistenia prescripta.

– En los pacientes en calistenia III se recomiendaun control bimensual.

– En los pacientes en calistenia II, la reestratificacióndurante el primer año debe ser como máximo se-mestral.

– En los pacientes en calistenia I o a partir del pri-mer año y cardiológicamente estables, el primeraño semestral y luego anual.

1.G. Protocolos en diferentes deportes

Clase IEste tipo de situación se encuentra en los casos deindividuos sanos activos o sedentarios, situación veri-ficada antes por el examen de salud.– Deportes cíclicos, predominantemente aeróbicos: son

aquellos que repiten los ciclos de movimiento en for-ma sistemática. Permiten que sean más predeciblesen las pruebas de consumo máximo de oxígeno.

– Deportes acíclicos, combinación de diferentes por-centajes de ambos sistemas, aeróbicos-anaeróbicos:pertenecen a éstos la mayoría de los deportes deconjunto y de lucha. Las pruebas de consumo máxi-mo de oxígeno son más variables, con dependenciadel tipo de juego y puesto.

Clase IIa– En los casos de pacientes que presentan factores de

riesgo o en casos de prevención secundaria con ca-pacidad funcional superior a 7 METS, usar proto-colo de Bruce en banda o de Astrand en bicicleta.

Clase IIb– En los casos de prevención secundaria con baja

capacidad funcional, con capacidad inferior a 7METS, usar protocolo de Bruce modificado o deAstrand modificado.

Clase III– Corresponde a quienes en el examen de salud ten-

gan una capacidad inferior a 4 METS, ya que estecapítulo se refiere a los protocolos que pertenecena la práctica de deportes y no hay ninguno que seencuentre encuadrado en esta característica.

2. ERGOMETRÍA EN LOS DIFERENTES MÉTODOS

2.A. Eco estrés

Clase I– Diagnóstico, estratificación de riesgo y pronóstico

de la cardiopatia isquémica, especialmente con


preprueba de probabilidad intermedia de enferme-dad coronaria.

– Evaluación de dolor de pecho con ECG no inter-pretable o con PEG previa con resultado equívoco.

– Estratificación de enfermedad valvular asinto-mática cuando hay disociación entre síntomas ygravedad de la valvulopatía.

– Evaluación de la función diastólica en pacientescon disnea de causa desconocida.

Clase II– Postsíndrome coronario agudo en pacientes de ries-

go bajo o intermedio (con paciente estabilizado).– Evaluación de viabilidad (únicamente con bicicle-

ta supina).– Evaluación de riesgo preoperatorio (si tiene capa-

cidad de hacer ejercicio).– Pacientes con antecedentes de revascularización

luego del año de la intervención.– En pacientes coronarios estables, controles cada 2

años.

Clase III– Ventana ultrasónica subóptima e imposibilidad de

utilizar contraste.– Paciente con muy baja capacidad o con imposibili-

tad de realizar ejercicio.– Pacientes asintomáticos con riesgo bajo de enfer-

medad coronaria.– Valvulopatía grave sintomática.– Estenosis aórtica con disfunción sistólica grave.– Inestabilidad hemodinámica.– IAM en las primeras 72 horas.– Angina inestable.– Hipertensión grave.– Anemia.– Miocarditis aguda.

2.B. Cámara gamma

Clase I– Detección de enfermedad arterial coronaria

en pacientes con una probabilidad preprueba in-termedia de EAC basada en la edad, el sexo y lossíntomas y en pacientes con factores de riesgo altopara enfermedad coronaria (p. ej., diabetes mellituso enfermedad vascular periférica o cerebral) (ni-vel de evidencia A).

– Estratificación de riesgo en pacientes po-sinfarto de miocardio antes del alta (pruebasubmáxima 4-6 días pos-IAM), precoz (síntomalimitado a 14-21 días) o tardía (síntoma limita-do a 3-6 semanas) después del alta (nivel de evi-dencia A).

– Estratificación del riesgo de los pacientescon EAC estable y crónica en una categoría deriesgo bajo que pueden ser manejados médicamen-te o en una categoría de riesgo alto que deben con-

siderarse para la revascularización coronaria (ni-vel de evidencia A).

– Estratificación en pacientes de riesgo bajocon síndrome coronario agudo (sin isquemiaactiva y/o insuficiencia cardíaca 6-12 horas despuésde la presentación) y en los pacientes de riesgo in-termedio 1-3 días después de la presentación (sinisquemia activa y/o síntomas de insuficiencia car-díaca) (nivel de evidencia A).

– Estratificación del riesgo antes de la ciru-gía no cardíaca en pacientes con EAC o aquelloscon factores riesgo con elevada probabilidad deEAC (nivel de evidencia A).

Clase II– Para evaluar la eficacia de intervenciones terapéu-

ticas (drogas antiisquémicas o terapia de revas-cularización coronaria) y en el seguimiento poste-rior basando el riesgo en los hallazgos de la perfu-sión miocárdica en pacientes con EAC conocida(nivel de evidencia A).

Clase III– Angina inestable de riesgo alto. Sin embargo, los

pacientes con sospecha de angina inestable en lapresentación, que permanecen estables y sin do-lor pueden someterse a la prueba de ejercicio.

– Insuficiencia cardíaca congestiva descompensadao mal controlada.

– Hipertensión arterial no controlada (presiónarterial > 200/110 mm Hg).

– Arritmias cardíacas no controladas (sintomáticaso con compromiso hemodinámico).

– Estenosis aórtica grave sintomática.– Embolia pulmonar aguda.– Miocarditis aguda o pericarditis.– Disección aórtica aguda.– Hipertensión pulmonar grave.– Infarto agudo de miocardio (< 4 días).

2.C. Consumo de oxígeno

Clase IA. Sanos (nivel evidencia A)– Disnea sin causa orgánica demostrada.– Deportistas en los que se desea precisar su capaci-

dad aeróbica y el efecto del entrenamiento.B. Con enfermedad pulmonar (nivel de eviden-

cia B)– Medición del grado de limitación funcional.– Cuantificar la relación entre la ventilación y la

perfusión (V/Q).– Evaluación de la desaturación arterial durante el

ejercicio.– Evaluación del riesgo en la cirugía torácica.– Asma inducida por el ejercicio.C. Con enfermedad cardíaca (nivel de evidencia C)– Evaluación pretrasplante cardíaco.


Clase IIaCon enfermedad cardíaca (nivel de evidencia B).– Evaluación de la respuesta al tratamiento en la

insuficiencia cardíaca.– Prescripción y evaluación de resultados de planes

de rehabilitación.– Como complemento en la decisión del tiempo qui-

rúrgico en las valvulopatías.– Evaluación del grado de incapacidad laboral.

2.D. Ventilometría / oximetría

VentilometríaClase I1. Determinar disfunción ventilatoria en enfermedad

cardíaca (B).2. Determinar ventilación pulmonar máxima y um-

bral ventilatorio en actividades físicas deportivasrecreativas (B).

Clase IIa1. Determinar disfunción ventilatoria en enfermedad

pulmonar (B).2. Determinar ventilación pulmonar máxima y um-

bral ventilatorio en actividades físicas deportivascompetitivas (B).

Clase IIb– Determinar disfunción ventilatoria subclínica por

microangiopatía pulmonar en la diabetes (C).

Clase III– Determinar enfermedad cardiopulmonar.

OximetríaClase I1. Determinar hipoxemia inducida por el ejercicio (A).2. Determinar nivel de saturación de oxígeno en es-

fuerzo para programar rehabilitación pulmonarcon o sin suplementación de oxígeno (A).

Clase IIa1. Disnea de causa indeterminada (B).2. Determinar hipoxemia en enfermedad pulmonar

crónica obstructiva y/o restrictiva (A).

Clase IIb– Evaluar existencia de arritmias y/o isquemia mio-

cárdica en pacientes con enfermedades respirato-rias crónicas obstructivas y/o restrictivas (C).

Clase III– Determinar enfermedad cardiopulmonar.

2.E. Prueba de marcha

Clase I (nivel de evidencia A)– Tiene buena correlación con el consumo de oxíge-

no máximo (VO2máx) y con la calidad de vida rela-

cionada con la salud. Es predictora de morbimor-talidad en EPOC, hipertensión pulmonar e insufi-ciencia cardíaca, ya que evalúa la capacidad fun-cional, que es un fuerte predictor.

3. ERGOMETRÍA EN POBLACIONES ESPECIALES

3.A. CDI / WPW / Resincronizadores

CDI y ResincronizadoresClase IIb– Para evaluar la programación adecuada de la res-

puesta en frecuencia de los marcapasos, para ana-lizar la seguridad de los cardiodesfibriladores (enparticular en pacientes con choques espurios sincausa aparente) y para documentar la persisten-cia de estimulación del ventrículo izquierdo o dela estimulación biventricular durante el esfuerzoen pacientes con dispositivos de resincronización(nivel de evidencia B).

Clase III– Como práctica de rutina en pacientes portadores

de dispositivos implantables.

WPWClase IIa– A la desaparición súbita de la onda delta en-

tre un latido y el latido siguiente, quedando demanifiesto el bloqueo anterógrado del haz acceso-rio y el avance de los impulsos exclusivamente através del sistema His-Purkinje. La frecuencia car-díaca a la que ello ocurre se correlaciona con elperíodo refractario efectivo (PRE) anterógrado delhaz accesorio (nivel nivel de evidencia B).

3.B. Trasplante cardíaco

Clase IIaLos protocolos de ergometría más recomendados sonlos que incrementan las etapas en forma más lenta(incrementos de velocidad cada 5 minutos y menospendiente). Es por ello que los protocolos paravalvulares y escaleriformes son los indicados para estapoblación; si se considera la necesidad de realizar laactividad física en forma progresiva debido a la des-nervación, las primeras evaluaciones deben realizar-se como mínimo luego de 6 meses de efectuado el tras-plante, debido a la necesidad de una recuperación dela masa muscular, mejor acondicionamiento físico y atodos los inconvenientes que sufre el paciente en esosprimeros meses (desnutrición pretrasplante, pérdidade peso, pérdida de masa muscular, cirugía, drogasinmunosupresoras, etc.). Al igual que en el individuono trasplantado, la caída de la presión arterial o unadisminución de la frecuencia cardíaca pueden impli-car enfermedad coronaria grave.

En la competencia internacional (World Trans-plant Game Federation) se solicita un mínimo de


11 meses posteriores al trasplante para podercompetir en alguna de las actividades de esta com-petencia y es el plazo establecido para poder rea-lizar una ergometría de capacidad, así como paracomenzar activamente con el entrenamiento de-portivo.

3.C. EPOC y enfermedades respiratorias

Pruebas progresivas en esfuerzo (PPE)Clase I (nivel de evidencia B)– Evaluación de la tolerancia al ejercicio y potencia-

les factores limitantes de éste.– Identificación de la limitación y discriminación

entre las causas de la intolerancia.– Discriminación entre disnea de causa respiratoria

y cardíaca.– Estudio de disnea no explicada por pruebas en re-

poso.– Evaluación clínica, funcional y pronóstica en en-

fermedades respiratorias crónicas: enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), enferme-dad vascular pulmonar, fibrosis quística, inters-ticiopatía.

– Evaluación del grado de discapacidad.– Diagnóstico de asma inducida por ejercicio.– Prescripción de esquemas de rehabilitación respi-

ratoria.– Evaluación del riesgo preoperatorio de causa

pulmonar en cirugías resectivas pulmonares, ci-rugías cardíacas centrales y en cirugías extrato-rácicas.

– Evaluación de trasplante pulmonar y cardiopul-monar.

– Evaluación de los efectos de una intervención te-rapéutica farmacológica y no farmacológica.

Prueba de marcha o caminata de 6 minutosClase I (nivel de evidencia A)– La distancia recorrida predice supervivencia en la

EPOC independientemente de otras variables ydistingue pacientes con mayor porcentaje de in-gresos hospitalarios por agudización.

– Posee alto valor predictivo de evolución posope-ratoria en cirugía de reducción volumétrica pul-monar (CRVP).

– Tiene buena correlación con el consumo de oxíge-no máximo (VO2máx) y con la calidad de vida rela-cionada con la salud (CVRS).

– Posee alta sensibilidad para detectar cambiosposintervención, por ejemplo, rehabilitación res-piratoria.

– Los cambios en la prueba se correlacionan con cam-bios en la percepción de la disnea.

– La mínima diferencia significativa entre dos prue-bas es de 54 metros.

– Es predictora de morbimortalidad en EPOC, HTPe IC.

Shuttle test o prueba de la lanzaderaClase I (nivel de evidencia A)Se correlaciona bien con:– Consumo de O2 máximo (VO2máx) de la PECP.– Distancia total recorrida en la prueba de marcha

de 6 minutos.– Prueba de calidad de vida relacionada con la salud.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP)Clase I (nivel de evidencia A)– Presencia y naturaleza de las limitaciones venti-

latorias al esfuerzo.– Presencia y naturaleza de las limitaciones car-

diovasculares al esfuerzo.– Extensión del acondicionamiento y desacondi-

cionamiento físico.– Carga máxima tolerada y los niveles seguros para

el ejercicio diario.– Extensión de la incapacidad.– La desaturación de O2 y los niveles apropiados de

administración de oxígeno suplementario.

ProtocolosLa prueba de ejercicio cardiopulmonar se puede divi-dir en dos categorías generales, con dependencia deltipo de protocolo utilizado:1. Pruebas de esfuerzo progresivo o incremental.2. Pruebas de esfuerzo constantes (steady state).

Las pruebas incrementales se pueden hacer en:1. Cinta: protocolos de Bruce, Balke, Jones y manual.2. Bicicleta: protocolos de Astrand, “Ramp”, Jones y

manual.

Clase III (nivel de evidencia B) - Contraindicaciones– Presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2)

< 40 mm Hg respirando aire ambiente.– Presión parcial de dióxido de carbono en sangre

arterial (PaCO2) > 70 mm Hg respirando aire am-biente.

– Volumen espiratorio forzado en el 1.° segundo(FEV1) < 30%.

– Infarto agudo de miocardio reciente (< 4 sema-nas).

– Alteraciones electrocardiográficas sugestivas deisquemia coronaria aguda.

– Angor inestable.– Arritmia cardíaca no controlada.– Bloqueo auriculoventricular (AV) de 2.°-3.° grado.– Estenosis aórtica grave y/o aneurisma disecante

de la aorta conocido.– Perimiocarditis.– Insuficiencia cardíaca (IC) no controlada.– Hipertensión arterial (HTA) no controlada (TA

sistólica > 180 mm Hg; TA diastólica > 120 mmHg).

– Hipertensión pulmonar (HTP) grave.– Trombosis venosa profunda en miembros inferio-

res/trombo intracavitario.


– Endocarditis aguda.– Síndrome febril agudo.– Metabolopatía descompensada.– Patología psiquiátrica grave.– Paciente poco colaborador.– Valvulopatía descompensada.– Aneurisma ventricular.– Taquicardia en reposo > 120/lpm.– Extrasístoles ventriculares frecuentes o colgajos

de taquicardia.– Diabetes no controlada.– Miocardiopatía hipertrófica.– Enfermedad cerebrovascular.– Epilepsia.– Embarazo avanzado o complicado.– Alteración hidroelectrolítica grave.– Deterioro cognitivo o incoordinación/dificultad

motora.– Enfermedad reumática o muscular que empeore

con la actividad física.– Accidente cerebrovascular reciente.

3.D. Vasculopatías periféricas

Clase I– Se recomienda la prueba ergométrica en banda

deslizante con el fin de colaborar en el diagnósticofuncional de enfermedad vascular periférica cuan-do el índice tobillo/brazo (ITB) en reposo es nor-mal o no evaluable (nivel de evidencia B).

– Se recomienda la prueba ergométrica en banda des-lizante para documentar objetivamente la magnitudde la incapacidad funcional (nivel de evidencia B).

– Se debería utilizar un protocolo de ejercicio estan-darizado en banda deslizante (de preferencia concarga graduada) para asegurar la reproducibilidadde las mediciones de la distancia de claudicacióninicial y la distancia de claudicación absoluta (ni-vel de evidencia B).

Clase IIb– En determinadas poblaciones, en las que no es fac-

tible realizar la PEG en banda, las alternativas sonla prueba de flexión plantar, el cicloergómetro y lacaminata de 6 minutos. Todas ellas han demostra-do una excelente correlación con la banda desli-zante y podrían considerarse buenas opciones (ni-vel de evidencia B).

Clase III– La prueba ergométrica en banda deslizante no

está indicada para monitorización poblacional(screening) y/o diagnóstico de enfermedad arterialperiférica como primer estudio, antes de efectuarun ITB o examen por ultrasonido Doppler (nivelevidencia C).

3.E. Discapacitados motores

Clase I (nivel de evidencia B)– Las mismas que para las ergometrías convencio-

nales, en pacientes hemipléjicos, con ACV isqué-mico o hemorrágico por rotura vascular en lahipertensión arterial sin recurrencia en los últi-mos 6 meses y con la hipertensión arterial trata-da, controlada y estable, teniendo en cuenta quelas principales causas de mortalidad en el ACVisquémico o hemorrágico son el stroke recurrentey la cardiopatía isquémica.

Clase II (nivel de evidencia B)1. Las mismas que para las ergometrías convencio-

nales en pacientes hemipléjicos.2. ACV hemorrágicos por rotura vascular en la hiper-

tensión arterial sin recurrencia a los 3 a 6 mesesdel episodio con hipertensión arterial tratada con-trolada y estable.

Clase III (nivel de evidencia B)1. Las mismas que para las ergometrías convencio-

nales.2. Los ACV hemorrágicos por aneurismas, malforma-

ciones arteriovenosas, de causas tumorales, pordiátesis hemorrágica, arteritis, angiopatía ami-loide, excepto en los casos en los que la patologíase haya resuelto totalmente. En los ACV hemorrá-gicos por rotura vascular en la hipertensión arterialcuyo evento data de menos de 3 meses y/o lahipertensión arterial no está tratada, controlada yestable.

3.F. Paciente chagásico

Clase I– Se realizará una prueba ergométrica graduada con

esfuerzo en todos los pacientes con serología posi-tiva para Chagas (nivel de evidencia B). Usar Pro-tocolos convencionales.

Clase IIa– Se realizará una prueba ergométrica gradua-

da con esfuerzo para evaluar la capacidad fun-cional y las arritmias en los pacientes conserología positiva para Chagas y cardiopatíaasociada.

3.G. Ergometría en la hipertensión arterial

Clase I– La prueba de esfuerzo es útil para mejorar la pres-

cripción de ejercicio, ya que el beneficio se consi-gue entrenando cerca del umbral anaeróbico (ni-vel de evidencia A).


Clase IIa– La respuesta presora al ejercicio podría tener un

valor para que en el futuro un porcentaje de pa-cientes desarrolle HTA (nivel de evidencia B).

– Su significación para evaluar daño orgánico y paraevaluar el daño de órgano blanco subclínico es dis-cutido (nivel de evidencia C).

– Para evaluar la eficacia del tratamiento antihi-pertensivo (nivel de evidencia C).

Clase IIb– Para el diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco

y enmascarada (nivel de evidencia C).

Clase III– En pacientes con hipertensión arterial descon-

trolada.

3.H. Altura y montañismo

Ergometría en personas sanas que van a realizarmontañismoClase I (nivel de evidencia B)– Prueba de ejercicio cardiopulmonar.

Ergometría en personas con cardiopatías quese expondrán a la alturaClase I (nivel de evidencia A)– En todos los casos estratificar cardiopatía al es-

fuerzo.– Usar protocolos de Bruce y de Astrand y prueba

de ejercicio cardiopulmonar.

Clase IIa (nivel de evidencia B)– Pacientes con enfermedad cardíaca estable, nueva

ergometría.– Prueba de ejercicio cardiopulmonar de rutina.

Es posible predecir en el llano quién enferma depatologías relacionadas con la hipoxia en la altura.

Clase IIa (nivel de evidencia C)– Eco estrés.– Evaluación de la función endotelial a través de la

prueba de vasodilatación mediada por acetilcolina.– Prueba de ejercicio cardiopulmonar.

Clase IIb (nivel de evidencia C)– Prueba de la hipoxia.

3.I. Derecho y ergometría

Clase II. La informaciónA. Existe una información en general

Es la que el paciente pide –que puede no estar en-fermo– dirigidas a tomar decisiones a futuro, comocasarse, contratar un seguro, etc. La informaciónse agota después del chequeo médico.

B. La información como parte del tratamientoEn este caso es la información que debe dar elmédico a los efectos de que el paciente –enfermo–pueda conocer su enfermedad con el propósito engeneral de la colaboración del paciente en el trata-miento.

C. La información como requisito del consentimientoEn este caso es la información a los efectos de quese pueda dar el consentimiento adecuado.

II. Requisitos del consentimientoA. Anteriores a la manifestación del consentimiento.B. Concomitantes al consentimiento.C. Posteriores al consentimiento, pero antes de la

intervención médica.

3.J. Cuidados psicológicos ergométricos

Clase I (nivel de evidencia C)En todos los casos:

– La información previa es fundamental.En casos de primera vez:

– Sería conveniente hacer una demostración previadel estudio.

Clase IIa (nivel de evidencia C)– Calmar su estado de temor explicándole los sínto-

mas.– Luego de efectuada la prueba, la ansiedad se con-

centrará en el resultado, lo cual exige explicacio-nes adicionales.

4. INFORME ERGOMÉTRICO

4.A. Software 12 derivacionesLa base de un sistema moderno de ergometría es unacomputadora de tipo personal, a la que se le conectaun dispositivo de registro de ECG y un software espe-cializado.

Para que el paciente realice el esfuerzo gradual queel estudio requiere, se cuenta con un elemento mecá-nico adecuado. En la actualidad se usan, exclusiva-mente, las pistas ergométricas (en mayor grado) y lasbicicletas ergométricas. Todos los protocolos estan-darizados hasta el momento se refieren a uno u otrodispositivo.

Asimismo, también debe tenerse en cuenta la re-solución y se mide en bits (cuantos más bits, mejorresolución). Para obtener una señal de buena calidad,ésta debe ser de unos 14 bits. Otras consideracionespara tener en cuenta para evaluar la calidad de unsistema de adquisición de ECG son su capacidad defiltrar la interferencia causada por la red eléctrica (50Hz en la Argentina), el ruido muscular y la derivaciónde la línea de base. Con dependencia de la calidad delsistema de que se trate, el software puede llegar serde una sofisticación bastante grande. Aparte de lasfunciones básicas de registro, representación e impre-sión del ECG, son de exigir de un sistema de ergo-


metrías las siguientes prestaciones: posibilidad derepresentar en pantalla e imprimir el ECG en distin-tos formatos. Confección de una base de datos con lainformación de los pacientes y de los estudios.

La incorporación progresiva de la tecnología encomunicación de datos a corta y larga distancia enforma inalámbrica permite agregar funcionalidadesa la PEG, como la PEG telemétrica o la incorpora-ción simultánea de la PEG a un portal de Teleme-dicina.

Fuentes consultadas

Para la realización de este artículo se tomaron algunas ideasdel sitio de la American Heart Association: http://www.americanheart.org.

Sistema de ergometría ECG-PS, de la empresa Galix-GBI.

Bonus Medical Comunicaciones.

4.B. Informe ergométrico normal– Parámetros clínicos: síntomas y/o signos durante

el esfuerzo y recuperación, como dolor, disnea, ma-reos, sudoración, claudicación, esfuerzo percibido,fenómenos auscultatorios, etc.

– Parámetros hemodinámicos, como el comporta-miento de la presión arterial y la frecuencia car-díaca y doble producto en todo el apremio.

– Parámetros electrocardiográficos: modificacio-nes del ECG basal que puedan aparecer, comodesviaciones del segmento ST, aparición dearritmias o su desaparición, trastornos de con-ducción, etc.

4.C. Informe ergométrico anormal específicoPrueba ergométrica máxima / submáxima detenidapor:______________________Presentó angor de intensidad_________ a partir de los_____ lpm y/o a ________METS, progresando o no conel esfuerzo, alcanzando máxima intensidad a los ____METS, con una FC máx de _______, que cedió en el___minuto de la recuperación.Presentó infradesnivel del segmento ST desdelos_______lpm y/o a ____ METS, en las derivacio-nes__________, de morfología__________, que alcan-zó una magnitud de _____ mm, progresando o no conel esfuerzo, alcanzando_______ mm, a los ______METScon una FC de ________ y niveló en el___ minuto de larecuperación.Respuesta cronotrópica normal/ anormal.Respuesta adecuada/paradójica de la tensión arterialal esfuerzo y/o posesfuerzo.Conclusión: Prueba máxima/submáxima que sugiereo no isquemia miocárdica a capacidad funcional alta/intermedia/baja.*

* Capacidad funcional baja: < 4,5 METS.Capacidad funcional intermedia: 5-9 METS.Capacidad funcional alta: > 10 METS.

4.D. Informe de riesgo ergométrico altoLos elementos que definen este cuadro son:– Aparición de ST y/o angor a muy baja carga, me-

nos de 3 METS o a FC baja, menos de 100 lpm.– Infra ST de más de 5 mm.– Supra ST sin Q, de más de 2 mm en cualquier te-

rritorio.– Presencia de arritmia ventricular compleja soste-

nida.– Angor rápidamente progresivo a 10/10.– Caída de la TA intraesfuerzo a más de 20 mm Hg.

La presencia de más de dos elementos combinadosagravan el pronóstico.

4.E. Informes en poblaciones especiales

4.E.1. MujerSi bien con valores de sensibilidad menores que parasus pares hombres, la prueba ergométrica en la mu-jer tiene la misma utilidad pronóstica y diagnóstica;la limitación mayor es el menor alcance de la capaci-dad aeróbica máxima por parte de la mujer. De estose desprende que las indicaciones para su realizacióny los protocolos a elegir son las mismas que para loshombres.

Los informes ergométricos también deben incluircapacidad de esfuerzo, FC máxima y heart rate recovery(tasa de recuperación de la frecuencia cardíaca poses-fuerzo), que permitirá estimar un pronóstico de ma-nera más específica. La presencia de sintomatologíaal esfuerzo tiene un valor limitado en las mujeres.

Ergometría en la paciente embarazadaEn pacientes sanas embarazadas, la ergometría es unaprueba que no está contraindicada, pero que aportaescasos datos en términos de riesgo cardiovascular.

Sólo en situaciones ocasionales la ergometría pue-de definir la vía de finalización del embarazo.

Dado que la posibilidad de enfermedad cardíacaen embarazadas se ha incrementado, debido en parteal avance en las técnicas de fertilización que permi-ten el embarazo en mujeres añosas con mayor riesgode poseer enfermedad cardíaca e hipertensión arterial,la realización de una prueba ergométrica puede tenervalor en la evaluación preconcepcional de pacientescon cardiopatía.

La realización de una ergometría para definir latolerancia al esfuerzo y la respuesta del gasto cardía-co frente al estrés tendría un valor potencial en elestudio previo a la gestación planificada.

En pacientes embarazadas con hipertensión ar-terial, en especial la vinculada con el embarazo, laergometría puede llegar a ser perjudicial.

4.E.2. GeronteEste grupo está en aumento por el incremento en laexpectativa de vida y es interesante el conocimiento


de sus características particulares en el área del ren-dimiento.

La bicicleta es mejor si se tienen dificultades paracaminar, mantener el equilibrio o de coordinación y elECG es más estable. Debe tenerse en cuenta que laspersonas pueden estar menos familiarizadas con estemétodo, cansa más los muslos, eleva más la presiónarterial. Los incrementos de carga pueden ser de has-ta 10 a 15 watts por minuto.

En la banda sin fin se ejerce un estrés mayor so-bre el sistema cardiovascular dado que se utilizan másy mayores masas musculares, pero las personas estánmás familiarizadas con caminar. Para este grupopoblacional se sugiere el protocolo de Naughton o elde Balke en los que los incrementos entre etapas sonde 1 MET. Considerar incrementos de pendiente de1% a 3% y una velocidad máxima de hasta 6 km, yaque la velocidad de caminata promedio de este grupose encuentra en los 4 km/hora.

Los falsos positivos se hallan aumentados debidoa la mayor frecuencia de hipertrofia ventricular iz-quierda y de trastornos de conducción.

4.E.3. Niños (Tablas 1 y 2)Cicloergómetro o bicicleta ergométrica. En pediatría,tiene algunos inconvenientes. El paciente debe medirmás de 130 cm para llegar a los pedales de la bicicleta.Debe estar familiarizado con el uso de la bicicleta.

Banda deslizante o cinta. Es el mejor método alque el niño puede adaptarse; la caminata se asemejaa la cinta y brinda la oportunidad de completar prue-bas máximas. Se puede realizar a partir de los 4 años,cuando el nivel de maduración neuromuscular lo per-mite.

Protocolo de Bruce. Cuando se selecciona esteprotocolo de trabajo, se lleva a cabo igual que enel adulto. El resto del estudio es como en los adul-tos. En bicicleta se recomienda el protocolo deAstrand.

Los resultados surgen de analizar la capacidad fun-cional, la evolución de la FC y de la PA durante elesfuerzo, los signos y los síntomas, las alteracionesdel ritmo, la cardiopatía de base y la respuesta al tra-tamiento.

Las palpitaciones intraesfuerzo o posesfuerzo obli-gan a descartar arritmias supraventriculares o ventri-culares. La disnea es un indicador de la capacidad fun-cional. Un síncope durante el esfuerzo puede ser unamanifestación de arritmias graves o de cardiopatíaestructural; se sugiere realizar la ergometría despuésde haber descartado una patología estructural con unecocardiograma. En los niños es posible detectar au-mento del tono vagal con caída de la FC o de la PA ensituaciones de temor. Describir las alteraciones delritmo cardíaco.

Tabla 1. Características de losprotocolos A, B y C del Hospitalde Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”

Tabla 2. Protocolos del Hospitalde Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”

Protocolo Estatura Marcha % Trote %

A < 1,50 2,5 MPH 0-20 4 MPH 20

B > 1,50 3 MPH 0-20 4,5 MPH 20

C Entrenados 3,5 MPH 0-20 5 MPH

(Continúa)


4.E.4. DeportesEn el informe final de la PEG de un deportista hayque evaluar si la prueba evidencia alguna patología ylos potenciales límites para la práctica deportiva. Delmismo modo, si la patología lo requiere, señalar lacarga ergométrica en la que se manifiesta (capacidadfuncional límite). La ergometría también se utiliza

para la prescripción de la actividad física. El tipo deergómetro utilizado es determinante para que los da-tos relacionados con la performance deportiva sean re-presentativos de la realidad del atleta. Es importanteque el protocolo reproduzca de la forma más cercanaposible la exigencia a la que el deportista es sometidoen su actividad. El consumo máximo de oxígeno

(Continuación Tabla 2)

Protocolo A

Protocolo B

Protocolo C

Tiempo Velocidad (millas/hora) Pendiente (%) METS

1 min 2,5 0 4,1

2 min 2,5 4 5,5

3 min 2,5 8 6,3

4 min 2,5 12 6,9

5 min 2,5 16 7,6

6 min 4 20 8,1

7 min 4 20 11,4

7/30 seg 4 20 12

Recuperación 30 seg

1 min

3 min


1 min 3 0 4,8

2 min 3 4 6,3

3 min 3 8 7,3

4 min 3 12 8,1

5 min 3 16 9

6 min 4,5 20 10

7 min 4,5 20 13

7/30 seg 4,5 20 14


1 min

3 min


1 min 3,5 0 5,1

2 min 3,5 4 6,4

3 min 3,5 8 7,3

4 min 3,5 12 8,2

5 min 3,5 16 9,5

6 min 5 20 11

7 min 5 20 14

7/30 seg 5 20 16


1 min

3 min


(VO2máx) se puede determinar de manera directa o in-directa, mediante fórmulas ya descriptas al hablar deprotocolos. Su valor se relaciona directamente con laperformance aeróbica del atleta.

4.E.5. Arritmias

BradiarritmiasLa prueba ergométrica tiene una importancia capitalen las bradiarritmias, ya que permite evaluar en for-ma objetiva a los pacientes con enfermedad del nódu-lo sinusal y/o bloqueo AV. En el primer caso se estudiala reserva cronotrópica, por lo que se debe:– Informar la frecuencia auricular máxima alcanza-

da durante la prueba.– Informar frecuencia máxima y la medición del in-

tervalo AV con respecto al ECG basal.

TaquiarritmiasWPW: el informe debería constar de la presencia depreexcitación basal, intermitente o no y la frecuenciaa la cual se alcanza su desaparición, registrando laforma brusca o no y el PR medido y comparado con elbasal.

Fibrilacion auricular: en el informe deben cons-tar la FC basal, máxima y la capacidad física del pa-ciente para poder realizar un buen seguimiento deestos parámetros.

Taquicardia ventricular: en el caso de las TVcon cardiopatía estructural, la presencia de esta arrit-mia permite una estratificación más adecuada a cadapatología. Se deben informar su aparición con el es-fuerzo o durante la recuperación, síntomas asociados,alteraciones isquémicas del segmento ST y si es sos-tenida y/o autolimitada, monomorfa o polimorfa.

En los pacientes con QT prolongado se debe in-formar el QT corregido con la fórmula de Bazet basaly compararlo con el QT en la máxima frecuencia al-

canzada, como también registrar la aparición dearritmias con el esfuerzo.

En presencia de arritmias, en el informe debenconstar la frecuencia, el modo de inicio, el eje eléctri-co, la imagen de bloqueo de rama en el caso de lasmonomorfas, su característica autolimitada o no,repetitiva o no y la tolerancia clínica.

MarcapasosEn el caso de los marcapasos VVIR (marcapasos queestimulan y sensan sólo en el ventrículo y permitenuna aceleración de la frecuencia cardíaca por inter-medio de distintos sensores) interesará conocer la fre-cuencia auricular y compararla con la frecuencia deldispositivo, con lo cual se podrá adaptar la respuestaen frecuencia del marcapasos a los requerimientos delorganismo, ya que la frecuencia sinusal es el mejorsensor. También será de interés conocer si la frecuen-cia máxima o la mínima es alcanzada por su ritmopropio o por el marcapasos.

En el caso de los marcapasos DDDR, el opera-dor deberá informar la frecuencia cardíaca máximaalcanzada por la aurícula con seguimiento 1:1 por elventrículo y en el caso de presentarse un 2:1 de iniciobrusco, informarlo.

Informar si el PR es inadecuadamente largo y sise observa una caída de la TA, en cuyo caso es posibleque se esté en presencia de un síndrome de marca-pasos.

Los marcapasos para resincronización ven-tricular, tricameral, cumplen con las mismas ex-pectativas que los DDD y además se espera que mejo-ren la suficiencia cardíaca, para lo cual es importanteque puedan marcapasear ambos ventrículos más del90% del tiempo. Por lo tanto, es muy importante dis-tinguir si en la FC máxima están estimulados el VD yel VI. Para ello son de fundamental importancia laimagen típica en V1 y el eje eléctrico.

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